Développement de la télémédecine en 2013: Un état des lieux fondé sur une revue de la littérature scientifique internationale

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1 Développement de la télémédecine en 2013: Un état des lieux fondé sur une revue de la littérature scientifique internationale Association Nationale de Télémédecine (ANTEL)

2 PLAN La télémédecine pour améliorer l égalité d accès aux soins La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques

3 QUELQUES EXEMPLES D INÉGALITÉS D ACCÈS AUX SOINS

4 Maladie aiguë/maladie chronique Prise en charge d une maladie aiguë Des symptômes transitoires Intervention médicale unique ou limitée dans le temps, non programmée (au domicile) Un besoin rare d hospitalisation (complications rares) Des traitements limités dans le temps (guérison) Un financement à «l acte» Une qualité de vie et une autonomie conservées Prise en charge d une maladie chronique Des symptômes permanents Interventions médicale et soignante régulières (programmées et non programmées) Un besoin fréquent d hospitalisation (complications fréquentes) Des traitements et soins permanents (pas de guérison) Un financement par nbx actes Une qualité de vie et une autonomie altérées

5 Les signes d une évolution non encore assumée Disparition de la permanence de soins de 1 er recours pour la maladie aiguë (consultations programmées de «spécialiste en médecine générale» depuis 2001) : la maladie aiguë bénigne et les urgences ressenties des patients avec maladies chroniques vont aux urgences de l hôpital depuis la fin des années 90 (250 à 400 /passage, rapport Cour des Comptes 2007) : 80% de passage, 20% d hospitalisation Un suivi de la maladie chronique non adapté à la demande de soins et non coordonné entre les différents professionnels de santé : fréquentes complications et hospitalisations. Un financement non adapté. Les passages aux urgences et les hospitalisations évitables représenteraient de 10 à 20% de l ONDAM hospitalier (7 à 14 Mds selon les rapports)

6 Fréquence des hospitalisations dans les services de médecine en 2009 (indice comparatif d hospitalisation)

7 Nombres d hôpitaux pour hab. en Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

8 Evolution de la DMS dans les hôpitaux MCO de l Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

9 Evolution du nombre de lits MCO dans les hôpitaux d Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherland s Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

10 La mortalité prématurée (avant 65 ans) est plus importante dans les pays de l OCDE où l organisation des soins primaires est insuffisante PYLL Low PC Countries* 5000 High PC Countries* Year *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R 2 (within)=0.77. Starfield 11/06 Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38: IC 5903 n

11 Etat de santé : les classes 3, 7 et 8 de surmortalité Analyse cantonale sur 35 indicateurs (ACP 2002) 11

12 INEGALITE DE REPARTITION DES PERSONNELS DE SANTE EN FRANCE Source DREES 2003

13 LA DÉMOGRAPHIE DES PROFESSIONS DE SANTÉ EN EUROPE DE L OUEST

14 Scénario tendanciel en France jusqu en 2030 (DREES 2009)

15 Nombre de médecins / hab. en Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

16 Nombre de médecins généralistes (premier recours) pour hab. en Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherland s Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

17 La densité en médecins généralistes et spécialistes dans les pays développés Source: OECD Health Data 2009 Country Belgium France Germany US Australia Canada Sweden Denmark Finland Netherlands Spain UK Norway Switzerland New Zealand Primary Care Specialists OECD average Starfield 03/10 WF 7318 n

18 Nombre de médecins diplômés chaque année en Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

19 Nombre d IDE pour hab. en Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

20 Nombre de pharmaciens pour hab. Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

21 Nombre de sages femmes pour hab. en Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom EU members before May 2004 OMS 2011

22 DES DÉPENSES DE SANTÉ PAR HABITANT QUI NE CESSENT DE PROGRESSER DEPUIS 10 ANS

23 Evolution des dépenses de santé par habitant en France France Europe de l Ouest OMS 2011

24 Part du PIB consacrée aux dépenses de santé en France par rapport à la moyenne des pays de l Europe de l Ouest France Europe de l Ouest OMS 2011

25 Part des dépenses de santé dans le budget du gouvernement en France France Europe de l Ouest OMS 2011

26 Evolution des parts publiques dans les dépenses de santé per capita en Europe de l Ouest Denmark Finland France Germany Italy Netherlands Sweden United Kingdom OMS 2011 EU members before May 2004

27 LES SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES OFFERTES PAR LA TÉLÉMÉDECINE CLINIQUE

28 Le cadre de la santé numérique E-Santé (E-Health) M-Santé (Mobile Health ) SI en santé L information en santé pour une meilleure coordination DMP - interopérabilité Hôpital numérique et les 5 domaines partagés SI et HAD SI et MSP, PS, CS E-learning Télésanté (telecare) Services à la personne pour son bien être. Télésurveillance sociale Télémentorat Domotique Téléconseil sur le web Réseaux sociaux etc. Télémédecine (telehealthtelemedicine) Actes médicaux de TLM pour des soins à distance (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale) Nouvelles organisations des soins (les 5 priorités nationales)

29 Distinguer la télémédecine de la télésanté Les services du numérique à la personne pour son bien être, le «bien vieillir» Industriels du numérique Télésanté Télémédecine Pas encore de cadre juridique Cadre juridique SI en santé Les nouvelles pratiques médicales pour de nouvelles organisations des soins aux patients Médecine hospitalière et ambulatoire

30 La définition de la télémédecine clinique dans la Loi HPST - Art. 78 Art. L du code de la santé publique (21 juillet 2009) La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d établir un diagnostic, d assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d effectuer une surveillance de l état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l offre de soins dues à l insularité et l enclavement géographique.

31 Une définition simplifiée des actes médicaux de télémédecine pour définir les responsabilités engagées. Décret du 19 octobre 2010 La téléconsultation en présence du patient qui peut être assisté d un professionnel de santé médical ou non La télé-expertise entre médecins avec le dossier médical en l absence du patient La télésurveillance : transmission et interprétation par un médecin d un indicateur clinique, biologique et radiologique d une maladie La téléassistance d un médecin à un autre médecin ou à un secouriste ou toute personne portant assistance dans un contexte d urgence Le téléconseil auprès du Centre 15 dans le cadre de la PDS

32 5 priorités nationales de déploiement Degré de maturité Permanence des soins en imagerie Prise en charge de l AVC Santé des personnes détenues Prise en charge des maladies chroniques Soins en structure médico-sociale ou en HAD

33 Quels besoins organisationnels pour «le juste soin au bon endroit et au juste prix»? Mieux structurer le parcours de soins gradués entre les établissements de santé publics et privés Repenser une offre de soins de 1 er recours qui réponde à la demande de continuité et de coordination des soins pour les patients atteints de maladies chroniques

34 Une nouvelle organisation des soins assurant la gradation des soins entre les établissements de santé «le juste soin au bon endroit» ES de proximité SAU SI Téléconsultation Télé expertise Radiologie, Cardiologie; Neurologie (AVC ++) Néphrologie Cancérologie (RCP) etc. SI ES de proximité SAU Chirurgie Urgence radiologie Télé assistance ES Pivot Spécialistes Plateau technique Télésurveillance ES de proximité SAU SI Urgence Programmé Téléconsultation 34 Télé expertise SI ES de proximité SAU

35 Un GCS territorial ou régional de télé-imagerie ES de proximité SAU Téléconsultation Télé expertise Téléassistance ES de proximité SAU Cabinets privés GCS de télé-imagerie ES de recours (CHU, CHG) Etablissements publics ES de proximité SAU Téléconsultation Télé expertise 35 Téléassistance ES de proximité SAU

36 Quels besoins organisationnels pour «le juste soin au bon endroit et au juste prix»? Mieux structurer le parcours de soins gradués entre les établissements de santé publics et privés Repenser une offre de soins de 1 er recours qui réponde à la demande de continuité et de coordination des soins pour les patients atteints de maladies chroniques

37 Le modèle d une continuité des soins entre la ville et l hôpital, entre le premier et le second recours, structuré par la télémédecine Domicile EHPAD M.de retraites Pharmacien d Officine Coopérations entre professionnels de santé médicaux et non-médicaux MSP Centre de santé Pôles de santé Premier recours CHU, CH, cliniques Cabinets privés Spécialistes Deuxième recours Télésurveillance Téléconsultation DMP SI Télé expertise Téléconsultation Réseau de télémédecine 37

38 Quelques exemples réussis de téléconsultation/téléexpertise pour répondre aux besoins du premier recours (1) Téléexpertise dermatologique: Warshaw E et al. J Am Acad Derm, 2011 : revue des publications entre 1990 et Juin 2009 : 78 retenues mais beaucoup d hétérogénéité entre les études But de l étude : comparer la précision et la concordance du diagnostic par télédermatologie avec celui obtenu lors d une consultation dermatologique usuelle Meilleure précision diagnostique avec le dermatologue pour 2/3 des lésions cutanées vues par le médecin généraliste Bonne concordance du diagnostic entre la pratique de la télé-expertise en dermatologie avec envoi de l image et la consultation sur place Meilleur diagnostic visioconférence. lorsque la téléconsultation de dermatologie est faite en La télé-dermatologie est inférieure à la consultation en face à face lorsqu il s agit de lésions malignes La télé-dermatologie réduit le délai de mise en place du traitement et le nombre de visites au dermatologue. Le coût-efficacité est favorable. L évaluation par minimisation des coûts est favorable si > 37% des consultations usuelles de dermatologie peuvent être évitées et si la distance du cabinet de dermatologie est > 75 km (Emnovic N et al, BMC Health Serv Res. 2010)

