ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE DU ROND POINT DES CHAMPS ELYSEES

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE DU ROND POINT DES CHAMPS ELYSEES 61 AVENUE FRANKLIN D. ROOSEVELT P 2012

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) CLINIQUE DU ROND POINT DES CHAMPS ELYSEES Ville : Paris Département : PARIS Privé Etablissement privé à but lucratif Court séjour: 10 lits, 15 places Un site Chirurgie esthétique / / Région : ILE DE FRANCE Conventions : - Hôpital Georges Pompidou pour la prise en charge d'éventuelles complications sortant de la compétence de l'établissement, - EFS de l'hôpital Saint Antoine pour les produits sanguins. Origine géographique des patients (attractivité) * Ile de France : 55%. * Province : 30%. 2/13

3 Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) * Pays étrangers : 15%. / 3/13

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 7c (La formation continue contribue à l'actualisation et à l'amélioration des compétences des professionnels.). 9b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.) ;9c (La formation des professionnels à la qualité est assurée.) ;9d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d'activité est organisé.). 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 2b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.). 3a (La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l'établissement.). 6a (La direction et les instances définissent les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.) ;6b (L'établissement définit et met en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.). 7d (L'évaluation des personnels est mise en oeuvre.). 10b (La gestion des risques est organisée et coordonnée.) ;10c (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.) ;10d (La gestion d'une éventuelle crise est organisée.). 11c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.). 12b (Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.). 14b (La maintenance et le contrôle de la qualité de l'eau sont adaptés à ses différentes utilisations.). 15c (La maintenance préventive et curative est assurée.). 27a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.) ;27b (L'information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.). 40c (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.). 4/13

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 7c (La formation continue contribue à l'actualisation et à l'amélioration des compétences des professionnels.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 7c (La formation continue contribue à l'actualisation et à l'amélioration des compétences des professionnels.) Éléments d appréciation () Plan de formation, s'appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l'établissement, orientations des secteurs d'activité, besoins individuels, formations promotionnelles. Le plan de formation 2012 a été élaboré au cours du troisième trimestre 2011 par le directeur des ressources humaines, en collaboration avec l ensemble des responsables de service et en tenant compte des attentes du personnel. Il résulte d une analyse des demandes individuelles de formation, du nombre de formations déjà suivies par chaque professionnel, des besoins de formation liés aux fonctionnements des services identifiés par les responsables de service et des formations liées aux exigences réglementaires. - B Association des acteurs à l'élaboration du plan de formation. Mise en oeuvre maîtrisée : recueil des besoins, Les différents acteurs qui sont concernés par le plan de formation (CE, responsables de service et personnel) ont été impliqués dans l élaboration du plan de formation Il a été approuvé par l ensemble des membres du CE et validé par la direction. Une procédure «Gestion des formations» a 5/13

6 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 7c (La formation continue contribue à l'actualisation et à l'amélioration des compétences des professionnels.) Éléments d appréciation () s de priorisation, politique de choix et d'achat de formations, etc. été rédigée en janvier 2011, conformément à la politique de formation de la clinique et aux exigences réglementaires. L identification des besoins de formation est réalisée lors des recueils des demandes de formations auprès des salariés et des responsables des services avant l élaboration du plan de formation. La sélection des organismes de formation répond à un cahier des charges établi pour chaque formation. Le suivi de l application du plan de formation se fait à chaque trimestre lors des réunions du CE. - Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l'impact en termes de compétence. En partie Un bilan de l avancement du plan en cours est établi en présence des membres du CE ainsi qu'un rapport faisant le bilan du plan de formations (nombres de formations, coût ) à chaque trimestre. Chaque formation fait l objet d une évaluation qui porte sur la satisfaction des stagiaires (déroulement de la formation, contenu pédagogique). Cependant, l impact des formations sur les pratiques n est pas évalué. 6/13

7 Décision : 9b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.) ;9c (La formation des professionnels à la qualité est assurée.) ;9d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d'activité est organisé.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 9b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.) - Éléments d appréciation () Programme d'amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. En partie En partie Un programme d amélioration de la qualité pour l année 2012 a été élaboré par la direction, les responsables de service, et les différents comités avec l implication de tous les professionnels. Ce programme qualité prévoit trois axes principaux : - Le déploiement de la démarche qualité dans tous les services, - Le dossier patient, - Les ressources humaines. Cependant, ce programme ne décline pas d'axes spécifiques à la gestion des risques. Le projet qualité a été élaboré à partir de la connaissance des besoins d amélioration de l établissement, il tient compte des bilans des fiches de signalement des événements indésirables, des résultats des évaluations internes, des besoins des services. Cependant, ce programme ne fait pas mention d objectifs spécifiques à la gestion des risques. C La direction, le responsable qualité et l'encadrement ont travaillé ensemble sur l'élaboration du programme qualité, ciblé prioritaire par l'établissement. Ce travail a permis de définir des objectifs précis et de mettre en place certaines actions. Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en oeuvre et le suivi du programme. En partie Pour chaque domaine identifié une fiche décrit le responsable, les objectifs, les actions, les indicateurs et le délai de réalisation. Ces fiches 7/13

