ANESTHESIE CHEZ LE PATIENT IMMUNODEPRIME

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1 ANESTHESIE CHEZ LE PATIENT IMMUNODEPRIME A. Steib Service d Anesthésie d Réanimation Chirurgicale NOUVEL HOPITAL CIVIL Strasbourg

2 PATIENT IMMUNODEPRIME fonctions immunitaires Pathologies variables diabète cancer patient grave réanimation patient transplanté (traitement) patient HIV Degré immunodépression variable Risque infectieux majoré

3 Immunité humorale RAPPELS Synthèse + libération anticorps Produits par BL Neutralisation des toxines pouvoir phagocytose bactéries Immunité cellulaire TL et phagocytes pour destruction virus, cellules étrangères, champignons» 70% TL = helper/inducer majorent macrophages et neutrophiles facilitent production AC par BL» 30% TL = cytotoxiques lyse cellulaire

4 RAPPELS Lymphocytes NK(Natural Killer) 5-30% lymphocytes circulants BL et TL Rôle ++ dans surveillance et élimination cellules néoplasiques ou infectées par virus qui échappent aux TL

5 RAPPELS Chaque état déficitaire a des susceptibilités différentes aux pathogènes Ex : diabète: neutrophiles altéré d où d staph doré, candida Ex : HIV et lymphome : déficit TL d où d inf. virales Stress chirurgical fonctions immunitaires humorale et cellulaire Durée : plusieurs jours Transfusion complications infectieuses récurrence métastases

6 QUESTIONS POSEES PAR ANESTHESIE Difficilement dissociables contexte global périopératoire Priorités AR ne pas aggraver degré immunodépression choix technique choix agents gérer les interférences médicamenteuses prévenir infections

7 ANESTHESIE TECHNIQUES BENEFICES ALR Absence modifications patentes état immunitaire démontré chez immunocompétent Atténue baisse périopératoire activité NK en chir. abdominale Forget de Kock AFAR 2009 Permet éviter interactions médicamenteuses Permet maintien traitement par voie orale

8 54 patients chirurgie abdominale AG + ALR débutée avant ou après OP Etude sous populations lymphocytes T helper, T suppressor Dosage IL 10, IFN-y et IL12

9 APD peropératoire permet Reduction réponse stress Prevention réponse pro-inflammatoire lymphocytaire

10 20 patients chirurgie sus mésocolique AG ou AG + APD Exploration fonction immunitaire neutrophiles, monocytes, TNFalpha

11 Immunosuppression précoce pendant OP Pas différence si APD!

12 ANESTHESIE TECHNIQUES ALR : CI et Limites Troubles hémostase associés thrombopénie si infection, CIVD effets médicaments immunosuppresseurs Neurotoxicité médicaments antirétroviraux traitements antik : Ex Vincristine Métastases potentielles rachidiennes Interférences bupivacaïne-ropivacaïne CYP 450?

13 ANESTHESIE TECHNIQUES ALR neuraxiale? Majoration méningite abcès? cas ponctuels pour pose limitée dans temps rôle favorisant corticothérapie locale cathéter au long cours risque avec durée pose (grade( B) B Herpes HIV Horlocker T Reg Anesth Pain Medicine 2006 récurrence HSV-2, obstétrique Absence complications études observationnelles stade précoce, absence complications blood patch possible (grade( C) C

14 ANESTHESIE TECHNIQUE Blocs périphériques Peu informations sur complications Horlocker et al 2006 Rôle durée prolongée, milieu réanimation Anesthesiology 2009

15 Anesthesiology 2009

16 ANESTHESIE TECHNIQUE AG agents anesthésiques modulent activité LNK modèles différents études in vitro, in vivo animales et humaines résultats différents selon OP associée ou non

17 ANESTHESIE TECHNIQUE AG Laparotomies chez rat

18

19 Rats

20

21 RESULTATS GLOBAUX

22 ANESTHESIE TECHNIQUES AG Humain, opéré Activité LNK Activité LNH = Morphine, dose dép Fentanyl doses ++ Sufentanil péri Rémifentanil doses ++ Kétamines doses ++ Fentanyl faibles doses Kétamine faibles doses Thiopental Propofol Halogénés Lidocaïne ANALGESIE MULTIMODALE, EPARGNE MORPHINIQUE

23 GESTION TRAITEMENTS

24 GESTION ANTIRETROVIRAUX Trithérapie HIV Objectifs : charge virale indétectable

25 GESTION ANTIRETROVIRAUX Risques arrêt tt? Effets délétères si % prolongé Absence données sur durées courtes selon moment» si institution modification récente observance maximale» si tt long cours : arrêt ponctuel +/- toléré Risques maintien tt Interférences médicaments anesthésie? Risques particuliers réanimation?

