Cindy DIOT / Aurélie BES 29/01/2018 1

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1 Cindy DIOT / Aurélie BES 29/01/2018 1

2 Objectifs du cours Sensibilisation à la procédure de certification Présentation nouvelle version de la certification Nouveaux outils : approche par processus, patient traceur 2

3 La Certification - IFSI IDE 3

4 Certification : La certification est une procédure d évaluation externe des établissements de santé publics et privés effectuée par des professionnels mandatés par la HAS. Cette procédure, indépendante de l établissement et de ses organismes de tutelle, porte sur : > le niveau des prestations et soins délivrés aux patients, > la dynamique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mise en œuvre par les établissements Les experts-visiteurs s appuient sur des indicateurs, des critères et des référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l établissement La Certification - IFSI IDE 4

5 Article L du code de la santé publique : La certification est une procédure d évaluation externe des établissements de santé, publics et privés, effectuée par des professionnels mandatés par la HAS. Décision n /DC/SCES du 27 novembre 2013 du collège de la Haute Autorité de santé portant adoption de la procédure de certification des établissements de santé et des structures visées aux articles L , L , L et L du code de la santé publique (V2014) Décision n /DC/SCES du 22 mars 2012 portant adoption de la procédure de certification des établissements de santé (V2010) Décision n bis du 24 novembre 2010 du Collège de la Haute Autorité de Santé portant modification de la procédure de certification des établissements de santé V2010 Décision du 17 décembre 2008 du Collège de la Haute Autorité de Santé adoptant la procédure de certification des établissements de santé V2010 La Certification - IFSI IDE 5

7 «C est une autorité publique indépendante. Elle exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l organisation des soins et de la santé publique.» HAS La HAS certifie les établissements de santé et accrédite les praticiens de certaines disciplines afin d évaluer et d'améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients dans les établissements de santé et en médecine de ville. La Certification - IFSI IDE 7

8 La procédure de certification est naturellement en constante évolution. Elle s adapte en permanence aux exigences en matière de qualité et de sécurité des soins : Accréditation. Objectif = promouvoir la mise en œuvre de démarches d amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé : Certification (V2-V2007). Elle mesurait simultanément la mise en place d une démarche d amélioration continue de la qualité et le niveau de qualité atteint. Les différentes thématiques appréciées étaient : la politique et la qualité du management, les ressources humaines, les fonctions hôtelières et logistiques, l organisation de la qualité et de la gestion des risques, la qualité et la sécurité de l environnement, le système d information, la prise en charge du patient. Un de ses axes prioritaires porte sur l évaluation des pratiques professionnelles renforçant ainsi la médicalisation de la démarche. La Certification - IFSI IDE 8

9 : Certification V2010 Objectif : continuité et efficience. La version 2010 représentait une importante évolution du dispositif de certification. Son objectif était d apporter une réponse pertinente et équilibrée aux attentes : des usagers, des professionnels de santé, des pouvoirs publics. La certification doit : délivrer une information accessible et claire à destination des usagers ; renforcer sa place en tant qu outil de management interne aux établissements ; créer des conditions d un intérêt à agir pour les professionnels de santé ; assurer son rôle dans la régulation des établissements de santé par la qualité. Les résultats de certification doivent devenir l élément incontournable pour appréhender la qualité des établissements. En avril 2011, le manuel de certification a été révisé afin de répondre aux attentes de l'environnement sur les champs de l'hospitalisation à domicile, de la santé mentale et de la biologie. Des adaptations aux spécificités de ces activités avaient été apportées. La Certification - IFSI IDE 9

11 La Certification V2014 La nouvelle procédure de certification V2014 évolue mais le manuel de certification reste le même à horizon V2014 = approche par thématiques (21 thématiques que l on retrouve aussi bien dans l élaboration du compte qualité et dans les audits de processus) Une correspondance entre ces thématiques et les critères du manuel de certification a été définie. Les impacts recherchés par la V2014 sont : Une certification plus proche de l opérationnel, du terrain, permettant de valoriser le travail des équipes ; Installer le domaine de la qualité dans la réalité quotidienne des équipes de soins. Une certification axée sur la prise en charge des patients et les processus de l établissement ; Une démarche qualité véritablement continue grâce à la définition de priorités correspondant aux vrais enjeux de l établissement. Les actions et les résultats seront retracés dans le compte qualité de l établissement un pilotage des actions qualité ayant une plus grande valeur ajoutée grâce aux nouvelles méthodes de visite et à un niveau de formation et d entraînement renforcé des experts-visiteurs ; La Certification - IFSI IDE 11

