Les modes de stimulation bases de temps

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1 Les modes de stimulation bases de temps Xavier Copie Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis

2 Les modes de stimulation bases de temps «Toute la compréhension de l électrocardiographie des stimulateurs cardiaques dépend de l interprétation des intervalles de temps» Seymour Furman

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4 Règle de Base Conversion Fréquence/Intervalle Fréquence cardiaque (en battements par minute bpm) Intervalle entre 2 événements (ms) FC = /intervalle Intervalle = /FC Fréquence Intervalle

5 Principe général de fonctionnement d un stimulateur cardiaque Un stimulateur cardiaque ne fonctionne pas à une fréquence donnée mais à intervalles donnés. Quand on dit qu un stimulateur est réglé à 60/min, on fait un abus de langage. Cela signifie en fait que l intervalle de stimulation est de 1000 ms. Si on souhaite accélérer la fréquence de stimulation, on programme par exemple 70/min, mais en réalité on raccourcit l intervalle de stimulation de 1000 à 857 ms. 857 = /70.

6 Différents stimulateurs cardiaques Différentes bases de temps Les différents modes de stimulation imposent des bases de temps différentes. Un stimulateur monochambre fonctionne sur une base de temps relativement simple, l architecture temporelle devenant plus complexe pour les double-chambres, triples chambres et défibrillateurs. Connaître ces bases de temps permet d optimiser la programmation du stimulateur cardiaque et surtout de comprendre des «anomalies» de l électrocardiogramme.

7 Nomenclature des stimulateurs cardiaques Les 5 lettres (souvent réduites à 3 + 1) 1 ère lettre: cavité stimulée: V, A, ou les Deux, O 2 ème lettre: cavité détectée: V, A, ou les Deux, O 3 ème lettre: réponse: Inhibé, Triggered, ou les Deux, O 4 ème lettre: programmation: utilisée essentiellement pour l asservissement: Rate-responsive 5 ème lettre: fonctions spéciales

8 Les modes simple chambre AOO AAI AAT VOO VVI VVT

9 Modes Historiques VOO, AOO, DOO Le premier stimulateur cardiaque implantable a été fabriqué en Un patient suédois d une trentaine d années avait un BAV III permanent syncopal. Il était promis à une mort précoce. L ingénieur de l hôpital a eu l idée de fabriquer dans une boîte à cirage un stimulateur cardiaque implantable, branché sur une sonde épicardique. La longévité de ce premier boîtier a atteint 24 heures, le second 1 mois, et finalement le patient a vécu plus de 40 ans après une trentaine de boîtiers.

10 Modes Historiques VOO, AOO, DOO Ces premiers stimulateurs étaient asynchrones, c est-àdire qu ils délivraient une stimulation sans être capables d écouter l activité spontanée.

11 Mode VOO IE V V V V V Intervalle VV permanent, IE = Intervalle d échappement

12 Mode VOO IE 60/min soit 1000 ms V V V V V Intervalle VV permanent, IE = Intervalle d échappement

13 Mode AOO Stimulation auriculaire asynchrone

14 Mode AOO IE A A A A A Intervalle AA permanent, IE = Intervalle d échappement

15 Risques de la stimulation asynchrone AOO VOO

16 Modes inhibés monochambre VVI/AAI En mode VVI, la stimulation est inhibée par une détection dans la cavité ventriculaire. Mode de fonctionnement dit en sentinelle Quand une activité est détectée, l intervalle d échappement est interrompu et se recycle sur l événement détecté

17 Mode VVI *

18 Mode VVI PRV PRV PRV PRV PRV V V V R V R IE = intervalle d échappement, PRV = période réfractaire ventriculaire

19 Mode AAI *

20 Mode AAI PRA PRA PRA PRA PRA A A A P A IE = intervalle d échappement, PRA = période réfractaire auriculaire

21 Période réfractaire Intervalle de temps après stimulation ou détection durant lequel un signal détecté n est pas pris en compte pour le fonctionnement du stimulateur Elle est constituée d une période réfractaire absolue et d une période réfractaire relative réinitialisable Absolue Relative

22 Période réfractaire PRV PRV PRV Intervalle d échappement Après chaque stimulation ou chaque détection une période réfractaire est initiée. Généralement, la période réfractaire est égale en stimulation ou en détection

23 Période réfractaire L intérêt d une période réfractaire est d éviter des surdétections comme: Le stimulus lui-même Le QRS stimulé L onde T Un post-potentiel sur l électrode Une combinaison d un post-potentiel et d une onde T

24 QRS détecté: réinitialisation QRS détecté en période réfractaire: pas de réinitialisation PRE IE PRE IE PRE IE Période réfractaire

25 Période réfractaire Une période réfractaire est généralement constituée d une période réfractaire absolue (blanking) et d une période réfractaire relative. Toutes les périodes réfractaires débutent avec un blanking, mais ne sont pas toujours suivie d une période réfractaire relative. Pendant la période de blanking, il n y a aucune détection dans la cavité considérée. En période réfractaire relative, le signal peut être détecté mais ce signal n est pas utilisé pour réinitialiser le cycle.