26 GESTION ANTIRETROVIRAUX Inhibiteurs transcriptase inverse Inhibiteurs TI nucléosidiques peu interaction sauf AZT glycuroconjugaison modifiée par» BZD et propofol : taux» Phénobarbital : taux Inhibiteurs TI non nucléosidiques neviparine = inducteur CYP 450 effets agents anesthésiques

27 GESTION ANTIRETROVIRAUX Antiprotéases Anesthésiques antiprotéases inducteurs Cytochrome P 450 (Ex : Rifampicine, Phénobarbital) effets antirétroviraux inhibiteurs Cytochrome P 450 (Ex antifongiques azolés, fluoroquindones, macrolides) toxicité antirétroviraux Antiprotéases anesthésiques Biotransformation par Iso E 3A4 concentration anesthésiques

28 GESTION ANTIRETROVIRAUX Antiprotéases Inhibition compétitive métabolisme BZD effets sédatifs et dépresseurs respiratoires Inh compétitive métabolisme AINS, anticoagulants toxicité en présence ritonavir Inh compétitive métabolisme fentanyl, alfentanil Induction métabolisme propofol Induction métabolisme morphine Myorelaxants Halogénés : pas interaction?

29 CHOIX AGENTS Si AG Oxazepam prémédication Etomidate Desflurane (faible métabolisme foie) Remifentanil (estérases) Atracurium, cisatracuriun (Hoffman) Si ALR Lidocaine?

30 GESTION ANTIRETROVIRAUX Problèmes réanimation Absence voie IV Acidose lactique INTI : 50% Résistance insuline risque CV (IDM) Acutisation hépatite B Risque surdosage BZD si INNTI et IP

31 GESTION ANTIRETROVIRAUX Eviter interruption Si nécessaire : + court possible h Si arrêt : tous pour éviter monothérapie source émergence résistance virale Avis spécialisé+++

32 GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET Ciclosporine-tacrolimus Risque arrêt rejet, mal documenté Risque maintien toxicité rein, neurologique, HTA interférences Anesthésie Ciclosporine : curarisation métabolisme tacrolimus si midazolam et lidocaïne Tacrolimus déstabilise récepteur ryanodine augmente sensibilité caféine majore contracture avec halothane Chini et al Anesthesiology 2000;92: Brooksbank et al Anesthesiology 1998;89: Remplissage CEC: modiffication concentrations sg

33 GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET Ciclosporine-Tacrolimus CAT Surveillance concentrations Ciclosporinémie sang total: ng/ml Tacrolimus sang total 5-15 ng/ml Pas ciclosporine matin si AG Tacrolimus sublingual possible Reprise précoce Traitement post OP Voie IV si C Ind per os ciclosporine : réduction 30% posologie per os tacrolimus : réduction x 5 posologie per os

34 GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET interférences médicamenteuses ciclosporinémie cyclines norfloxacine ticarcilline, imipeneme ketaconazole, fluconazole diltiazem, nicardipine, verapamil amiodarone méthylprednisolone cimétidine, ranitidine métoclopramide AVK ciclosporinémie rifampicine, trimethoprime phenytoïde octreotide metoprolol

35 GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET Azathioprine, mycophenolate Azathioprine Inhibe synthèse DNA, RNA, protéines Forme orale (Imurel ) ou iv (Imuran ) 1-3 mg/kg/jour Risque aplasie médullaire Mycophénolate mofétil (Cell Cept ) Inhibe synthèse nucléotides 2-3 g/jour Effets secondaires identiques

36 GESTION TRAITEMENTS ANTI REJET Azathioprine Micophénolate mofetil Prémédication po Relais iv si besoin Antibioprophylaxie Pas de particularités, Adapter au geste réalisé

37 CONCLUSION Ne pas aggraver risque immunosuppression Privilégier ALR Choix agents anesthésiques: CI Morphiniques à fortes doses? Gestion traitement en cours Maintien si possible Relais iv si nécessaire et si possible (greffé) Interférences médicamenteuses Prévention infection

38 GESTION ANTIRETROVIRAUX Inhibiteurs transcriptase inverse nucléosidiques Zidovudine (AZT) (Retrovir ) Emtricitabine (FTC) Emtriva ) Didanosine (ddi) (Videx ) Abacavir (ABC) (Ziagen ) Stavudine (d4t) (Zecrit ) Lamivudine (BTC) (Epivir ) Combinaisons dont AZT + 3TC + Combivir non nucléosidiques Efavirenz (EFV) Sustiva Nevirapine (NVP) Viramine

39 GESTION ANTIRETROVIRAUX Antiprotéases Fozamprénavir (fpv) Telzir Mitonavir (rtv) Norvir Indinavir (idu) Crixivan Nelfinavir (nfu) Viracept Saquinavir (SQV) Invirase Saquinavir nelle formule Fortabse Combinaison Voies métaboliques CYP 3 A4 pour la majorité