CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE. V Jestin-Le Tallec CHU de Brest. oncologie Consultation d oncogériatrie Le 18/05/2010

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1 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE Stratégies thérapeutiques V Jestin-Le Tallec CHU de Brest. oncologie Consultation d oncogériatrie Le 18/05/2010

2 CANCER DU SEIN : GENERALITES Premier cancer de la femme > nouveaux cas de cancer du sein /an en France > décès / an en France Le risque de développer un cancer du sein augmente avec l âge

3 CANCER DU SEIN : GENERALITES > 40% des femmes avec un cancer du sein ont 65 ans ou plus La mortalité liée au cancer du sein augmente avec l âge: Chez patients >75 ans: Incidence du cancer du sein: 20% Mais mortalité: > 45%

4 CANCER DU SEIN: GENERALITES Le diagnostic est souvent fait à un stade + avancé que chez la femme jeune (+ de formes métastatiques, + d atteintes ganglionnaires) Diagnostic fréquent par auto-palpation (> 80%) : Diagnostic fréquent par auto-palpation (> 80%) : modification du mamelon, rétraction cutanée, nodule avec infiltration cutanée

5 Causes de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein en fonction de l âge au diagnostic Cancer du sein Autres cancers Pathologie cardiaque Maladie vasculaire cerebrale Alzheimer et + Yannick R et al. JAMA 2001

6 CANCER DU SEIN : GENERALITES Traitement: Sous traitement des femmes âgées, sous représentation dans les essais cliniques Pas de différence d indication thérapeutique liée à l âge Cependant: Tenir compte de l état physiologique de la patiente ( EGS) -de chimiothérapie=> + d hormonothérapie

7 CANCER DU SEIN : GENERALITES Formes histologiques: Adénocarcinomes canalaires en majorité Plus de formes hormonosensibles Grades histologiques (SBR) moins souvent élevés Moins souvent de surexpression de Her 2-neu

8 THERAPEUTIQUES ACTUELLES DU CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE 2 SITUATIONS DIFFERENTES: CANCER DU SEIN LOCALISE CANCER DU SEIN METASTATIQUE

9 CANCER DU SEIN LOCALISE: RAPPELS THERAPEUTIQUES I. CHIRURGIE DE LA TUMEUR: I. TUMORECTOMIE II. MAMMECTOMIE si grosse tumeur/volume mammaire, tumeur multifocale, maladie de PAGET, cancer inflammatoire II. CHIRURGIE des GANGLIONS I. CURAGE AXILLAIRE II. GANGLION SENTINELLE : quand tumeur < 2 cm unique. III. RADIOTHERAPIE I. Après tumorectomie II. De la paroi après Mammectomie si curage (+)

10 IV TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT HORMONOTHERAPIE : Seulement si RE et/ou RP positif Anti-aromatase ou tamoxifène : 5 ans CHIMIOTHERAPIE si N+, RH- HERCEPTIN (TRASTUZUMAB) Seulement si surexpression HER2 DECISION en R.C.P.

11 CANCER DU SEIN LOCALISE de la femme âgée et chirurgie : quelques remarques + de formes avancées => + de mastectomie chez la femme âgée Or mastectomie souvent mal tolérée chez la patiente âgée (syndrome dépressif, troubles fonctionnels) Possibilité d hormonothérapie néo-adjuvante: peut éviter une mastectomie dans 35 à 45% des cas, voire de chimiothérapie néo-adjuvante si RH- et bon état général

12 CANCER DU SEIN LOCALISE de la femme âgée et chirurgie : quelques remarques Tumeurs souvent hormono-dépendantes : Ne pas se contenter d une hormonothérapie seule Ne pas se contenter d une hormonothérapie seule car le risque de reprise évolutive locorégionale dans les 12 à 24 mois est majeur et la chirurgie plus difficile secondairement => sauf cas particuliers

