La sonorité au bloc opératoire

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1 La sonorité au bloc opératoire 54, Rue de trianon Sotteville lès Rouen Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

2 Remerciements à : Véronique Devé, Directrice de ce travail, pour sa présence. M.A.R., Surveillantes, I.B.O.D.E. et I.D.E. des différentes unités du C.H.U.,du C.H.I.E.L.V.R. et du Belvédère, pour leur ouverture d esprit et leur disponibilité. C. Bailblé (psychoacousticien), R. Bateman (architecte), Mr Hue (ingénieur du génie civil) et O. Chaussy (chirurgien), pour leur savoir faire et le partage de leur savoir. La médecine du travail du C.H.U., pour le prêt des machines à «attraper» le son. M.F. et D. Meunier, metteurs en forme et calligraphes, pour leur dextérité. Ma famille pour leur patience à supporter la mère et l épouse dans les «affres» de la création / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

3 I. INTRODUCTION II. III. IV. DEFINITIONS A. SONORITE : 3 B. SON : 3 C. BRUIT : 3 PHYSIOLOGIE DU SON A. PHYSIQUE DU SON : 6 B. ANATOMIE-PHYSIOLOGIE : 6 L'USAGE DU SON DANS LE MILIEU MÉDICAL A. L ÉCHOGRAPHIE OU ULTRASONOGRAPHIE : 6 B. LE DOPPLER : 6 C. LA LITHOTRITIE : 6 D. LE CALCUTRIP : 6 E. LE PHAKO EMULSIFICATEUR : 6 F.ULTRASONS CONTRE LE CANCER: 6 V. SONS AU BLOC OPÉRATOIRE VI. LES NIVEAUX SONORES ENREGISTRES AU BLOC OPERATOIRE VII. QUANTITE DE BRUIT CUMULEE AU SEIN DES BLOCS : VIII. EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU BRUIT IX. A. FATIGUE AUDITIVE : 6 B. PERTE AUDITIVE TRANSITOIRE : 6 C. SEUIL DE LA DOULEUR : 6 D. LE TRAUMATISME AUDITIF : 6 E. PARTICULARITES DE CERTAINS SONS: 6 F.CONSEQUENCE SOCIALE: 6 G. RETENTISSEMENT ECONOMIQUE: 6 EFFETS EXTRA AUDITIFS DU BRUIT A. SUR LA SPHÈRE VÉGÉTATIVE : 6 B. SUR LE SYSTÈME ENDOCRINIEN : 6 C. SUR L EQUILIBRE : 6 D. SUR LE SOMMEIL : 6 E. SUR LA VISION : 6 F.SUR LE PSYCHISME : 6 G. SUR LE FŒTUS : 6 H. PERTURBATION DE L'APPRENTISSAGE : 6 I. LE STRESS: 6 X. ANALYSE DES ENTRETIENS : XI. A. PRISE DE CONSCIENCE DU FOND SONORE : 6 B. NATURE DES BRUITS INCRIMINÉS : 6 C. LES BRUITS UTILES : 6 D. MOMENTS INOPPORTUNS POUR LE BRUIT : 6 E. LES SONS QUI MANQUENT AU BLOC : 6 F.LE PATIENT ET LE BRUIT : 6 CONCLUSION XII. BIBLIOGRAPHIE XIII. ANNEXES Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

4 INTRODUCTION Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

5 I. INTRODUCTION Le thème de ce travail s est fondé sur notre adaptation, en tant que novice, dans l environnement du bloc opératoire en maternité, en passant par la chute progressive d idées toutes faites sur «l intervention chirurgicale». La croyance, selon laquelle les opérations se dérouleraient dans un grand silence de concentration de la part de l équipe, le masque étant là comme une sorte de main qui empêcherait de parler, a été rapidement ébranlée. Lors de l induction, on demande effectivement le silence, le patient dort, on ne sait jamais, il pourrait se réveiller mais quelle ne fut pas notre surprise, une fois le patient sédaté et intubé, d entendre toutes les langues se délier et les conversations les plus quotidiennes reprendre leur cours! La vie continuait Malgré cette idée devenue saugrenue de croire que la concentration chirurgicale nécessitait le silence absolu : «silence on tourne».. remplacé par «silence on opère!» n étant pas d actualité. Lors des césariennes, pratiquées le plus souvent dans l établissement où nous exerçons, sous rachi anesthésie ou péridurale, nous constations également que les brouhahas de conversation (entre l équipe soignante, et entre la mère et l équipe) animaient largement les temps opératoires. Certes, on n extrayait aucune tumeur, ce n était pas une maladie, mais la naissance d un enfant par césarienne avait une résonance plus sacrée, plus respectueuse de l enfant à naître, pour lequel le choc de la vie aéro-térrestre me semblait évident, et qu il fallait lui ménager une porte d entrée au monde, ouverte en douceur, presque sur un fond de murmures. Lorsque l enfant apparaissait, une sorte d euphorie, de soulagement s emparait de toutes les personnes présentes, et soudain, dans ce cri du nouveau-né qui emplissait la salle opératoire, c étaient les rires et les paroles de joie qui envahissaient l espace sonore. Un bloc serait-il donc bruyant? On dit que «l origine du monde fut apporté par le Big-Bang, éclat de sons bruyants, éclatant dans l espace les molécules génératrices de la vie.ce fut le grand néant qui, par le son, apporta le mouvement, la vie.» 1 Le son, signal de vie, sera celui apporté par l enfant lors de son premier cri, appelant l air dans ses poumons, déplissant tel un parachute toutes ses alvéoles. Le son au bloc opératoire est aussi indicateur de vie, car lorsque les machines rythment, cadencent le silence des opérateurs, il reflète la pulsation cardiaque du patient endormi. C est encore le bruit qui réveille, qui appelle à la vie consciente du patient, on l appelle, on lui donne des mots, des sons sur lesquels son inconscient, son oreille va vibrer, faire pénétrer le monde du réel, par la sonorité jusqu à sa perception, pour le mener vers son éveil. Le son devient alors un cordage sur lequel sa conscience va pouvoir s amarrer pour remonter des profondeurs du sommeil dans lequel l anesthésie l avait plongée. C est encore le bruit qui nous ramène à la vie, à la réalité au monde qui nous entoure, pour ne pas sombrer, tomber dans l évanouissement, dans la perte de conscience : Le bruit est le lien au réel,à la vie. Le bloc est une sorte de bulle, qui s ouvre et se referme sur le patient, allongé, impuissant, qui va sous l effet des anesthésiques, abandonner son corps, livré aux mains des soignants 1 «les mondes sonores» D. Fortier Ed. Presses pocket, La Vilette p.7 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 1 sur 59