39 Quelques exemples réussis de téléconsultation/téléexpertise pour répondre aux besoins du premier recours (2) Téléexpertise dermatologique avec Smartphone: Kroemer S et al, Br J Dermatol.2011 Objectif : évaluer l intérêt du smartphone pour le diagnostic des tumeurs cutanées Méthode : sur une période de 3 mois, 113 tumeurs cutanées de 88 patients étaient l objet de 3 évaluations par télé-dermatologie ( photos avec téléphone portable + dermatoscope appliqué à la lentille de la caméra + informations cliniques). Les images et les données cliniques étaient télétransmises. La comparaison est faite avec les données de la consultation usuelle en fac à face. Résultats: 6% des 278 images et 1% des 322 données cliniques étaient inadéquates pour une décision diagnostique. Après exclusion des cas inadéquats, 104/113 lésions de 80/88 patients pouvaient être télé-évaluées. Sur les 104 tumeurs, 38% étaient bénignes et 62% malignes, dont 6% étaient des mélanomes. Il existait une forte concordance (k=0,84) avec le «gold standard» (consultation usuelle, examen histopathologique), ainsi qu une haute sensibilité et spécificité Conclusion : la télé-évaluation clinique et dermoscopique par Smartphone est une méthode utile pour faire un screening à distance d une tumeur cutanée

40 Quelques exemples réussis de téléconsultation/téléexpertise pour répondre aux besoins du premier recours (3) Téléexpertise néphrologique (telenephrology): Scherpbier-de Haan ND et al, Ann Fam Med.2013 Objectif : obtenir un avis spécialisé par internet auprès d un néphrologue pour le suivi d une maladie rénale chronique. Methode : étude observationnelle de 28 cabinets de médecine générale aux Pays Bas et 5 services hospitaliers de néphrologie. Le critère principal de jugement : le % de consultations spécialisées usuelles évité. Les critères secondaires concernent la convivialité du procédé : temps investi, l intégration dans le travail quotidien, le temps de réponse et les réponses aux questions posées Résultats : L analyse porte sur 122 nouvelles consultations en MG. En l absence de «telenephrology», 43 patients (35,3%) auraient été référés au néphrologue, alors que le besoin réel de consultation néphrologique en face à face ne concernait que 17 patients (13,9%, p<.001). Sur les 79 patients pris en charge en soins primaires, le néphrologue souhaitait voir 10 (12,6%) de ces patients. La plupart des questions posées par le médecin traitant au néphrologue concernaient le DFG, la protéinurie et la tension artérielle. Conclusion: la téléexpertise par internet permet de réduire les consultations usuelles auprès du néphrologue, tout en assurant une qualité et une sécurité de prise en charge des patients en IRC

41 Quelques exemples réussis de téléconsultation/téléexpertise pour répondre aux besoins du premier recours (4) Téléconsultation en diabétologie : Levin K et al, J Diabetes Sci Technol Objectif : répondre à la demande croissante de soins chez les patients atteints de diabète. Téléconsultation en diabétologie depuis 2005 entre l île de Aeroe (hôpital local) et l hôpital universitaire d Odense (Danemark) Méthode: téléconsultation organisée entre l hôpital local d Aeroe où se trouve le patient (accompagné d une infirmière) et l hôpital universitaire d Odense où se trouve le médecin spécialiste. Chaque téléconsultation est accompagnée du dossier électronique du patient. Critère d inclusion : au moins 6 mois de surveillance du diabète par 2 téléconsultations et 2 mesures de l HbA1c. 22 pts diabète type 1 et 55 pts diabète type 2 suivis par téléconsultations pendant 7 ans. Résultats : Après 7 ans de suivi par téléconsultation, HbA1c moyen à 8% pour DM1 et 7,4% pour DM2. Le principal bénéfice pour les patients : réduction des coûts de transport (7h), réduction des journées d arrêt de travail, avec une qualité et sécurité clinique au moins équivalente au suivi usuel

42 Quelques exemples réussis de téléconsultation/téléexpertise pour répondre aux besoins du premier recours (5) Téléexpertise en ophtalmologie : intérêt pour le dépistage des lésions rétiniennes, notamment chez les diabétiques OPHDIAT en France. 5 années d expérience, Dans le réseau ; 17 hôpitaux, 11 centres de santé, 2 prisons de l Ile de France. Retinographie non-mydriatique, photos prises par des orthoptistes et infirmiers entrainés, interprétation par 7 ophtalmologistes pts ont été examinés entre juin 2004 et décembre ,5% ont été référés aux ophtalmologistes pour photos illisibles (9,94%), rétinopathie diabétique avancée (14,7%) et autres maladies oculaires concomitantes (1,9%). Plus grande prévalence des lésions dépistées à l hôpital et aux prisons. (Schulze-Döbold C et al, Diabetes Metab.2012) Rétinographie réalisée par le médecin généraliste formé avant adressage à l ophtalmologiste. Taleb AC et al, J Telemed Telecare, 2005, Andonegui J et al, J Telemed Telecare,2010,

43 Quelques exemples réussis de téléconsultation/téléexpertise pour répondre aux besoins du premier recours (6) Téléconsultation/Téléexpertise en gérontologie : expérience en France de Télégéria entre HEGP et Hôpital Vaugirard, Paris Nouvelles pratiques professionnelles pour les infirmiers des hôpitaux gériatriques (Marmin M et al, Rev Infirm, 2011) Bilan des 3 premières années de fonctionnement: impacts sociologiques sur les pratiques professionnelles (Mathieu-Fritz A et al, Soins gerontol,2012) Impact de la téléconsultation en milieu gériatrique sur les pratiques professionnelles (Esterle L et al, Int J Med Inform, 2013)

44 La coordination des soins dans le secteur médico-social Professionnels de santé médicaux et non-médicaux CHU, CH, clinques Cabinets privés EHPAD M.de retraites HAD DMP SI MSP DMP SI Spécialistes EPS Téléconsultation DMP SI Télé expertise Réseau de télémédecine 44

45 PLAN La télémédecine pour améliorer l égalité d accès aux soins La télémédecine pour assurer la coordination et la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques

46 La télémédecine contribue à la mise en place d un nouveau modèle de prise en charge des maladies chroniques Domicile 100% Bonne santé indépendant Maison de santé Gestion de la pathologie chronique Généraliste Qualité de vie M@D Télésurveillance H@D Moyen séjour assistance Rééducation Clinique Hôpital MCO 0% Teleconsultation Tele expertise Soins intensifs , Coût de la journée

47 La télésurveillance des maladies chroniques au domicile (Home Tele Monitoring): Les acquis et les développements attendus

48 Pour la 1 ère fois, en Juillet UNE EVALUATION SCIENTIFIQUE DE LA METHODOLOGIE UTILISEE DANS LES REVUES ET META-ANALYSES D HOME TELEMONITORING PUBLIEES JUSQU AU 31 DÉCEMBRE 2012.

49 Ce que disent les évaluateurs de HEC Montréal (1) Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Systematic reviews and meta-analyses of home telemonitoring interventions for patients with chronic diseases : a critical assessment of their methodological quality. J Med Internet Res. 2013, Jul 23;15(7) Entre janvier 1966 et décembre 2012, sur les 256 citations ( 50 dans Cochrane Library et 206 dans Medline), 15 revues et 9 méta-analyses sont éligibles pour évaluer la qualité méthodologique. Les 24 études ont toutes été publiées après 2002, dont 21 depuis revues ou méta-analyses sont consacrées à l insuffisance cardiaque, 4 à l hypertension, 4 aux maladies respiratoires obstructives, 4 au diabète, 2 à plusieurs maladies chroniques. L instrument d évaluation R-AMSTAR (Revised Assessment of Multiple SysTemAtic Reviews) a été utilisé (41 indicateurs de qualité méthodologique)

50 Ce que disent les évaluateurs de HEC Montréal (2) Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Systematic reviews and meta-analyses of home telemonitoring interventions for patients with chronic diseases : a critical assessment of their methodological quality. J Med Internet Res. 2013, Jul 23;15(7) Des insuffisances méthodologiques vis-à-vis des critères de R-AMSTAR ou de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Méta-Analyses): La définition a priori de la recherche (Q1) La sélection des études par au moins deux chercheurs indépendants (Q2) L exhaustivité de la recherche (Q3) (Medline 100%, Cochrane Library 70%, Embase 60%) La non sélection de la seule littérature en langue anglaise (Q4) Les raisons de l inclusion (92%) et de l exclusion (25%) des articles retenus (Q5) Les Informations sur les caractéristiques des études incluses (les critères PICO : Population, Intervention, Comparaison, Outcomes (Q6) L évaluation de la qualité méthodologique (niveau de preuve ou les biais) des études primaires incluses (Q7) La prise en compte dans la conclusion et dans les recommandations de la qualité scientifique des études primaires incluses (Q8) L adéquation de la méthodologie utilisée avec les études primaires sur les résultats observés (Q9) L a prise en compte des biais et leur publication (Q10) La prise en compte dans les résultats des conflits d intérêt (Q11)