26 Période réfractaire en mode AAI En mode AAI, la détection des QRS par le canal atrial est fréquent (les potentiels atriaux sont de l ordre de 1 mv 0.5 à 5 mv, alors que les potentiels ventriculaires sont de l ordre de 10 mv 5 à 30 mv). La détection atriale impose donc de régler une sensibilité élevée (0.25 à 1 mv). Il est donc fréquent de détecter sur le canal atrial des potentiels ventriculaires (far field). Pour éviter la détection du QRS par le canal atrial, il faut programmer une période réfractaire longue «couvrant» le QRS (souvent supérieure à 400 ms) alors qu en mode VVI, la période réfractaire doit couvrir l onde T.

27 Période réfractaire en mode AAI IE PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA A A A P A IE = intervalle d échappement, PRA = période réfractaire auriculaire

28 Période réfractaire en mode AAI IE PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA IE = 1000 ms, PR 300 ms, fréquence réelle /1300 = 46/min

29 Période réfractaire en mode AAI IE PRA PRA PRA PRA PRA L allongement de la période réfractaire rétablit une fréquence cardiaque normale

30 Hystérésis Définition: n.f. dérivé du grec «husterein» être en retard, rester en arrière Physique: retard d un effet dans le comportement des corps soumis à une action croissante puis décroissante Retard d une réaction

31 Hystérésis Intervalle De stimulation Intervalle d échappement Intervalle d échappement > Intervalle de stimulation

32 Hystérésis de fréquence Avantages: Favorise le rythme spontané (FA ++) Économie du générateur d impulsion Inconvénients: Réalise une alternance de cycles longs et de cycles courts (arythmogène) Bradycardie relative possible

33 Mode VVT PRV PRV PRV PRV PRV PRV

34 Intérêts du mode VVT Mode VVT En mode temporaire, permet de tester la sensibilité Évite les inhibitions du stimulateur cardiaque en cas de risque d interférence Par exemple, une inhibition du stimulateur cardiaque par des myopotentiels sur une sonde unipolaire peut être corrigée par une programmation en VVT. Une alternative serait de programmer une plus faible sensibilité, mais cette option n est pas toujours possible si des QRS spontanés (exemple ESV) ne sont pas ou sont mal détectés. Inconvénients Consommation inutile lors des QRS spontanés Accélération de la fréquence cardiaque sur les interférences (régler une période réfractaire longue).

35 Mode AAT PRA PRA PRA PRA PRA A A A P A

36 Les modes double-chambre VAT VDD DOO DVI DDI DDD

37 Organigramme d un stimulateur DDD

38 Différents fonctionnements du DDD

39 Les cycles du DDD IEA IEV

40 Les 4 cycles de base d un DDD 1) Intervalle échappement ventriculaire - IEV (LRI = Lower Rate Interval) 2) Période réfractaire ventriculaire - PRV (VRP = Ventricular Refractory Period) 3) Délai atrio-ventriculaire DAV (AVI = Atrio Ventricular Interval) 4) Période réfractaire atriale post-ventriculaire PRAPV (PVARP = Post Ventricular Atrial Refractory Period)

41 Intervalle échappement ventriculaire IEV (LRI = Lower Rate Interval) = IEV Plus long intervalle entre un événement ventriculaire stimulé ou détecté et la stimulation ventriculaire suivante, sans détection ventriculaire entre les deux 1

42 Période réfractaire ventriculaire PRV (VRP = Ventricular Refractory Period) = PRV Intervalle déclenché par un événement ventriculaire stimulé ou détecté pendant lequel un nouvel intervalle d échappement ventriculaire ne peut être débuté 2

43 Délai atrio-ventriculaire DAV (AVI = Atrio Ventricular Interval) DAV détecté DAV stimulé Intervalle entre un événement atrial stimulé ou détecté et la stimulation ventriculaire programmée 3

44 Cycle dérivé IEA Intervalle d Échappement Atrial AEI Atrial Escape Interval IEA IEV DAV IEA = IEV DAV L intervalle d échappement atrial est l intervalle entre un événement ventriculaire - stimulé ou détecté et la stimulation atriale suivante, s il n y a pas de détection intercurrente