6 Cette bulle «phagocyteuse» qui absorbe le patient, le fait rentrer par de multiples sas, frontières impénétrables dans un monde froid (en température, en architecture, en machines, en technicité, accueillis dans l anonymat de soignants masqués ) où peut être seuls, la voix et les yeux sont ce qui reste du lien à l humain. L enveloppe sonore d un bloc est elle anxiogène? La réflexion froide des scialytiques sur les murs, la réverbération sonore des objets métalliques, les machines et la soufflerie de la ventilation majorent l impression d une ambiance glaciale et peu accueillante du bloc opératoire. De plus, la voix humaine est modifiée par le filtre du masque, couverte par le cliquetis métallique de l instrumentation, des curseurs, des appuis- bras lors de l installation. Celle-ci met en scène l exposition de ce corps malade livré à la puissance de la technicité d un corps soignant. Le cliquetis froid évoque un monde métallique, glacé où les instruments, outils livrés aux mains des chirurgiens vont ciseler, couper, tailler dans la chair afin que le patient aille «mieux», soit guéri ou en rémission. Seule, l intention chirurgicale va orienter le mieux être basée sur la confiance absolue entre le malade et son médecin. Ce qui nous a interpellé, c est le paradoxe de l accueil qui se doit d être chaleureux, confiant, attentionné et respectueux de la personne lors de sa venue au bloc, et pourtant il semble entaché par le bruit, si intense à certains moments, amplifié par des conversations qui fusent de tout coté, et qui le plus souvent, n ont rien à voir avec ce qui va se dérouler : signifierait il finalement un manque de respect vis à vis du patient? Où est passé ce grand «H» sur fond bleu réclamant le silence à l approche d un hôpital? Ce grand «silence hôpital» serait il en voie de disparition? De plus, lors de nos différents stages, nous avons pu constater en gardant «l oreille tendue», combien les bruits n étaient absolument pas pris en compte comme facteur de stress majorant les tensions entre les équipes, combien la voix, outil essentiel dans l accueil du patient et dans les transmissions était «mal-menée», et que ces bruits divers et variés plongeaient les soignants dans une cacophonie totalement ignorée d eux mêmes. Il semble presque y régner une sorte d accoutumance aux sons, une fatalité qui modifie la perception du bruit dans lequel ils travaillent, en sont ils à le dénier à ce point là? Quel sens a le bruit, le son dans un bloc opératoire? Quelle est la teneur du silence, si demandé à certains moments? Pourquoi, ceux là même qui l exigent, se relâchent-ils soudain pour atteindre un niveau sonore digne d une place de marché? D autre part, ce qui a éveillé notre intérêt sur ce sujet, fut la nécessité d instaurer par différents ministères, un seuil maximal auditif requis dans les blocs opératoires des hôpitaux. Ce qui, dans notre naïve perception d un bloc nous semblait inutile, presque décalé. Et finalement, nous avons voulu confondre la réalité quantifiable, mesurable de l intensité sonore d un bloc à ces normes, dont les chiffres de prime abord ne signifiaient pas grand chose. Il nous a semblé opportun de dresser l inventaire de toutes les variantes sonores dans un bloc, afin d en connaître leur raison d être, leurs significations, leurs retentissements sur notre pratique et notre relation à autrui, et à travers les enregistrements sonores, de nous faire prendre conscience du niveau sonore dans lequel nous évoluons. Puis, par le biais d entretiens, de mieux cerner l importance de la composante subjective que nous entretenons avec le bruit. Ces deux études sur le terrain soulèvent des problématiques que ce Travail d Intérêt Professionnel Individuel se propose d élaborer. Tout d abord, nous allons entamer cette réflexion par quelques définitions afin de les mettre en lien avec la législation et secondairement, évaluer la partie subjective ressentie de ces sons au sein des équipes soignantes.. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 2 sur 59

7 DEFINITIONS Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 1 sur 59

8 II. DEFINITIONS A. SONORITE : 2 Qualité du son, tonalité. (vient du bas latin : sonoritas vers 1380) Timbre, hauteur, intensité des sons produits. Au pluriel : l inflexion, les sons particuliers d une voix, d un mot. Harmonie en littérature, en poésie. En phonétique : c est la résonance produite par la vibration des cordes vocales qui accompagnent l émission des phonèmes sonores. Propriété d une matière de produire ou de conduire le son ( 1845). Caractère d un lieu d un édifice où les sons se transmettent. C est la qualité acoustique d un local. B. SON : (Vient du latin : sonus, vers 1160) 1) Sensation auditive causée par les perturbations d un milieu matériel élastique fluide ou solide (spécialement l air). En physiologie : résultat de la stimulation des éléments sensoriels de l oreille interne ( les cellules ciliées) le plus souvent par des ondes acoustiques. (Pieron) Produire, émettre un son : se dit d une substance heurtée qui vibre, d un instrument. Tout élément du langage parlé : la combinaison de ces éléments. 2) En physique : vibration d un corps matériel transmise par une onde élastique. Le son est caractérisé par sa hauteur, ( fréquence), son intensité (décibel) et son timbre (sonagramme).célérité, vitesse de propagation du son dans l air, l eau, les métaux. C. BRUIT : (Vient du latin bruire du 12 e siècle ) Sensation auditive produite par des vibrations irrégulières. Nouvelle répandue, propos rapportés dans le public. En physique, milieu 20 e siècle, phénomène aléatoire gênant qui se superpose à un signal utile et en perturbe la réception. Redondance d informations. Par apposition : spectacle, son et lumière : spectacle nocturne comportant l illumination d un moment accompagnée d une évocation sonore, musicale. Une définition de l Organisation Internationale de la Normalisation décrit le bruit comme «un phénomène acoustique produisant une sensation auditive considérée comme gênante et désagréable». 3 2 «Le Petit Robert» Dictionnaire de la langue française ed. février «le stress sonore» d André Soulairac. Extrait du bulletin Académique National Médical 1981 n 7 séance du Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 2 sur 59