12 «Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l établissement Une évaluation de la réalité de l activité de prise en charge La valorisation des réalisations de l établissement» Présentation HAS - Orientations de la V2014 La Certification - IFSI IDE 12

13 1. «Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques 2. Renforcer l effet de la certification sur le management de l établissement et des secteurs d activité 3. Rendre continue la démarche d amélioration de la qualité des établissements 4. Poursuivre le développement des approches centrées sur le patient 5. Valoriser les établissements dans le cadre de la certification» Présentation HAS - Orientations de la V2014 La Certification - IFSI IDE 13

14 Le cycle de Certification Cas du CH de Carcassonne La Certification - IFSI IDE 14

15 Introduction des comptes qualité comme outil de suivi du programme qualité et gestion des risques des établissements Des échanges plus réguliers entre la HAS et chaque établissement et ouvrir un cycle pérenne dans le temps Suppression de l AE comme élément obligatoire de la procédure Evolution de la place de la visite : La visite n a plus une place aussi centrale dans le cycle avec comme objectif de limiter le «surinvestissement» autour de la visite et l effet soufflet C est un outil au même titre que les comptes qualité pour le suivi des démarches qualité La Certification - IFSI IDE 15

16 Outil permettant de définir les risques à traiter et les actions d amélioration prioritaires Cycle pérenne et continu (envoi à la HAS tous les 24 mois) Donnée d entrée du processus de Certification Composé de tableaux de bord associés à des plans d actions (les données s établissent autour des 21 thématiques prédéfinies) La Certification - IFSI IDE 16

18 Outil de l efficience Le Compte Qualité permet : de faire converger dans un même document la démarche de gestion des risques d un établissement et les axes prioritaires d évaluation externe par la certification à terme, de répondre aux attentes des autorités de tutelle par exemple dans le suivi des annexes qualité des CPOM Outil de la continuité Le Compte Qualité est : un outil de management par la qualité actualisable, vivant et donc continu au service de toutes les démarches qualité et gestion des risques dont la certification La Certification - IFSI IDE 18

19 Outil interactif Le Compte Qualité permet : une appropriation de la démarche par tous les acteurs de l établissement de réaliser des analyses par thématique à l aide d une vision dynamique et croisée La Certification - IFSI IDE 19

20 Directeur de l établissement Président de CME, Coordonnateur de la Gestion des risques Directeur des soins Directeur Qualité Le Compte Qualité se veut aussi un outil fédérateur, à tous les niveaux de décision. Il est fondé sur le recueil des données et des résultats pertinents. Professionnels des unités de soins : Chirurgiens, Médecins, Pharmaciens, Sagesfemmes, IDE, AS, Brancardiers, kiné, secrétaires médicales, Pilotage stratégique Mise en œuvre opérationnelle Coordination et Suivi Conduite et animation dans les secteurs d activités RAQ, Chefs de pôles Cadres de santé, La Certification - IFSI IDE 20

21 Un tronc commun à tous les établissements Parmi les thèmes obligatoires : Management de la qualité et des risques Parcours du patient Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Des thématiques spécifiques fonction des établissements : Analyse du CQ Les thématiques renvoyant à des points signalés en amont de la visite via la fiche interface ARS/HAS ou tout autre information dont la HAS a eu connaissance La Certification - IFSI IDE 21

22 Le programme de visite comprend : Des audits sur des thématiques communes applicables à tous les établissements de santé ; sur des thématiques spécifiques après analyse du compte qualité, du document d interface HAS/ARS et de toute autre information dont elle a eu connaissance ; Des investigations par patient traceur Ce programme est décliné en objectifs personnalisés à chaque établissement en fonction de ses enjeux et de ses risques et focalisé sur le fonctionnement réel de l ES La Certification - IFSI IDE 22

