RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Montréal 1

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Montréal 1 Accident mortel survenu à un travailleur le 27 janvier 2005 au projet Condominiums Loft McGill Ouest 630, rue Williams à Montréal Inspecteur : Patrick Cyrenne Date du rapport : 25 mai 2005

2 Rapport distribué à : Monsieur «S», Les constructions Marton ltée Monsieur «T», Les constructions Marton ltée Monsieur «U», Pétrifond Fondation ltée Monsieur Paul Dionne, coroner Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre Monsieur «V», Syndicat québécois de la construction Monsieur «W», Conseil conjoint - FTQ construction Monsieur «X», Conseil conjoint - CPQMC Monsieur «Y», CSN Construction Monsieur «Z«, CSD 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 page 1

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 3 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 5 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L ACCIDENT 7 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES 10 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 12 ANNEXES ANNEXE A : ANNEXE B : ANNEXE C : ANNEXE D : ANNEXE E : Accidenté Document et croquis de référence Photos Liste des témoins Rapport d'expertise 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 page 2

4 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le jeudi 27 janvier 2005, la compagnie Pétrifond Fondation ltée, ci-après nommée Pétrifond, effectue des travaux de soutènement sur le site des Condominiums Lofts McGill Ouest, situé au 630, rue Williams à Montréal. Vers 13 h 55, une excavatrice appartenant au Groupe Vespo ( QUÉBEC INC.) ciaprès nommé Vespo, effectue des travaux de remblayage et de nivellement de terrain aux abords de la paroi nord du chantier. M. «A» oeuvrant pour Pétrifond, se dirige vers l'excavatrice pour demander à l'opérateur de transporter de l'équipement près de la paroi ouest du chantier où des travaux de soutènement sont prévus. À ce moment, M. «A» passe derrière l'excavatrice, celle-ci recule et l'écrase. Conséquences M. «A» décède. Source : CSST 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 3

5 Abrégé des causes La visibilité restreinte du côté droit de l'opérateur met en danger le travailleur présent dans l'espace de travail de l'excavatrice. La gestion déficiente de la circulation sur le chantier de construction expose les travailleurs à des contacts directs avec de la machinerie en mouvement. Mesures correctives Le rapport... a été remis au maître d'œuvre le 30 janvier Des mesures correctives ont été demandées pour éliminer les dangers d'écrasement par de la machinerie sur le chantier. De plus, une séance d'information a été exigée concernant les mesures de sécurité à proximité des équipements d'excavation. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 4

6 2.1 Structure générale du chantier 2 ORGANISATION DU TRAVAIL La compagnie Les constructions Marton ltée est le maître d'œuvre du chantier de construction. Elle a obtenu le mandat de gestion du chantier par Loft McGill Ouest inc., propriétaire du site. Les Constructions Marton ltée distribue les contrats aux différents sous-traitants pour la réalisation des travaux de construction. Elle a, entre autres, engagé Pétrifond pour les travaux de soutènement. M. «A» œuvre à titre de... pour cette compagnie depuis plusieurs années. Vespo est aussi au nombre des sous-traitants engagés par le maître d'œuvre. Il effectue les travaux d'excavation. Le jour de l'accident, environ 10 travailleurs, un surintendant de Pétrifond et un surintendant de Construction Marton ltée sont présents sur le chantier. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge Les constructions Marton ltée possède un programme de prévention des accidents propre au chantier. Le programme de prévention est disponible au chantier au moment de l'accident. Le... de la compagnie, M. «B», est le responsable de l'application du programme de prévention pour la compagnie. Il doit effectuer régulièrement des contrôles de sécurité avec... et l'agent de sécurité. Le programme de prévention du maître d'œuvre ne prévoit aucune mesure spécifique pour la circulation de la machinerie sur le chantier. Les programmes de prévention de Vespo et Pétrifond sont aussi disponibles sur les lieux. Le programme de prévention de Vespo stipule que lors des travaux de creusage et remblayage d'une excavation ou d'une tranchée, il faut délimiter une aire de travail et s'assurer qu'aucun travailleur ne s'y trouve durant les opérations (annexe B, document n o 1). Le programme de prévention de Pétrifond n'indique aucune mesure sécuritaire concernant la visibilité des travailleurs sur le chantier, le déplacement de la machinerie 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 5

7 et la communication entre les opérateurs et les responsables (surintendant et contremaître) Gestion de la santé et de la sécurité Un agent de sécurité est embauché par le maître d'œuvre afin d'effectuer la gestion de la santé et sécurité sur le chantier. Des pauses de sécurité pour l'ensemble des travailleurs du chantier, ont lieu à toutes les semaines. L'agent de sécurité anime ces pauses de sécurité. Les comptes rendus de ces pauses sont disponibles au chantier. Au moment de l'accident, l'agent de sécurité était absent du chantier, à la demande de son supérieur immédiat, il effectuait de la prévention dans un autre chantier. 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 6