9 Nous avons volontairement choisi le terme de sonorité qui semble plus approprié à notre questionnement, ne se définissant pas ainsi, en terme de jugement négatif ou positif vis à vis des sons dans un bloc opératoire. «Des chercheurs de disciplines diverses, s accordent à reconnaître au bruit un caractère éminemment subjectif, puisqu ils estiment que la distinction entre son et bruit repose principalement sur le côté désagréable de ce dernier» 4 ( Alors que le mot bruit suggérait, une nocivité, une perturbation sonore). On peut se poser la question de savoir sur quelles «mélodies sonores» la chorégraphie soignante s articule, et sur quelles sonorités se jouent telles ou telles interventions? Mais avant d aller plus loin dans notre réflexion, nous allons définir le son d un point de vue physiologique. 4 «La sourde oreille, grandir dans la bruit» de A. Moch Ed. : Epoque Privat Avril 1985 p.36 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 3 sur 59

10 Physiologie du son Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 4 sur 59

11 III. PHYSIOLOGIE DU SON A. PHYSIQUE DU SON : Le son ne se propage pas dans le vide, où règne «le silence éternel des espaces infinis» qui hantait Pascal. Un son est caractérisé par certaines données physiques : La fréquence est caractérisée par le nombre d oscillations par seconde. Son unité est le Hertz (Hz) qui correspond à une vibration par seconde. Elle conditionne à la fois la hauteur et le timbre du son. Plus les vibrations sont nombreuses et rapides, plus la fréquence s élève, plus sa longueur d onde diminue et plus le son devient aigu (par exemple une corde oscillant à 3000 vibrations/secondes). A l inverse, une corde vibrant lentement (100 vibrations/seconde), plus sa longueur d onde augmente, plus sa fréquence devient basse et plus le son devient grave. Quand un son est émis à une seule fréquence, on parle d un son pur. Le bruit est un son à multiples fréquences. Un son «harmonique» contient des fréquences, qui sont toutes des multiples entiers de la fréquence la plus basse dite «son fondamental» L oreille humaine ne capte pas les sons dont la fréquence est inférieure à 20 Hz (infrason) ni supérieur à Hz (ultrason) mais elle est plutôt sensible aux fréquences moyennes de 500 à 2000 Hz, tout en sachant que la voix humaine se situe autour 4000 Hz. Les perceptions sonores varient d un individu à l autre, l analyse dont l oreille humaine est capable peut atteindre un degré de précision extrême : la sensibilité la plus grande se situe entre 1000 à 6000 Hz. En deçà et au delà, le seuil de perception, c est à dire l intensité minimale requise pour que le son soit perçu, nécessite plus d énergie pour que la vibration sonore soit captée. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 5 sur 59

12 La pression acoustique : quand on se place à côté d enceintes, en pleine puissance, elles dégagent un souffle tellement important qu elles peuvent éteindre une flamme d allumette à 1 m! (et au passage faire vibrer toute notre cage thoracique!) Ce phénomène est dû à la pression acoustique qui varie selon l intensité du son ; on se souvient que le son est une onde produite par tout corps qui entre en vibration lorsqu il se propage à travers l atmosphère. Notre oreille est capable de percevoir ces modifications de variations de pression atmosphérique dues à la propagation de l onde acoustique. Le décibel : Le niveau sonore s exprime en décibel ( db). Comme le rapport de pression acoustique entre un bruit le plus faiblement audible par la moyenne des individus ( seuil d audibilité) et le seuil de la douleur ressentie, est de 10 6, on a simplifié cette échelle des nombres en se limitant à l usage de multiples de 10, et en lui substituant une échelle allant de 0 à 120 : ainsi est né le décibel qui évite d utiliser les nombres aux calculs logarithmiques. 0 décibel ne signifie pas qu il n y a pas de bruit, mais c est le seuil minimal audible par l oreille humaine. L intérêt est qu il permet d exprimer des données physiques dont les valeurs sont très élevées. La sensation auditive dépend de l intensité physique de l onde sonore, mais elle n est pas directement proportionnelle à celle-ci : en fait elle est proportionnelle au logarithme de l intensité. Ce qui signifie que si l intensité est multiplie par 100 (10 2 ) l intensité perçue est simplement multipliée par deux. C est pourquoi deux sources sonores identiques ne seront pas additionnées pour exprimer leur niveau sonore, mais il sera ajouté 3 db supplémentaires au bruit initial. Quand deux bruits d intensité inégale se côtoient (quand l un est 10 fois supérieur à l autre), la somme des deux est égale au bruit du plus fort : le plus faible sera «masqué».ainsi l oreille décèle facilement des variations de 3 db, mais il lui faut 10 db de plus pour avoir vraiment l impression d une modification sonore. Le db (A) : afin d évaluer un bruit effectivement perçu par l oreille humaine, on a mis en place un système d ajout (une augmentation de db dans les médiums) et de retrait (une diminution de db dans les graves) afin de mieux restituer les variations fréquentielles de la sensibilité de l oreille humaine. C est un mécanisme de pondération qui reflète au plus près ce que l audition humaine perçoit. La mesure de ce bruit s exprime alors en db (A). Le 0 db (A) représente le seuil d audibilité, c est à dire le niveau de pression acoustique le plus faible qui puisse provoquer une sensation auditive ( une mouche volante par exemple). 120 db (A) représente le seuil de la douleur à partir duquel il entraîne une douleur auditive (un réacteur d avion à réactions par exemple). Cependant le seuil de danger se situe autour de 100 db(a) : l oreille, le tympan ne peuvent supporter sans dommages, une telle pression acoustique. D un point de vue physique, on peut dire que le son est une manifestation vibratoire d un mouvement de molécules dans un milieu autre que le vide. Pour certains dont Pascal, le bruit serait «une bousculade désordonnée de molécules d air». 5 Pour parler d un son, on utilise des notions de mouvements, de nécessité d un milieu ambiant autre que le vide, ainsi que des notions de sensations et de perceptions sensorielles qui annoncent déjà la part subjective d appréciation que le bruit comporte. 5 «Le bruit ce fléau» prof. J. Boudouresque Ed. Médiprint 1979 p.25. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 6 sur 59

