Sexualité de la personne âgée. Dr D LY Manuel

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1 Sexualité de la personne âgée Dr D LY Manuel

2 Sexualité et homme vieillissant La sexualité des seniors : la fin d un tabou 55% des femmes et 75% des hommes de plus de 70 ans présentent un intérêt de modéré à fort pour la sexualité Néanmoins, la sexualité se modifie avec l âge Schiavi R.C. e al. J. Sex. Marital. Ther. 1985; 11 (3):

3 Épidémiologie des dysérections de 1948 à 1994 : 14 études, disparité des données Déclin progressif de la sexualité lié à l âge Problèmes sexuels fortement corrélés aux problèmes de santé générale (Laumann 1994, Schiavi 1995)

4 Prévalence de la dysfonction érectile en France selon l'âge Échantillon national d'hommes de 40 ans et plus Questionnaire IIEF 31,6% (317) 11,4% (37) 23,4% (63) 38,3% (76) 66,7% (141) Rappel de l'ensemble ans ans ans 70 ans et plus Giuliano F et al Eur Urol 2002; 42:382-89

5 Nombre d Hommes vivant en couple dont le dernier R.S. remonte à moins de 30 j à 49 ans : 83% 50 ans et + : 53% à 49 ans : 94% 50 à 69 ans : 90%

6 SEXUALITE ET VIEILLISSEMENT ORGANES PENIS TESTICULES PROSTATE VOIE SEMINALE HYPOTH-HYPOPH CERVEAU FONCTIONS LIBIDO DESIR ERECTION- PENETRATION ORGASME EJACULATION

7 LES ORGANES DE LA SEXUALITE MASCULINE ET LEUR VIEILLISSEMENT Pénis Testicule Prostate Voie séminale Cerveau

8 État de flaccidité Albuginée Fascia de Buck Artère hélicine Drainage veineux libre

9 État d érection Albuginée Fascia de Buck Artère hélicine Veines comprimées

10 Inversion de la proportion fibres musculaires lisses et fibres collagènes avec l âge Fibres collagènes Fibres musculaires lisses âge Y. BANYA

11 LES ORGANES DE LA SEXUALITE MASCULINE ET LEUR VIEILLISSEMENT Dégénérescence fibreuse du tissu caverneux Dysfonctionnement veino-occlusif Atteinte de l endothélium vasculaire Atteinte albuginée (maladie de La Peyronie)

13 Diminution progressive de la testostérone avec l âge Baltimore Longitudinal Study of Aging Harman et al., J Clin Endocrinol Metab, 2001;86 :

14 Effets physiologiques de la testostérone Trophicité des OGE Fertilité : spermatogenèse, régulation gonadotrope Pilosité et peau : topographie cheveux, acnée, séborée Anabolisme : masse et force musculaire, répartition masse grasse, masse osseuse, érythropoeïtine SNC : libido, humeur, orientation dans l espace, fonctions cognitives.

15 Rôle de la testostérone Les synapses médullaires activant l érection sont androgénodépendantes Les récepteurs aux androgènes très nombreux dans le corps caverneux à la puberté, diminuent ensuite mais ne disparaissent pas. Les androgènes agissent directement sur l érection nocturne. L action sur l érection érotiquement induite est controversée. World J.Urol. 1997;15(1):21-26

16 Cellule cible T SHBG T Alb T T libre Testostérone totale Testostérone bio-disponible

17 Testostérone totale (ng/dl) Testostérone biodisponible (ng/dl) TESTOSTÉRONE TOTALE versus BIODISPONIBLE <40 ans >40 ans 1 percentile <40 ans >40 ans 1 percentile % 50 34% Âge (ans) Âge (ans) D après Dechaud H, Lejeune H, Chollet M, Mallein R, Pugeat M. Radioimmunoassay of testosterone not bound to sex steroid-binding protein in plasma. Clin Chem 1989;35:

18 Comment rechercher un déficit androgénique du sujet âgé? En cas de symptômes évocateurs : Testostérone bio-disponible, le matin vers 8 H En dehors des pathologies aiguës transitoires Avant tout traitement androgénique Répéter le dosage pour s assurer du caractère persistant de l hypogonadisme, Associer un dosage de la LH, FSH et éventuellement de la PRL.