13 CANCER DU SEIN LOCALISE de la femme âgée et chirurgie : quelques remarques 20% des femmes âgées de + de 65 ans n auraient pas reçu un traitement chirurgical optimal locorégional contre 2% avant 65 ans (August et al) Taux de mortalité liée à la chirurgie mammaire chez les sujets âgés très faible (< 0.3% après tumorectomie et <1% après mastectomie) (Audisio Surg Oncol 2004) Intérêt éventuel de la chirurgie reconstructrice

14 CURAGE AXILLAIRE Correspond au prélèvement des ganglions axillaires du côté du cancer du sein. 1/3 des curages +. Objectifs: Pronostique Thérapeutique: si atteinte gg, risque de récidive axillaire Influence sur le traitement post-opératoire

15 CURAGE AXILLAIRE Indication: cancers invasifs Peut être évité pour tumeurs<5 mm chez patientes ménopausées RH+ grade faible SBR1. A discuter selon espérance de vie et EGS pour tumeurs T1 (<2cm) RH+ SBR1 ( Recommandations de st Paul de Vence).

16 CURAGE AXILLAIRE Possibilité de complications ( chez le sujet âgé): À court terme: douleurs, infections post-opératoires, lymphocèles À long terme: Lymphoedème Paresthésies et dysesthésies axillaires et du bras Limitation des mouvements du bras Périarthrite scapulo-humérale Diminution de la force musculaire Troubles sensitifs et moteurs Douleurs résiduelles Lymphangite, érysipèle

17 GANGLION SENTINELLE Concept: L envahissement ganglionnaire atteint le premier relais (gg sentinelle) avant d envahir les autres gg. Si gg sentinelle sain: autres gg sains Si gg sentinelle métastatique: curage axillaire Indications: Tumeur 2 cm, uni focale, sans atteinte ganglionnaire clinique, sans chimiothérapie néo-adjuvante

18 GANGLION SENTINELLE Principe: injecter en péritumoral un traceur qui chemine de la tumeur au gg sentinelle Colorant: bleu patente Produit marqué par un isotope radioactif: Tc99m association des x 1 ml péri aréolaire ou péritumoral. Sous dermique Massage du sein Réaction anaphylactique exceptionnelle

19 Cancer du sein localisé de la femme âgée et radiothérapie adjuvante Indications: Après mastectomie : Si N+, grosse tumeur> 3 cm Après tumorectomie Objectif:diminuer le risque de rechute locale ( > 60%), survie Tolérance:Pas de risque accru avec l âge

20 Cancer du sein localisé de la femme âgée et radiothérapie adjuvante Quelques pb : déplacements quotidiens, risque de dépression, compliance variable Fractionnement classique: 50 Gy, 25 fr+ possibilité surimpression Possibilité de radiothérapie hypofractionnée: 32.5 gy en 5 fr ( 6.5 Gy 1 fois / semaine)

21 CANCER DU SEIN LOCALISE de la femme âgée et chimiothérapie adjuvante Indication: Patientes avec tumeurs RH -, N+: mortalité 15% (Elkin JCO 2006) Standard:référence < 65 ans => 3FEC, 3 TXT > 65 ans: pas de référence : faisabilité des anthracyclines ( Fargeot et al 2004), schémas AC, TC, CMF ( St Paul de Vence 2009)=> EGS EN PRATIQUE 1 cure = 1 journée en hôpital de jour. Durée: 3,4 mois

22 CANCER DU SEIN LOCALISE de la femme âgée et chimiothérapie adjuvante Risque myélotoxique: Intérêt des facteurs de croissance Bilan cardiaque++: éviter anthracyclines si ATCD cardiologiques Autres effets: Alopécie (anthracyclines, taxanes) quasi-constante Neuropathie (taxanes) Troubles digestifs ( nausées, vomissements) avec risque de déshydratation (anthracyclines) Fatigue 1 semaine suivi rapproché des patients

23 HORMONOTHERAPIE RETROCONTROLE Hypothalamus Ovaires FSH LH Hypophyse OESTROGENES 95% PROGESTERONE SEIN LHRH ACTH Surrénales ANDROGENES Tissus périphériques aromatase OESTROGENES 5%