51 Ce que disent les évaluateurs de HEC Montréal (3) Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Systematic reviews and meta-analyses of home telemonitoring interventions for patients with chronic diseases : a critical assessment of their methodological quality. J Med Internet Res. 2013, Jul 23;15(7) Les principaux biais méthodologiques qui ont été retrouvés: Biais de sélection d articles uniquement en anglais Biais liés à un manque de définition claire et consensuelle du «home telemonitoring» : utilisation des termes «telecare», «telemedicine», «telehealth», «telehealth and remote monitoring» Biais dans les critères d inclusion des patients: manque de description de l état clinique : pas ou peu de critères cliniques sur le degré de sévérité de la maladie bénéficiant «remote monitoring» Biais dans les outils utilisés dans le «remote monitoring» : téléphone (structured telephone support ou STS), home telemonitoring (HTM) avec ou sans devices implantés (TM), programmes «human-to-human contact (HH) ou human-to-machine interface (HM) ou Interactive Voice Response (IVR), alerte automatique ou non, réponse synchrone ou asynchrone du professionnel de santé, etc. Quelques conflits d intérêts (70% du financement par des fonds publics)

52 Ce que disent les évaluateurs de HEC Montréal (4) Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Systematic reviews and meta-analyses of home telemonitoring interventions for patients with chronic diseases : a critical assessment of their methodological quality. J Med Internet Res. 2013, Jul 23;15(7) Les conclusions des auteurs de l évaluation : La qualité scientifique des 24 revues et méta-analyses publiées depuis 2003 (dont 20 depuis 2007) est très inégale La base des connaissances scientifiques vis-à-vis du «home telemonitoring» reste aujourd hui insuffisante Il n a pas été constaté de progrès méthodologiques au cours des dix dernières années alors que les références R-AMSTAR et PRISMA sont accessibles. Les organismes payeurs attendent des résultats scientifiques consensuels et pérennes au plan médico-économique. Les études sont de trop courte durée. Leurs recommandations : Le motif de la recherche doit être clairement indiqué Les populations de patients doivent être décrites, notamment le niveau de sévérité des maladies, le mode interventionnel de la télésurveillance et ses objectifs, le mode organisationnel, l outil utilisé, le mode de prise en charge auquel il est comparé, La stratégie de la recherche doit être clairement explicitée, Les études primaires retenues doivent être évaluées, en particulier le niveau éventuel des biais L application de méthodes plus rigoureuses dans la synthèse de données avec des descriptions transparentes et la justification des méthodes statistiques utilisées.

53 Analyse de l ANTEL sur le travail réalisé par l équipe de Guy Paré de HEC Montréal Une étude scientifique rigoureuse et convaincante des principales revues et méta-analyses sur le Home Tele Monitoring (HTM) dans les principales maladies chroniques, publiées dans la littérature internationale jusqu au 31 décembre C est la première étude de ce genre. Elle démontre la difficulté de réaliser des revues ou des métaanalyses du HTM, tant les études primaires peuvent être de qualité méthodologique inégale. Elle en tire des recommandations méthodologiques pour les futures études du HTM. Si des acquis indiscutables existent sur l intérêt du HTM dans la prise en charge des maladies chroniques (voir plus loin), la recherche clinique sur l usage de la télémédecine doit être poursuivie pour répondre à plusieurs questions encore non résolues (voir plus loin).

54 Au cours des 10 dernières années, L APPORT DES GRANDES ÉTUDES SUR L EFFICACITÉ CLINIQUE DU HOME TELEMONITORING (VHA, WSD, SOPHIA)

55 Les études du Veterans Health Administration (VHA) aux USA (1) Diabète type 2 : Piette JD et al, Do automated calls with nurse follow up improve self-care and glycemic control among vulnerable patients with diabetes? Am J Med Jan;108:20-7. Nb de patients inclus : 248 patients instables(> 75 ans exclus) Groupe intervention (n=124), appels téléphoniques automatiques avec messages structurés (IVR) + messages d éducation thérapeutique suivis par des IDE Résultats cliniques à 12 mois : meilleur contrôle de la glycémie (P=.01) et moins d évènements hypoglycémiques (P<.001). Le % de patients avec HbA1c normal progressait de 9% (17% vs 8%, p=.04) Plusieurs publications entre 2000 et 2005 du VHA sur l effet favorable du self-management avec IVR et suivi par infirmier Une publication en 2013 (Piette JD et al, Engagement with automated patient monitoring and self-management support calls : experience with a thousand chronically ill patients, Med Care, 2013 Mar; 51 : ) confirme que la méthode du «self-care support via Interactive Voice Response (IVR)» est toujours utilisée par le VHA dans le télésuivi des patients diabétiques, insuffisants cardiaques, atteints de cancer ou de dépression.

56 Les études du Veterans Health Administration (VHA) aux USA (2) Insuffisance cardiaque : Goldberg LR, Piette JD et al, WHARF investigators. Randomized trial of a daily electronic home monitoring system in patients with advanced heart failure: the Weight Monitoring in Heart Failure. Am Heart J. 2003oct;146: Nb de patients inclus : 280 patients de 16 centres à travers les USA Groupe intervention (n=138), patients éduqués à se peser eux-mêmes et a répondre par oui/non à des questions sur leur état, 2 fois par jour. Système par téléphone (IVR) Résultats cliniques à 6 mois : moins de morts dans le groupe d intervention (8%) que dans le groupe contrôle (18,4%) (p<.01), mais pas de différence sur le délai de survenue du décès, ni sur le délai de réadmission à l hôpital). Tendance à l amélioration de la qualité de vie dans le groupe d intervention. Deux publications en 2007 et 2008 sur l effet favorable du self-management avec IVR et le rôle des aidants au domicile (caregivers) La publication en 2013 (Piette JD et al, Engagement with automated patient monitoring and self-management support calls : experience with a thousand chronically ill patients, Med Care, 2013 Mar; 51 : ) confirmant que la méthode du «self-care support via Interactive Voice Response» est toujours utilisée par le VHA pour le télésuivi des patients diabétiques, insuffisants cardiaques, atteints de cancer ou de dépression.

57 Les études du Veterans Health Administration (VHA) aux USA (3A) Hypertension artérielle non contrôlée (1) : Bosworth HB et al. The veterans study to improve the control of hypertension (V-STITCH) design and methodology. Contemp Clin Trials, 2005 Apr;26: Bosworth HB et al. Hypertension intervention nurse telemedecine study (HINTS): testing a multifactorial tailored behavioral/educational and a médication management intervention for blood pressure control. Am Heart J Jun;153: Bosworth HB et al. The take control of your blood prassure (TCYB) study: study design and methodology. Contemp Clin Trials. 2007; 28: Bosworth HB et al. Take control of your blood pressure (TCYB) study: a multifactorial tailored behavorial and educational intervention fotrachieving blood pressure control. Patient Educ Couns. 2008; 70: Bosworth HB et al. Home blood pressure management and improved blood pressure control. Results from a randomized Controlled Trial. Arch Inter Med. 2011;17:

58 Les études du Veterans Health Administration (VHA) aux USA (3B) Hypertension artérielle (2) : l étude V-STITCH n a pas eu de publication de résultats. Les résultats de l étude HINTS lancée en 2007 ont été publiées en RCT à 4 bras pour savoir quelle stratégie est la plus efficace pour améliorer el control de la TA : 1) intervention d infirmier pour agir sur le comportement, 2) Intervention d infirmier + médecin pour agir sur le traitement médicamenteux, 3) les deux approches combinées, 4) population contrôle avec soins usuels. Nb de patients inclus : 593 patients de 30 centres de soins primaires: n= 145 pour 1, n=148 pour le 2, n=147 pour le 3, n=147 pour le 4 (control) Résultats cliniques à 12 mois : équivalence d effet dans les groupes 1 et 2 ( baisse de la BP de -12,5% et 12%) alors que peu d effet dans le groupe 3 et ns avec le groupe control. A 18 mois, seul le groupe 3 (- 7,7%) montre une amélioration par rapport aux soins usuels, mais la différence n est pas significative. Ceux qui avaient les valeurs les plus élevées et au moins deux classes d antihypertenseurs avaient les résultats les plus significatifs. L adhésion au traitement serait meilleure avec self-management, HTM et implication des infirmiers et pharmaciens (étude TCYB)

59 Analyse de l ANTEL sur l expérience VHA dans le «Home Tele Monitoring» des maladies chroniques La méthode du HTM au VHA s appuie sur la capacité du patient à s autogérer ( self-management) dans sa maladie grâce à une aide fournie par un centre téléphonique interactif (méthode se rapprochant du «Disease management»). L éducation à la santé et le coaching sont assurés par les infirmiers, les pharmaciens et les aidants. Le caractère pérenne des résultats cliniques obtenus dans les premières études pilotes à 6 et 12 mois n a pas été démontré pour le diabète et l insuffisance cardiaque. L expérience du VHA, porte sur le self-management, l usage du téléphone et la coopération entre professionnels de santé: Les populations étudiées n ont jamais été supérieures à 250 pts par bras. Il existerait un biais de la langue, les patients de langue anglaise étant plus réceptifs à l IVR que ceux de langue espagnole (démontré dans une étude) Manque de précisions sur le mode de coordination entre les professionnels de santé dans les décisions diagnostiques et/ou thérapeutiques du HTM, notamment avec les Primary Care Providers (PCPs), dans les premières études. Elles ont été données récemment ( Mengason A et al, E-Consults help Veterans Speak to their Providers. february 2012 Telemedicine Program Given Patients Benefit of Team Approach to Their Care: january 2012)