20 PROSTATE CARREFOUR Miction Erection Orgasme? Ejaculation

21 Association entre les symptômes urinaires et les dysfonctions sexuelles B.Lukacs et al.( Eur.Urol.1998 ;33Sup 2 ) C.G.Roehrborn (E.A.U.Barcelone 1998) S.Namasivayam ( Br.J.Urol.Dec.1998 ) François Richard et coll. -Progrès en Urologie 2001; 11: Mc Farlane and al. - J.Clin.Epidemiol. 1996; 49: Franckel and al. - J.Clin.Epidemiol. 1998; 51: Braun and al. - International Journal of Impotence Research 2000; 12: L insuffisance érectile est d autant plus importante que les symptômes urinaires sont sévères.

22 MSAM-7 Enquête Multinationale de l homme Agé Objectifs Évaluer dans une population d hommes âgés de 50 à 80 ans: La prévalence des symptômes urinaires L activité sexuelle La prévalence des dysfonctions sexuelles La relation entre les symptômes urinaires et les dysfonctions sexuelles European Urology 2003

23 MSAM-7 Activité sexuelle Pourcentage élevé d hommes déclarant une activité sexuelle: 83% avec une fréquence moyenne de 5,8 rapports par mois 10 Base: échantillon total

24 MSAM-7 Activité sexuelle et symptômes urinaires Pourcentage élevé d hommes déclarant avoir une activité sexuelle : 83% déclinant avec l âge et la sévérité des symptômes Fréquence de l activité sexuelle /mois ans ans ans Jamais Léger Modéré Sévère Symptômes urinaires IPSS

25 MSAM-7 Dysfonctions sexuelles Troubles de l éjaculation sont presque aussi important que les troubles de l érection. Erection / Moindre rigidité ou absence de rigidité Ejaculation / Baisse du volume 49% 46% Ejaculation / Douleur ou inconfort 7% Selon le DAN-PSS: prévalence des problèmes fonctionnels sexuels

26 Hyperplasie bénigne de la prostate Maladie de l homme après 50 ans Affection très fréquente - 80 % des hommes développent une HBP au cours de leur vie - 25 % (40-49 ans) à 46 % (70-79 ans): atteinte symptomatique modérée à sévère (IPSS) - 30 % d entre eux devront être opérés

27 Dysfonction Érectile et Symptômes du Bas Appareil Urinaire (SBAU) 4489 hommes âgés de 30 à 80 ans ont complété un questionnaire sur leur sexualité DE (n=862) Pas de DE (n=3627) Diabète 20,2 % 3,2% Hypertension 32 % 13,6 % Chirurgie pelvienne 18.8 % 2,4 % SBAU 72,2 % 37,7 % Tabac 29,6 % 34,6 % Consommation régulière d alcool 37,5 % 42,4 % DE : Dysfonction Erectile La prévalence des SBAU est presque deux plus importante chez les hommes atteints de DE comparativement aux hommes n en présentant pas Braun M et al. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity of typical aging male symptoms? Results of the Cologne male Survey. Eur Urol 2003; 44:

28 Etude Danoise (7741 réponses aux questionnaires envoyés par mail évaluables) La présence de SBAU est un facteur de risque indépendant des troubles sexuels chez l homme et la femme âgés de 40 à 65 ans. L évaluation des SBAU chez les patients avec des troubles sexuels est cliniquement importante. Les conséquences sexuelles doivent être considérées lors de la prise en charge de patients atteints de SBAU. Méthodologie Etude évaluant la relation entre les SBAU et les problèmes sexuels sur un échantillon aléatoire de adultes âgés de 40 à 65 ans questionnaires ont été analysés. Les SBAU et la fonction sexuelle ont été évalués par des échelles de symptômes validés. Hansen BL. Lower urinary tract symptoms (LUTS) and sexual function in both sexes. Eur Urol. 2004;46(2):

29 HBP et DE : Physiopathologie commune?

30 Physiologie de l érection 1. Relaxation des cellules musculaires lisses du tissu érectile 2. Afflux de sang artériel dans les corps caverneux Relaxation sous la dépendance de la libération de NO*, en réponse à une stimulation sexuelle D après Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med Jun 15;342(24):

