ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE DAX. Boulevard yves du manoir Dax

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE DAX Boulevard yves du manoir Dax JUIN 2017

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 7 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT»... 7 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

3 INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE DAX Adresse Département / région Statut Type d'établissement Boulevard yves du manoir Dax LANDES / AQUITAINE Centre Hospitalier Etablissement de santé Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse Entité juridique CENTRE HOSPITALIER DE DAX 51, BOULEVARD YVES DU MANOIR Dax Etablissement de santé LONG SEJOUR LE LANOT Rte de tercis DAX Etablissement de santé CMPEA ST VINCENT DE TYROSSE 49 route de dax ST VINCENT DE TYROSSE Etablissement de santé HAD PSYCHIATRIE - CH DE DAX 51 route de dax ST VINCENT DE TYROSSE Etablissement de santé HOPITAL DE JOUR ADULTES - CH DE DAX 17 avenue nationale ST VINCENT DE TYROSSE Etablissement de santé HOPITAL THERMAL 1 rue labadie DAX Etablissement de santé CENTRE DE SANTE MENTALE Etablissement de santé CENTRE HOSPITALIER DE DAX 1 rue labadie DAX Boulevard yves du manoir Dax ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

5 Etablissement de santé MOYEN SEJOUR LE LANOT - DAX Rte de tercis Dax Etablissement de santé CMPI - DAX 1 rue labadie DAX Activités Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de place d'hospitalisation partielle Nombre de places de chirurgie ambulatoire HAD HAD / / / MCO Chirurgie 68 / 8 MCO Gyneco- Obstétrique 34 / 4 MCO Médecine / Santé mentale Psychiatrie générale 15 6 / Santé mentale Psychiatrie infantojuvénile / 23 / SLD SLD 100 / / SSR SSR / ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

6 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration. 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Dossier patient 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31/12/18. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

7 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

8 THÉMATIQUE «Management de la prise en charge médicamenteuse du patient» 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Oui Suite à la visite, l établissement a identifié de nouveaux risques (même si leur formulation s apparente plus à des dysfonctionnement) en lien avec tous les écarts décrits dans le rapport, à savoir : Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments ne sont pas formalisées et respectées dans l'ensemble des secteurs et services de soins (dans certains secteurs comme les maladies infectieuses, ou le SSR thermal par exemple, différents médicaments placés dans le même casier, pour stockage secondaire médicaments retrouvés dans le chariot de distribution en gastro-entérologie, ou cardiologie par exemple, piluliers au nom du patient dans la plupart des services et traçabilité des vérifications des armoires pas retrouvées), les règles et supports validés de prescription ne sont pas définis pour certains supports spécifiques (urgences, réanimation, maternité), l administration est tracé en regard de prescriptions très souvent retranscrites par les IDE voire pas tracée en SSR thermal et en HAD et aucun audit périodique sur la prise en charge médicamenteuse, le dernier datant de Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Partiellement Au niveau de chaque risque, il n y a pas d analyse écrite des causes permettant d expliquer le choix du risque. On trouve quelques brides d analyse dans les commentaires. Le document vers lequel l établissement renvoie n explique pas les choix des risques mais définit seulement la méthodologie globale d analyse de l obligation ainsi que les actions réalisées et en cours. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Oui Il existe une cohérence entre le niveau de maitrise, le dispositif de maitrise et les actions finalisées et programmées dans le plan d actions. Ils ont bien été mis à jour. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