24 HORMONOTHERAPIE Liaison de l hormone et de son récepteur: => action sur la synthèse protéique par le biais de la transcription de l ADN => division de la cellule et croissance du tissu Dans les cancers du sein RH+ : hormones = facteurs de croissance

25 HORMONOTHERAPIE RETROCONTROLE Ovaires FSH LH Hypothalamus Hypophyse OESTROGENES 95% PROGESTERONE Anti-oestrogène SEIN LHRH CASTRATION: Agoniste LH-RH, Castration chirurgicale ACTH Surrénales ANDROGENES Tissus périphériques aromatase OESTROGENES 5% Anti-aromatase

26 HORMONOTHERAPIE Sujet âgé, 2 solutions: * Blocage au niveau du récepteur: anti-œstrogène (compétition au niveau des récepteurs hormonaux avec les oestrogènes naturels) TAMOXIFENE * Inhibition conversion androgènes en oestrogènes au niveau des tissus périphériques (tissu adipeux, foie, muscles ) ANTI-AROMATASE

27 HORMONOTHERAPIE: EFFETS SECONDAIRES Peu d effets secondaires: Antiaromatases: pb ostéoporose, arthralgies, myalgies, dyslipidémies, raréfaction des cheveux. Tamoxifène= anti-œstrogène : Bouffées de chaleur, effets thromboemboliques, signes génito-urinaires, K endomètre, => Balance bénéfices-risques selon comorbidités

28 HORMONOTHERAPIE: EFFICACITE Tamoxifène adjuvant 5 ans: risque de récidive de 41% mortalité par cancer du sein de 41% (Lancet : ) Antiaromatases: a supplanté le tamoxifène Mieux de 3% environ( Forbes JF, Lancet Oncol 2008)

29 HORMONOTHERAPIE: EFFETS SECONDAIRES OSTEOPOROSE ET ANTI-AROMATASES: risque fracturaire (ATAC ASCO 2006) Bilan avant traitement: ostéodensitométrie, dosage vitamine D Si T-score< -2.5 DS et/ou ATCD fracture: biphosphonate Si T- score [-1;-2.5 DS]: ostéopénie T-score < -2 DS sans fracture: biphosphonates conseillés T-score entre -1 et -2: réflexion selon les autres facteurs de risque: ATCD familiaux de fracture, tabac, BMI<19, âge, troubles visuels Supplémentation calcium-vitamine D+++ Khalifa P Oncologie 2007.

30 HORMONOTHERAPIE: EFFETS SECONDAIRES Se méfier des interactions médicamenteuses potentielles des traitements anti-hormonaux ( AVK en particulier) Interactions tamoxifène et anti-dépresseurs ( fluoxetine, venlafaxine, paroxétine) : baisse d activité du tamoxifène? => données contradictoires

31 TRASTUZUMAB: HERCEPTIN HER2 :récepteur trans-membranaire à activité tyrosine kinase => signaux de prolifération cellulaire Recherche hyperexpression de HER2:sur bloc tumoral Facteur pronostic péjoratif. Environ 20% des adk mammaires Prédictive de réponse à traitements ciblés : HERCEPTIN Traitement ciblé: Herceptin = Ac monoclonal qui inactive Her2 + réaction immunitaire cytotoxique

32 TRASTUZUMAB: HERCEPTIN

33 TRASTUZUMAB : HERCEPTIN Pas d étude spécifique chez le sujet âgé Pas de contre-indication liée à l âge Problème de toxicité cardiaque (majorée chez le sujet âgé) liée à la présence de HER2 au niveau des cardiomyocytes et à son implication dans les mécanismes de réparation cardiaque. Réversible.

34 TRASTUZUMAB : HERCEPTIN En pratique: échographie cardiaque initiale puis tous les 2.3 mois Si FEVG< 5O% ou si FE>10% : stop herceptin puis contrôle échographie cardiaque à 3 semaines. Reprise si amélioration. 1 perfusion de 30 minutes, toutes les 3 semaines, pendant 1 an. Très bien toléré.