31 Physiologie de la miction 1. Contraction du muscle lisse vésical (détrusor) 2. Ouverture du col vésical (muscle lisse) Relaxation musculaire lisse (urètre, prostate, col vésical) NO* dépendante 1,2 1. Andersson K-E et al. Tadalafil for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: Pathophysiology and Mechanism(s) of Action, Neurourology and Urodynamics 2011;30: D après Gacci M et al. Crtical Analysis of the Relationship Between Secual Dysfunctions and Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia. Euro Urol. 2011;60:

32 Ces 2 pathologies doivent désormais être envisagées dans une perspective commune : 2 hommes sur 3 souffrant de DE, présentant des SBAU 1 homme sur 2 ayant des troubles urinaires souffre de DE Les patients atteints d HBP devraient être questionnés systématiquement sur leur fonction sexuelle. Evaluation et prise en charge de ces 2 problématiques chez le même patient

33 TRAITEMENTS DISPONIBLES Les traitements de l HBP Les androgènes Les traitements oraux Les traitements locaux Le vacuum La chirurgie

34 Les médicaments de l HBP: action et effets indésirables Blocage des récepteurs α1 de la prostate, urètre, col vésical et détrusor Relaxation des fibres musculaires lisses amélioration du flux urinaire Existence possible de mécanismes qui (au delà de la baisse de la résistance vésicale) pourraient contribuer à un bénéfice symptomatique EI: anéjaculation, éjaculation rétrograde Diminution de la synthèse de dihydrotestostérone Réduction de la sécrétion androgénique de la prostate Réduction du volume prostatique et de la zone de transition se traduisant par une amélioration du débit urinaire EI: Dysfonction érectile, baisse du désir sexuel.

36 INDICATIONS DE L ANDROGENOTHERAPIE DANS L INSUFFISANCE ERECTILE Clinique évocatrice Malade demandeur Hypogonadisme prouvé biologiquement Taux de P.S.A. normal Absence de contre indication Patient à surveiller

37 Les contre indications Hypertrophie bénigne de la prostate responsable de signes sévères d'obstructions, Cancer de la prostate, antécédent de cancer familial de la prostate, Polyglobulie, hématocrite > 50, Cancer du sein, Adénome à prolactine, État d agressivité, Perversion ou crime sexuel Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale sévère Les apnées du sommeil

38 Objectifs thérapeutiques : Obtenir une supplémentation en androgènes aussi proche que possible de la physiologie Conserver les potentialités de la Testostérone

39 Le profil de l androgène idéal Il doit pouvoir être «aromatisable» et être un substrat de la 5 -réductase. Testostérone aromatase 5 -réductase Dihydrotestostérone (DHT) Libido Estradiol (E2) Os et coeur Récepteur androgènes Récepteur estrogènes

40 TESTOSTERONE VS PLACEBO DANS LES DYSFONCTIONS ERECTILES Augmentation de la fréquence des tentatives sexuelles, du nombre d éjaculations, du désir sexuel, amélioration des érections nocturnes Pas de modification de la rigidité du pénis ni de la satisfaction sexuelle R.C.Schiavi et al. Arch.Sex Behav (3):

41 Effets Bénéfiques du traitement androgénique chez l homme âgé Composition corporelle + : Masse maigre + : Masse grasse + : Force musculaire Os + : Densité osseuse? : Fractures Sexualité, Bien-être + : Libido + : Dysfonction érectile + : Bien-être? : Dépression Matsumoto J. Gerontol Fonctions Cognitives + : Orientation spaciale + : Mémoire verbale 0 : Mémoire visuelle? : Démences Lipides + : Cholestérol total et LDL 0 : HDL Vaisseaux + : Angor et ischémie d effort? : Evèn mt cardiovasculaires État général, état de validité + : Forme physique + : Fragilité générale (Frailty) + : Qualité de vie

42 Les différents traitements hormonaux Undécanoate de testostérone : Pantestone Enanthate de testostérone : Androtardyl Nebido Gel de testostérone : Androgel La Testostérone trans-dermique en Patch

43 Bilan et surveillance Toucher rectal, PSA, Palpation des seins, Poids, TA, Bilan lipidique et hépatique, Créatininémie et glycémie, Hémoglobine et hématocrite, Rythme : avant le début du traitement, puis à 3 mois puis tous les 6 mois les deux premières années

