L implantation immédiate au banc d essai.

Transcription

1 VOLUME 7 NUMERO 2, 2015 THÈME CENTRAL PAGE 5 CLUB JOURNAL PAGE 20 NOUVEAUX HORIZONS PAGE 25 Le problème de la péri-implantite. L implantation immédiate au banc d essai. Un surdoué de la régénération : le requin. Le point sur les avancées épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des affections péri-implantaires. Etudes critiques sur une technique qui alimente toujours la controverse. Production de dents à la chaîne Quels sont les mécanismes à l œuvre? istock.com/yulkapopkova

2 KAPITELTITEL LOREM 2 Geistlich News

3 SOMMAIRE Numéro EDITORIAL 4 Notre adieu à Peter Geistlich THÈME CENTRAL 5 Le problème de la péri-implantite. 6 Les pathologies péri-implantaires sont-elles fréquentes? Pr. Niklaus P. Lang Suisse 8 Différence entre péri-implantite et parodontite Pr. Tord Berglundh Suède 9 Diagnostic précoce de la péri-implantite Pr. Giovanni E. Salvi Suisse 12 Traitement systématique de la péri-implantite Pr. Lisa J. A. Heitz-Mayfield Australie 16 Microbiologie de la péri-implantite Pr. Andrea Mombelli Suisse 18 Thérapie régénérative de la péri-implantite : Cas cliniques Pr. Frank Schwarz Allemagne PANORAMA SCIENTIFIQUE 20 L implantation immédiate au banc d essai. NOUVEAUX HORIZONS 25 Un surdoué de la régénération : le requin. 26 Production de dents à la chaîne GEISTLICH PHARMA FONDATION OSTEOLOGY 28 Informations générales. 29 Le point sur les nouvelles brochures et fiches 30 In memoriam : Dr Peter Geistlich 32 Coopération fructueuse sur le thème de la parodontologie 33 Soutien de la Fondation Osteology à la recherche sur la péri-implantite QUOI DE NEUF DANS LES FILIALES 34 France. 35 Geistlich Pharma France est certifié ISO 9001 depuis septembre! 36 Informations professionnelles ENTRETIEN 38 Autour d un verre avec Stephen Chen 14 Mentions légales Geistlich News

4 EDITORIAL Notre adieu à Peter Geistlich J avais initialement l intention d évoquer en quelques mots dans cet éditorial la nouvelle formule de GEISTLICH NEWS. Mais le décès du Dr Peter Geistlich m amène à lui donner une tournure plus personnelle pour lui dire adieu dans ce numéro de GEISTLICH NEWS. Nous disons adieu à un entrepreneur visionnaire, un scientifique courageux et un homme d exception. Lorsque j ai rencontré le Dr Peter Geisltich pour la première fois, il y a 28 ans, il m a tout de suite impressionné par son charisme et son enthousiasme. J avais en face de moi un homme qui savait exactement ce qu il voulait. Son ouverture d esprit face à la nouveauté, sa ténacité et sa générosité envers ses collaborateurs ont fait de lui un patron et un entrepreneur estimé. Il nous manquera énormément. «Le Dr Peter Geistlich m avait impressionné» Chères lectrices, chers lecteurs, je vous invite à lire l hommage rédigé par le Dr Andreas Geistlich, page 30, pour lui dire adieu. Paul Note PDG Geistlich Pharma AG 4 Geistlich News

5 THÈME CENTRAL LE PROBLEME DE LA PERI-IMPLANTITE L infection péri-implantaire s avère tenace. Qu est-ce qui peut être utile? Qu est-ce qui ne l est pas? Comment la prévenir? Geistlich News Illustration: Büro Haeberli

6 THÈME CENTRAL Les pathologies péri-implantaires sont-elles fréquentes? Pr Niklaus P. Lang Suisse Professeur émérite de médecine dentaire à l Université de Berne, Professeur honoraire à l Université de Hong-Kong Université de Zurich University College London La péri-implantite est un phénomène tellement récent qu il existe peu de données fiables sur la fréquence des infections. On estime son incidence à environ 1 % par an. Il est bien difficile de répondre à cette question sur la fréquence des pathologies péri-implantaires. La première raison en est l absence d études épidémiologiques appropriées si bien que le nombre de ces affections peut uniquement être déduit des études de cohortes rétrospectives. Deuxièmement, on trouve dans les études différentes définitions de la péri-implantite et leurs données ne sont donc pas toujours comparables. Enfin, la fréquence de la péri-implantite dans un groupe de patients donné dépend de plusieurs facteurs et elle varie donc d un groupe à l autre. Variabilité des définitions et de la prévalence La définition de la péri-implantite joue naturellement un rôle déterminant pour le calcul de la prévalence et de l incidence. La péri-implantite est une entité clinique récente et les études publiées avant l année 2000 la considèrent rarement comme une complication biologique. Dans certains cas, on a rapporté des lésions des tissus mous mais sans les définir. Et après une conférence en 1986, on a même vu se propager une définition de la péri-implantite basée sur quelques résultats radiographiques arbitraires concernant la hauteur de l os. Les données d études plus anciennes sont donc souvent inexploitables pour rechercher la prévalence des affections périimplantaires. Nous disposons depuis de paramètres cliniques caractéristiques comme la profondeur de sondage (ou probing pocket depth PPD) qui, avec la mesure de la perte osseuse, permettent le diagnostic précoce de la péri-implantite. Une profondeur de poches en augmentation est vraisemblablement le premier signe de l apparition de la péri-implantite et nécessite un contrôle radiographique de l état osseux. Plusieurs études ont établi des valeurs seuils pour la profondeur de sondage à partir desquelles on peut supposer la présence d une péri-implantite. En général, on considère une profondeur de sondage 5mm comme un signe précoce de péri-implantite (ou de stade 1) et une valeur 6 mm comme une affection évoluée (ou de stade 2). Mais l utilisation de valeurs seuils différentes pour définir la périimplantite modifie naturellement la prévalence de cette pathologie. Ainsi, dans une étude récente 3 sur une cohorte de 70 patients traités pour parodontite, porteurs d implants depuis huit ans en moyenne, on a rapporté une péri-implantite de stade 1 (PPD 5 mm) pour 22,2 % des implants chez une proportion élevée de patients (38,6 %). Si la valeur seuil choisie avait été une profondeur de sondage 6 mm (stade 2), la prévalence de la péri-implantite n aurait concerné que 8,8 % des implants pour 17,1 % des patients. A contrario, cela signifie qu un patient sur huit a eu un diagnostic de péri-implantite après huit ans qui a concerné un implant sur douze. Prévalence en fonction du groupe de patients Le Pr Giovanni Salvi (Suisse) a dressé la liste des facteurs de risque de la péri-implantite (page 11). Ces facteurs dont le tabagisme, des antécédents de parodontite, des prothèses difficiles à nettoyer ou des restes de ciment de 6 Geistlich News