45 Période réfractaire atriale post-ventriculaire PRAPV PVARP = Post Ventricular Atrial Refractory Period Intervalle après un événement ventriculaire stimulé ou détecté pendant lequel un événement atrial ne peut déclencher de DAV 4 - Évite la détection inappropriée d un événement ventriculaire par le canal atrial - Évite la détection d ondes P rétrogrades

46 Cycle dérivé PRAT Période Réfractaire Atriale Totale TARP Total Atrial Refractory Period DAV PRAT PRAT = DAV + PRAPV Quand l intervalle entre 2 ondes P consécutives devient plus court que la PRAT, le suivi des ondes P devient impossible. Une onde P sur 2 tombe alors dans la PRAPV et ne peut initier un délai AV. Le stimulateur fonctionne alors en 2:1. La PRAT détermine alors la fréquence cardiaque maximale.

47 Fonction de la PRAPV - 1 Éviter la détection inappropriée d événements ventriculaires par le canal atrial (Stimulation, QRS, onde T)

48 Fonction de la PRAPV - 2 Éviter la détection d ondes P rétrogrades

49 Fonctionnement d un stimulateur cardiaque avec les 4 cycles de base

50 Écoute croisée auriculo-ventriculaire Détection du stimulus atrial par le canal ventriculaire Cross-talk AV chez un patient en BAV complet.

51 Écoute croisée auriculo-ventriculaire Détection du stimulus atrial par le canal ventriculaire Cross-talk AV chez un patient ayant un BAV I.

52 Prévention de l écoute croisée AV par l ajout d un 5 ème cycle Blanking ventriculaire post-atrial = bref intervalle (10 à 60 ms) après une stimulation atriale pendant lequel le canal ventriculaire n écoute pas.

53 Blanking ventriculaire post-atrial Bref intervalle ventriculaire déclenché par une stimulation atriale pendant lequel la détection ventriculaire est inhibée. Évite le cross-talk AV (détection du spike atrial par le canal ventriculaire).

54 Si ce blanking ventriculaire post-atrial est trop court : Surdétection Crosstalk: détection du spike atrial par le canal ventriculaire Inhibition de la stimulation ventriculaire

55 Si ce blanking ventriculaire post-atrial est trop long : Sous-détection Pas de détection d une ESV pendant le blanking ventriculaire post-atrial ESV, et non un complexe ventriculaire conduit après l oreillette stimulée Stimulation ventriculaire dangereuse sur l onde T

56 Stimulation ventriculaire de sécurité L ajout d un 6 ème cycle - La Fenêtre de Sécurité VSP = Ventricular Safety Pacing La fenêtre de sécurité, qui démarre après le blanking atrial post-ventriculaire, permet d éviter les conséquences d un crosstalk AV.

57 La Fenêtre de Sécurité VSP = Ventricular Safety Pacing Pas de conduction spontanée, pas de crosstalk, pas d interférence : Stimulation à la fin du délai auriculo-ventriculaire programmé

58 La Fenêtre de Sécurité VSP = Ventricular Safety Pacing Interférence ou QRS prématuré détecté pendant la fenêtre de sécurité (après la période de blanking): Stimulation forcée à la fin de la fenêtre de sécurité avec un intervalle AV court caractéristique.

59 La Fenêtre de Sécurité VSP = Ventricular Safety Pacing Inhibition normal du canal ventriculaire par un QRS spontané conduit, détecté pendant le DAV programmé après la fenêtre de sécurité.

60 L ajout d un 6 ème cycle - La Fenêtre de Sécurité VSP = Ventricular Safety Pacing

61 Conséquences ECG de la stimulation en fenêtre de sécurité Le délai AV est plus court prévu L intervalle entre deux stimulations ventriculaires est plus court que prévu

62 fenêtre de sécurité et ESV QRS non détecté, dans la période de blanking

63 fenêtre de sécurité et ESV QRS détecté, après la période de blanking, dans la fenêtre de sécurité

64 Gestion de la fréquence maximale Ajout d un 7 ème cycle Sans un 7ème cycle, la fréquence maximale de suivi des ondes P est déterminée par la PRAT.

65 Gestion de la fréquence maximale Ajout d un 7 ème cycle

66 Gestion de la fréquence maximale Ajout d un 7 ème cycle URI ou fréquence maximale de synchronisation Permet un fonctionnement en Wenckebach du stimulateur cardiaque

67 Gestion de la fréquence maximale Ajout d un 7 ème cycle

68 Comment obtenir un fonctionnement en Wenckebach à la fréquence maximale? Pour obtenir un fonctionnement en Wenckebach à la fréquence maximale, il faut que l intervalle de la fréquence maximale soit plus long que la période réfractaire atriale totale.