8 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail Le projet en cours est la construction d'un bâtiment résidentiel de dix étages dont la structure de l'immeuble sera en béton coulé. Le projet porte le nom de Condominium Lofts McGill Ouest. La valeur du projet est estimée à plus de 8 millions de dollars. Le chantier d'excavation inclut un mur berlinois d'environ mètres carrés ( pieds carrés). La profondeur de l'excavation est d'environ 4,6 mètres. L'accès à la machinerie au chantier se fait à partir d'une rampe aménagée dans la partie nord-ouest du chantier. Deux excavatrices et une grue sont présentes sur le chantier. On y observe à divers endroits de la machinerie (excavatrices et grues) et des matériaux au fond de l'excavation (annexe C, photos n os 1 et 2, Vue d'ensemble, côté nord et côté sud). 3.2 Description de l activité impliquée lors de l accident Les travaux de mise en place de pieux et d'érection des murs berlinois sont en cours. Une excavatrice de Vespo est utilisée pour remblayer la base des murs berlinois afin de les protéger contre le gel. Après le remblayage, l'excavatrice nivelle le terrain. Au fur et à mesure de l'avancement des travaux, les travailleurs installent des pièces de bois entre les pieux pour soutenir les parois de l'excavation (annexe C, photo n o 3). L'une des excavatrices utilisées pour réaliser ces travaux est de marque Komatsu, modèle PC120-6, numéro de série L'excavatrice est munie d'un godet de 0,5 mètre cube. 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 7

9 4.1 Chronologie de l'accident 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE Le jeudi 27 janvier 2005, les travailleurs de Pétrifond travaillent en équipe de deux et de quatre sur les parois est et sud de l'excavation pour ériger le soutènement. Les deux excavatrices de Vespo effectuent des travaux dans deux zones différentes. L'une d'elle, la Komatsu PC120, impliquée dans l'accident, s'affaire au remblayage dans le secteur nord du chantier. L'autre excavatrice, travaille dans le secteur centre près de la rampe d'accès au chantier. De l'équipement et des matériaux sont entreposés à différents endroits sur le chantier. À titre de surintendant, M. «A» s'assure du bon déroulement des opérations. Vers 13 h 55, M. «A» quitte la roulotte de chantier pour demander à M. «C», opérateur de l'excavatrice impliqué dans l'accident, de transporter la soudeuse et des pièces de bois localisés à proximité de l'excavatrice vers le centre de la paroi ouest, où des travaux de soutènement des parois seront effectués. Au moment où il se dirige vers l'excavatrice, il passe à environ 60 centimètres de la chenille localisée du côté de la rampe d'accès. M. «C» ne peut pas voir M. «A», car il est derrière lui et à sa droite. L'opérateur active le système de traction de l'excavatrice, la chenille en déplacement fait chuter M. «A» au sol et l'écrase. Un appel est fait au 911, le décès a été constaté par le médecin d'urgence Santé sur les lieux. 4.2 Constatations et informations recueillies La température extérieure au moment de l'accident est de -16 o C. Selon notre observation, vers 14 h 50, le soleil est bas et éblouissant. Au moment de l'accident, l'excavatrice nivelle le terrain dans le coin nord-est de l'excavation. L'excavatrice est en bon état, toutes les composantes mécaniques et hydrauliques fonctionnent (annexe E, rapport d'inspection mécanique). L'alarme de recul de l'excavatrice fonctionne. Au moment de l'accident, l'agent de sécurité est absent du chantier. Il n'y a pas de signalisation sur le chantier. 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 8

10 Aucun plan de communication ni de circulation n'est intégré dans les programmes de prévention. L'opérateur de l'excavatrice ignore la présence de M. «A» dans sa trajectoire. La visibilité de l'opérateur est restreinte à cause de la position du bras de l'excavatrice qui se situe devant la fenêtre droite (annexe B, croquis n o 2, Positionnement du bras de l'excavatrice). Au moment de l'accident, M. «A» se situe à environ 60 centimètres de la chenille localisée du côté de la rampe d'accès. Au moment de l'accident, M. «A» se situe du côté opposé au poste de l'opérateur (annexe C, photo n o 1, Vue d'ensemble, côté nord et annexe B, croquis n o 2). M. «A» porte un capuchon par-dessus son casque de sécurité. M. «A» porte des verres correcteurs clairs. Selon les témoins, M. «A» paraissait en bonne santé le jour de l'accident. M. «A» a des problèmes de santé et consomme des médicaments À notre arrivée sur les lieux, le corps de M. «A» n'avait pas été déplacé du lieu de l'accident par les ambulanciers. 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 9