7 THÈME CENTRAL Dans un délai de cinq à dix ans, la péri-implantite affecte en moyenne un implant sur dix et un patient sur cinq. Bild: istock.com/dem10 couronnes implanto-portées influencent également la prévalence dans un groupe de patients donnés. Ainsi chez les patients parodonto-susceptibles, le ciment résiduel des couronnes implanto-portées a entraîné une péri-implantite dans 85 % des cas contre 1,08 % dans le groupe témoin avec couronnes transvissées. 4 En outre, après l élimination du ciment en excès sous microscope à fibre optique, 74 % ne présentaient plus aucun signe de péri-implantite 5. Les problèmes péri-implantaires sont aussi fortement corrélés à la vulnérabilité des patients face à la maladie parodontale 6-8. En outre, chez certains patients plus à risque, la persistance de poches parodontales après un traitement 3 efficace ou justement son absence peuvent influencer la prévalence. Revue systématique de la prévalence Pour la 3 ème conférence de consensus qui s est tenue en février 2012 à Pfäffikon (Suisse), une revue systématique de la littérature a été menée pour déterminer la prévalence et l incidence de la périimplantite 9. Il a été impossible de réaliser une métaanalyse en raison de l hétérogénéité des études prises en compte et de déterminer de manière univoque, exacte et pertinente la proportion d implants affectés par la péri-implantite après une durée donnée. L analyse s est donc concentrée sur la description de toutes les études pertinentes. Il en ressort que «cinq à dix ans après l implantation, environ 10 % des implants et 20 % des patients sont touchés par une affection péri-implantaire». Il convient toutefois de noter que cette prévalence cumulée de 1 % par année d implantation reste une estimation générale susceptible d être influencée par les facteurs précités. Evaluation de l incidence Pour calculer l incidence probable de la péri-implantite, il faudrait disposer d une définition exacte de ce qui constitue un nouveau cas qui reposerait vraisemblablement sur une perte osseuse 2 mm dans un délai défini. Or, pour l instant les données concernant la prévalence permettent simplement de supposer que l incidence des nouveaux cas est de l ordre d un pour cent par an. Bibliographie : 1 Albrektsson T, et al: International Journal of Oral & Maxillofac Implants 1986; 1: Klinge B, Meyle J: Clinical Oral Implants Research 2012; 23; Suppl 6: Pjetursson BE, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23: Linkevicius T: Clinical Oral Implants Research 2012: Aug 8 [Epub ahead of print]. 5 Wilson TG Jr: Journal of Periodontology 2009; 80: Karoussis IK, et al.: Clinical Oral Implants Research 2003; 14: Brägger U, et al.: Clinical Oral Implants Research 2005; 16: Ong CT, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2008; 35: Mombelli AW, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23: Supplementum 6, Geistlich News

8 THÈME CENTRAL Différence entre péri-implantite et parodontite Prof. Tord Berglundh Suède Department of Periodontology Institute of Odontology The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg Les infections autour des dents et des implants présentent des similitudes, mais les caractéristiques de la péri-implantite rendent son traitement plus difficile. Les European Workshops on Periodontology, dans leurs rapports de consensus, précisent que la mucosite péri-implantaire et la péri-implantite sont des maladies infectieuses. La mucosite péri-implantaire décrit une atteinte inflammatoire de la muqueuse, alors que la péri-implantite atteint en plus le support osseux 1. En outre, la périimplantite se caractérise par des modifications de la hauteur crestale, associée à des saignements au sondage, avec ou sans augmentation concomitante de la profondeur des poches périimplantaires. La présence de pus est fréquente en cas de péri-implantite 2. Mucosite versus gingivite Des résultats d études cliniques et expérimentales ont mis en évidence plusieurs points communs entre la mucosite péri-implantaire et la gingivite. Les lésions propres à la gingivite ou à la mucosite périimplantaire se forment dans le tissu conjonctif gingival et péri-implantaire en réponse à la formation de plaque dentaire sur les dents ou les implants, et elles sont similaires en termes de répartition, taille et composition. En l absence de traitement, ces lésions sont susceptibles de s aggraver et d évoluer vers une parodontite ou une péri-implantite. Prolifération des granulocytes neutrophiles et des ostéoclastes En dépit d évidentes similitudes cliniques et étiologiques entre la périimplantite et la parodontite, il existe des différences histopathologiques déterminantes entre les deux types de lésions. Les données issues d études expérimentales et de l analyse de biopsies chez l homme ont démontré que les lésions péri-implantaires sont très peu encapsulées et s étendent à l os. Elles sont plus grandes et plus proches de la crête osseuse que celles de la parodontite. De plus, les lésions dues à la péri-implantite renferment un nombre plus élevé de granulocytes neutrophiles et d ostéoclastes que celles de la parodontite 4-6. Bibliographie : 1 Lindhe J, Meyle J: J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): Lang NP, Berglundh T: J Clin Periodontol 2011; 38 (Suppl. 11): Lang NP, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38 (Suppl. 11): Lindhe J, et al.: Clinical Oral Implants Research 1992; 3: Carcuac O, et al.: Clinical Oral Implants Research 2013; 24, Berglundh T, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38 (Suppl. 11): Geistlich News

