(Saturation : 93% AA)

Transcription

1 Un homme de 22 ans circule sans casque en moto. Il est heurté par une voiture qui circule à environ 60 km/hr. Il est projeté sur une distance de 6 mètres au sol. Le patient est inconscient. Il est transporté à HUM et vient d arriver à l urgence. Il reprend conscience, mais demeure somnolent. Il présente une lacération au niveau de la tête qui saigne abondamment. Étapes 1. Évaluer les voies aériennes ; ouvrir les voies aériennes à l aide de la méthode du soulèvement de la mâchoire. Mentionne qu on recherche les éléments suivants (au moins 3) : - Vocalisation - Obstruction par la langue - Débris, corps étrangers, dents qui sont tombées - Sang, vomissements, autres sécrétions - Oedème 2. Maintenir l immobilisation manuelle de la colonne et appliquer un collet cervical 3. Évaluer l efficacité de la respiration. Mentionne qu on recherche les éléments suivants : - Respiration spontanée - Soulèvement du thorax - Rythme respiratoire et symétrie de la respiration - Utilisation des muscles accessoires et/ou respiration diaphragmatique - Coloration de la peau - Intégrité des tissus mous et des structures osseuses du thorax - Présence de murmures vésiculaires bilatéraux 4. Indiquer qu on peut Réponses de l instructrice Évaluation primaire - Le patient vocalise - Il n y a pas d obstruction par la langue - Il n y a pas de dents qui bougent, qui sont tombées ou autres corps étrangers - Présence de sang séché au niveau de la bouche, pas de saignement actif - Pas d œdème - Le patient respire de manière spontanée - L amplitude respiratoire est normale et la respiration est symétrique - Le patient n utilise pas les muscles accessoires de la respiration - Le patient est pâle - Le thorax semble intact : absence de contusions, d ecchymoses, de plaies ouvertes. (Saturation : 93% AA) Interventions réalisées? Oui Non

2 appliquer de l O2 5. Palper un pouls central (carotidien, fémoral) 6. Inspecter ET palper la peau à la recherche des signes suivants : - Coloration de la peau - Température - Présence de sueurs, diaphorèse 7. Rechercher la présence d hémorragie externe 8. Indiquer la nécessite d appliquer un pansement compressif (mentionner qu on recherche la présence d un enfoncement au niveau du crâne) 9. Indiquer la nécessité d installer 2 cathéters IV de gros calibre 10. Évaluer le niveau de conscience à l aide de l échelle AVPU et/ou échelle de Glasgow 11. Évaluer le diamètre des pupilles et leur réaction à la lumière 12. Autres éléments de l évaluation neurologiques : dans l examen secondaire (pourrait aussi le faire maintenant) Le pouls est présent et rapide. La peau est : - Pâle - Froide - Sèche Présence de saignement noncontrôlé au niveau du front (lacération). Absence d enfoncement. Peut aussi recueillir des analyses sanguines à ce moment Le patient ouvre les yeux à l appel (V) Échelle de Glasgow Ouverture des yeux : 3 sur 4 Réponse verbale : le patient répond à vos questions, mais il n est pas orienté dans le temps ou l espace et est amnésique de l événement (4 sur 5) Réponse motrice : Le patient obéit aux consignes (6 sur 6) Score total : 13 Les pupilles sont 4 mm, égales, réactives à la lumière, avec une réponse consensuelles (PERRL) - Évaluation de la force motrice (lever le membre du lit OU mouvements rapides pieds et doigts) - Mouvements extra-oculaires - Asymétrie faciale - Coordination (épreuve doigt-nez) 13. Découvrir le patient ;

3 retirer tous les vêtements 14. Nommer une mesure pour prévenir la perte de chaleur corporelle (couvertures chaudes, par exemple) S il manque des interventions visant à maintenir les fonctions vitales (), arrêter ici et réviser les différents éléments de l évaluation primaire. Évaluation secondaire 15. Obtenir des signes vitaux complets - TA : 100 sur 60 - Pouls : 100 par minute, régulier - RR : 20 / minute - Température : Saturation : 100% sur O2 (sinon 93% AA) 16. Installer le moniteur cardiaque 17. Nommer la possibilité d installer une sonde selon Rx (et vérifier la présence de contre-indications : présence de sang au niveau du méat) 18. Réaliser les analyses sanguines demandées, si non fait auparavant 19. Facilite la présence de la famille (transmission d information à la famille, présence) 20. Évaluer la douleur du patient avec une échelle appropriée (par exemple, PQRST). 21. Mettre en place des mesures nonpharmacologiques pour soulager la douleur - Positionnement (attelle prn) - Rassurer le patient 22. Histoire : Recueillir des informations pertinentes à la Le médecin demande de donner au patient un bolus de 1L de NS Le patient est en rythme sinusal au moniteur. Voir aussi # 31 - Groupe sanguin - FSC - Épreuve de coagulation - Biochimie Le patient accuse une douleur à 5 sur 10 au niveau de son front -Le patient est amnésique de l événement, par contre les témoins

