Quel est le risque infectieux?

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1 Conflits d intérêts de l orateur (en rapport avec le thème de la conférence) Participation à des actions de formation organisés par des industriels (symposium, congrès, ateliers): Oui Immunosuppresseurs et risque infectieux Pierre Abgueguen - Maladies Infectieuses 17 janvier 2013 Participation à des essais cliniques rémunérés: Oui Obtention de fonds destinés à la recherche: Non Participation à des groupes d experts: Non Consultant permanent ou salarié habituel: Non Part d entreprises (actions, obligations): Non Correspondance déficits immunitaires et risques infectieux Quel est le risque infectieux? Déficit en cellules phagocytaires Tuberculose, aspergillose Déficit en lymphocytes T Germes opportunistes Infections virales (EBV, CMV, HSV1-2, HHV8, HPV) Champignons Interférence avec la réponse immunitaire humorale Déficit en lymphocytes B Germes pyogènes, infections bactériennes Cyclophosphamide, Mitoxantrone, Méthotrexate Cytotoxiques Susceptibles d'entraîner des neutropénies Pour l'endoxan, assez rapidement et surtout si associés aux corticoïdes, peuvent entraîner des lymphopénies (en particulier CD4) et des hypogammaglobulinémies prolongées (beaucoup plus rare pour le MTX) Pour l'endoxan, adjonction fréquente de Bactrim en prévention primaire Exposent aux infections à pyogènes, aux infections virales et aux infections opportunistes Ciclosporine, tacrolimus, rapamycine Inhibe la transcription de gènes de cytokines dont l'il2 Mode d'action spécifique des LT activés (agit mieux sur les naïfs que sur les mémoires) Immunosuppression T, pas d'effet sur l'hématopoïèse Favorise les infections opportunistes (dont fongiques) Favorise les réactivations virales (en particulier CMV et EBV) Traitement préventif par Bactrim, et anti-cmv en cas de mismatch

2 Les anti TNFα Le Rituximab (anti CD20) Risque infectieux majoré sous anti TNFα, avec un risque plus élevé avec les AC monoclonaux (infliximab, adalimumab) qu avec les récepteurs solubles (étanercept) Les infections rencontrées sont Le plus souvent à germes banals : pneumocoque, staphylocoque doré Parfois opportunistes (réactivation de tuberculose, légionellose, pneumocystose) patient-années La liaison du rituximab au CD20 entraîne la destruction immédiate du lymphocyte B Cette déplétion lymphoïde B est de durée très inégale suivant les individus et probablement suivant les maladies. En moyenne, elle dure environ 6 mois, mais peut durer de quelques semaines à 2, voire 3 ans. De fait, la demie-vie sérique du rituximab est prolongée Finalement peu de risques infectieux Théoriquement plutôt des infections bactériennes Favorise des résurgences herpétiques et des hépatites virales B Très rare LEMP Des recommandations actualisées tous les ans Comment conduire le calendrier vaccinal? Les vaccins vivants (atténués) Les vaccins Donnent une infection asymptomatique ou à peine apparente Protection proche de celle qui succède à une infection naturelle Rapidement obtenue (< 14 j après vaccination) et prolongée (dose unique souvent suffisante) MAIS : Responsables dans certains cas d une maladie infectieuse vaccinale (réversion du virus vaccinal de la polio orale, BCGite, vaccine généralisée) notamment sur des terrains à risque (immunodépression, grossesse, )