9 THÈME CENTRAL Diagnostic précoce de la péri-implantite Pr Dr med. Dent. Giovanni E. Salvi Suisse Directeur-adjoint de la clinique de parodontologie des cliniques universitaires de Berne, Suisse Le saignement au sondage signe la présence d une mucosite péri-implantaire qui, en l absence de traitement, peut évoluer vers une péri-implantite. 2 Sur le plan chirurgical, on note la présence d un déficit osseux cratériforme caractéristique. 3 Image radiologique d un déficit péri-implantaire. Fotos: Salvi Lors du suivi après l implantation, les tissus péri-implantaires doivent faire l objet d un contrôle clinique et radiographique scrupuleux permettant l identification précoce des modifications. Le sondage péri-implantaire joue un rôle capital dans le diagnostic de la maladie tout comme le contrôle radiographique qui permet d évaluer le remodelage osseux en comparaison avec la situation initiale après mise en place de la reconstruction prothétique. Sondage des tissus péri-implantaires Le sondage est réalisé en quatre à six points autour de l implant avec une sonde parodontale plastique ou métallique. Il doit être évité pendant la phase de cicatrisation des tissus mous après l implantation (6 à 8 semaines). La profondeur de sondage est comparée à celle mesurée à la pose de la prothèse (= situation initiale). La force appliquée pour le sondage ne doit pas excéder 0,2 à 0,25 N. L augmentation de la profondeur de sondage au cours du temps est un signal d alarme qui exige des examens complémentaires. Autour des implants très enfouis dans le secteur antérieur, il n est pas rare de trouver une profondeur de sondage de 5 à 6 mm dans la zone proximale, même sans inflammation. Signes d inflammation et saignement au sondage Les modifications cliniques de la muqueuse péri-implantaire de type rougeur ou gonflement doivent être régulièrement recherchées. L absence de saignement au sondage traduit la bonne santé des tissus périimplantaires. Au cours des deux années de suivi, la progression de la péri-implantite a été Geistlich News

10 THÈME CENTRAL confirmée si un saignement au sondage péri-implantaire était constaté lors de plus de la moitié des visites de contrôle 1. Clichés radiologiques La radiographie de l implant doit toujours être réalisée en fonction des conclusions de l examen clinique. Les radiographies intra-orales, l orthopantomogramme (OPT) et la tomographie volumétrique numérisée (DVT) dans certaines indications sont trois techniques d imagerie qui ont fait leurs preuves pour le diagnostic radiologique. Il convient de mesurer la distance entre un point fixe de référence, par exemple, de l épaulement de l implant à la crête osseuse. La hauteur de l os au moment de la pose de la prothèse sert de valeur initiale de référence (baseline). Mobilité des implants La mobilité de l implant est le signe de la perte complète de l ostéointégration et peut orienter vers un diagnostic précoce de la péri-implantite. En l absence d autres symptômes tels que saignement au sondage, profondeur de sondage accrue, suppuration et perte de hauteur crestale, la mobilité de l implant évoque davantage un problème de sollicitation excessive. 2 Suppuration La présence d une sécrétion purulente avec ou sans formation de fistule est le résultat d une inflammation bien installée. La suppuration n est donc pas un point d appel pour le diagnostic précoce de la péri-implantite. Bibliographie 1 Luterbacher S, et al.: Clin Oral Implants Res 2000; 11: Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res 1991; 2: Karoussis IK, et al.: Clin Oral Implants Res 2003; 14: Lee C-YJ, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23: Pjetursson BE, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23: Roccuzzo M, et al.: Clin Oral Implants Res 2013 (Epub ahead of print). 7 Heitz-Mayfield LJ, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29 (Suppl): Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G: Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 Suppl: Strietzel FP, et al.: J Clin Periodontol 2007; 34: Bain CA: Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: Serino G, Ström C: Clin Oral Implants Res 2009; 20: Ferreira SD, et al.: J Clin Periodontol 2006; 33: Wilson TG Jr: J Periodontol 2009; 80: Heitz-Mayfield LJ, et al.: Clin Oral Implants Res 2004; 15: Lin GH, et al.: J Periodontol 2013; 84: Costa FO, et al.: J Clin Periodontol 2012; 39: Renvert S, et al.: J Clin Periodontol 2012; 39: ANTECEDENTS DE PARODONTITE Le taux de survie et de réussite des implants chez les patients ayant des antécédents de parodontite est inférieur à celui des patients sans problèmes parodontaux 3. Conclusion : La maîtrise préalable de l infection parodontale est essentielle. La persistance de poches > 5 mm avec saignement au sondage met en jeu le succès de l implantation. 4, 5 RUGOSITE DE LA SURFACE Une observation sur 13 ans n a pas mis en évidence de différence de survenue de la péri-implantite entre les implants à surface lisse ou à micro-rugosités. 17 MUCOSITE Une mucosite diagnostiquée mais non traitée évolue plus fréquemment vers la péri-implantite 16. Conclusion : Traiter la mucosite sans attendre. 10 Geistlich News

11 Les facteurs de risque de la péri-implantite THÈME CENTRAL Pr. Giovanni E. Salvi Suisse SUIVI La survie à dix ans et le taux de réussite des implants chez les patients traités pour parodontite sont moins bons en cas de suivi irrégulier. Conclusion : Il est recommandé, en fonction du profil du patient de prévoir des visites de contrôle tous les 3 à 6 mois 7. TABAGISME Le fait de fumer entraîne des complications plus fréquentes au niveau des tissus mous et un taux plus élevé de déficit osseux périimplantaire ou de perte de l implant. Conclusion : Un programme d arrêt du tabac augmente le taux de survie des implants 10. POSSIBILITE DE NETTOYAGE Les restaurations non accessibles au nettoyage présentent un taux de péri-implantite supérieur 11. Conclusion : La reconstruction doit être facilement accessible pour le nettoyage. HYGIENE BUCCO-DENTAIRE Une mauvaise hygiène bucco-dentaire augmente le risque de péri-implantite 12. Conclusion : Une bonne hygiène orale est capitale pour maintenir un environnement péri-implantaire non inflammatoire. EXCES DE CIMENT Les excès de ciment iatrogéniques sont associés à l apparition de la mucosite et de la péri-implantite 13. MUQUEUSE KERATINISEE Une largeur insuffisante de muqueuse kératinisée (< 2 mm) est associée à une accumulation de plaque, une inflammation et une récession gingivale plus marquées 15. Conclusion : on veillera lors de l implantation ou de la réouverture à disposer d une largeur de muqueuse kératinisée suffisante ( 2 mm). SURCHARGE DES IMPLANTS Malgré l impossibilité de démontrer chez l animal l influence de la surcharge dans la perte de l ostéointégration 14, elle ne peut être exclue chez l homme même en l absence d une infection bactérienne 2. Conclusion : L étape du scellement requiert une attention particulière, faute de quoi on préfèrera des implants transvissés. Geistlich News