11 4.3 Énoncés et analyse des causes L'état de santé de M. «A» contribue à l'accident. Au cours de l'enquête, différentes personnes ont soulevé cette hypothèse. Or, selon les témoins rencontrés, l'accidenté paraissait en forme le jour de l'accident Cette cause n'est pas retenue La visibilité restreinte de l'opérateur vers la droite de l'excavatrice met en danger le travailleur présent dans son espace de travail. L'approche du... s'effectue par la droite de l'excavatrice. La cabine de l'opérateur est située du côté gauche. Le mat de l'excavatrice masque la visibilité de l'opérateur vers le côté droit durant les manœuvres, surtout lorsque le godet est au sol (annexe B, croquis n o 2- pelle Komatsu PC120). La visibilité restreinte de l'opérateur fait en sorte qu'il ignore la présence de M. «A» à proximité de l'excavatrice. L'opérateur s'affairant à sa tâche, frappe et fait trébucher M. «A» au sol. Cette cause est retenue La gestion déficiente de la circulation sur le chantier de construction expose les travailleurs à des contacts directs avec de la machinerie en mouvement. Selon les témoignages des travailleurs, aucun signaleur n'est attitré sur le chantier où la machinerie effectue des travaux d'excavation, de remblayage, de nivellement et d'enfoncement de pieux. On retrouve un signaleur seulement lorsqu'il y a une livraison de marchandise ou d'équipements à l'entrée du chantier par la rue Williams. Les travailleurs peuvent circuler à proximité de l'équipement en mouvement à tout moment sans avoir à franchir un périmètre de sécurité délimité par une banderole ou un autre moyen efficace. Le contact visuel entre opérateur et travailleur est le seul moyen de communication utilisé sur le chantier afin d'éviter les collisions. En effet, le programme de prévention du maître d'œuvre ne décrit aucune mesure à prendre afin de contrer les risques de blessures générées par de la machinerie en mouvement. De 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 10

12 plus, la notion de signaleur, d'espaces réservés au piéton et les moyens de communication, sont absents du programme de prévention. Seul le programme de prévention de Vespo prévoit une délimitation de l'aire de travail lors de creusage ou de remblayage. Par contre, ce moyen de prévention n'a pas été appliqué le jour de l'accident. Lors de la livraison d'équipements, le travailleur responsable de la signalisation, est celui qui se situe à proximité du véhicule ou qui est désigné par le contremaître ou le surintendant. Le jour de l'accident, M. «A» effectue sa routine journalière. Il va à la rencontre des opérateurs d'excavatrices et de grues à proximité de leur machinerie afin de discuter des travaux à effectuer, sans s'assurer que l'opérateur connaît sa position. Les autres travailleurs approchent souvent la machinerie en mouvement, de la même façon que M. «A» l'a effectué. L'absence d'un signaleur, le manque de communication et le contrôle insuffisant de la circulation sur le chantier, démontrent que la gestion de la circulation est déficiente et expose les travailleurs aux dangers liés à la machinerie en mouvement. Cette cause est retenue. 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 11

13 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L'enquête a retenu les causes suivantes pour expliquer cet accident : La visibilité restreinte de l'opérateur vers la droite de l'excavatrice met en danger le travailleur présent dans son espace de travail. La gestion déficiente de la circulation sur le chantier de construction expose les travailleurs à des contacts directs avec de la machinerie en mouvement. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport... a été remis au maître d'œuvre le 30 janvier Des mesures correctives ont été demandées pour éliminer les dangers d'écrasement par de la machinerie sur le chantier. De plus, une séance d'information a été exigée aux travailleurs concernant les mesures de sécurité à proximité des équipements d'excavation. Un arrêt des travaux a été signifié sur tout le chantier. La CSST a demandé au maître d'œuvre dans le rapport d'intervention..., les recommandations suivantes : Tenir une séance d'information et de formation concernant la sécurité sur les chantiers d'excavations et les mesures de sécurité à proximité des équipements d'excavations ; Mettre en évidence les règles concernant le respect d'un périmètre de sécurité dans les zones d'excavations ; Identifier les zones de danger à l'aide de signaux visuels ; S'assurer que tous les travailleurs présents sur le chantier portent un dossard à bande réfléchissante afin d'augmenter leur visibilité et de réduire les risques d'accident. Suite à la séance d'information, les correctifs ont été apportés et les travaux ont repris le 7 février Dorénavant, lors de travaux en sous-œuvre et d'excavation, les travailleurs présents sur le chantier doivent porter un dossard orange afin d'augmenter leur visibilité. De plus, une formation a été donnée par l'association sectorielle paritaire de la construction (ASP Construction) concernant les mesures de sécurité à proximité des équipements d'excavation. 630, rue Williams, Montréal, 27 janvier 2005 Page 12