13 Quelques propriétés : La propagation : Elle est de 340 m/s dans l air à une température de 15 C. Cette vitesse varie selon le milieu de propagation : dans l eau par exemple, elle est de 1435 m/s et dans l acier de 5100 m/s, et dans le vide, par contre il n y a aucune propagation (c est le silence). L intensité décroît proportionnellement au carré de la distance de la source émettrice. La réflexion : L onde sonore en répercutant une surface lisse est renvoyée tel un rayon lumineux alors que sur une surface reliéfée, irrégulière, elle est renvoyée dans de multiples directions. L absorption : Selon les matériaux que constituent la surface de réflexion, l onde sonore peut être absorbée partiellement, voire même de manière sélective sur les sons aigus, ou au contraire les sons graves. La diffraction : L onde sonore a la capacité de passer à travers une ouverture de faible diamètre dans une paroi ( un trou phonique) pour ressortir en se diffusant largement, comme s il y avait une nouvelle source sonore. Le masquage : C est un effet qui se produit quand simultanément sont émis deux sons dont l intensité de l un est supérieure de 10 db au moins par rapport à l autre. Le plus faible sera alors masqué par celui du plus fort. Ce masquage, dépend également des différences de fréquence entre les 2 sources sonores. C est un effet, volontiers utilisé dans l environnement urbain afin de diminuer les bruits de fond élevés (une fontaine sur un rond point par exemple). L émergence : Elle se produit lorsqu un son a la capacité d être audible sur un bruit de fond. Elle dépend de l intensité (qui doit être plus élevée que le bruit de fond) et de la fréquence (qui doit être différente du bruit de fond). C est l effet recherché, pour tous les appareils et machines qui comportent des signaux d alarme afin d être rapidement entendus, et malgré un fond sonore bruyant. C est pourquoi, ces bruits sont souvent stridents, désagréables et particulièrement stressants. D ailleurs, plus l amplitude de db entre le bruit de fond et le bruit émergeant est grande, plus il est perçu comme intense. Cependant, le caractère distinctif du son n est pas seulement d ordre physique, il est également d ordre physiologique. Nous allons nous pencher sur quelques notions d anatomie physiologie afin de mieux comprendre comment notre cerveau «traduit» en sensations subjectives, ces ondes physiques de variations de pression sonore dans l atmosphère. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 7 sur 59

14 B. ANATOMIE-PHYSIOLOGIE : L organisme reçoit, intègre et gère toutes les énergies sonores qui le traversent et lui parviennent. L oreille capte et canalise les sons afin de les transmettre, via le nerf auditif, au cerveau qui va interpréter le message. L ouie constitue l un des systèmes les plus élaboré, car elle est capable de détecter le déplacement des molécules d air 100 fois plus petites que le diamètre d un atome d hydrogène, et de localiser une source sonore avec une précision de un degré! L oreille est l organe périphérique de l audition, qui se décompose en 3 parties distinctes : L oreille externe. Celle-ci est formée du pavillon qui concentre les sons qu il dirige dans le conduit auditif externe.. Le tympan est une membrane tendue entre le conduit auditif externe Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 8 sur 59

15 et l oreille moyenne. Cette membrane, est un véritable capteur, qui entre en vibration, et amplifie certaines fréquences. L oreille moyenne est une cavité osseuse contenant de l air, composée d une chaîne de 3 osselets : le marteau, l enclume et l étrier. Ce dernier, s appuie sur la fenêtre ovale qui sépare l oreille moyenne de l oreille interne, par le biais de laquelle les vibrations mécaniques du tympan sont transmises. L oreille moyenne n est pas seulement un organe de transmission mécanique de la vibration aérienne en vibration «solidienne», mais elle permet aussi de l amplifier (afin que la fenêtre ovale, 20 fois plus petite que le tympan puisse atteindre une amplitude 50 fois plus forte que celle qui a frappé le tympan) tout en gardant un rôle de protection par amortissement des sons. Dès que les sons dépassent les 80 db et risquent de léser l oreille interne, ce sont les muscles de celle-ci, qui, en se contractant, modifient la laxité de la chaîne des osselets. La contraction du muscle de l étrier rigidifie la chaîne ossiculaire, qui transmet moins bien les sons et atténue ainsi l intensité sonore. Le muscle de l étrier est appelé muscle stapédien d où le terme de réflexe stapédien. Il se déclenche tardivement de manière bilatérale. Il est épuisable. Cette protection inconsciente se limite essentiellement aux basses et hautes fréquences en les diminuant de 10 db environ. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 9 sur 59

16 De plus, ce réflexe n intervient pas pour des bruits soudains et impulsifs, et il ne persiste pas longtemps : quand le bruit devient continu, les muscles finissent par se relâcher. Les atteintes au niveau de l oreille externe et moyenne sont appelées des surdités de transmission. L oreille interne est composée d un labyrinthe osseux (canaux semicirculaires, vestibule, cochlée) dont les méandres sont remplis d un liquide : la périlymphe, et qui sont occupés par un sac, le labyrinthe membraneux, lui même rempli de liquide appelé l endolymphe. Le labyrinthe membraneux est divisé en deux parties, l organe de l équilibre ou vestibule, et l organe de l audition ou cochlée. La mobilisation de la fenêtre ovale, va agir sur la péri et l endolymphe qu elle déprime. Ces variations de pressions liquidiennes, retentissent sur le sac membraneux, provoquant des déformations qui vont entraîner la stimulation mécanique des cellules auditives, elles mêmes créant une onde électrique. Grâce à l amortissement réalisé par les milieux aériens et liquidiens, seul 1/millième de l énergie sonore sera transmise aux organes sensoriels de l oreille interne, qui est très délicate et pour laquelle une stimulation trop intense serait fatale. Les atteintes au niveau de l oreille interne ou du nerf auditif sont appelées des surdités de perception. Les cellules auditives forment l organe de Corti composé de fibres disposées comme les cordes d une harpe, car à leurs parties supérieures, elles portent des cils sur lesquels reposent une membrane recouvrante, et à leur base, se trouvent des arborisations de cellules nerveuses dont l union forme le nerf cochléaire. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 10 sur 59