12 THÈME CENTRAL Traitement systématique de la péri-implantite Lisa JA Heitz-Mayfield, BDS, MDSc, Odont Dr Australie Université d Australie Occidentale Université de Sydney West Perth Periodontics Le traitement de la périimplantite ne relève pas d une intervention isolée, mais d une séquence thérapeutique systématique. Il faut d abord identifier les facteurs déclenchants, puis traiter l infection péri-implantaire avant de planifier la régénération de la lésion. Etape 1 Evaluation de la situation La prothèse implanto-portée doit être examinée afin de déterminer la présence de facteurs contributifs, comme une vis desserrée, des résidus de ciment, un mauvais ajustement des composants ou une forme de prothèse inadaptée. La prothèse doit également être bien ajustée et nettoyable. On aura si nécessaire une action corrective, pouvant aller jusqu à la dépose de la prothèse. Il faut également prendre en compte les facteurs de risque tels que mauvaise hygiène orale, tabagisme, diabète, ou poches parodontales profondes. 1 Etape 2 Débridement non chirurgical Le débridement non chirurgical à l aide d instruments appropriés tels qu une curette en titane, les aéropolisseurs, les ultra-sons, la thérapie photodynamique, ou le laser Er-YAG doit précéder l intervention chirurgicale. Il peut être associé à une antibiothérapie systémique, des antimicrobiens et/ou des antiseptiques locaux. Il convient aussi de donner des conseils individualisés d hygiène orale afin de lutter efficacement contre la plaque. Etape 3 Nouvelle évaluation Dans certains cas, la réévaluation qui doit être effectuée quatre semaines environ après le débridement non chirurgical confirme la disparition de la péri-implantite et l on pourra alors démarrer le traitement de maintenance chez le patient. Etape 4 Intervention chirurgicale Si l inflammation est toujours présente lors de la nouvelle évaluation, le recours à la chirurgie s impose. Celle-ci est souvent nécessaire lorsque la lésion est sévère, avec une perte osseuse avancée et des poches péri-implantaires profondes. Les résidus de ciment piégés sous la muqueuse exigent aussi une approche chirurgicale. Le traitement chirurgical nécessite le décollement d un lambeau mucopériosté complet et l exérèse du tissu de granulation inflammatoire, pour permettre une décontamination rigoureuse de la surface de l implant. La décontamination de la surface implantaire utilise plusieurs méthodes : passage d une compresse trempée dans du sérum physiologique, utilisation d agents chimiques tels qu acide citrique ou peroxyde d hydrogène, nettoyage mécanique à l aide d une curette ou d une brosse en titane, traitement laser, ou projection de poudre abrasive, méthodes dont aucune n a fait la preuve de sa supériorité. Approche par lambeau Il ne s agit pas de régénérer l os lors de cette étape. Après une décontamination rigoureuse de la surface de l implant, le lambeau est refermé pour permettre la cicatrisation. La récession des tissus mous est souvent observée au cours de la cicatrisation. L objectif principal de ce traitement est de faire disparaître l inflammation Geistlich News

13 THÈME CENTRAL Fotos: Heitz-Mayfield 8 Approche par résection Lorsque le résultat esthétique ne constitue pas de priorité absolue, on resèque ou on remodèle les abords osseux autour de l implant afin de repositionner apicalement les berges du lambeau. Après cicatrisation, cette technique entraîne une réduction de la poche péri-implantaire, qui s accompagne malheureusement d une importante récession des tissus mous. L implantoplastie, qui revient à modifier la surface de l implant en utilisant une fraise en carbure de tungstène ou diamantée, peut également être associée à cette approche. Son but est de modifier la surface de l implant afin de faciliter l hygiène orale après cicatrisation. Approche régénérative Cette technique vise la régénération et la nouvelle ostéointégration périimplantaire en comblant la zone intraosseuse du déficit avec un greffon ou un substitut osseux, recouvert d une membrane barrière (fig. 1). Les déficits intra-osseux contenus se prêtent d avantage à la thérapie régénérative que ceux n ayant plus de paroi osseuse pour servir de support à la greffe. De nombreuses études ont documenté les greffes de type os autogène, allogène déminéralisé et lyophilisé, carbonate de calcium phytogénique, hydroxyapatite, phosphate tricalcique ou trame osseuse minérale xénogènique, pour la régénération de déficits péri-implantaires. Selon les protocoles, le recouvrement de la greffe utilise des membranes nonrésorbables de polytétrafluoroéthylène expansé (e-ptfe) ou des membranes synthétiques ou collagéniques résorbables. Les procédures régénératives permettent le comblement des déficits à des degrés variables. De plus, des études sur l animal ont montré que la ré-ostéointégration de la surface d un implant précédemment contaminé est possible grâce à la thérapie régénérative. Le succès à long terme des approches régénératives pour une majorité de 1 Péri-implantite en 21, avec une profondeur de sondage augmentée, un sinus drainant sur la muqueuse buccale et des saignements et suppurations au sondage. 2 Radiographie périapicale montrant une perte osseuse marginale et la présence de résidus de ciment. 3 Après élévation du lambeau, retrait du ciment en excès et décontamination de la surface implantaire, le déficit intraosseux est comblé avec Geistlich Bio-Oss. 4 Geistlich Bio-Oss est recouvert d une membrane en collagène résorbable (Geistlich Bio-Gide ). 5 Immédiatement après la fermeture du lambeau et la suture. 6 Photographie clinique 12 mois après la cicatrisation. 7 Radiographie périapicale 12 mois après le traitement. 8 Matériaux utilisés pour la régénération : Geistlich Bio-Oss et Geistlich Bio-Gide. Geistlich News