45 Les traitements oraux Yohimbine Dérivés de l apomorphine Inhibiteurs de la phosphodiestérases de type 5 (PDE5)

46 Inhibiteurs de la PDE5 : mode d action Stimulation Sexuelle Nerf caverneux L-Arginine O 2 Cellule endothéliale Cellule musculaire lisse Monoxyde d azote NO GTP Guanylate cyclase Inhibiteur de la PDE5 GMPc (actif) PDE5 protéine kinase GMPc-spécifique 5'GMP (inactif) K+ Ca2+ Diminution [Ca 2 +] Relaxation musculaire lisse & érection

47 Les traitements oraux Inhibiteurs de la phosphodiestérases de type 5 (PDE5)

48 Inhibiteurs de la PDE5 : effets secondaires Placebo Viagra Levitra Cialis Céphalées Dyspepsie Lombalgies et Myalgies Congestion nasale Bouffées vasomotrices Sensations vertigineuses Troubles visuels 5,5% 15% 10% 1,8% 6% 5% 3% 2% 1% 3,2% 4,2% 6% 1,6% 10% 10% 1,8% 3% 3% 1,5% 2% 1,8% 14,5% 12,3% 6% 4,3% 4,1% 2,3% 1,8%

49 Inhibiteurs de la PDE5 : Contre indication Association avec des dérivés nitrés ou donneurs de NO sous n importe quelle forme Risque d hypotension majeure Risque cardiovasculaire élevé ( Consensus de Princeton) Hypotension artérielle sévère (< 90/ 50mm Hg) Dégénérescence héréditaire de la rétine Patients présentant une hypersensibilité au principe actif ou à l un des excipients

50 Érection et pathologie cardiovasculaire Consensus de Princeton Prise en charge des patients ayant une maladie cardiovasculaire, selon leur risque cardiaque lors d une activité sexuelle. 3 niveaux de risques DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86:

51 Risque cardiaque faible Érection et pathologie Activité sexuelle cardiovasculaire Risque indéterminé ou intermédiaire Évaluation cardiovasculaire < 3 facteurs de risque Angor stable et léger HTA contrôlée Revascularisation coronarienne réussi ATCD IM > 8 semaines Insuffisance cardiaque de stade I Risque élevé Stabilisation de la fonction cardiaque Angor instable ou résistant HTA non contrôlée Insuffisance cardiaque de stade III / IV IM < 2 semaines Cardiomyopathie obstructive DEBUSK R. Am J. Cardiol. 2000; 86:

52 Érection et pathologie cardiovasculaire Dépense energétique lors d une activité sexuelle : Stimulation sexuelle 1,7 à 1,8 MET Rapport sexuel 2,5 à 3,3 MET Globalement, l intensité de l effort correspond à la montée d un escalier de 2 à 3 étages

53 Érection et pathologie cardiovasculaire Tous les patients : Sans facteurs de risques Sans ATCD cardiovasculaire Pathologies CV stables ou documentées pouvant effectuer un tel effort peuvent avoir une activité sexuelle

54 1 ére Prescription Boite de 4 cps, 8, 12 Choix de la molécule ( à la demande ou quotidienne) Expliquer les éventuels effets secondaires Consignes d utilisation rassurer risque cardiaque - stimulation sexuelle indispensable, explications répéter les essais - RV pour bilan

56 Traitements Locaux Echec des traitements oraux Contre-indications des traitements oraux (dérivés nitrés) Effets secondaires des traitements oraux Préférences individuelles

57 Les injections intra-caverneuses Prostaglandine E1 : Edex, Caverject Voie intra caverneuse Dosage à 10 et 20 µg Avantages : Efficacité Bonne tolérance Rapidité d action Indépendant de la stimulation sexuelle

58 Les injections intra-caverneuses Inconvénients: Invasif Dexterité manuelle Phase d apprentissage et d adaptation de la posologie Médicalisées

59 Les injections intra-caverneuses Contre indication : Hypersensibilité connue à l alprostadil Sujets à risque de priapisme ( drépanocytose, lymphome multiple, leucémie ) Risque cardiovasculaire élevé Effets secondaires : Hématomes Érections prolongées et priapisme Fibrose des corps caverneux