17 Les cellules ciliées, extrêmement fragiles, sont réparties sur 4 rangs : 3 pour les cellules ciliées externes et une pour les cellules ciliées internes. «Sous l effet des déplacements de la fenêtre ovale, la membrane de la cochlée effectue alors des mouvements, qui sont à l origine de l excitation des cellules ciliées internes. Cette membrane dite basilaire, est étroite et épaisse à la base de la cochlée, et devient de plus en plus large et mince lorsque l on se rapproche de son sommet. Ainsi, l oreille effectue une analyse spectrale de l onde sonore reçue, en fonction des caractéristiques des vibrations de cette membrane.en effet, les sons aigus la font vibrer de façon maximale à la base de la cochlée et, à mesure que la fréquence du signal sonore diminue, ce sont celles du sommet qui vibrent au maximum pour les sons graves. Les cellules ciliées externes, qui sont donc les premières à être stimulées par ce mouvement, fonctionnent comme des amplificateurs sélectifs. La cochlée se comporte ainsi, comme une série de filtres placés côte à côte et réglés chacun sur une fréquence plus basse que le filtre précédent. La vibration en milieu liquide, est alors transformée en une vibration électrique par les cellules ciliées. Celles-ci, raccordées au nerf auditif, transmettent au cerveau des impulsions successives. Elles sont chargées d informations codées qui seront traduites en sensations nerveuses par la zone du cerveau appelée cortex.» 6 La reconnaissance du son : Les fibres nerveuses excitées vont, après différents relais au niveau du tronc cérébral, transmettre une reproduction électrique des sons, que l aire auditive aura pour rôle de traduire en sensations auditives, par la reconnaissance de ces signaux électriques. C est sur cette aire que vont aboutir les neurones du nerf auditif. 6 «le bruit» de J.Pascal Ciattoni aux ed. Privat Avril p.44 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 11 sur 59

18 Le son est transmis à l oreille interne par deux voies : la voie aérienne et la voie osseuse. D autre part, les connections des voies acoustiques avec d autres systèmes, provoquent également des manifestations non spécifiques, émotives et viscérales, telles que les changements d humeur, la modification de la tension artérielle, du pouls, des troubles hormonaux que nous étudierons dans un chapitre ultérieur. Il faut également rappeler, que l oreille interne entretient des liens étroits avec le système vestibulaire, qui joue un rôle majeur dans le maintien de l équilibre : ce sont deux sacs membraneux, l utricule et le saccule, qui sont logés dans l oreille interne. Ils communiquent entre eux, et sont en lien étroit avec l appareil cochléaire. Ils supportent les 2 systèmes récepteurs des incitations de l équilibre, à savoir, les trois canaux semi-circulaires orientés dans trois directions différentes de l espace, et le système otolithique constitué par les cellules ciliaires spécialisées sur lesquelles agissent des cristaux de carbonate de chaux agglomérés appelés «otolithes» flottant dans le liquide endolymphatique. Ces récepteurs, sensibles aux mouvements dans l espace transmettent, via le nerf vestibulaire, les informations recueillies à une partie spécialisée du système nerveux, lui même en connexion avec le cervelet, qui apportera par rétrocontrôle les corrections nécessaires pour maintenir l équilibration de l individu. Il est intéressant de connaître les deux systèmes, afin de mieux comprendre le retentissement éventuel du bruit, non seulement au niveau auditif mais également au niveau de l équilibre. Un autre lien très important est celui qui relie la phonation à l audition. L apprentissage du langage s appuie en grande partie, sur une audition intacte puisqu on parle comme on entend. C est d autant plus évident chez les enfants restés muets parce qu ils n entendent pas. Les recherches élaborées par Alfred Tomatis à ce sujet ont permis d ouvrir le champ d exploration des atteintes extra auditives par la thérapie musicale et l écoute de fréquences sonores. Il faut savoir que les sons, sous ses formes les plus diverses ont largement modifié les thérapeutiques médicales dans la prise en charge de certaines pathologies. Nous ne pouvions faire l impasse sur l énonciation de quelques appareils dont l usage est devenu tout à fait courant. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 12 sur 59

19 L usage du son dans le milieu médical Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 13 sur 59

20 IV. L'USAGE DU SON DANS LE MILIEU MÉDICAL A. L ÉCHOGRAPHIE OU ULTRASONOGRAPHIE : C est l application du système du sonar qui existe chez certains mammifères, où la quantité d ultrasons réfléchie dépend du milieu rencontré. Le faisceau renvoie une image de la densité tissulaire de l organe étudié. Elle permet l exploration des tissus mous, de la nature du contenu des cavités ainsi que l anatomie et la physiologie d organes mobiles ou articulaires. L échographie permet la réalisation de gestes diagnostiques ou thérapeutiques, à type de prélèvements, en servant dans les gestes délicats, de guidage échographique. Son usage s est largement répandu dans diverses spécialités (gynéco-obstétrique, hépatologie, néphro-urologie, cardiologie ). L innocuité de l utilisation des ultrasons a contribué à l extension de son usage dans de nombreux domaines. B. LE DOPPLER : Il enregistre les variations de la fréquence des ultrasons réfléchis par une surface échogène en déplacement par rapport à la source émettrice d ultrasons. Très répandu en pathologie vasculaire il permet d apprécier l état des parois vasculaires, la vitesse circulatoire du sang et les obstacles éventuels dans la lumière des vaisseaux. En vasculaire : étude des artères des membres inférieurs, carotidiennes et cérébrales. En cardiologie : évaluation des degrés d insuffisance ventriculaire par exemple. En obstétrique : par Doppler utérin et ombilical, on distingue et diagnostique les retards des croissances intra-utérins ainsi que les flux de circulation cérébrale fœtale, par exemple. Le monitoring des parturientes permet de surveiller la vitalité fœtale de l enfant à naître, et restitue de façon sonore les bruits du cœur du bébé. Il fait son apparition dans le bloc, au moment où la césarienne devient nécessaire, et permet la surveillance de la vitalité cardiaque du bébé jusqu à l incision libératrice. C. LA LITHOTRITIE : C est l application d ultrasons fortement concentrés et amplifiés, véritables ondes de choc, sur un calcul-cible qui va permettre la fragmentation de celui ci, tout en traversant d autres organes sans les léser. Malgré le vacarme majeur lors de son fonctionnement, elle permet de traiter par voie non invasive et non douloureuse les lithiases vésiculaires et rénales. D. LE CALCUTRIP : C est l application d ondes de choc de 40 à 60 Hz (proche de l infrason) permettant en chirurgie urologique par exemple de fragmenter à l aide d une sonde positionnée dans l uretère ou la vessie des lithiases vésicales. Cette intervention se pratique sous amplificateur de brillance afin de cibler au plus près ces calculs rénaux. E. LE PHAKO EMULSIFICATEUR : Il est utilisé en ophtalmologie pour les interventions sur la cataracte, et permet à l aide des ultrasons ciblés sur le cristallin de le fragmenter, le broyer sans nuire aux tissus avoisinants. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 14 sur 59