14 THÈME CENTRAL patients a été documenté par plusieurs études. 3-6 Etape 5 Prise en charge post-opératoire Dans la période immédiatement postopératoire, les bains de bouche à la Chlorhexidine sont recommandés pour un bon contrôle du biofilm pendant la cicatrisation. Malgré l absence d essais randomisés cas-témoin sur l intérêt des agents antimicrobiens dans le traitement de la péri-implantite, leur prescription est fréquente en peropératoire pour supprimer la charge microbienne et les pathogènes parodontaux/périimplantaires spécifiques. Le patient doit être informé de leurs éventuels effets secondaires avant administration. Etape 6 Maintenance propres à chaque patient, influencés par des facteurs tels que le tabagisme, l état du parodonte, le diabète, l hygiène orale. Dépose des implants La dépose de l implant peut être inévitable en cas d échec du traitement de la péri-implantite, ou de résultat esthétique sérieusement compromis. La dépose de l implant doit se faire de manière conservatrice sans endommager les structures adjacentes et en épargnant l os au maximum. De nombreux fabricants d implants proposent un instrument dédié à l explantation avec un couple dynamométrique élevé. Après la dépose, il est possible d augmenter le site par une greffe osseuse ou un substitut associé à une membrane barrière. nécessitant un nouveau traitement voire l explantation 7. Il est important de souligner que la réussite du traitement dépend de la mise en œuvre du protocole antiinfectieux dans son intégralité. Le praticien choisira les modalités thérapeutiques les plus appropriées en fonction de chaque cas particulier. Bibliographie: 1 Heitz-Mayfield LJA: Journal of Clinical Periodontology 2008; 35: Heitz-Mayfield LJA, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23: Roccuzzo M, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2011; 38: Roos-Jansåker A-M, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2011; 38: Schwarz F, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2009; 36: Froum SJ, et al.: International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2012; 32: Heitz-Mayfield LJA, Mombelli A: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29: Suppl: La phase finale du traitement repose sur une maintenance personnalisée. Le suivi régulier, l hygiène bucco-dentaire irréprochable et l élimination du biofilm supra-muqueux par un spécialiste sont incontournables pour éviter la réinfection ou la récidive de la péri-implantite. La fréquence des soins de maintenance dépendra de l évaluation des risques Conclusions Une récente revue systématique montre que dans la plupart des études, le traitement de la péri-implantite améliore les conditions cliniques chez une majorité de patients. Cela dit, en dépit du traitement, certains patients présentent une récidive ou une progression de la pathologie MENTIONS LEGALES Journal destiné aux clients et amis de Geistlich Biomaterials Numéro 2 / 2014, 7 ème année Editeur 2014 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr Wolhusen, SUISSE Tel Fax biomaterials@ geistlich.ch Redaction Verena Vermeulen Mise en page Marianna Leone Périodicité Bi-annuel Tirage exemplaires en plusieurs langues au niveau mondial Les articles publiés dans Geistlich News sont protégés par le droit d auteur. Ils ne sauraient être reproduits en totalité ou en partie sans l accord express de l éditeur. Les exemples cliniques évoqués ne sauraient remplacer l évaluation individuelle par un praticien qualifié. Les noms de sociétés ou de marques détenues par des tiers éventuellement cités sont susceptibles d être des noms déposés ou protégés même en l absence de mention à ce sujet. L absence d une telle mention ne saurait en aucun cas être interprétée comme une autorisation d utilisation du nom. Il est possible que certains produits cités dans GEISTLICH NEWS ne soient pas en vente dans tous les pays. Veuillez contacter votre distributeur pour de plus amples informations à leur sujet. Informations disponibles sur le site mycontact fazon - Fotolia.com 14 Geistlich News

15 EUROPERIO 8 LONDRES 3-6 JUIN 2015 EXCELLENCE DANS LA RÉGÉNÉRATION : COMMENT RELEVER LES DÉFIS ACTUELS Lieu : fazon - Fotolia.com ExCeL London Notre session Industrie: Rendez-vous sur notre stand! Orateurs : Pr Christoph Hämmerle, Suisse Pr Istvan Urban, Hongrie LEADING REGENERATION GeistlichNews News Geistlich

16 THÈME CENTRAL Microbiologie de la péri-implantite Pr. Andrea Mombelli Suisse Directeur du service de parodontologie Faculté dentaire de Genève Interviewé par Verena Vermeulen A-t-on fait le lien entre certains germes et des formes particulièrement sévères de péri-implantite? Les tests microbiologiques ont-ils un intérêt? A la chasse aux indices microbiologiques avec le Pr Andrea Mombelli (Suisse). Professeur Mombelli, les bactéries associées à la péri-implantite sont-elles les mêmes que celles observées dans la parodontite? Pr. Mombelli : Dans la péri-implantite, on retrouve en général un nombre plus important des différentes espèces bactériennes anaérobies telles que fusobactéries, des Prevotella, Porphyromonas, spirochètes et peptostreptocoques. Cette flore anaérobie variée est en pratique très semblable à celle prévalant autour des dents naturelles dans la parodontite. Mais la flore péri-implantaire est dominée par les staphylocoques, ce qui est inhabituel dans la sphère orale. Or, les staphylocoques sont très souvent impliqués dans les infections d implants orthopédiques ou de cathéters. L implant est-il colonisé d entrée de jeu par les bactéries ou bien plus tard? Pr. Mombelli : Tous les implants dentaires sont inévitablement contaminés au moment de la pose, ce qui n empêche pas dans la majorité des cas, la cicatrisation sans infection. Cette dernière peut d ailleurs être la conséquence d évènements extra-microbiologiques qui favorisent la survenue d une flore microbienne pathogène. Nous avons évoqué ce phénomène dans un article sur l importance du biofilm dans les affections péri-implantaires. 1 L exemple classique est la persistance de ciment en sous-gingival, susceptible de provoquer une infection bactérienne purulente, impossible à éradiquer par de simples mesures anti-infectieuses. La guérison ne s obtient en effet qu au prix de l élimination du facteur déclencheur. C est pourquoi le diagnostic différentiel de la périimplantite doit systématiquement rechercher une cause précise même si la présence de pus ou d un biofilm font suspecter une infection bactérienne. Les bactéries présentes dans la péri-implantite sont-elles identiques chez tous les patients? Pr. Mombelli : En règle générale, il s agit d une infection provoquée par plusieurs espèces bactériennes retrouvées dans toute la sphère buccale du patient. Les «La péri-implantite n est pas déclenchée par un germe spécifique» facteurs microbiologiques influencent ainsi la prolifération de certains germes. On pourra par exemple attribuer une inflammation localisée de la muqueuse à un nettoyage insuffisant dans un espace inaccessible. Certaines espèces bactériennes sont-elles associées à des formes sévères de péri-implantite? Pr. Mombelli : Non, la survenue de la péri-implantite n est pas due à la contamination par un germe hautement pathogène venu de l extérieur. Tous ces germes sont présents en petit nombre dans la sphère buccale et nasopharingée saine. C est le cas des staphylocoques. L éradication est une cible thérapeutique illusoire. Il s agit plutôt de prévenir la présence excessive de germes potentiellement pathogènes sous la forme d un biofilm. Existe-t-il un test fiable pour les bactéries de la péri-implantite? Faut-il y recourir? Pr. Mombelli : Il n existe aucune preuve clinique de l intérêt d un tel test pour 16 Geistlich News