24 Audit de processus Méthode d investigation qui consiste à investiguer l organisation d un processus pour s assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs Vérification de son application sur le terrain Sens descendant de l organisation du processus vers l application terrain Sens ascendant en partant du terrain pour remonter vers l organisation du processus La Certification - IFSI IDE 24

25 L objectif consiste à étudier le management du processus et en déduire son niveau de maitrise : Evaluation du système de pilotage, description des activités, maîtrise, dynamique d amélioration Evaluation de son efficacité (capacité à atteindre les objectifs) Fonctionnement Non défini Fonctionnement De Base Fonctionnement Défini Fonctionnement Maîtrisé Fonctionnement Optimisé L audit en visite : OU, QUI? : Si possible, dans le bureau de la ou des personnes directement concernées par le pilotage du processus, puis vérification sur le terrain QUOI? : Des documents de pilotage, d organisation et de traçabilité du processus COMMENT?: Grille processus La Certification - IFSI IDE 25

27 La méthode du patient traceur Objectif : Evaluation et amélioration des pratiques Comment : partir d un séjour d un patient hospitalisé et évaluer les processus de soins et les organisations qui s y rattachent. La Certification - IFSI IDE 27

28 Méthode orientée «parcours», qui s intéresse à la prise en charge globale d un patient, aux interfaces entre secteurs et à la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire ; Elle permet dans un temps limité de réaliser un diagnostic global de la qualité et de la sécurité de la prise en charge en identifiant des points positifs et des points à améliorer ;! Rencontre avec le patient et ses proches. Les éléments factuels issus de cet entretien sont intégrés à l analyse de la prise en charge du patient ; Elle s intéresse au cœur de métier des professionnels soignants. La Certification - IFSI IDE 28

31 La Certification Guide HAS - nov IFSI 2014 IDE méthodologie du patient traceur 31

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35 En visite, les experts identifient des écarts au cours : Des analyses des processus Des évaluations par patient traceur Ces écarts sont ensuite qualifiés selon une analyse de criticité et répartis en trois niveaux : Points sensibles, Non-conformités, Non-conformités majeures Ces écarts contribuent à déterminer le niveau de décision par thématique écarts qualifiés de points critiques si susceptibles de créer un risque grave et/ou immédiat pour la sécurité des patients justifiant une décision de réserve majeure La Certification - IFSI IDE 35

36 Point Sensible (PS) Ecart sur lequel des preuves issues de la visite montrent que l établissement, actuellement conforme, risque de ne plus atteindre les exigences du manuel à court ou moyen terme, Ecart ne mettant pas en jeu la sécurité des patients et des professionnels, Ecart correspondant à une exigence du manuel satisfaite partiellement. Non-Conformité (NC) Non-satisfaction d une exigence du manuel n entraînant pas de risque important sur la sécurité des patients et des professionnels. Non-Conformité Majeure (NCM) Non-satisfaction d une exigence du manuel touchant l organisation, l application ou la formalisation du système de management et entraînant un risque avéré de non-respect, récurrent ou unique en cas de risque très important, d une exigence spécifiée. La Certification - IFSI IDE 36

37 Les niveaux de certification V type de certification avec maintien en 5 niveaux Certification +/- recommandations Si exigences atteintes (A) ou si recommandation (B) Sursis à la certification Si réserve (C ) ou réserve majeure (D) Non certification (E) en 1 ère intention La Certification - IFSI IDE 37

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40 GHT : Certification commune Réflexion amorcé pour la V2020. Objectif une certification plus exigeante Refonte du manuel de certification (critères «abandonnés» car considérés comme devant être acquis) Collaboration entre établissements du GHT, outils communs, compte qualité commun. 40

41 Le rôle de l IDE En tant que professionnel de santé, être un acteur engagé dans l amélioration de la qualité et la sécurité des soins. Connaître les actions qualité de son service (EPP, IPAQSS..) 41

42 Aurélie BES Responsable Qualité et Gestion des Risques