21 F. ULTRASONS CONTRE LE CANCER: Ce n est pas l effet mécanique des ultrasons que l on recherche, mais son effet thermique. L hyperthermie des ultrasons permet une application médicale prometteuse : on chauffe les tissus malades à l aide d un faisceau d ultrasons de forte intensité dirigé sur l organe cible, élevant sa température entre 85 et 100 C, ce qui provoque sa destruction tissulaire et biologique. Il est notamment utilisé pour le cancer de la prostate. 7 La cavitation : L effet de cavitation est un effet recherché de l onde ultrasonique car il provoque secondairement à l onde de choc, un déplacement de dépression. Il est alimenté par un fragmenteur à ultrasons, dont la fréquence est supérieure à Hz et dont les vibrations génèrent l éclatement des cellules. Le principe de la cavitation, consiste à modifier la pression dans les fluides intracellulaires, le développement de cavité, et donc l implosion des cellules. Cette destruction cellulaire se produit par altération des membranes, gonflement des mitochondries et distorsion cytoplasmique L application du cavitron se retrouve en chirurgie hépatique et neurologique, où les vaisseaux et les nerfs restent intacts ce qui laisse le champ opératoire exsangue, malgré les gestes de destruction tumorale au sein d un lobe hépatique ou d une aire cérébrale. Et maintenant, nous allons centrer notre réflexion sur les sons spécifiques au bloc opératoire. 7 «Le monde des sons» dossier hors série. Ed. française de scientific américan Juillet 2001 p. 104 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 15 sur 59

22 Sons au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 16 sur 59

23 V. SONS AU BLOC OPÉRATOIRE Liés à l environnement : Les portes automatiques : bruit métallique soudain lié à l entrée ou la sortie d une personne. C est la survenue intempestive et imprévisible, d un niveau sonore non négligeable, qui provoque une véritable perturbation dans l intervention ( les yeux se lèvent), un détournement de la concentration, de l attention ainsi que la propagation particulaire (aérobiocontamination). La ventilation : c est une véritable soufflerie d un niveau sonore permanent ; sa pénibilité est accentuée par le fait qu il est souvent accompagné d une baisse de la température. Les guichets : leur ouverture et fermeture par glissement provoquent des bruits métalliques. De plus, ils ne sont pas toujours hermétiques et laissent passer les bruits venant du sas de lavage des instruments jouxtant le bloc. Le sas de lavage chirurgical : Les bruits sont audibles surtout quand les portes sont ouvertes ou non jointives, où l on entend l eau couler bruyamment et la brosse à usage unique tomber avec fracas dans l auge de lavage. Véritable bruit de «lavatory» où alignés, les chirurgiens et les aides nous rappellent certains endroits intimes, où l on converse haut et fort du dernier week end ou de la dernière soirée conversations bruyantes sans retenues devenant parfois gênantes. Liés au mobilier : La tourelle ou table de rangement sur laquelle l instrumentation spécifique à l intervention est amenée ; montée sur roulettes caoutchoutées, elle présente parfois, des défaillances techniques entraînant des bruits de roues grippées. Sa manipulation devenue alors malaisée, incontrôlable génère des collisions métalliques sur les tables par exemple. Le brancardage où la butée du brancard sur la table d opération provoque une secousse et un bruit de collision métallique accentuant la brutalité du geste, du transport On «décharge»le patient. Le transfert du patient de la table de brancardage à celle de l opération est souvent source de heurts, de bruits métalliques, de chocs non maîtrisés où la cessation du bruit signifie que le patient est «arrivé à bon port». L installation sur table à l aide des appuis bras, des piquets de toupet, et du verrouillage des cavaliers, génère des bruits métalliques et froids qui accentuent l impression de soumission du corps soigné au corps soignant. Certes, ces manipulations, lors de l installation, sont dictées par le chirurgien pour sa pratique opératoire, mais cette mise en scène n est pas loin de rappeler la souffrance supportée par les suppliciés. La mise en croix des bras renforce cette résonance. Le bac de décontamination dans lequel on met à tremper l instrumentation est souvent bruyant du fait de la chute des instruments. Table-pont, les tables d instrumentation sur lesquelles l instrumentiste déploie le matériel pour préparer l intervention, renvoie un bruit métallique avec une vibration particulière liée à la qualité du métal et à la finesse de la tablette et ce, malgré la pose d un premier, voire même d un deuxième champ de table pour isoler et amortir les impacts de la pose des outils. Liés aux types d interventions : Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 17 sur 59

24 Toute intervention nécessite l ouverture de boîtes, de sachets et d emballages contenant les instruments et les outils utiles à l opération. Ces bruits de papiers, de froissements soudains sont souvent pratiqués au moment où le patient nécessite le plus grand silence pour pouvoir s abandonner au sommeil anesthésique induit. Ce grand «déballage» provoque des réactions de mécontentement de la part des anesthésistes. L aspiration qui présente un fond sonore plus ou moins continu est gênant, puisqu il est parfois arrêté par le chirurgien par un simple clampage. C est un gargouillis, un bullage, au contact des liquides de rinçage et des sérosités. Le bruit des moteurs, de la scie, des fraises, des marteaux, des clous et des broches en orthopédie, renvoie des bruits métalliques aigus, très sonores proches des bruits entendus dans des ateliers de menuiseries, de ferronneries Le bistouri électrique indique par un système de pédale sonore, le mode «section ou coagulation» pour orienter le geste chirurgical. Au moment de la check-list de la salle, l I.B.O.D.E 8. manipule le bistouri électrique en testant le bon fonctionnement de ses alarmes. Ces bruits signifient la bonne vigilance de l appareil : c est un bruit rassurant car il prévient le risque. Il en est de même pour la plaque du bistouri électrique, qui mal posée, est immédiatement repérée de manière sonore. Le réajustement est alors nécessaire, tant le bruit devient insupportable. Parfois, sous les drapages, il n est pas rare que le pied du chirurgien «n embraye pas» sur la bonne pédale et l I.B.O.D.E., alertée par le son, reconnaît ce défaut d utilisation. Plus l utilisation de certains appareils présentent des risques majeurs pour les patients, plus leur système d alarme atteint une intensité et une fréquence insupportables pour les usagers. Il semble que l intensité du bruit est à la hauteur du risque encouru (bistouri électrique, défibrillateur ) Liés à la luminosité : En effet, l apparition du microscope lors d une intervention en O.R.L., en neurochirurgie par exemple, oblige à éteindre les scialytiques et à baisser la lumière ambiante. Le comportement des personnes se modifie, réduisant le volume sonore de leurs conversations, les phrases ne sont plus parlées à voix haute, mais murmurées. Les gestes deviennent également plus retenus. Ceci est également observé pour tous les temps opératoires qui font intervenir la cœlioscopie. L obscurité, force au silence et au respect des acteurs, et il est signifiant de l intensité de concentration de l équipe soignante. Liés à un disfonctionnement, une anomalie : Lors d un stage en orthopédie, le chirurgien au moment de mettre en marche le moteur d une scie «entend», décèle de manière auditive le défaut du câble à air comprimé. En effet, celui-ci avait un bruit vibratoire, flottant et oscillant qu il ne possédait pas habituellement. Aux urgences, lors d un stage, une porte automatique défectueuse était atteinte d un bruit de «couinement» bruyant dès son ouverture. Pendant quelques jours cette porte, très sonore a pu «exprimer» la fatigue de ses gongs. Cette nuisance sonore a permis de prendre conscience du nombre d entrées et de sorties qui se pratiquaient durant une intervention. En O.R.L., des travaux se pratiquaient à l étage en dessous du bloc, des sons stridents de perceuses traversaient les murs du bloc. Une intervention devait avoir lieu, et ne pouvait être retardée. L accueil du patient fut totalement perturbée, la communication verbale fut masquée par ces bruits vrillant les oreilles, et de plus l anxiété du patient déjà perceptible, n a pu être 8 Infirmière de Bloc Opératoire Diplômée d Etat. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 18 sur 59