60 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Ce qu est le WSD (1) : Bower P et al, A comprehensive evaluation of the impact of telemonitoring in patients with lon-term conditions and social care needs: protocol for the whole systems demonstrator cluster randomised trial. BMC Health Serv Res 2011 august;11: La plus grande étude RCT réalisée (5 830 pts suivis de mi-2008/fin 2009) pour évaluer ce que la télésurveillance sanitaire (telehealth) et la télésurveillance sociale (telecare) peuvent apporter aux besoins sanitaires et sociaux d une population anglophone répartie dans 3 régions d Angleterre (Kent, Newham et Cornwall). Volonté d une approche globale médico-sociale, associant telehealth et telecare. Pour des raisons éthiques, chaque patient se trouve soit dans un groupe d intervention «telehealth», soit dans un groupe d intervention «telecare». Lorsque le patient est randomisé «telehealth», il reçoit des soins sociaux usuels. Lorsqu il est randomisé «telecare», il reçoit des soins sanitaires usuels.

61 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Ce qu est le WSD (2) : Bower P et al, A comprehensive evaluation of the impact of telemonitoring in patients with long-term conditions and social care needs: protocol for the whole systems demonstrator cluster randomised trial. BMC Health Serv Res 2011 august;11: Les soins sanitaires concernent trois maladies chroniques : diabète, insuffisance cardiaque et maladie respiratoire obstructive. Le patient est sélectionné selon le diagnostic figurant dans son dossier médical, quelque soit la sévérité. Lorsqu il est dans le groupe «telehealth», il adresse 3 paramètres cliniques, chaque jour, 5j/7, aux heures ouvrables, au centre de surveillance: poids (balance fournie), glycémie (glucomètre), saturation O2 (oxymètre)) grâce à des moniteurs de télésurveillance : RTX3370 (Tunstall Healthcare), Viterion 100 (Bayer Healthcare), Motiva (Philips Healthcare). Transmis par réseau sécurisé, ces informations sont classées en 3 niveaux d alarmes ( vert, orange et rouge). Appel téléphonique de l infirmer et/ou du GP en cas d alerte rouge.

62 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Ce qu est le WSD (3) : Bower P et al, A comprehensive evaluation of the impact of telemonitoring in patients with lon-term conditions and social care needs: protocol for the whole systems demonstrator cluster randomised trial. BMC Health Serv Res 2011 august;11: Les soins sociaux (telecare) concernent les patients relevant d un accès équitable aux soins ( critères du NHS) : âgés de > 18 ans, besoin d une assistance nocturne, ou besoin de 10h et plus/semaine de soins au domicile, 1 ou plusieurs jours de soins de jour, handicapé, ATCD ou à haut risque de chute, déficience cognitive, etc. La télésurveillance sociale «passive» (telecare) est assurée 24h/24, 7j/7 et 27 capteurs sont installés au domicile reliés au Lifeline Tunstall connecter pour surveiller l environnement et le maintien de l autonomie. 4 grandes catégories de capteurs : capteurs du bien être (lit, détecteur de chaise, capteur d énurésie, détecteur de chute, distributeur de médicament, détecteur de crise comitiale), capteurs pour les déficiences sensorielles (gros boutons de téléphone, vibreurs, etc), capteurs de l environnement (détecteurs de monoxyde de carbone, de chaleur, d inondation), capteurs de sécurité (clés de sécurité, appels à des aidants). Informations adressées automatiquement par téléphone au centre de surveillance et définition de paliers d alertes.

63 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Ce qu est le WSD (4) : Bower P et al, A comprehensive evaluation of the impact of telemonitoring in patients with lon-term conditions and social care needs: protocol for the whole systems demonstrator cluster randomised trial. BMC Health Serv Res 2011 august;11: thèmes de recherche dans le WSD : Thème 1 : L utilisation des biens et des services de santé : est-ce que la télésurveillance sanitaire et/ou la téléassistance sociale les réduisent? Thème 2 : L efficacité clinique en termes d amélioration de la qualité de vie, du bien être, d une réduction des soins médicaux, Thème 3 : Le rapport coût/efficacité: quelles conséquences économiques de l usage global de telehealth et telecare? Thème 4 : Le vécu des patients et des professionnels de santé: comment les utilisateurs des services, les professionnels de santé médicaux et non-médicaux ont vécu le WSD avec telehealth et telecare? Thème 5 : La prestation des services et de l organisation : quels sont les facteurs organisationnels facilitant ou entravant de façon durable l usage global de telehealth et telecare?

64 Randomisation en «cluster» dans WSD (1)

65 Randomisation en «cluster» dans WSD (2)

66 Architecture du réseau telehealth dans WSD

67 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD sur les organisations de soins (1) : Hendy J et al, An organisational analysis of the implementation of telecare and telehealth: the whole systems demonstrator. BMC Health Serv Res 2012 august;12: Enquête approfondie sur les acteurs de santé impliquées dans WSD : 2281 pour le groupe intervention et 2949 dans le groupe contrôle sur les 3 sites, 115 ITW. Si chacun des 3 sites, avait avant WSD des acteurs de soins sociaux pouvant intervenir dans le telecare, seul un site (Kent) disposait avant l étude d acteurs entrainés au telehealth. Aucun site ne pratiquait avant WSD l intégration des soins de santé et des soins sociaux. Quelques remarques faites par les acteurs de santé lors des ITW (1): «WSD se veut être un système entier, intégré, dans la réalité, ce sont deux systèmes distincts»

68 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD sur les organisations de soins (2) : Hendy J et al, An organisational analysis of the implementation of telecare and telehealth: the whole systems demonstrator. BMC Health Serv Res 2012 august;12: Quelques remarques faites par les acteurs de santé lors des ITW (2) «aucun groupe du WSD n avait la maitrise à la fois du telecare et du telehealth» «les médecins sont-ils prêts à changer leur organisation? Certains oui, la majorité dit ne pas être prête» «les gestionnaires de WSD n ont pas assez travaillé sur le terrain pour adapter l organisation de WSD à la réalité des usages du terrain» «les gestionnaires de WSD n ont pas pu faire évoluer les organisations à cause de la rigueur du RCT» Les conclusion des auteurs : Pour une innovation aussi complexe que sont le telehealth et le telecare intégrés, il faut une réactivité et une adaptabilité à la situation locale des organisations en santé que n a pas permis un RCT. Si le NHS veut développer à l avenir ce système intégré des soins à distance, il lui faudra lever les tensions observées au cours de l étude WSD.

69 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telehealth) sur l usage des soins secondaires et la mortalité (1) : Steventon A et al, Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the WSD cluster randomised trial. BMJ 2012 june; 344: Contexte et méthodes Etude multi sites (179 cabinets de médecine générale répartis sur 3 régions), pragmatique, randomisée en cluster, comparant le telehealth aux soins habituels. Analyse en intention de traiter 3230 patients atteints de diabète, de MPCO ou d insuffisance cardiaque recrutés sur les données (CIM 10 et/ou avis du GP et/ou médecin hospitalier) des des structures de soins primaires ou secondaires, entre mai 2008 et novembre Pas d éligibilité sur des critères de gravité. Consentement sur le partage des données avec l équipe WSD pts dans le groupe telehealth. Aucune volonté de standardiser les outils de télésurveillance dans les 3 régions, mais tous ont utilisé un oxymètre pour la MPCO, un glucomètre pour le diabète, une balance pour l insuffisance cardiaque. Mesures cliniques (sato2, glycémie et poids) à la même heure chaque jour au maximum 5 jours par semaines (jours ouvrables). Des questions sur les signes envoyés et des messages éducatifs pouvaient être adressées du Centre de télésurveillance (tenu par des infirmiers spécialisés ou des cadres supérieurs de santé). Critère de jugement primaire : % de patients admis à l hôpital pendant les 12 mois de l étude Autres critères : taux de mortalité sur 12 mois, nb de jours d hospitalisation, admissions urgentes et non urgentes, consultations, visites aux urgences, etc..

