Document à conserver par la famille

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1 Document à conserver par la famille Fonctionnement : Le centre d entrainement de boxe française et boxe assaut est ouvert à tous les élèves de lycée souhaitant découvrir ou continuer ces activités dans le cadre du sport scolaire. La licence UNSS délivrée au lycée est obligatoire. Où : Salle de boxe - Gymnase Jean Dame (17, rue Léopold Bellan 75002) Quand : Tous les mercredis de 14h à 16h* Comment : Les élèves se déplacent seuls jusqu au gymnase et repartent seuls. Matériel nécessaire : Chaque élève doit venir avec ses protections (protège dent obligatoire, coquille pour les garçons, protège tibia ) et sa paire de gant. Pour que l inscription soit complète il faut : Remplir et signer la fiche d inscription (page 2) Signer le contrat de bonne conduite (page 3) Signer l autorisation de droit à l image (page 4) Remplir la fiche sanitaire (page 5) Remplir le certificat médical chez le docteur (page 6) Faire signer la convention auprès du chef d établissement en 3 exemplaires (page 7-8-9) *Sauf les mercredis de compétitions. Le calendrier de vacances à vacances sera disponible sur le site à l onglet «Centre d entrainement». L appel des élèves sera fait tous les mercredis et mis en ligne. En cas d absences, l élève doit envoyer un message au professeur du centre d entrainement. Pour toutes questions : boxefrancaise.unss75@gmail.com 1

2 Fiche d inscription Nom :. Prénom :.. Date de naissance :.. /.. / Sexe : Fille Garçon Catégorie : Minime ( ) Cadet ( ) Junior ( ) Sénior (+1997) Portable de l élève :... de l élève : Adresse : Code postal :.... Ville :... Etablissement scolaire : Coordonnées du professeur d EPS :.. Téléphone portable du (ou des) responsable légal (joignable tous les mercredis) : Nom et prénom :. Qualité du responsable (1) : père mère tuteur (1) rayon les mentions inutiles Nom et prénom :. Qualité du responsable (1) : père mère tuteur (1) rayon les mentions inutiles Portable :.... Adresse . Portable :.... Adresse Autorisation parentale Je soussigné(e) : autorise mon enfant :... à participer au centre d entrainement de Boxe Française et Boxe Assaut tous les mercredis de 14h à 16h au gymnase Jean Dame (17, Léopold Bellan, 75002). Fait à :. Le :... Signature du responsable J atteste avoir lu l intégralité du dossier d inscription au centre d entrainement (cochez la case). 2

3 Contrat de bonne conduite Je soussigné(e) (nom et prénom de l élève) inscrit à l association sportive du collège / lycée.... m engage à ne poser aucun problème de comportement pendant les cours du centre d entrainement de boxe française et boxe assaut tous les mercredis de 14h à 16h. Les comportements répréhensibles sont : Dégradations en tout genre, Violences et incitations à tous types de violences (verbales, morales, physiques), Vols, Insultes, Contestations de toutes sortes (horaires, décisions des adultes ), Absences et/ou retards non justifiés à un horaire du stage, Refus d obéissance, Insolence. Si un des points de mon engagement n est pas respecté, mes parents seront contactés pour venir me chercher. Signature de l élève Signature du responsable Signature du professeur du centre d entrainement 3

4 Autorisation de droits à l image (1) rayer les mentions inutiles Je soussigné(e) père, mère, tuteur (1) de (nom de l élève), autorise (cochez la case) n autorise pas (cochez la case) les prises de vue (photos et vidéos) de mon enfant dans le cadre des activités liées à l Union National du Sport Scolaire (UNSS) : ces prises de vue seront réalisées dans le cadre du centre d entrainement de boxe française et boxe assaut. Lieu : Salle de boxe Gymnase Jean Dame (Paris 2 ème ) Date : tous les mercredis de 14h à 16h année scolaire Il est bien entendu que ces prises de vue (photos et vidéos) ne sont pas publiques ; elles ne sont utilisées qu aux seins des établissements scolaires ou dans le cadre des activités et publications de l UNSS sur les sites internet suivants : Académie de Paris : Direction Nationale de l UNSS : Direction Régionale de l UNSS Paris : Fédération Française de savate boxe française : AS boxe française parisiennes : Compte Twitter et Facebook et BoxUnss L objectif est de créer un ensemble d images pour la formation des jeunes officiels UNSS et de promouvoir les activités des associations sportives. Ces prises de vue (photos et vidéos) ne donnent lieu à aucune rémunération de l élève ou de sa famille. Fait à :. Le :... Signature du responsable Signature de l élève 4

5 FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : / / GARÇON FILLE ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR P.A.I (Projet d Accueil Individualisé) en cours : oui non (joindre le protocole et toutes informations utiles) INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui non DES LUNETTES : oui non DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui non DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui non AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ AUTORISATIONS J autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui non Autorisation de transport en RER et/ou métro : oui non Je soussigné(e),...responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l équipe enseignante à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d un médecin et/ou un service d urgence seuls habilités à définir l hôpital de secteur. Fait à : Le : Signature du responsable : 5

6 CERTIFICAT MEDICAL de NON CONTRE INDICATION à la PRATIQUE SPORTIVE en COMPETITION Je soussigné(e).. Docteur en médecine, demeurant.. Certifie avoir examiné... né(e) le Et n avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports suivants en compétition : Boxe Française et Boxe Assaut. Fait à le. Cachet et signature du médecin 6