17 THÈME CENTRAL 1 a 2 1 b Fotos: Mombelli 1 a b Biofilm dans l espace entre l implant (à gauche) et la couronne (à droite). 2 Perte osseuse péri-implantaire suite à une infection bactérienne purulente provoquée par la présence de résidus de ciment. compléter les examens cliniques et radiologiques précis. Il faut aussi tenir compte à cet égard du rapport coûtb é n é fi c e. Je comprends tout à fait le désir de certains confrères et des patients qui veulent en savoir plus mais les méthodes prophylactiques et thérapeutiques existantes n exigent pas le recours à un tel test. Quelle antibiothérapie systémique convient au traitement? Pr. Mombelli : Sur la base des études nombreuses en parodontologie et de la connaissance de la flore périimplantaire que j ai évoquée, notre antibiothérapie repose en règle générale sur l association d amoxicilline et de métronidazole. L étude multicentrique que nous avons menée et les travaux d autres groupes de chercheurs en ont démontré la bonne efficacité. 2 En cas d intolérance, de type allergie à la pénicilline, il est possible de prescrire le métronidazole seul, dont on sait toutefois qu il n est pas efficace contre tous les germes habituellement incriminés. Enfin, il est essentiel de préciser que le seul traitement médicamenteux de la péri-implantite est inefficace. Il faut systématiquement lui associer un nettoyage méticuleux des surfaces implantaires contaminées. L élimination complète du biofilm nécessite dans la plupart des cas un geste chirurgical. Bibliographie 1 Mombelli A & Décaillet F: J Clin Periodontol 2011; 38 Suppl 11, Heitz-Mayfield LJA & Mombelli A: Int J Oral Maxillofac Impl 2014; 29 Suppl, Geistlich News

18 THÈME CENTRAL Traitement chirurgical régénératif de la péri-implantite : cas cliniques Pr. Frank Schwarz Allemagne Polyclinique de chirurgie dentaire Université de Düsseldorf CAS N CAS N Fotos: Schwarz 18 Geistlich News

19 THÈME CENTRAL Nécessité d associer le traitement régénératif à l implantoplastie dans les cas de déficits avancés à configuration complexe Le premier cas concerne deux implants avec une configuration de déficit étendu intéressant la zone supra et intraosseuse associé à des déhiscences vestibulaires et à une exposition supracrestale des spires > 1 mm. Dans ce genre de cas, nous procédons à une implantoplastie de surfaçage du corps de l implant dans la zone supracrestale et vestibulaire du déficit après avoir totalement éliminé le tissu de granulation. Les surfaces implantaires en regard du déficit sont conservées et décontaminées (par exemple par curetage, laser Er-YAG, irrigation par solution stérile de sérum physiologique). On réalise ensuite l augmentation osseuse au niveau du déficit à l aide d un substitut osseux à résorption lente. La zone augmentée est protégée par une membrane collagénique avant d ajuster le lambeau de tissus mous au plus près des implants. Dans le second cas, il s agit de déficits intraosseux circonférentiels sur deux implants adjacents présentant une composante supracrestale < 1 mm. Ce type de déficit autorise la régénération osseuse sans implantoplastie. Observations L implantoplastie permet de réaliser un surfaçage de la macro et de la microstructure de l implant dans les zones se trouvant en dehors de la l'espace physiologique concerné par le procédé d augmentation 1-2. La régénération osseuse guidée (ROG) au niveau de la zone intraosseuse du déficit réduit la profondeur de sondage et élève le niveau de l attache clinique au bénéfice d une hauteur d os stable à long terme La récession mucosale inhérente à l intervention chirurgicale peut être compensée par une augmentation de volume simultanée à l aide d une greffe de tissu conjonctif 7 ou d une matrice collagénique d origine porcine. Ce geste permet d élargir les indications à la zone esthétique. La perte totale de l ostéointégration est une indication impérative d explantation. Bibliographie 1 Schwarz F, Becker J: Peri-implant infection. Etiology, diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Schwarz F, et al.: J Clin Periodontol 2011; 38(10): Schwarz F, et al.: J Clin Periodontol 2009; 36(9): Schwarz F, et al.: J Clin Periodontol 2013; 40(10): Matarasso S, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(7): Chan HL, et al.: J Periodontol 2013 Nov 21 [paru en ligne avant impression]. 7 Schwarz F. et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(1): Schwarz F. et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2014; 34(4): LÉGENDE PHOTOS CAS N 1 1 Saignement et formation de pus en région 33 et La radiographie montre l exposition supracrestale de deux structures implantaires. 3 Un déficit supra- et intraosseux étendu est visible. 4 Situation après implantoplastie de surface du corps de l implant dans la zone supracrestale et vestibulaire du déficit. 5 Comblement du déficit intraosseux avec Geistlich Bio-Oss. 6 Membrane collagénique Geistlich Bio-Gide en place après découpe. 7 Les berges de la plaie sont ramenées au plus près de l implant. 8 Situation clinique non inflammatoire après 18 mois. 9 Radiographie à 12 mois les éléments structurels de l implant sont recouverts au niveau osseux LÉGENDE PHOTOS CAS N 2 1 Déficit circonférentiel intraosseux avec une composante supracrestale d environ 1 cm. 2 Après exérèse du tissu de granulation et décontamination de la surface implantaire, le déficit est comblé avec Geistlich Bio-Oss puis protégé par Geistlich Bio-Gide. 3 Le cliché radiologique huit ans après le traitement confirme la bonne stabilité à long terme et montre le comblement total du déficit osseux. Geistlich News

