Clinique du sein 15 novembre 2008

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1 Clinique du sein 15 novembre 2008

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3 Notre programme Introduction Carcinome in situ Pause café T2 N0 M0, infiltrant T3 N1 M0 Conclusions

4 Carcinome T3 N1 M0 Chimiothérapie première Dr Henry Chirurgie Dr Van Reepinghen Radiothérapie Dr Seret Psycho-oncologie Mme Dufranne

5 Madame K., 33 ans, mariée et mère d un petit Hugo, qu elle allaite toujours. Elle est infirmière de nuit. Photos masquées pour confidentialité Elle s est auto-palpé une masse derrière le mamelon gauche. Elle a longtemps pensé qu il s agissait d un kyste d allaitement. Sa tante est morte d un cancer à 44 ans et sa mamie a présenté un cancer des «organes», mais elle n a pas les détails.

6 Photos masquées pour confidentialité Examen clinique : lésion rénitente de 6 x 5 cm dans le QSEG avec adénopathies de 2 cm dans da partie basse du creux axillaire. Echographie : en sus-équatorial externe gauche, lésion à centre kystique, partiellement cloisonnée mais à parois très épaissies et irrégulières, mesurée à 2,7 x 1,35 x 2,6cm. En axillaire gauche, 3 adénopathies accolées mesurées respectivement à 1 x 0,5cm, 0,75 x 0,7cm et 1,5 x0,6cm

7 IRM : Lésion tumorale d allure kystique unifocale et unilatérale supéroexterne gauche 2.8 cm x 3.5 cm x 4 cm/5.4 cm avec 3 formations ganglionnaires axillaires.

8 Microbiopsies : carcinome canalaire infiltrant probablement de grade III, IM élevé et Ki67 à 50%, RO(-), RP(-), CerbB2(-), Cytoponction axillaire (+), Stadification : ct3 cn1 M0 ou stade IIIa.

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10 Compte tenu : Taille Nature hautement proliférative de la lésion Tumeur dite «triple négative» Envahissement axillaire Chimiothérapie néo-adjuvante dans un protocole? 4 FEC puis 4 TAXOTERE Cryopréservation ovarienne préalable?

11 La chimiothérapie néoadjuvante : Quels sont les objectifs? Réduction du volume tumoral : Rendre opérable ce qui ne l était pas : curatif Rendre conservateur une chirurgie qui ne l était pas (localisation de la tumeur - taille relative) : cosmétique Optimaliser la qualité esthétique : perfectionniste Traitement précoce des micrométastases : améliorer la DFS voir l OS??? Tester la chimiosensibilité Intérêt pour la patiente R/ personnalisé Intérêt pour la science tester rapidement/in vivo l efficacité d une nouvelle molécule

12 Les contre-indications : Critères anatomo-pathologiques : Absolues : Bilan initial incomplet Carcinome in situ étendu ou microcalcifications étendues Dimensions de la tumeur imprécises Relatives : Tumeur multicentrique (indication de mastectomie) Carcinome lobulaire (RR30% mais pcr 6%) RO et RP élevés (génomique de type luminal A) Personnes âgées? Indication incertaine de chimiothérapie Les craintes de la patiente Hors équipe multidisciplinaire

13 Décision de traitement en concertation multidisciplinaire!!! Oncologue et radioth. Chirurgien Gl et plasticien et gynéco Sénologue Avis de la patiente DECISION Psychologue Médecin de famille Ana.pathologiste

14 Chronologie des intervenants : Consultation chirurgicale en première ligne avec l'oncologue: validation concertée de l'indication thérapeutique séquences thérapeutiques Repérages: Dès la première consultation: marquage cutané des limites tumorales aux quatre points cardinaux à l'encre de Chine ou noir de carbone. Injection de noir de carbone dans le centre tumoral(cfr ana.path.). Imagerie: IRM et écho après quatre cures et avant l'intervention. Pet-Ct à C2?? IRM de diffusion à J9?? Facteurs cinétiques prédictifs? Coût?!? Validation en cours...

15 Au terme de 4 cycles de FEC : En sus-équatorial externe gauche, lésion de 1.3 cm, ne rehaussant pas après injection de produit de contraste

16 Au terme de 4 FEC + 4 TAXOTERE : Persiste une lésion péri-centimétrique non rehaussante

17 La réponse à la chimiothérapie : 90% RR et 3% PD! Pas toujours comme on le souhaite

18 Etapes chirurgicales dans le cadre d une tumorectomie élargie : Centrée sur les "tatouages" préopératoires Orientée Examen extemporané Vérification macroscopique des marges d'exérèse 10 à 15% de réintervention sur berges positives Mise en place de clips en périphérie de la «zonectomie» : faciliter le "boost" Regalbage cosmétique Décollement sous-cutané Décollement en profondeur pré-pectoral Évidement ganglionnaire axillaire

19 Tumorectomie avec curage axillaire Fibrose mais aucune cellule tumorale résiduelle Pas d envahissement axillaire : 0/10 STADIFICATION yptx ypno Mo =pcr

20 Tumorectomie avec curage axillaire : pcr pas de tumeur résiduelle Excellente réponse thérapeutique signe de survie améliorée!!! Radiothérapie Pas de traitement adjuvant autre!!! Dépistage génétique après un an, confirmation du statut BRCA 1 enquête familiale en cours Suivi trimestriel, alterné avec RMN Retour des règles après 18 mois accord pour un second enfant après 3 ans de rémission (cryopréservation ovarienne?). Ovariectomie vers +/- 40 ans

21 Les questions qui émergent concernant le creux axillaire : En fait : ypno (40% de down stagging) : A toujours été négatif??? S est négativé en cours de traitement??? A été enlevé par le GS initial??? Grande valeur pronostic de la pcr au niveau ganglionnaire Technique du curage axillaire selon le ganglion sentinelle??? ct3 cn1 GS : 11% FN No GS avant de démarrer la chimiothérapie? Irradiation du sein +- des ganglions?