69 Comment obtenir un fonctionnement en Wenckebach à la fréquence maximale? Une PRAT (période réfractaire atriale totale) plus courte permet d augmenter le point de 2/1, et en conséquence permet de régler une fréquence maximale plus élevée (pour laquelle un fonctionnement en Wenckebach débute). 1. Programmer un DAV (en détection) plus court 2. Raccourcir le DAV avec l augmentation de la fréquence sinusale 3. Programmer une PRAPV (période réfractaire atriale postventriculaire) 4. Programmer une PRAPV adaptable à l exercice

70 Fréquence de base Fréquences max

71 Hystérésis du DAV Après un nombre déterminé de cycles avec une stimulation ventriculaire, le délai AV est allongé sur un cycle pour rechercher une conduction AV spontanée.

72 Hystérésis du DAV Après cet allongement du DAV, - Soit un complexe ventriculaire spontané est détecté et le délai AV reste allongé. - Soit, il n y a pas de détection de complexe ventriculaire spontané et le délai AV revient à sa valeur programmée. -Cette séquence est répétée à intervalle réguliers.

73 Le Mode DDI En DDI, il n y a pas de DAV déclenché. Une activité atriale détectée inhibe la stimulation atriale mais ne déclenche pas de DAV

74 Mode VDD Pas de stimulation atriale et donc pas de cross-talk AV. Il n y a donc pas de blanking ventriculaire post-atrial, ni fenêtre de sécurité

75 VDD : 2 modes de fonctionnement La fréquence minimale prédomine. En rythme sinusal lent, la stimulation ventriculaire survient à la fin de l intervalle d échappement, sans attendre la fin du DAV programmé Le DAV prédomine. La détection d une onde P à la fin de l intervalle d échappement impose le respect du DAV et un allongement de l intervalle entre 2 complexes ventriculaires stimulés. Ponctuellement, la fréquence de stimulation ventriculaire peut être inférieure à la fréquence minimale programmée.

76 AAI-SafeR A IEA A P A A ESA A A R R R R R R Fonctionne comme un AAI Pas de DAV déclenché Intervalle d échappement auriculaire (IEA) sur les événements auriculaires: oreillettes stimulées, ondes P détectées, ESA

77 AAISafe-R Vraie détection DDD AAI Détection améliorée des ESA PRA Atriale PRA Ventriculaire Diminution du risque de Far-field V AAIsafeR P R

78 Commutation temporaire en DDD BAV III 2 ondes P bloquées consécutives BAV II 3/12 ondes P bloquées P P P P P P P P R R V V V BAV I 7 PR longs

79 Retour en AAI DDD AAI DDD Après 12 ondes R consécutives en DDD Après 100 cycles en stimulation ventriculaire

80 Insuffisance chronotrope Augmentation insuffisante de la cadence ventriculaire à l effort : spontanée en rapport avec la prise d un traitement bradycardisant

81 Contribution de la FC au débit cardiaque Q = VES x FC A l effort, le débit peut être quadruplé: VES: augmentation de 150 à 200% FC: accélération jusqu à 300%

82 Fréquence et débit cardiaques Vol. d'éjection (cc) F. cardiaque (min -1 ) 25 Repos Effort max

83 Réglage des paramètres d asservissement En pratique

84 Capteur Omnisense Masselottes Guide Fixation et contacts électriques sur le circuit Lamelle souple piezoélectrique

85 Les paramètres-clés Il existe 4 paramètres à régler : le seuil la pente le temps de réponse le temps de récupération

86 Le seuil C est le niveau capteur minimum à partir duquel la fréquence de stimulation est adaptée.

87 Le seuil C est le niveau capteur minimum à partir Signal capteur duquel la fréquence de stimulation est adaptée. Seuil Haut Seuil Moyen Seuil Bas Z Z Z Z Z Z Z Temps Z

88 La pente C est le facteur qui permet d associer une fréquence de stimulation à un niveau Fréquence de stimulation capteur donné Pente (10) Pente (8) Pente (6) Effort

89 Le temps de réponse Fréquence de stimulation F max t o y e n e n L e a p i d M R F min t 1 t 2 Temps t 3

90 Le temps de récupération Fréquence de stimulation F max M o y e n R a p i d L e n e t F min t 1 t 2 Temps t 3

91 Réglage du seuil et de la pente Seuil et pente programmables : en manuel en mode automatique

92 Conclusion Bon courage

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