20 RUBRIQUE L IMPLANTATION IMMÉDIATE À L ESSAI Etudes clés, sélectionnées et commentées par le Professeur Niklaus P. Lang (Suisse) «La pose immédiate de l implant ne peut pas neutraliser la résorption de l os environnant.» Araújo et al «20 % des patients présentent une récession des tissus mous vestibulaires après implantation immédiate.» Lang et al «La résorption osseuse après implantation immédiate ne dépend pas de la géométrie des implants utilisés.» Sanz et al Geistlich News

21 RUBRIQUE Bénéfique ou préjudiciable? L implantation immédiate fait l objet de débats depuis les années L ostéointégration peut-elle vraiment fonctionner? Le procédé entraîne-t-il des échecs esthétiques? Le Professeur Niklaus P. Lang a sélectionné et commenté des études clés concernant l implantation immédiate. Le hiatus entre l implant et l os pose-t-il problème? Le diamètre des implants est inférieur à celui des racines dentaires. L implantation immédiate dans l alvéole d extraction fraîche et non dans un os consolidé laisse apparaître un hiatus entre l implant et l os. Ce hiatus correspond à la distance à combler (jumping distance) par les cellules osseuses. Le rôle éventuellement négatif du hiatus en termes d ostéogénèse et d ostéointégration a déjà fait l objet d un débat dans les années 1980 au moment de l émergence de l implantation immédiate. Les différents auteurs ont «Un hiatus > 3 mm n est pas problématique pour l ostéointégration d un implant.» Sanz et al alors estimé qu un hiatus supérieur à 0,5 ou 1 mm était critique. Boticelli et al. (2003) ont démontré pour la première fois que cet écart ne nuisait pas à l ostéointégration dans leur étude préclinique (4 chiens et pour chacun 1 zone-témoin et 4 zones-test, suivi sur 4 mois). Leur conclusion : un déficit marginal supérieur à 1 mm peut cicatriser autour d un implant à surface SLA, avec néo-formation osseuse et une très bonne ostéointégration. Dans une étude chez l homme, Boticelli et al. (2004) ont même démontré qu un déficit marginal encore plus important ( 3 mm) avait été entièrement comblé par l os néoformé dans huit cas sur neuf (18 patients, 52 déficits marginaux, suivi sur 4 mois). Les auteurs ont également mesuré, pour la première fois, une résorption de l os, en dépit de l implantation immédiate, semblable à celle observée lors d une cicatrisation spontanée après une extraction dentaire. La pose de l implant ne permet donc pas de prévenir la résorption de l os adjacent. La perte osseuse est particulièrement marquée en vestibulaire. Dans cette étude, le hiatus entre l implant et la paroi vestibulaire externe a été réduit de 56 % et 30 % entre ce dernier et la paroi linguale/palatine externe. Faut-il combler le hiatus en utilisant des implants coniques? L industrie a finalement mis sur le marché des implants plus volumineux et coniques sensés compenser cet écart en cas d implantation immédiate. Lang et al. (2007) les ont comparés aux implants conventionnels à spires dans une étude clinique randomisée (208 Patients, 208 implantations immédiates, suivi sur 3 ans). L étude a montré que les implants coniques plus volumineux n apportaient aucun bénéfice supplémentaire que ce soit en termes du nombre d augmentations osseuses nécessaires à une date ultérieure (90 % dans les deux groupes) ou de la stabilité implantaire (mesurée en tenant compte de Geistlich News

22 JOURNAL CLUB Illustration: Büro Haeberli La présence d un hiatus fait-elle obstacle à l ostéointégration? l immobilité clinique et d une analyse par fréquence de résonnance). Par ailleurs, l étude a plutôt rapporté un nombre supérieur de récessions des tissus mous pour les implants coniques de plus grandes dimensions. De même, Sanz et al. (2010) n ont pas mis en évidence un bénéfice associé à l emploi d implants coniques dans leur étude clinique randomisée (93 patients, 99 implantations immédiates, suivi sur 4 mois). Ils concluent que la résorption de la crête osseuse après extraction et implantation immédiate évolue indépendamment de la géométrie des implants utilisés. Tout comme Schropp et al. (2003), ils constatent une perte osseuse vestibulaire équivalant au double de la perte palatine (36 contre 14%). Protocole optimal de cicatrisation en cas d implantation immédiate Dans les premières publications sur l implantation immédiate, il était presque systématiquement recommandé de privilégier la cicatrisation à foyer fermé. Lang et al. (1994) ont démontré pour la première fois la possibilité de procéder à une implantation immédiate avec une cicatrisation transmucosale (16 patients, 21 implants, suivi sur 2,5 ans). Dans l étude, 20 implants sur 21 ont cicatrisé sans problème. Les auteurs citent comme facteurs de succès : (1) la préservation des structures osseuses environnantes grâce à une extraction atraumatique, (2) une bonne stabilité primaire, (3) l ajustement optimal d une membrane en epfte autour de l implant pour une bonne fonction barrière, (4) une conformation optimale du lambeau de tissus mous autour de l implant et (5) un contrôle rigoureux de la plaque dentaire initialement par antibiothérapie puis par bains de bouche à la chlorhexidine (0,2 %) pendant les 6 mois de la période de cicatrisation. Positionnement idéal pour une implantation immédiate La seule étude clinique randomisée à ce jour, et la plus importante, est l analyse multivariée menée par Tomasi et al. (2010) qui a tenté de déterminer l influence du positionnement de l implant dans l alvéole d extraction sur la résorption osseuse et le résultat esthétique (93 patients, suivi sur 4 mois). Leurs conclusions : la surface 22 Geistlich News