60 Les injections intra-caverneuses Seul produit remboursé actuellement remboursement médicament d exception (35% sécu, 100% mutuelles) Sclérose en plaques Para/tétraplégie Traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires Séquelles de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne Séquelles de priapisme Neuropathie diabétique avérée

61 Gel urétral Prostaglandine E1 : Muse Voie intra urétrale Dosage 250, 500, 1000 µg Avantages : Moins invasif Bonne tolérance Indépendant de la stimulation sexuelle

62 Gel urétral Inconvénients: Côut Phase d apprentissage et d adaptation de la posologie Irritation vaginale Médicalisées Moins efficace / intra caverneuse

63 Gel urétral Contre indication : Hypersensibilité à l alprostadil Infections locales : urétrite Malformations : hypospade, sténose urétrale Risque cardiovasculaire élevé Effets indésirables : Brûlures urétrales Urétrorragies Vertiges (rare) Priapisme (exceptionnelle)

64 Gel urétral

65 Gel urétral

66 Gel urétral

67 Gel urétral

68 Nouveau traitement

69 Nouveau traitement

71 Le vacuum Pompe à dépression utilisant : Le vide pour obtenir une érection Un anneau de constriction pour la maintenir

72 Le vacuum Introduction de la verge dans le cylindre Étanchéité par du gel hydrophile Afflux de sang dans les corps caverneux par la dépression (200 mmhg) Compression par un anneau élastique à la racine de la verge Durée de la contention < 30 minutes

73 Le vacuum Inconvénients Manipulation difficile Sensation de pénis froid Aspect aubergine Blocage de l éjaculation Bascule de la verge Manque de rigidité Prix du matériel Complications exceptionnelles (paraplégiques)

74 Le vacuum Indications : Échec des traitements oraux ou locaux Complément d un autre traitement Après ablation d une prothèse pénienne Lors de fibrose importante des corps caverneux Importance de l apprentissage et de la qualité des explications

75 Le vacuum Résultats Parmi les patients qui sont intéressés et qui l ont essayé : Seul 30 à 60% l achètent Et parmi eux, seul 60 à 80% l utilisent à moyen terme 20 à 40% d abandons (prix, technique, inefficacité)

76 Le vacuum Traitement efficace Alternative thérapeutique à ne pas oublier Souvent pas ou mal proposé par les spécialistes Patients stables en sont souvent très satisfait Alternative à la prothèse en cas d échec des autres traitements

78 Les Traitements Chirurgicaux Les revascularisations artérielles La chirurgie veineuse Les implants péniens ou prothèses Seul traitement qui a demontré son efficacité

79 Les Implants péniens : Prothèses malléables Cylindres de silicone à armature métallique placés dans chaque corps caverneux

80 Les Implants péniens : Prothèses malléables Érection obtenue «en pliant» sa verge vers le haut

81 Les Implants péniens : Prothèses malléables Avantages : Facilité de mise en place Facilité de manipulation Fiabilité Inconvénients : Absence de différence entre la flaccidité et «l érection»

82 Les Implants péniens : gonflables 2 ou 3 pièces Matériel de référence constitués pour la plupart : Deux cylindres implantés dans les corps caverneux Un réservoir intra-abdominal Une pompe placée dans le scrotum

83 Les Implants péniens : gonflables 2 ou 3 pièces Avantage : Aspect esthétique plus satisfaisant Inconvénients : Coût excessif Problèmes mécaniques nécessitant des ré-interventions Manipulation parfois difficile

84 Les Implants péniens : indications Traitement de dernier recours (destruction du tissu caverneux) Réservée aux étiologies organiques Échec de toutes autres classes thérapeutiques Indications particulières : phalloplasties Transsexuel femme-homme Après amputation de verge Traitement d un micro-pénis

85 Les Implants péniens : complications Infectieuses : 5% Mécaniques (gonflables) : 15%

86 Les Implants péniens La prothèse pénienne est le seul traitement chirurgical qui a fait la preuve de son efficacité. Importance de l information et de la participation de la partenaire : Érections différentes sur la rigidité et les sensations Prothèse = tuteur permettant la pénétration

87 Conclusion Place de plus en plus importante de la sexualité Vieillissement difficultés sexuelles Demande des patients Amélioration de la qualité de vie Existence de traitements (efficaces, bien tolérés) Solution thérapeutique à adapter