8 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 9b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.) - Éléments d appréciation () ne bénéficient pas d un tableau de suivi : programme d amélioration de la qualité (PAQ). Un suivi des indicateurs est réalisé régulièrement et un bilan est établi suite à la mise en place de chaque action. Un bilan global de la mise en œuvre et de l efficacité du programme d amélioration de la qualité est programmé en fin d année. Communication sur le programme et ses objectifs. En partie Le programme a été élaboré avec les responsables des services qui ont défini les objectifs avec l implication du personnel. Les résultats du programme sont abordés lors des réunions. Cependant, la communication sur le programme n est pas structurée. 8/13

9 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 9c (La formation des professionnels à la qualité est assurée.) Éléments d appréciation () Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.). Le recueil des besoins en formation à la qualité est réalisé lors du recueil des demandes de formations auprès des salariés et des responsables de service. Les formations des professionnels à la qualité sont intégrées dans le plan de formation. Les formations à la qualité sont destinées dans un premier temps aux responsables des services qui sont les référents qualité de leur service et aux membres des comités et instances (EOH, CHSCT, CE, CRUQPC ). Dans le plan de formation 2012, les formations liées à la mise en œuvre de la démarche qualité ont été définies comme prioritaires. Elles sont inclues dans la catégorie des formations réglementaires et des formations visant à assurer l adaptation du salarié au poste de travail. - A Mise en oeuvre des formations. Les formations à la qualité qui sont prioritaires ont été mises en œuvre. 9/13

10 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 9d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d'activité est organisé.) Éléments d appréciation () Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d'activité (plans d'actions par secteur, référents qualité, etc.). Une organisation a été définie pour assurer le déploiement de la démarche qualité. Cette démarche qualité est coordonnée par la responsable qualité-gestionnaire des risques, sa mise en œuvre est assurée par les responsables de chaque service qui sont les référents qualité de leur service et les différents comités. Cette démarche est pilotée par la direction, les responsables des services et les référents de chaque comité. - Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d'activité à la démarche qualité et aux outils qualité. Mise en oeuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. L'accompagnement méthodologique repose sur la responsable qualité et sur les professionnels formés. La mise en œuvre de démarche qualité par secteur est effective. Son développement est assuré par les référents identifiés dans le projet, par la mise en œuvre des formations à la qualité, l élaboration d objectifs, le suivi des indicateurs, la réalisation de bilan mensuel lors des réunions. A Participation des professionnels aux actions conduites. La sensibilisation à la démarche qualité a été réalisée auprès des responsables de services. Les professionnels intègrent cette démarche dans leur pratique, ils s impliquent dans l identification et la mise en œuvre des actions d amélioration. 10/13

11 Décision : 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. En partie La procédure concernant les prescriptions médicamenteuses a été formalisée et validée par le COMEDIMS. La validation de la prescription est assurée à partir d une fiche informatisée de prescription validée en direct par la pharmacie après vérification. L application de cette nouvelle procédure n a pas été évaluée. MCO Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d'officine, hors cadre de l'urgence. Non La délivrance est faite par dotation globale sur la base du renouvellement des stocks dans les services de soins, à périodicité définie. Préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous responsabilité d'un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). NA Au vu du contexte de l établissement, cet élément d appréciation est non applicable. C Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu'au moment de l'administration. Le conditionnement unitaire est respecté jusqu'au moment de l administration des traitements. Sécurisation du transport des médicaments. Les médicaments sont transportés dans des bacs de distribution scellés. Recueil et analyse des événements indésirables. Le recueil et l'analyse des événements indésirables sont organisés. Les fiches d événements indésirables sont mises en place 11/13

12 Rappel du indexé à la décision (N et libellé): 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation () dans tous les services. MCO 12/13

13 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 2b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.). 3a (La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l'établissement.). 6a (La direction et les instances définissent les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.) ;6b (L'établissement définit et met en oeuvre une politique d'évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.). 7d (L'évaluation des personnels est mise en oeuvre.). 9b (Le programme d'amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluation.). 10b (La gestion des risques est organisée et coordonnée.) ;10c (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.) ;10d (La gestion d'une éventuelle crise est organisée.). 11c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.). 12b (Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.). 14b (La maintenance et le contrôle de la qualité de l'eau sont adaptés à ses différentes utilisations.). 15c (La maintenance préventive et curative est assurée.). 27a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.) ;27b (L'information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.). 30b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.). 40c (L'efficacité du programme d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.). 13/13