23 JOURNAL CLUB exposée de l implant en vestibulaire est moins importante quand celui-ci occupe une position plus palatine (1-2 mm) et non centrée dans l alvéole avec un décalage d un mm en apical (a contrario du positionnement de l épaulement d implant juste au-dessous de la crête alvéolaire). Ces conclusions valent indépendamment d autres facteurs tels que l épaisseur des parois osseuses restantes, l âge du patient, le tabagisme ou la raison de l extraction dentaire (problème parodontal, traumatique ou de caries). L étude préclinique de Caneva et al. (2010) a également confirmé l obtention d un meilleur résultat esthétique avec un positionnement lingual et plus profond de l implant dans l alvéole (6 chiens, chacun avec une zone test et témoin, suivi sur 4 mois). 7 Les auteurs conseillent donc de positionner l implant à environ 1 mm sous la crête alvéolaire et dans une position linguale/palatine par rapport au centre de l alvéole d extraction. (31 études). 8 En raison de la qualité inégale des études, ils n ont pu inclure que quatre études avec un recul de trois à cinq ans dans leur analyse. Ils estiment dans leurs conclusions que les deux options débouchent, au moins à court terme, sur le même taux de survie des implants. Mais les auteurs observent également que le succès clinique à long terme caractérisé par la bonne santé des tissus périimplantaires, l esthétique et la fonction de la restauration prothétique ne peut être ni analysé ni comparé à partir des études, en raison de données trop parcellaires. Tab.1: DEFINITION ITI DES TEMPS D IMPLANTATION Type 1 Type 2 Immédiatement après l extraction dentaire. La conférence de consensus ITI a identifié quatre temps d implantation. Sanz et al Implantation précoce, 4 à 8 semaines après l extraction dentaire, après cicatrisation des tissus mous. Survie des implants et résultats esthétiques La conférence de consensus ITI s est intéressée en 2003 aux différents temps d implantation. Chen et al. (2004) ont ainsi dressé un panorama comparatif des taux de survie en cas d implantation immédiate ou tardive Type 3 Type 4 Implantation différée 3 à 4 mois après l extraction dentaire après cicatrisation clinique osseuse avancée. Implantation tardive 6 mois après l extraction dentaire après cicatrisation complète du site extractionnel. Geistlich News

24 JOURNAL CLUB Lang et al. (2012) ont repris une nouvelle fois la comparaison systématique des taux de survie après implantation immédiate avec un recul minimum d un an (46 études). 9 Selon leur analyse, le taux de survie à deux ans est de 98,4 %. Ce taux est légèrement supérieur dans les cas où l implantation a été suivie d une antibiothérapie sur cinq à sept jours par opposition à ceux où elle a été administrée une seule fois avant l intervention. Là encore, les problèmes esthétiques ressortent tout particulièrement de l analyse. D après les études prises en compte et pour lesquelles le recul était d au moins trois ans, 20 % des patients présentent une récession des tissus mous vestibulaires après une implantation immédiate. Bibliographie : 1 Lang NP, et al.: Clinical Oral Implants Research 1994; 5: Botticelli D, et al.: Clinical Oral Implants Research 2003; 14: Botticelli D, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2004; 31: Araújo MG, et al.: Journal of Clinical Periodontology 2005; 32: Tan WL, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23 Supplementum 5: Araújo MG & Lindhe J: Clinical Oral Implants Research 2009; 20: Lang NP, et al.: Clinical Oral Implants Research 2007; 18: Sanz M, et al.: Clinical Oral Implants Research 2010; 21: Tomasi C, et al.: Clinical Oral Implants Research 2010; 21: Caneva M, et al.: Clinical Oral Implants Research 2010; 21: Chen ST, et al.: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2004; 19 (Supplementum): Lang NP, et al.: Clinical Oral Implants Research 2012; 23 (Supplementum) 5: Chen S, et al.: Clinical Oral Implants Research 2007; 18: Perte osseuse avec cicatrisation spontanée, implantation immédiate et mesures régénératives CICATRISATION SPONTANEE CICATRISATION SPONTANEE VS. IMPLANTATION IMMEDIATE Araújo et al. (2005) ont comparé dans une étude préclinique la cicatrisation spontanée et l implantation immédiate (5 chiens, avec chacun 2 implants posés immédiatement et 2 sites témoins, suivi sur 3 mois) 11. Ils concluent que l implantation immédiate ne permet pas de prévenir le remodelage osseux des parois alvéolaires. La hauteur d os après trois mois était comparable sur les sites implantés immédiatement et ceux à cicatrisation spontanée. L'histologie montre une épaisseur de la paroi alvéolaire en vestibulaire inférieure de 1,9 mm à celle observée en lingual. CICATRISATION SPONTANEE VS. PRESERVATION DE LA CRETE Une importante étude menée par Araújo et Lindhe (2009) a montré que la perte de volume de l alvéole extractionnelle peut être minimisée grâce à un traitement de préservation de la crête (5 chiens avec chacun un site augmenté et un site témoin, suivi sur 6 mois) 12. L apport d un biomatériau ne suffit pas à prévenir la résorption de l os fasciculé mais la perte de volume est toutefois nettement moins importante après la préservation de la crête que dans la cicatrisation spontanée (12 % contre 35 % après 6 mois de cicatrisation). IMPLANTATION IMMEDIATE VS. COMBLEMENT DU HIATUS Chen et al. (2007) ont comparé dans une étude chez l homme l implantation immédiate sans mesure complémentaire avec la même procédure mais associée à un comblement du hiatus péri-implantaire avec un substitut osseux bovin (30 patients, 10 implants sans biomatériau, 10 implants avec substitut osseux, 10 implants avec substitut osseux et membrane collagénique )13. Ils ont observé une perte osseuse horizontale de 50 % sans biomatériau contre 25 % avec biomatériau. L apport de biomatériau n a eu aucun effet sur l évolution du volume vertical. Tan et al. (2012) ont évalué l ampleur de la résorption osseuse dans les cas de cicatrisation spontanée après extraction dentaire dans une revue systématique (20 études chez l homme) 10. Ils ont rapporté une perte de 11 à 22 % en horizontal et de 29 à 63 % en vertical dans un délai de 6 mois. L analyse des études a en plus montré que la perte osseuse est maximale dans les trois mois suivant l extraction mais qu elle se poursuit dans le temps. Les auteurs citent parmi les raisons de cette forte perte osseuse vestibulaire la résorption de l os fasciculé (selon le concept d Araújo et Lindhe 2005). 24 Geistlich News