22 D autres résultats : Patiente de 30 ans : -04/2008 : QSED : 22 mm : CCI, grade SBR III, RO(-), RP(-), NEU (-), Ki 67 > à 50 % ct2 cno cmo. Chimiothérapie néo-adjuvante (protocole SATIN). - 05/05 au 08/2008 : 6 x FEC -16/09/2008 : T + CA: bonne involution tumorale mais persistance de CCI et de CIC sur 5 mm, 0/9 N. ypt1a ypno cmo. - 16/10/2008 : radiothérapie. Photos masquées pour confidentialité

23 D autres résultats : Patiente de 52 ans : - 11/2007 : sein gauche : CCI de grade II, RO 8/8, RP 5/8, NEU ++ (FISH +), Ki67 60%. ct2 cn1 cmo. SATIN : 4 x EC puis T-H: très bonne réponse. -29/04/2008 : M+CA : ptx pno cmo ou pcr. -03/06 au 09/07/2008 : 50 Gy sur sein droit, boost de 10 Gy, 46 Gy sur les aires ggl et susclaviculaires droites. -H pour un an + 10 ans HNT. Photos masquées pour confidentialité

24 -11/2007 : 37 ans : autopalpation dans le QSED : 32 x 34 mm : CCI de grade SBRIII, RO(-) RP(-) CerbB2(-), P53(+), Ki 67 à 80%. --> ct2 cn1 cm0. Protocole SATIN. -4 EC + 4 LATOTAXEL -20/05/2008 : T + CA : résidu carcinomateux de 15 mm de type mucineux ou colloïde, avec signes d'une bonne involution tumorale. 1/12 N. -->ypt1c ypn1a cmo. - radiothérapie Photos masquées pour confidentialité

25 Carcinome T3 N1 M0 Chimiothérapie première Dr Henry Chirurgie Dr Van Reepinghen Radiothérapie Dr Seret Psycho-oncologie Mme Dufranne

26 Vol 366 December 17/24/31, 2005

27 Vol 366 December 17/24/31, 2005

28 Jonction de champs imparfaite (sous et/ou surdosage)

29 Jonction de champs parfaite (pas de sous et/ou surdosage)

30 T3 N1 M0 Chimiothérapie première Dr Henry Chirurgie Dr Van Reepinghen Radiothérapie Dr Seret Psycho-oncologie Mme Dufranne

31 Prise en charge psychologique Céline Dufranne

32 Prise en charge psychologique Impact psychologique du cancer «J ai un cancer» Immobilise le sujet dans son cycle de vie et le resitue par rapport à son histoire. Choc émotionnel et crise tant individuelle qu interpersonnelle. Cascade de réactions: - cognitives - comportementales - émotionnelles =Travail d ADAPTATION psychologique -J ai peur de souffrir et d être seule. -Que vais-je devenir? Et ma famille? -Ho non, pas comme ma mère! -Pourquoi moi? -Je paye cher mon divorce -Je ne veux pas mourir maintenant «réussie» Troubles (anxiété,dépression, )

33 Prise en charge psychologique Impact psychologique du cancer du sein Haute signification symbolique : Quid de ma féminité ma sexualité ma relation maternelle ma relation conjugale? Accompagnement psychologique systématiquement proposé. Prévention et traitement des répercussions de la maladie sur le psychisme de la patiente et sur son environnement familial, conjugal, socio-professionnel

34 Prise en charge psychologique Pour qui? Accessibilité: Pour toutes les patientes et leur entourage: conjoint, enfants, parents. Entourage = des patients de «second ordre» Très souvent, détresse émotionnelle aussi élevée - voire même plus que chez les patientes. Dysfonctionnements risquent de se maintenir dans le temps car toute l attention est centrée autour de la patiente.

35 Prise en charge psychologique Quand? -Dès l annonce du diagnostic Communication du diagnostic, «temps d attente» de confirmation du plan de traitement, -Pendant les traitements Intervention chirurgicale, chimiothérapie, radiothérapie, Herceptine, hormonothérapie, reconstruction -«L après traitement» Rémission, suivi, rechute, soins palliatifs Rencontre «psy» spontanée et systématique pour: -créer une «alliance thérapeutique» -démystifier le rôle du psychologue -faciliter la demande d aide

36 Prise en charge psychologique Objectif Aider les patientes et leurs proches à faire face aux différentes crises induites par la maladie cancéreuse et ses traitements. Interventions psychologiques variées et adaptées au cas par cas: individuelles, de couple, familiales, de groupe. Prise en charge brève ou de plus longue durée. = Prise en charge globale en étroite collaboration avec tous les intervenants.

37 T3 N1 M0 Chimiothérapie première Dr Henry Chirurgie Dr Van Reepinghen Radiothérapie Dr Seret Psycho-oncologie Mme Dufranne VOS QUESTIONS