Les tumeurs rares. Christelle DUFOUR DIUNO 2011

Transcription

1 Les tumeurs rares Christelle DUFOUR DIUNO 2011

2 Plan Les tumeurs du plexus choroïdes Les tumeurs atypiques teratoïdes et rhabdoïdes (ATRT) Les PNET sus-tentorielles

3 Les tumeurs du plexus choroïdes

4 Généralités Moins de 5% des tumeurs cérébrales de l enfant âge < 2 ans dans 75% des cas Signe clinique révélateur : hydrocéphalie par : Obstruction des voies du LCR Hyperproduction du LCR par la tumeur Trouble de résorption du LCR du fait de l hyperprotéinorachie

5 Généralités On distingue : Papillome des plexus choroïdes Carcinome des plexus choroïdes Méningiome

6 Papillome des plexus choroïdes Tumeur bénigne 3% des tumeurs cérébrales 40% des tumeurs néonatales Localisation enfant : ventricule latéral adulte : III ventricule, angle ponto-cérebelleux, IV ventricule

7 Papillome des plexus choroïdes : Tumeur intraventriculaire, bourgeonnante, attachée au plexus forme typique Calcifications tardives Sans IV Zones hémorragiques éventuelles Prise de contraste homogène Pas d infiltration du parenchyme Avec IV

8 Papillome des plexus choroïdes Papillome des plexus choroïdes : forme typique

9 Papillome des plexus choroïdes : Papillome des plexus choroïdes forme typique Forme typique : Structure papillaire 1 seule couche de cellules cuboïdes ou cylindriques tapisse les axes conjonctivovasculaires Pas de nécrose Activité mitotique rare

10 Papillome des plexus choroïdes : Papillome des plexus choroïdes forme atypique Forme atypique entité mal définie : activité mitotique augmentée... Risque de métastase

11 Papillome des plexus choroïdes Traitement chirurgical Excellent pronostic

12 Carcinome des plexus choroïdes Tumeur maligne âge médian : 26 à 32 mois Localisation : ventricules latéraux : 50% IV ventricule : 40% III ventricule : 5% Atteintes ventriculaires multiples : 5%

13 Carcinome des plexus choroïdes Tumeur intraventriculaire avec infiltration du parenchyme prise de contraste non homogène

14 Carcinome des plexus choroïdes INI 1 Structure papillaire désorganisée Pleiomorphisme nucléaire Nécrose Index mitotique P 53 Infiltration du parenchyme

15 Carcinome des plexus choroïdes Bilan d extension : IRM médullaire Ponction lombaire Prédisposition génétique : rechercher une mutation constitutionnelle

16 Carcinome des plexus choroïdes Traitement : Chirurgie : Facteur pronostic +++ Risque hémorragique important Chimiothérapie Radiothérapie

17 Carcinome des plexus choroïdes Survie globale à 5 ans : 40 à 60% Risque de récurrence locale et/ou métastatique Wrede, B, J Neuro-Oncol, 2009

18 Tumeurs des plexus choroïdes : conclusions Forme bénigne / forme maligne Chirurgie : facteur pronostic Rechercher un Syndrome de Li Fraumeni associé

19 ATRT

20 ATRT Entité décrite par L. Rorke en 1996 Tumeurs rares Incidence? Tumeurs de la petite enfance : Age < 3 ans dans 90% (Rorke, 1996) âge médian de la cohorte française : 1,42 ans (17 jours - 12,8 ans)

21 ATRT : difficultés diagnostiques Clinique : non spécifique: Signes en rapport avec la localisation Localisation (Oka, 1999): Fosse postérieure (angle ponto-cérébelleux): 61% Hémisphères cérébraux : 20% Région suprasellaire ou III ventricule : 5% Région pinéale : 5% Moelle : 1% Localisation supratentorielle plus fréquente chez les enfants plus âgés

22 ATRT : difficultés diagnostiques Extension au diagnostic : 20% maladie métastatique (Hilden, 2004) LCR+ dans 1/3 des cas (Burger,1998) Maladie leptoméningée dans ¼ des cas Tumeur rénale synchrone