3 Les vaccins inertes Vaccins antiviraux disponibles en France Ils sont dépourvus de tout pouvoir infectieux L immunogénicité souvent moindre et de plus courte durée nécessitant une primo-vaccination comportant plusieurs doses puis des rappels réguliers. Vaccins inactivés complets ou entiers: bactéries ou virus inactivés/ procédés physiques ou chimiques (chaleur, formol, bêtapropionolactone) immunogènes mais effets indésirables fréquents Vaccins constitués de fractions antigéniques ou de sous-unités. Les sous-unités immunogènes permettent d induire une stimulation immunitaire plus ciblée et une meilleure tolérance Vaccins viraux inactivés (ou vaccins recombinants) Vaccins viraux vivants Grippe Polio injectable Hépatite B Hépatite A Encéphalite Japonaise* Encéphalite à tiques* Rage* HPV Rougeole Oreillons Rubéole Rotavirus Varicelle Fièvre jaune* Zona * Vaccins disponibles en centres agréés seulement Vaccins antibactériens disponibles en France L immunodépression Vaccins bactériens inertes Vaccins complets Vaccins fractionnés Anatoxines Vaccins polysacchariques Autres Vaccin bactérien vivant Coqueluche, Leptospirose, Choléra Tétanos, Diphtérie Pneumo 23, Typhim Vi, Méningo A+C, méningo A+C+Y+W135 Coqueluche acellulaire, Pneumo 7 et/ou 13 valences, Méningo C conjugué, Haemophilus influenzae type b conjugué BCG Déficits immunitaires primaires Déficit immunitaires secondaires Infection VIH Transplantation: organe solides, greffe de moelle Chimiothérapie et radiothérapie Hémopathies malignes Traitements immunosuppresseurs ou immunomodulateurs (anti-tnf, corticothérapie prolongée) pour MAI Autres situations: insuffisance rénale, cirrhose, splénectomie ou asplénie fonctionnelle Evaluation du rapport bénéfice/risque individuel Les risques de la vaccination Bénéfices Prévention des infections chez des sujets fragiles sujets aux infections et aux infections sévères Risques Risque de maladie vaccinale avec les vaccins vivants atténués contre-indiqués Risque potentiel d aggravation de la maladie sousjacente (MAI, VIH, transplanté) Deux risques principaux Risque d inefficacité pour les vaccins inertes Risque infectieux pour les vaccins vivants atténués

4 Les règles de la vaccination Jamais de vaccin vivant atténué chez un patient immunodéprimé En pratique cela concerne : ROR VZV BCG et fièvre jaune. Laisser ce soin au spécialiste Mise à jour des vaccinations le plus tôt possible au cours de l immunosuppression En particulier avant transplantation En particulier avant splénectomie Les règles de la vaccination Pour améliorer la réponse vaccinale En pratique on «bidouille». Quasiment pas d études cliniques Ex : pour le pneumocoque. Prévenar 13 valences puis 2 mois plus tard Pneumo 23 Ex : pour l hépatite B. Rappel double dose Si vaccination contre indiquée attendre au moins 3 mois après la fin du traitement pour la réaliser Les corticoïdes L entourage et le personnel soignant On considère qu il y a immunodépression lorsque des corticoïdes sont prescrits dans le cadre d un traitement au long cours à doses élevées Long cours = plus de deux semaines Posologies élevées = supérieures à 10 mg équivalentprednisone par jour pour un adulte). Les vaccins vivants atténués ne sont pas contre-indiqués si, à la date de la vaccination, la corticothérapie est : soit prévue pour une durée de moins de deux semaines, quelle qu en soit la dose ; soit prescrite à une dose ne dépassant pas 10 mg par jour (pour un adulte) d équivalent-prednisone, s il s agit d un traitement prolongé ; soit prescrite comme traitement substitutif dans le cadre d une insuffisance surrénale. Les personnes vivants sous le même toit ou ayant des contacts proches doivent être vaccinés contre : ROR pas de risque de transmission après vaccination. Vacciner le personnel non immun Varicelle risque si rash post vaccinal. Vacciner le personnel non immun Toujours la vaccination contre l hépatite B et la grippe Polio orale strictement contre indiquée dans l entourage de patients immunodéprimés En cas de vaccination d un enfant pour le rotavirus, mesures d hygiène strictes pendant 1 semaine après vaccination Fièvre jaune et immunodépression Recommandations BEH 2012 BEH mai 2012 BEH avril 2012

5 Recommandations BEH 2012 Recommandations BEH 2012