70 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telehealth) sur l usage des soins secondaires et la mortalité (2) : Steventon A et al, Effect of telehealth on use of secondary care and mortality: findings from the WSD cluster randomised trial. BMJ 2012 june; 344: Résultats groupe telehealth vs groupe control Hospitalisations : 42,9% vs 48,2% (- 10,8%, OR combiné, 0,82, p=0.016). Différence faible alors que la taille de l étude reposait sur une différence de 17,5%. Si les 3 premiers mois de l étude sont exclus, il n y a plus de différence. Mortalité : 4,6% vs 8,3% (-44,5%, OR combiné 0,53, p< 0.001). Mais moins de patients en insuffisance cardiaque dans le groupe intervention ( 27,1% vs 28,8%) et aucune information sur la sévérité des maladies dans chaque groupe. Nb d admissions en urgence ( moyenne par patient sur 12 mois) : 0,54 vs 0,68 (-20,6%, OR combiné 0,81, p=0.011). Nb de visites non urgentes (moy/pt/12m) : 0,64 vs 0,75 (-14,7%, OR combiné 0,86, p=0,091) Durée des séjours hospitaliers (jrs/pt/12m) : 4,87 vs 5,68 (- 14,3%, OR combiné 0,58, p=0.013 Pas de différence significative sur les dépenses hospitalières dans les deux groupes

71 Courbes sur l activité en soins secondaires chez les patients randomisés ( pre et per WSD trial)

72 Courbes de Kaplan Meier sur 12 mois sur le risque d hospitalisation et de mortalité dans WSD Telehealth

73 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telecare) sur l usage des soins médicosociaux (1) : Steventon A et al, Effect of telecare on use of health and social care services: findings from the WSD cluster randomised trial. Age Ageing 2013 July; 42: Contexte et méthodes Etude multi sites (179 cabinets de médecine générale répartis sur 3 régions), pragmatique, randomisée en cluster, comparant le telecare aux soins et services sociaux habituels. Analyse en intention de traiter 2600 patients recrutés sur les données administratives (besoins d assistance à domicile, ATCD de chute ou risque de chute, troubles cognitifs ou confusionnels, un aidant en difficulté) pts dans le groupe telecare. Liberté de choix des systèmes de téléassistance dans chaque région, mais les 3 ont utilisé une Lifeline Tunstall connecter. Les 27 capteurs périphériques étaient attribués par les équipes locales. Critère de jugement primaire : % de patients admis à l hôpital pendant les 12 mois de l étude Autres critères : taux de mortalité, admission en soins résidentiels, durée des soins au domicile, admissions urgentes et non urgentes, nb de jours d hospitalisations/pt, nb de contact avec le GP et/ou l infirmière,

74 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telecare) sur l usage des soins médicosociaux (2) : Steventon A et al, Effect of telecare on use of health and social care services: findings from the WSD cluster randomised trial. Age Ageing 2013 July; 42: Résultats groupe telecare vs groupe control Hospitalisations : 46,8% vs 49,2% (ns) Mortalité : 8,7% vs 8,9% (ns) Nb d admissions en urgence ( moyenne par patient sur 12 mois) : 0,65 vs 0,57 (ns) Nb de visites non urgentes (moy/pt/12m) : 0,72 vs 0,70 (ns) Durée des séjours hospitaliers (jrs/pt/12m) : 8,65 vs 8,48 (ns) Nb de contacts avec le GP (moy/pt/12 m) : 6,72 vs 6,63 (ns) Nb de contacts avec l infirmier (moy/pt/12m) : 2,80 vs 3,21 (ns) Proportion de patients admis en soins résidentiels : 3,1 vs 3,2 (ns) Nb de semaine de soins au domicile (moy/pt/12m) : 15,41 vs 15,36 (ns) Pas de différence significative sur les dépenses hospitalières des deux groupes

75 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telehealth) sur la qualité de vie et l évolution psychologique : Cartwright M et al, Effect of telehealth on quality of life and psychological outcomes over 12 months: (WSD telehealth questionnaire study): nested study of patient reported outcomes in a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013 Feb ; 346 : Contexte et méthodes Etude multi sites (365 GP répartis sur 3 régions), pragmatique, randomisée en cluster, comparant le telehealth aux soins habituels. Analyse en intention de traiter 1573 patients (avec Diabète, MPOC et Insuffisance cardiaque) ont répondu aux questionnaires ( SF12 pour l état de santé en général et la qualité de vie, EQ-5D étudie les domaines génériques de la santé comme la mobilité, les activités habituelles, la douleur et l inconforte, l anxiété et la dépression, le STAI pour mesurer les degrés d anxiété, le CESD-10 pour les troubles dépressifs et cognitifs). 845 pts dans le groupe telehealth. Taux de réponse de 60 à 62%M, un peu plus élevé dans le groupe intervention. Les critères de jugement : la qualité de la vie ressentie par rapport à la maladie, l anxiété, l état dépressif. Résultats : Aucune différence significative entre les deux groupes.

76 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telehealth) sur le coût-efficacité (1) : Henderson C et al, Cost effectiveness of telehealth for patients with long terme conditions (WSD telehealth questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013 March ; 346 : Objectif : Evaluer les coûts et la rentabilité du telehealth en plus du soutien social par rapport à des soins usuels médicaux et sociaux. Contexte : Intervention du telehealth dans 3 régions d Angleterre, entre mai 2008 et décembre Les 179 cabinets de GP de ces 3 régions étaient les unités de randomisation pour 3230 patients avec maladie chronique (Insuffisance cardiaque, MPOC, Diabète), la sévérité de l atteinte et/ou la comorbidité n étant pas des critères d éligibilité. Pour l étude médico-économique, 845 ont été randomisés dans le groupe telehealth et 728 dans le groupe des soins usuels. Méthodes : Les participants ont reçu soit l équipement pour le téléhealth (groupe intervention), soit l équipement de téléassistance pour le telecare (groupe contrôle). Le groupe telehealth recevait des soins sociaux usuels et le groupe contrôle, des soins médicaux usuels pour les maladies chroniques en sus de l équipement telecare. Etude par questionnaire sur l acceptabilité, l efficacité et la rentabilité auprès du sous ensemble randomisé ( ). A 12 mois, 57% des questionnaires ont été remplis par téléphone. Critère de jugement : coût par année de vie gagnée (QALY ou Quality Adjusted Life Year)

77 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telehealth) sur le coût-efficacité (2) : Henderson C et al, Cost effectiveness of telehealth for patients with long terme conditions (WSD telehealth questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013 March ; 346 : Les coûts de prestation d interventions en télésanté Les équipements de télésanté (amortissement sur 5 ans) Les coûts de support : le personnel de la télésurveillance (central et local), le personnel qui intervient au domicile pour la formation, le personnel gestionnaire, etc.. = coût total annuel/nb d utilisateurs des services. Les coûts de mise en œuvre Au total, un coût moyen /personne intégrant la surveillance local et central, l installation, l entretien, frais administratifs, etc. Auto-évaluation des services de santé et des services sociaux, pendant 3 mois, puis rapporté à 12 mois par questionnaire.

78 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telehealth) sur le coût-efficacité (3) : Henderson C et al, Cost effectiveness of telehealth for patients with long terme conditions (WSD telehealth questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013 March ; 346 : Mesures des Résultats : Le critère principal de l'analyse coût-efficacité est le coût supplémentaire par année-vie (QALY) gagnée. Le critère secondaire est ICECAP-O, un indice de capacité pour les personnes âgées qui mesure la qualité de vie en cinq dimensions: l'attachement, la sécurité, le rôle, la jouissance et le contrôle. les niveaux d'attribution ont été évalués pour les personnes âgées de 65 ans et plus (1 = pleine capacité, 0 = pas de capacité). Deux autres critères secondaires sont pris en compte : La mesure de l anxiété par la méthode du State-Trait Anxiety Spielberger (STAI) largement utilisé, notamment pour les personnes atteintes de diabète. La mesure a été dimensionnée dans l analyse à deux niveaux possibles 0-1 de l'anxiété (0 = faible, 1 = le plus élevé). La mesure de la dépression par l instrument Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD-10) qui évalu les symptômes de la dépression. L'échelle va de 0 à 30. Une différence de cinq points ou plus a été interprétée comme cliniquement significative (c'est-à-dire, présentant des symptômes dépressifs) Toutes les mesures décrites ont été évaluées au départ, à quatre mois, et à 12 mois. A 12 mois, 38% des participants ont abandonné l étude du questionnaire A 12 mois, plus de cas d insuffisance cardiaque dans le groupe contrôle que dans le groupe intervention (38% vs 31%, p=0.007) et l inverse pour les cas MPOC (34% vs 40%, p=0.01)

79 Les études du Whole Systems Demonstrator (WSD) au Royaume-Uni Impact du WSD (telehealth) sur le coût-efficacité (4) : Henderson C et al, Cost effectiveness of telehealth for patients with long terme conditions (WSD telehealth questionnaire study): nested economic evaluation in a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013 March ; 346 : Résultats La différence moyenne ajustée du gain QALY à 12 mois entre les deux groupes était de (N=0 à 1) Le total des coûts de services en soins usuels par patient/12 mois (hospitaliers, soins primaires, soins à domicile, soins communautaires, soins de jour, médicaments) était de 1390 /pt dans le groupe contrôle et de 1321 /pt dans le groupe intervention,( hors équipement et livraison de la téléhealth). Avec l équipement en telehealth les coûts du groupe intervention étaient de 1851 /pt. Le coût supplémentaire de la QALY de la telehealth ajouté aux soins usuels était de Avec ce montant la rentabilité est faible (11% pour le seuil de rentabilité de livres ou ). La rentabilité à 50% n étant atteinte que pour une valeur dépassant livres ou ) Dans les différentes analyses de sensibilité, les coûts de telehealth sont demeurés (non significativement) supérieurs aux coût des soins usuels, même dans des scénarii de réduction des prix du matériel de 80% ou d utilisation à pleine capacité des services de telehealth. Le scénario le plus optimiste (réduction des coûts de matériel et utilisation maximale des équipements) donne un ratio coût/efficacité de Livres ou par QALY. Conclusions : le gain QALY par telehealth est similaire aux soins usuels et les coûts totaux associés à l intervention sont plus élevés