23 ATRT : difficultés diagnostiques

24 ATRT : difficultés diagnostiques

25 ATRT : difficultés diagnostiques

26 ATRT : difficultés diagnostiques

27 ATRT : difficultés diagnostiques

28 ATRT : difficultés diagnostiques INI 1

29 ATRT : difficultés diagnostiques

30 ATRT : difficultés diagnostiques Mutation SMARCB1 / INI1 Gène hsnf5 ou INI 1 : gène suppresseur de tumeur Anomalie du chromosome 22 - région 22q % des AT/RT ont une anomalie du chrs 22 Mutation germinale Mutation SMARCA4 / BRG1

31 Diagnostic Biologique des ATRT Phénotype rhabdoïde Phénotype non rhabdoïde Phénotype rhabdoïde INI 1 - INI 1 + INI 1 + Tumeur non rhabdoïde ATRT Diagnostic moléculaire Diagnostic moléculaire en urgence ATRT

32 ATRT : difficultés thérapeutiques Âge Médiane de survie 9 à 12 mois Recidive métastatique

33 ATRT : difficultés thérapeutiques Survie médiane : 9 mois PFS à 1 an : 19% OS à 1 an : 41% Dufour, Cancer, 2011

34 ATRT : difficultés thérapeutiques Tekautz, JCO, 2005

35 ATRT : DFCI 20 patients 12/20 ont reçu le traitement complet Chi et al., JCO, 2008

36 ATRT : DFCI PFS à 2 ans : 53% OS à 2 ans : 70% Toxicité décès toxique 1 myélite transverse 2 toxicités cutanées

37 ATRT 09

38 ATRT : conclusions Tumeurs du tout-petit Agressivité +++ Rechercher une mutation constitutionnelle d INI1

39 spnet

40 spnet 2,5 % des tumeurs cérébrales pédiatriques Peu d études spécifiques Pronostic sombre

41 spnet: anapath MEDULLOBASTOME PINEALOBLASTOME MEDULLOMYOBLASTOME MELANOTIC MEDULLOBLASTOM EPENDYMOBLASTOMA NEUROBLASTOMA UNDIFFERENCIATED PNET MEDULLOEPITHELIOMA ETANTR

42 spnet : spécificité? Jeune enfant Dissémination leptoméningée Tumeur agressive

43 spnet : traitement PNET III Pizer, EJC,2006

44 spnet : traitement N = 68 âge médian : 6,5 ans (2,9-16,6 ans) Localisation : tumeur pinéale : 14 tumeur non pinéale : 54 Pizer, EJC,2006

45 Pizer, EJC,2006 spnet : traitement

46 Pizer, EJC,2006 spnet : traitement

47 Pizer, EJC,2006 spnet : traitement

48 spnet : traitement CCG 921 : Cohen, JCO 1995 Randomisation : CSI + VCR + VCR + Prednisone 8 en 1 x2 + CSI + 8 en 1x6 PFS à 3 ans : 45% OS à 3 ans : 57% Meilleure survie pour les tumeurs pinéales : EFS à 3 ans 61% versus 33% pour les tumeurs non pinéales

49 spnet : traitement N = 63 âge médian : 6,3 ans Localisation : tumeur pinéale : 11 tumeur non pinéale : 52 Extension : Timmermann, JCO, 2002) LCR + : 10 métastases solides : 11

50 spnet : traitement

51 spnet : traitement Absence de résidu tumoral : facteur pronostique Rôle de la HDCT?

52 spnet en Fce PNET : HR âge < 10 ans C H I R U R G I E Cytaphérèse PBSCT PBSCT PBSCT PBSCT PBSCT VP16 CBP VP16 CBP HD Melphalan CDDP HD Melphalan CDDP HD Thiotepa C H I R U R G I E R A D I O T H E R A P Radiothérapie I < 3 ans : 45 / 18 /18 E 3 5 ans : 50 / 24 /24

53 spnet en Fce : âge > 10 ans B I O P S I E +/- E X E R E S VP CBP VP CBP Cytaphérèse E X E R E S E IRM CSP HD Thiotepa CSP E X E HD R Thiotepa E S E IRM R A D I O T H E R A P I E 2 cyclest MZ IRM 2 cyclest MZ IRM IRM 2 cyclest MZ IRM E

54 S PNET : conclusions Tumeurs rares Pronostic sombre Biologie???