25 apaisée par des paroles réconfortantes. L endormissement s est effectué dans des conditions difficiles, l intubation n a pas été facilitée, et la lutte du patient contre les produits anesthésiques s en est ressentie Excédé, le chirurgien a exigé l arrêt des travaux durant l intervention. Le son qui permet la guidance du geste chirurgical : En neurochirurgie, on utilise parfois un stimulateur neuronal, une sorte d électromyogramme, installé en per-opératoire, au niveau du nerf moteur d un muscle (du nerf facial par exemple) pour évaluer de manière auditive le risque d approcher de trop près l aire cérébrale dont il dépend. Ce grésillement, similaire au son d un poste de radio de mauvaise qualité, indique à l opérateur s il s approche dangereusement de la zone motrice lors de l exérèse de neurinome du VIII, par exemple. En chirurgie cancéreuse, où l on peut détecter par un compteur Geiger radio-sensible le ganglion sentinelle, radio activement imprégné en préopératoire, et qui va permettre d éviter un curage ganglionnaire complet, invalidant, lors d un cancer du sein, par exemple. En peropératoire, le son de cette sonde radio- sensible va s intensifier lorsqu il aura localisé le ganglion atteint. Le phako-émulsificateur dont la fréquence ultrasonique très élevée permet de fragmenter le cristallin, de cicatriser, de soigner des pathologies oculaires ( cataracte) indique à l opérateur, par les hauteurs de sons et les variations de «mélodies» semblable au son de la cigale, la consistance de la matière sur laquelle il intervient. Lors d un stage en ophtalmologie, le Professeur B. mentionne que le son de cet appareil est très musical : «quand j entends le son de clochette, je sais que je suis au maximum de l intensité» décrivant ainsi le déroulement de ses actes orientant ses temps opératoires. Pour lui, l introduction de la musique dans son bloc n était pas envisageable, même si les patients sont sous anesthésie locale la plupart du temps. En cardio-chirurgie : usage direct au bloc opératoire où après pontage, le chirurgien place in situ le doppler sur l artère pontée, pour évaluer la qualité de son montage : il «entend» le passage du flux sanguin, l efficacité du débit en écoutant les battements cardiaques pulsatiles passer dans le vaisseau anastomosé. La circulation extracorporelle utilise des pompes à galets, relativement peu bruyantes, mais dont on remarque la fin de l intervention, par le bruit de refroidissement de moteur qu il adopte à la fin de son utilisation. C est une sorte de bruit de «réacteurs en fin d atterrissage», matérialisée par les propos des I.A.D.E. et du pompiste : «on s est posé». Le défibrillateur est utilisé pour réactiver le cœur et ses troubles du rythme en fin d intervention afin d obtenir un tracé systolique correct. Lors de sa mise en charge, il est accompagné d un bruit continu, strident, insupportable qui augmente en intensité et en fréquence, et qui s arrête seulement quand l impact électrique s est déchargé sur le cœur. Le bruit de cet appareil est tel, qu il suscite les plaintes de toute l équipe, et les services techniques ont été interpellés à ce sujet, afin de diminuer son volume sonore. L intensité sonore de cet appareil est standardisée, et malheureusement pour l équipe ne peut être modifiée par une intervention extérieure mais là encore, nous percevons que la stridence est le reflet sonore du danger que représente la mauvaise utilisation de l appareil.. Les bruits liés à l anesthésie : - Le respirateur - Le scope - Les S.A.P. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 19 sur 59