9 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Oui Depuis la visite initiale V2014, le plan d actions a été actualisé au regard des risques hiérarchisés. Elles sont cohérentes avec le niveau de maitrise et le dispositif de maitrise. Cohérence et déploiement du plan d actions? Oui Depuis la visite initiale V2014, des actions ont été finalisées et d autres programmées au regard des risques hiérarchisés. Concernant. - Il a été rédigé, validé en 2016 et présenté en COMEDIMS les règles de prescription, de dispensation et d administration, la prise en charge médicamenteuse en SSR Thermal, la gestion des périmés et un guide de conservation des solutions buvables après ouverture. Une information auprès des cadres et des médecins est prévu. La traçabilité des armoires avec contrôle des périmés et du rangement a été mise en place. - Afin d éviter les retranscriptions des prescriptions par les IDE, le support unique de prescription-administration a été revu en SSR ainsi que celui relatif aux stupéfiants. L établissement dit vérifier la conformité de la prescription et de l administration lors des patients traceurs mais il n en pas énoncé les résultats. - Depuis la visite initiale (juin 2015), les nouvelles armoires de stockage, permettant le respect des bonnes pratiques de rangement, notamment pour les médicaments à risques déjà mises en place dans certains services, l ont également été avec dotation revue et classement en DCI en court séjour gériatrique, hôpital de semaine de diabétologie, médecine cardiologie, médecine infectieuse, médecine interne immunohématologie, chirurgie vasculaire et viscérale, chirurgie orthopédique et traumatologique, bloc obstétrical, Marcel Saint Martin SSR gériatrique, Milliès Lacroix SLD et Hameau de Saubagnacq. - L établissement dit que l identification par le nom est effective en SLD depuis de nombreuses années sur les piluliers, en SSR gériatrique sur les casiers comprenant le traitement du patient. Pour les services du court séjour, un groupe de travail «ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

10 chariot de médicaments» est en cours de réflexion sur 2 axes : l identification du patient (en cours de résolution) et l adéquation des besoins par type de prise en charge dont un éventuel achat de matériel. - Lors de la semaine nationale sécurité patients de novembre 2016, le circuit du médicament faisait partie d une des 5 thématiques abordées via plusieurs ateliers : chambre des erreurs, affichage à l attention des personnels et des patients, quizz. Il est prévu en 2017, un audit Interdiag sur l ensemble des unités de soins en janvier et Février (présentation et un audit sur la traçabilité de l administration des thérapeutiques sur les prises en charge MCO, PSY, SSR et SLD qui est en cours depuis mars 17 fin juin-17 (méthodologie et grille définie). La structure HAD de pédopsychiatrie a une cessation d activité depuis le 6 juin Échéances définies et acceptables? Oui Les échéances établies sont en lien avec la complexité des actions. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Partiellement Pour les modalités de suivi, préférez utiliser des «taux» plutôt que des «nombres» car plus parlant pour certaines actions (ex : % de lits bénéficiant d une analyse, % de patients ayant bénéficiés de la conciliation ). De plus, certaines actions n ont pas de modalité de suivi permettant de suivre l efficacité de l action (ex : concernant l action «Définition et rédaction des règles de rangement et de vérification des armoires (traçabilité)» on attendrait plutôt le suivi du taux de conformité du rangement des armoires à pharmacie dans tous les services ainsi qu un taux de vérification de ces armoires). ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN

11 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Présence de résultats démontrant une amélioration? Partiellement Partiellement Depuis la visite de juin 2015, de nouvelles données ou une évolution des données existantes ont été précisées dans le compte qualité mais : - Certains données n ont pas été mises à jour. Pour exemple, une nouvelle évaluation des périmés qui devait avoir lieu en mai 2016 n y figure pas alors qu elle était précisée dans «Données» qu une nouvelle évaluation devait avoir lieu 6 mois après celle réalisée en novembre 2015 (en élément de preuve mais ne comportant pas de date). - Les modalités de suivi précisées pour les actions du plan d actions et celles des actions finalisées ne sont pas retrouvées dans la partie «Données». Pour exemple, l évolution du taux de lignes de prescriptions analysées par les pharmaciens aurait dû être retrouvée dans «Données» suite à l augmentation de l équipe de pharmacien. - Les résultats de toutes les évaluations prévues dans le programme d audit de l établissement ne figurent pas dans les «Données». Les données montrent une amélioration des pratiques sur certains points (taux d informatisation par ex) mais peu en regard des écarts énoncés dans le rapport car les résultats des évaluations des actions menées ne figurent pas dans «Données». ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER DE DAX / / JUIN