80 Fig 1 Cost effectiveness acceptability curve: QALY. Henderson C et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

81 Fig 2 Cost effectiveness acceptability curve: ICECAP-O. Henderson C et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

82 Fig 3 Cost effectiveness acceptability curve: Brief STAI. Henderson C et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

83 Fig 4 Cost effectiveness acceptability curve: CESD-10. Henderson C et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

84 Fig 5 Cost effectiveness acceptability curve: QALY (sensitivity analyses). Henderson C et al. BMJ 2013;346:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

85 Analyse de l ANTEL sur les résultats de l essai WSD (telehealth et telecare) (1) Les outils Telehealth et Telecare pour une prise en charge combinée médico-sociale des maladies chroniques par les médecins généralistes des 3 régions n ont pas conduit à des organisations nouvelles de soins pour les professionnels de santé La collaboration «services sociaux-services de soins» n a pas bien fonctionnée (reconnu par les auteurs WSD) La rigueur du RCT ne donnait pas suffisamment de souplesse aux équipes de terrain pour s adapter (reconnu par les auteurs de WSD) La place du médecin spécialiste dans l étude n est pas précisée. Le Telehealth fonctionnait plus comme une télémédecine informative 5 jours/7 aux heures ouvrables que comme une télémédecine clinique avec intervention synchrone adaptée du PS en cas d alerte (notamment le WE) On peut se demander si l usage du Telecare dans les groupes controles n a pas affaibli l effet du Telehealth par une sorte de confusion de l outil technologique utilisé (tantôt control, tantôt intervention)

86 Analyse de l ANTEL sur les résultats de l essai WSD (telehealth et telecare) (2) L inclusion des patients n a pas tenu compte ni de la sévérité des maladies, ni d une efficacité à court ou long terme Ce qui peut contribuer à réduire l efficacité sur la réduction immédiate des coût liés aux passages aux urgences et/ou aux hospitalisations lorsque les cas étudiés sont peu sévères ou stabilisés, ou lorsque l efficacité est à plus long terme (diabète). La télésurveillance de cas peu sévères ou stabilisés peut conduire les professionnels de santé à hospitaliser plus facilement les formes plus sévères. L approche économique Coût-efficacité et Coût-utilité par QALY est discutable pour une maladie chronique La méthode QALY reposant sur la «bonne volonté» (willingness) de payer un QALY pour une année de vie gagnée de ( ), ce seuil d acceptabilité à payer cette année de vie gagnée étant de $ ( ) aux USA et de aux Pays Bas. Les insuffisances organisationnelles des professionnels de santé, reconnues par les auteurs de WSD, ont pu contribuer à une dépense supérieure dans le groupe d intervention en Telehealth

87 L étude française SOPHIA de l Assurance maladie (1) Inspirée de l approche anglo-saxonne du Disease management : un call center tenu par des IDE salariés de la CNAMTS et formés pour le Conseil en santé. Débutée en 2008 (année 0) et 2009 (année 1) dans l accompagnement à distance des patients atteints de diabète 1 ou 2. Après deux évaluations à 1 (fin 2009) et 3 ans (fin 2011), elle est étendue à tout le territoire en La première année ( ) regroupe 10 CPAM. L accompagnement était proposé à toute personne diabétique âgée de > 18 ans ( ) identifié par une consommation médicamenteuse en 2007 (algorithme ENTRED). Groupe intervention= population en intention de prise en charge (ITT) (cohorte 1), avec un sous-groupe ( cohorte 2) des patients toujours adhérents au programme (PP) au 1 er janvier (n = au 1 er janvier 2009) Groupe témoin =, un échantillon de l étude ENTRED (groupe témoin 1 d environ 5000 pts) et un échantillon national des fichiers de la CNAMTS (groupe témoin 2 de patients diabétiques ayant les critères d inclusion de SOPHIA) (n= au 1 er janvier 2009)

88 L étude française SOPHIA de l Assurance maladie (2) Les indicateurs médico-économiques de SOPHIA Indicateurs cliniques de qualité, suivis par les remboursements : % de patients ayant eu dans l année d intervention 2009 : Une consultation ophtalmologique, une consultation dentaire, un ECG, un à trois dosages d HbA1c, un dosage de LDL-CT et de lipides, un dosage de protéinurie et/ou d albuminurie, un dosage de la créatinine plasmatique. Indicateurs cliniques de qualité, suivis à partir d un questionnaire aux médecins traitants : taux d HbA1c, poids, IMC, % d hypertendus > 130/80 mm Hg, taux de LDL et lipides, (%), clairance de la créatinine, taux de complications du diabète et prévalence des complications sur les 12 mois. Indicateurs de consommation de soins hospitaliers La fréquentation des urgences, le nombre d hospitalisations et leur durée moyenne

89 L étude française SOPHIA de l Assurance maladie (3) Les trois années ( ) regroupaient 10 CPAM. L accompagnement était proposé à toute personne diabétique âgée de > 18 ans ( ), identifiée par une consommation médicamenteuse en 2007 (algorithme ENTRED). Groupe intervention= population en intention de prise en charge (ITT) (cohorte 1 = ), avec un sous-groupe ( cohorte 2) des patients toujours adhérents au programme (PP) au 1 er janvier (n = ) Groupe témoin 2 = échantillon national des fichiers de la CNAMTS (groupe de diabétiques ayant les critères d inclusion de SOPHIA) (n= au 1 er janvier 2012 L évaluation à 3 ans n a porté que sur la consommation des biens de santé et de recours aux soins et non sur les résultats cliniques et paracliniques (le sous-échantillon ENTRED n a pas été réinterrogé pour cette évaluation)

90 L étude française SOPHIA de l Assurance maladie (4) Résultats (1) : Alors que la population diabétique des sites pilotes est comparable à celle de la population témoin et du reste de la France, la population adhérente au programme SOPHIA est structurellement différente : plus jeune, traitée en majorité par les antidiabétiques oraux, suivant mieux les recommandations, consommation en soins spécialisés et actes de biologie plus importante et un moindre recours aux soins infirmiers. La consommation en soins hospitaliers des adhérents à SOPHIA est plus faible, alors que le pourcentage de patients hospitalisés n est pas différent. SOPHIA intéresse les diabétiques moins sévères et mieux suivis. La population de diabétiques de type 1 est de 8,9% (6,2% pour la France).

91 L étude française SOPHIA de l Assurance maladie (5) Réduction des coûts liés à SOPHIA par an/pt

92 L étude française SOPHIA de l Assurance maladie (6) Coût de l étude SOPHIAs

93 Commentaires de l ANTEL sur les premiers résultats de SOPHIA Bien qu il s agisse d un accompagnement «à distance» par Call center de patients atteints de maladies chroniques (diabète pour l instant), le mode de fonctionnement n est pas à proprement parlé celui du «Home TeleMonitoring» (pas de surveillance des paramètres cliniques et biologiques en ligne, pas de coaching reposant sur la connaissance des résultats cliniques et biologiques) et n en n a pas les mêmes résultats. SOPHIA se rapproche plus de la démarche des premières études du VHA mettant l accent sur le coaching par téléphone et le self-management des patients. Si le résultat économique commence à couvrir la dépense engagée par la CNAMTS au bout de la 3 ème année, le service médical rendu aux patients diabétiques de SOPHIA reste à démontrer, mais une «tendance» serait pour l instant favorable. ( étude en cours). Si l effet favorable du Call center et du coaching par IDE «conseiller en santé» est démontré, le résultat de la coordination avec le médecin traitant n a pas, à ce jour, été analysé dans les publiées.( ) évaluations

94 Le SOPHIA anglais : The Birmingham OwnHealth Center (1) Steventon A et al, Effect of telephone health coaching (Birmingham OwnHealth) on hospital use and associated costs: cohort study with matched controls. BMJ, august 2013 Objectifs : Effet de l accompagnement d un service téléphonique sur la fréquentation hospitalière et les coûts associés Etude observationnelle avec appariement rétrospectif (1/1) du groupe intervention (2698 pts) avec un groupe contrôle recruté dans d autres régions anglaises de même démographie, de même fréquentation hospitalière et de même risque morbide. Les pathologies sont l insuffisance cardiaque, l insuffisance respiratoire (BPCO) et le diabète (HbA1c > 7,4%) Méthodologie :le groupe intervention bénéficie d un coaching téléphonique avec un plan de soin personnalisé, le groupe contrôle apparié a les mêmes pathologies et les mêmes caractéristiques sociales, il reçoit des soins usuels sans coaching. Durée médiane du service téléphonique est de 25,5 mois. Critère principal de jugement est le nombre d admissions aux urgences hospitalières après 12 mois de coaching. Les critères secondaires : le nombre de journées d hospitalisation, de consultations externes et d autres coûts associés

95 Le SOPHIA anglais : The Birmingham OwnHealth Center (2) Steventon A et al, Effect of telephone health coaching (Birmingham OwnHealth) on hospital use and associated costs: cohort study with matched controls. BMJ, august 2013 Résultats : Après 12 mois, les admissions aux urgences ont augmenté plus rapidement dans le groupe intervention que dans le groupe des témoins appariés (différence de 0,05, intervalle de confiance à 95% 0,00 à 0,09, p = 0,046). Les consultations externes ont également augmenté plus rapidement dans le groupe intervention (différence de 0,37 fréquentation par habitant, 0,16 à 0,58, P <0,001), de même que les coûts des soins secondaires (différence de 175 EUR par tête, 22 à 328, P = 0,025). Conclusions: Le coaching de santé par téléphone de Birmingham n a pas entrainé de réduction des hospitalisations ou des coûts de soins secondaires après plus de 12 mois de coaching. Elle a au contraire conduit à des augmentations.