35 CANCER DU SEIN METASTATIQUE 25% survie à 5 ans Pronostic très variable selon la localisation ( tissus mous > os > poumon/foie > cerveau) Selon l intervalle depuis la tumeur initiale Selon le stade initial Pas de guérison Qualité de vie+++

36 CANCER DU SEIN METASTATIQUE : RAPPELS THERAPEUTIQUES TRAITEMENT MEDICAL ESSENTIELLEMENT: HORMONOTHERAPIE si RH+ CHIMIOTHERAPIE HERCEPTIN si HER2 hyperexprimé RADIOTHERAPIE des Métastases osseuses MAMMECTOMIE de «PROPRETE» SOINS DE SUPPORT

37 CANCER DU SEIN METASTATIQUE : CHIMIOTHERAPIE Importance de l EGS Comorbidités: évaluer pathologies de mauvais pronostic pour la survie globale de la patiente Contraintes pharmacologiques particulières État de la fonction rénale et de la fonction hépatique : adaptation de la posologie Réserves médullaires: risque de myélotoxicité majoré chez le sujet fragile dénutri Neuropathies : risque de handicap majoré chez le sujet âgé Risques d interactions médicamenteuses

38 CANCER DU SEIN METASTATIQUE : CHIMIOTHERAPIE Monothérapies bien tolérées : taxane hebdomadaire, vinorelbine, capecitabine ( 2g /m² max), gemcitabine, doxorubicine liposomale Si cancers agressifs et état général le permet : intérêt de polychimiothérapie.

39 BEVACIZUMAB Bevacizumab : traitement anti-angiogénique (cible le VEGF) Peu de données spécifiques au-delà de 70 ans Bénéfice identique avant et après 65 ans (amélioration SSP) et en général bien toléré (X Pivot Asco 2009.étude AVADO) mais patientes sélectionnées! Surveillance pression artérielle + risque artériel majoré chez le sujet âgé (attention aux facteurs de risque artériels)

40 La formation de néo vaisseaux est indispensable à la croissance tumorale Le VEGF (Vascular Endothélial Growth Factor ) sécrété par les cellules tumorales stimule la fabrication de ces néovaisseaux Un Anticorps anti VEGF, l Avastin,en inhibant cette néovascularisation a une action antitumorale.

41 ALGORITHME DE DECISION THERAPEUTIQUE Groupe 1 Pas de dépendance fonctionnelle Pas de comorbidité de mauvais pronostic Espérance de vie > espérance de vie liée au cancer Groupe 2 IADL 1 et/ou avec 1 ou 2 comorbidités Espérance de vie < espérance de vie liée au cancer Groupe 3: 3 critères parmi: Patient dépendant (ADL) 3 comorbidités Sd gériatriques >85 ans Traitement Dose standard Traitement Dose adaptée Soins palliatifs Balducci l. The Oncologist 2000

42 CONCLUSION Cancer du sein fréquent chez la femme âgée Examen clinique mammaire +++ Cancer du sein localisé: Traitement curatif. Risque chirurgical faible. Cancer du sein métastatique: pronostic variable. Monochimiothérapie souvent bien supportée chez la femme âgée. Hormonothérapie si RH+. Evaluation gérontologique standardisée +++

43 CONCLUSION Depuis 2009: Consultation d oncogériatrie au CHU de BREST (Pr Gentric, Dr Estivin, Dr Jestin-Le Tallec) En binôme: gériatre + oncologue formée en gériatrie 23 patientes vues en préopératoire avec K sein localisé. Âge moyen: 83,3 ans. 17 opérées: aucun pb en péri-opératoire. Conseils++. 2 patientes initialement récusées finalement opérées après l EGS. 2 refus de patientes+ 4 non opérées: 2 suite à consultation d anesthésie ( comorbidités cardiaques), 2 suite à l EGS => EGS maintenant systématiquement demandée en préopératoire par anesthésistes et chirurgiens oncogynécologues.