4 situation vous ont indiqué que le patient a été - Mécanisme de la blessure heurté à moto à haute vitesse et - Passé médical projeté sur une distance d environ 6 - Allergies mètres. - Le patient nie avoir des allergies ou des antécédents médicaux. Il nie prendre des médicaments de façon régulière. Évaluation tête-pieds : utiliser la méthode Inspection Auscultation Palpation ; nommer ce qu on recherche à chaque étape et utiliser les techniques appropriées pour la 23. Inspecter ET Palper la tête et le visage palpation et l auscultation - Présence d une lacération au front (saignement contrôlé depuis l application d un pansement compressif). - Présence d abrasions sur tout le côté G du visage. 24. Inspecter ET palper le cou - Maintenir l immobilisation de la colonne et retirer la partie avant du collet. - Douleur à la palpation entre C4 e C6 environ - Replacer le collet cervical. 25. Inspecter ET palper le Pas d anormalités thorax 26. Ausculter les poumons - Bonne entrée d air bilatérale. - Pas de bruits adventices. 27. Inspecter l abdomen Aucune blessure apparente. 28. Ausculter les bruits abdominaux. 29. Palper les 4 quadrants de l abdomen 30. Inspecter ET palper le bassin On peut omettre cette étape s il y a trop de bruits dans la salle de trauma. (Si fait : péristaltisme normal x 4 quadrants). Pas de douleur à la palpation. Démontre la technique appropriée (pression vers l intérieur + palpation de la symphyse pubienne). 31. Inspecte le périnée. Pas d anormalités, pas de sang au niveau du méat. Peut choisir d installer la sonde urinaire à ce moment. 32. Inspecter ET palper les 4 extrémités et évaluer la fonction neurovasculaire - Pas d anormalité. - Pouls périphériques normaux x 4 extrémités. Examen neurovasculaire normal.

5 33. Inspection de la surface postérieure (logroll) 34. Inspecter ET palper les surfaces postérieures. 35. Nomme les blessures possibles à la lumière de l évaluation secondaire Démontrer technique adéquate de mobilisation en bloc pour tourner le patient sur le côté. Le tonus rectal (évalué par le médecin) est normal. Il n y a pas d autres anormalités. - Possible traumatisme crânien - Possible blessure au niveau de la colonne cervicale À cette étape-ci, demander à l infirmière de nommer 5 autres interventions et/ou tests diagnostics possibles dans cette situation. 36. Identification d interventions et/ou tests diagnostics possibles -Scan de la tête -Scan ou RX de la colonne cervicale -Glycémie capillaire -RX des poumons -examen FAST -RX du bassin -vaccin contre le tétanos ou sérum -soutien psychosocial -gestion de la douleur -préparer le patient à une admission à l hôpital ou à une chirurgie, selon la situation -etc. À cette étape-ci, demander à l infirmière quels éléments de son évaluation devrait-elle réévaluer? 41. Indiquer la nécessité de A : le patient vocalise maintenant ré-évaluer son évaluation B : RR 20/min, amplitude normale, primaire Sat 98% avec O2 C : 2 IV en place, bolus de 1L de NS en cours. Peau pâle, tempérée, 42. Indiquer la nécessité de reprendre les signes vitaux du patient 43. Indiquer la nécessité de ré-évaluer la douleur sèche ; pouls radial 2+ TA : 117/62, pouls 95 bpm en rythme sinusal au moniteur, RR 20/min, temp buccale Douleur à 4 sur 10 au front et au cou Le médecin demande d administrer Morphine 2.5 mg SQ x

6 44. Indiquer la nécessité de ré-évaluer toutes les blessures identifiées précédemment 1 stat Adapté de : Emergency Nurses Association. (2007). Trauma Nursing Core Course (TNCC) : Provider Manual. (6 ème édition). Des Plaines : Emergency Nurses Association