26 - Particularité de la voix dans l anesthésie : Lors d une émission du 16 octobre 2003 à Envoyé spécial sur l hypnose, Marie Elisabeth de Fraymonville, M.A.R., pratique à l aide de sa voix, l hypnosédation d une patiente lors d une opération de chirurgie esthétique. La communication de l équipe ne se faisait que par signes et par échange de regards,car seule la voix de l anesthésiste occupait l espace sonore afin de maintenir la patiente hors d atteinte de la douleur : la voix prenait le rôle d une rampe sur laquelle l opérée s appuyait pour ne pas tomber dans le précipice de la souffrance. Les bruits recherchés dans un bloc : Certains opérateurs, dès la mise en route, c est à dire à l incision, réclament de la musique. Parfois, ce sont de véritables rituels où l enchaînement des gestes, de l instrumentation ponctue les différentes étapes de l intervention, comme du papier à musique selon une rythmique précise, bien cadencée, et qui accompagne le chirurgien et son équipe durant tout le «vol» jusqu au bon «atterrissage» du patient. En orthopédie, un chirurgien trouve : «il y a trop de silence là dedans!»et décide de mettre un fond sonore musical dont il fera «profiter toute l équipe». Mais ne vaut il pas mieux parfois travailler avec un chirurgien calme et apaisé, travaillant dans la joie et la bonne humeur, quitte à avoir les oreilles saturées d un certain type de musique, plutôt que de travailler sur un fond sonore, non seulement élevé mais en plus chargé de paroles agressives et lourdes de sens? «la musique adoucit les mœurs» dans un bloc cela serait il vrai? Quelle est la priorité : celle de privilégier le fond sonore certes musical aux oreilles de l opérateur, soumettant toute l équipe à un stress auditif non négligeable? Ou au contraire privilégier l absence de musique, garder une faible intensité sonore, afin que l équipe soit plus attentive et concentrée sur son travail? Il s ensuit de manière inconsciente, un rapport de force sur l occupation de l espace sonore par telle ou telle personne : qui décide de l ambiance sonore d une salle, à qui revient le pouvoir du fond musical? Les bruits qui provoquent des plaintes, des réflexions entendues auprès des soignants : En orthopédie, un chirurgien tenait dans les mains le moteur d une scie oscillante, afin d enlever la tête fémorale, produisant un vacarme digne d une mobylette pétaradante au démarrage, et à la fin, quand ce bruit s arrête s exclame :» mais on ne s entend plus ici» montrant ainsi que ce bruit assourdissant l empêchait d entendre les autres sons alentour ainsi que l impact sonore très élevé qu il ressentait. Lorsqu un opérateur «balance» de sa hauteur un instrument lourd dans le baquet, c est un véritable bruit de gong qui résonne dans les oreilles (réflexion d une M A R qui s écrie : «mais on ne s entend plus ici, quel bruit!»). Lors d une intervention en O.R.L. extrêmement délicate, cadencées par le respirateur, le métronome du cœur du patient (le scope) ainsi que par les ordres du chirurgien pour obtenir tel ou tel instrument, on entendit soudain un tabouret «raclant» le sol, provoquant un bruit discordant et des sursauts auprès des soignants. La cohésion silencieuse de l équipe soignante fut soudainement perturbée, entraînant une désynchronisation dans le déroulement de l intervention. Les sons qui reflètent les difficultés opératoires d une intervention : En chirurgie digestive, le docteur D. est appelé pour une urgence sur un syndrome subocclusif chez un patient en état de choc. L intervention est difficile, et le silence est ponctué Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 20 sur 59

27 par le bruit régulier du scope. Alors qu il venait de réséquer une grande partie de l intestin grêle, en disant que cette personne n était pas encore sortie d affaire, la cadence régulière du cœur du patient frappe la conscience du chirurgien qui s exclame : «mais, finalement ce patient a l air d aller bien, ce que j entends, sonne comme une musique à mes oreilles» En fait, la gravité du geste opératoire n avait pas eu de conséquence sur le rythme cardiaque, le patient supportait cette intervention difficile. Cette sonorité régulière apaisait et rassurait le chirurgien sur le devenir de son patient. D ailleurs, en fin d intervention, à travers son masque, nous avons pu l entendre siffloter. En neurochirurgie, au démarrage de l intervention, les bruits habituels des scopes, des respirateurs et des conversations «légères» traduisent le bon «décollage» de l équipe avec le patient endormi soudain, le geste chirurgical dérape, et c est la brèche de la dure-mère, soudaine injonction du chirurgien et la plongée de l équipe dans un silence lourd Arrive le moment de la fermeture, où petit à petit, les conversations reprennent, s élevant au fur et à mesure en intensité sonore, traduisant ainsi un relâchement de la tension qui s était installée par le silence. D une simple détente verbale, on arrive finalement à une véritable décharge de stress où éclats de voix, rires et blagues «bien grossières» expriment le défoulement d un stress soudain relâché. C est un moment caractéristique, juste avant le réveil maîtrisé du patient. La notion de bruit est interprétée, sur sa signification d une part, son caractère affectif et subjectif, d autre part. Il peut correspondre à un son agréable du fait qu il est signifiant de la bonne tournure que prend l intervention, du fait que le patient a une bonne fréquence cardiaque, par exemple. Cette métronomie du cœur rassure, par sa cadence régulière, les différents acteurs réunis autour du patient. La part subjective dépend parfois simplement de l état d âme ou de la fatigue du moment, de l opérateur et de son équipe. En définitive, tout son inopportun, inattendu, non désiré prend le caractère de bruit. L acceptation du son est également liée à la fonction qu occupe l objet émetteur de bruit et va devenir parlant pour celui qui en a l usage. Par exemple : La sonnerie d une S.A.P. va interpeller les anesthésistes, qui vont corriger le motif de la sonnerie, alors qu elle risque de perturber la quiétude du chirurgien concentré sur l organe, qu il est en train de disséquer. Ainsi, lors d un stage en neurochirurgie, tel chirurgien était occupé sur un méningiome ponto-cérébelleux, où le patient portait un stimulateur neuronal informant l opérateur quand il s approchait du nerf moteur. Cette sonorité tonale, similaire à un son d accordéon ou d orgue, couvrait un grand brouhaha au sein de l équipe, cadencé par le scope. Soudain, le chirurgien, énervé, réclamait moins de bruit de la part de l équipe, et demandait conjointement l augmentation du volume sonore du stimulateur à son maximum. Cette demande pouvait signifier la volonté d occupation de l espace sonore, pour mieux rester dans la maîtrise de son geste, tout en masquant l intensité sonore des conversations. Quand soudain, la S.A.P. s est mise à sonner. Cette sonnerie aiguë et lancinante, a provoqué une véritable inquiétude, amenant le chirurgien à se détourner de son intervention, pour demander de remédier immédiatement à ce dysfonctionnement lié à cette alarme. L alarme provoquée par une erreur de pédale lors de l usage du bistouri électrique entre section/coagulation va, par contre, faire sursauter l équipe qui s occupe du sommeil du patient, alors qu elle va simplement orienter le pied du chirurgien pour mieux conduire son hémostase. Elle est pour lui le guide sonore de ce qu il cherche à obtenir, un fond sonore rassurant, et pour autant l alarme peut devenir un bruit intrusif pour les autres. Certains sons peuvent, malgré leur structure harmonique, une musique par exemple, prendre un caractère désagréable, voire même agaçant, alors que pour celui qui l a demandée, c est au contraire une musique qui le ravit et lui permet de mieux se concentrer sur ce qu il fait. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 21 sur 59