96 Fig 3 Comparison of rate of emergency admissions. Steventon A et al. BMJ 2013;347:bmj.f by British Medical Journal Publishing Group

97 Le SOPHIA américain : The Health Dialog Services of Massachussetts Wennberg DE et al, A randomized trial of a telephone Care-management strategy, N Engl Med, sept 2010 Objectifs : améliorer la relation médecin-patient pour accroître la satisfaction des patients et l usage de la prévention. Etude randomisée et stratifiée de personnes qui ont accepté la gestion des soins par téléphone afin d évaluer le retentissement sur la consommation des ressources (soins infirmiers, dépenses pharmaceutiques, les soins respiratoires, les hospitalisations). Randomisation pour des soins usuels ou des soins renforcés par téléphone. Les pathologies ciblées sont les «plus coûteuses» Méthodologie : le groupe intervention bénéficie d un coaching téléphonique avec un plan de soin personnalisé, le groupe contrôle a les mêmes pathologies coûteuses mais ne bénéficie pas d un plan de soin personnalisé. Les Critères principaux de jugement à 12 mois est le nombre d hospitalisations et les frais médicaux engagés. Résultats : Après 12 mois, 10,4% du groupe intervention et de 3,7% dans le groupe contrôle ont reçu l'intervention téléphonique. Les frais médicaux et de la pharmacie mensuel moyen par personne dans le groupe intervention ont été de 3,6% (7,96 $) plus bas que ceux du groupe control ( $ par rapport à $ 221,78, P = 0,05), une réduction de 10,1% des admissions hospitalières annuelles ( P <0,001) représentaient l essentiel de l'épargne. Le coût de ce programme d'intervention est inférieur à 2,00 $ par personne et par mois.

98 Suite aux revues et méta-analyses des 10 dernières années, CE QUI PEUT ÊTRE CONSIDÉRÉ COMME ACQUIS

99 Dans la télésurveillance au domicile des patients diabétiques Diabète type II : Amélioration significative de l HbA1c à 6 et/ou 12 mois chez les Vétérans par Call Center géré par IDE vs soins usuels (Piette JD et al, Am J Med.2000;108:20-7), à 12 mois de l HbA1c, TAS et TAD et LDL chez les new yorkais par HTU (home telemedicine unit) vs soins usuels (Shea S et al, J Am Med Inform Assoc: 2006;13:40-51). Intérêt du Mobile télémonitoring (Earle KA et al, Diabets Technol Ther,2010;12:575-9) Méta-analyse (26 études) montrant une supériorité du Home TeleMonitoring (HTM) sur le support téléphonique (Call center) ainsi qu une diminution significative des hospitalisations avec le HTM vs Call center. Une satisfaction des patients et une qualité de vie comparables aux soins usuels. (Polisena J et al, Diabetes Obes metab, 2009 ; 11:913-30). Intérêt d une coopération médecin de soins primaires-spécialistes (Foy R et al, Ann Intern Med.2010 ;152: ) Diabète type I : Amélioration significative de l HbA1c à 6 mois chez des jeunes diabétiques français télésuivis de façon synchrone par un système de Mobile Health avec algorithme dédié vs soins usuels, (Charpentier G et al, Diabetes Care, 2011;34:533-39)

100 Dans la télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque (1) L application du Home TeleMonitoring (HTM) est la plus étudiée (plus d une dizaine d études avec > 300 patients, et une trentaine de petites études < 100 patients). Le point de la littérature internationale au 1 er juillet 2013 Morbi-mortalité à 6 ou 12 mois : 3 méta-analyses montrent un effet favorable du HTM (Klersy C et al 2009, Inglis SC et al 2010, Polisena J et al 2010), 2 études RCT ne montrent pas d effet favorable (Chaudhry ST et al 2010, Koehler F et al 2011), 1 étude non RCT et comparative de 2 sousgroupes montre un effet favorable dans le groupe des «responders» ( + LVEF > 5%, + 6MWD > 30 m, réduction de > 24 pts du MLHF questionnaire) (Giordano A e al,2013), 1 étude RCT montre un effet favorable si associé aux admissions hospitalières (Boyne JJ et al, 2012), 1 méta-analyse comparant HTM et Call center montre un effet favorable de HTM (Pandor A et al, 2013). L étude française SCAD montre un effet favorable du HTM + Education thérapeutique permanente, à 3 ans ( 0% de mortalité dans le groupe intervention vs 18% dans le groupe contrôle) ( Sabatier R et al, 2013, en cours de publication) Une étude japonaise prospective RCT en cours ( HOMES-HF, Kotooka N, BMJ Open, 2013) étudie l association HTM automatisé 7j/7 + self management.

101 Dans la télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque (2) La plupart des études montrent une diminution du nombre d hospitalisations et/ou de la durée de séjour en cas d hospitalisation au bénéfice de HTM, dont l effet serait également supérieur au Call Center. Toutes les études montrent une amélioration de la qualité de vie des patients, notamment en cas de «self-management» ou d éducation thérapeutique. L intérêt d étudier des sous-groupes de patients avec Insuffisance cardiaque est souligné dans les dernières études publiées ((Giordano A e al,2013).

102 Dans la télésurveillance au domicile des patients avec Dispositifs cardiologiques implantés (DCI) Des guidelines pour les patients avec défibrillateurs implantés, incluant le HTM. (Wilkoff BL et all, HRS/EHRA Expert consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices, Europace 2008;10:707-25, Epstein AE et all, Circulation 2008;10:729-35) Le HTM des DI permet de réduire significativement la fréquence des consultations hospitalières de suivi en toute sécurité. (Varma N et al, TRUST study, Circulation 2010.), la fréquence des évènements indésirables majeurs, des chocs inappropriés, des consultations de suivi, des hospitalisations, l usure des batteries et améliore la qualité de vie des patients et la charge de travail des PS (Guédon-Moreau L et al, ECOST study, European Heart J, 2012, ). D autres études randomisées et contrôlées ne trouvent pas de différence entre le groupe actif et le groupe témoin sur le critère de jugement primaire (décès, hospitalisations CV, survie actuarielle), toutefois le délai de réponse en cas d alerte est significativement plus rapide dans le groupe actif que dans le groupe contrôle et la qualité de vie, meilleure (Crossley GH et al, CONNECT study, J Am Coll Cardiol. 2011, Landolina M et al, EVOLVO Study, Circulation. 2012, Mabo P et al, EVATEL study, 2012, EVATEL.aspx L étude coût/efficacité des deux études françaises (ECOST et EVATEL) est en cours d évaluation.

103 Dans la télésurveillance au domicile des patients avec HTA non contrôlée (1) Soutien téléphonique automatisée ou par infirmier dans l hypertension artérielle non contrôlée améliore l observance (Friedman RH et al, Am J Hypertens. 1996, Pinto BM et al, Am J Prev Med, 2002, Bosworth HB et al, Patient Educ Couns, 2005, Artinian N et al, Nurs Res, 2007, Bosworth HB et al, Am Heart J, 2007, Madsen L et al, Blood Press. 2008, Shaw R et al, J Clin Nurs. 2012), l amélioration du contrôle tensionnel survenant chez ceux qui ont la meilleure observance. Le HTM convient mieux aux patients et favorise le «self management» (Friedman RH et al, J Med Syst.1998, Bosworth et al, Contemp Clin trials, 2007, Cottrell E et al, BMJ Open, 2012) La combinaison du HTM et du «self management» améliore le contrôle de l hypertension artérielle dans les soins primaires (Mc Manus RJ et all, TASMINH2 study, Lancet,2010, Bosworth HB et al, Arch Intern Med, 2011, Parati G et al, TELEBMET Study, 2013, McKinstry B et al, HITS study, BMJ, 2013) HTM conduit les patients et les professionnels de santé ( des soins primaire) à accepter l optimisation du traitement pharmacologique. (Hanley J et al, HITS study, BMJ Open, 2013)

104 Dans la télésurveillance au domicile des patients avec HTA non contrôlée (2) L intérêt de la coopération entre professionnels de santé (Infirmiers cliniciens, Pharmaciens, médecins de soins primaires) pour obtenir des résultats significatifs dans le contrôle tensionnel est démontré par plusieurs études. (Bosworth HB et al, Patient Educ Couns.2005, Chiu CW et al, Int J Nurs Stud. 2010, Kim MT et al, J Clin Hypertens. 2011, Hebert PL et al, J Gen Intern Med. 2012, Kerry SM et al, CMAJ. 2013, DeBusk RF et all Arch Intern Med. 1999, Burke JM et al, Pharmacotherapy. 2008, Green BB et al, JAMA.2009, Magid DJ et al, Am J Manag care.2011, Santschi V et al, Arch Intern med. 2011, Santschi V et al, Diabetes Care. 2012, Heisler M et al, Circulation,.2012, Margolis KL et all JAMA, 2013.) La plupart des études médico-économiques montrent un surcoût de HTM dans l hypertension non contrôlée, qui pourrait être couvert ou même bénéficiaire par une réduction des complications CV à moyen et long termes. (Omboni S et al, J Hypertens.2013, Stoddart A et al, BMJ Open.2013)

105 Dans la télésurveillance au domicile des patients avec Insuffisance rénale chronique La coordination des soins et la coopération multidisciplinaire améliorent significativement la morbidité et la mortalité chez les patients en IRC et retardent le stade d IRT (Ravani P et al, J Nephrol 2003;16:870-77, Bayliss E et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:704-10, Chan MR et al, Am J Med 2007;120: , Patwardhan M et al, Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:277-83). Un besoin de coordination entre médecins de soins primaires et néphrologues pour ralentir l évolution de l IRC sévère vers l IRT. (Mosley C et al, Semin Dial 2000;13:346-50, Rettig R et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: , National Kidney Foundation, clinical practice guidelines for chronic kidney disease) 2002;39:S1-S266, Diamantidis C et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: ). Le HTM en IRC pré-irt, en dialyse (télédialyse) et/ou en transplantation améliore la qualité de vie des patients et réduit les coûts d hospitalisation et de transport. ( Simon P et al. Techniques Hospitalières 2005; 692: Gallar P et al. J telemed Telecare 2007;13:288-92, Bougeard D et al, Soins Nov; (750):43-4. Kessler et al. European Research in Telemedicine 2013 ;2 (1) : 5-10, Gordon EL et al, Nephrol Dial Transplant (2013) 28: , Charasse C et al, Nephrol Ther Jun;9(3): )

106 Dans la télésurveillance au domicile des patients avec MPOC et autres maladies respiratoires L objectif du HTM dans la MPCO est de prévenir les exacerbations et les hospitalisations. Méta-analyse de 4 RCT sur HTM dans MPCO (sur 6241 articles) serait en faveur d une réduction de l admission à l hopital et de la visite aux services d urgences (Polisena Jet al, J Telemed Telecare 2010). Mais des études plus importantes sont attendues (McKinstry B, QJM 2013). Une revue de 23 articles HTM dans les affections respiratoires (MPCO, Apnée du sommeil, Asthme, transplantation pulmonaire) retient comme fait constant, quelque soit la maladie respiratoire en cause, une moindre fréquence des exacerbations, une amélioration des performances respiratoires et une meilleure qualité de vie. (Jaana M et al, AJMC, 2009) HTM améliore la performance physique dans l apnée du sommeil (Rühle KH et al, Pneumologie 2013) Quelques études RCT montre une réduction des exacerbations mais non des hospitalisations (Pedone C et all, BMC Health Service Research 2013, Koehler U et al, Dtsh Med Wochenschr 2013)

107 En résumé, la situation du HTM dans la littérature en 2013 HTM Diabète 1 et 2 Insuffisance cardiaque Troubles du rythme cardiaque Asthme, MPCO, Apnée du sommeil Hypertension artérielle Insuffisance rénale Service médical rendu Qualité de vie améliorée Consommation de services en santé Niveau des preuves suffisant insuffisant à démontrer Viabilité économique

108 Suite aux études, revues et méta-analyses des 10 dernières années, CE QUI DOIT ÊTRE DÉVELOPPÉ DANS LE HTM

109 Pour le service médical rendu La pérennité à moyen et long terme de l effet «Home Tele Monitoring» sur les résultats cliniques observés à 6 ou 12 mois dans les différents modèles étudiés : supériorité ou non du «call center avec IDE» (modèle VHA, Sophia en France) vs «dispositif médical de TLM» (telediab 1 et télésage en France) L avantage de la télémédecine clinique ( réponse synchrone à une alerte) sur la simple télémédecine informative ( réponse différée ou asynchrone à une alerte) dans le HTM pour diabète complexe, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance rénale sévère, hypertension artérielle non contrôlée. La coopération entre le médecin spécialiste et le médecin généraliste dans le HTM : la place de la téléexpertise pour améliorer la réponse synchrone dans le secteur ambulatoire et/ou avec les établissements de santé. La coopération des médecins avec les professionnels de santé non médicaux dans le HTM (IDE, pharmacien) : la place de la téléassistance pour améliorer la réponse synchrone, le rôle de l éducation thérapeutique par télémédecine

110 Pour la qualité de vie des patients en HTM La quasi-totalité des petites études montre une amélioration de la qualité de vie des patients en HTM. Le sujet demeure d actualité dans les grandes études : des résultats neutres dans WSD, des résultats non encore publiés dans SOPHIA, des résultats différents en fonction de la langue usuelle, de l implication ou non de l entourage familiale dans VHA. La qualité de vie fait partie de l efficacité des traitements en général et n est pas toujours recherchée dans les études cliniques. Plusieurs types de questionnaires peuvent être utilisés : SF-6D, SF-12, SF-36, EQ-5D La place des services «telecare» ou téléassistance sociale pour le maintien à domicile peut rendre moins lisible la part d efficacité apportée par le HTM chez les patients atteints de maladies chroniques. Le système combiné expérimenté par le WSD n a pas donné aux patients l impression d une qualité de vie améliorée par le «telehealth» par rapport au groupe contrôle qui recevait le «telecare». L idée d évaluer les services globaux au domicile, sociaux et sanitaires, pour le «bien être» des patients atteints de maladies chroniques avec divers handicaps (dont l isolement) est séduisante, mais son efficacité et/ou son utilité restent à démontrer.

111 Pour l évaluation médico-économique (1) Le choix entre 4 méthodes d évaluation pour le HTM : La méthode de minimisation des coûts lorsque la télémédecine clinique ne montre pas de supériorité, ni d infériorité en termes de résultats cliniques. Méthode utilisée par HEC Montréal (Paré G et al, Int J of Technology Assessment in Health Care, 2013, Paré G et al, Europ Res in Telemed, 2013) La méthode coût-efficacité recommandée en France ( HAS 2011), mais les critères d efficacité en matière de HTM peuvent être immédiats ou à plus long terme L efficacité clinique «pérenne» peut n être efficace que sur le moyen et long terme (réduction des complications à 10 ans). Exemples : HTA et risques d AVC ou de complications CV à 10 ans ( Stoddart A et al, HITS study, BMJ Open 2013), Diabète de type 1 et risque de complications dégénératives à 10 ans (Charpentier G et all, Diabetes Care 2011). Aucune étude économique à ce jour avec un recul de 10 ans Efficacité clinique «pérenne» avec une efficacité immédiate de la consommation en soins (hospitalisations, passages aux urgences). Exemple : Insuffisance cardiaque sévère (sous-groupes), insuffisance respiratoire sévère. Dans WSD trial, cette différence en terme d efficacité immédiate ou différée n a pas été pris en compte lors du screening des patients.

112 Pour l évaluation médico-économique (2) Le choix entre les 4 méthodes d évaluation pour le HTM (suite) La méthode coût-utilité reposant sur la valeur du QALY (niveau de dépense accepté par la société pour une année de vie gagnée) est variable selon les pays ( au RU, aux USA, aux Pays Bas). Elle aurait néanmoins l avantage d être une unité qui permettrait un benchmark entre des études ayant des critères cliniques hétérogènes. (selon la HAS) La méthode coût-bénéfice correspondant à ce qu un patient accepterait de payer pour avoir une prestation de soins qui lui conviendrait en matière de qualité de vie. Evaluer plutôt un parcours de soins des maladies chroniques structuré par des actes de télémédecine que d évaluer chaque acte de télémédecine. La télémédecine ne doit pas reproduire la médecine traditionnelle à l acte. Le modèle économique idéal serait la rémunération au forfait d un parcours de soins structuré par la télémédecine.

113 Les modèles français et européens du HTM en cours d évaluation

114 Des modèles européens qui dépassent la seule dimension médico-économique (1) MAST (model for assessment of telemedicine applications) : obtenir une méthode reproductible à l échelle internationale se fondant sur la méthode HTA (Health Technology Assessment) MethodoTelemed : projet européen ( ) visant à préciser le cadre d évaluation de l efficacité et la qualité des applications. Production d un support d aide à la décision pour les PS, payeurs et autorités. Renewing Health (REgioNs of Europe WorkiNg together for Health) ( ), 12 sites pilotes, 9 régions, 7120 pts. ECR et indicateurs de MAST. Intégration récente d autres partenaires (United4Health) dont la France

115 Aim MAST can be used when the assessment aims to describe effectiveness and contribution of telemedicine to quality of care and to produce basis for decision making Assessment defined as: A multidisciplinary process that summarizes and evaluates information about the clinical, economic, organizational and socio-ethical issues related to the use of telemedicine, in a systematic, unbiased and robust manner. *based on EUnetHTA Core Model

116 III. Transferability assessment Answers the question:? Can results be generalized to other settings? This consideration has to be made within each of the domains! Examples of limitations for direct transferability of results: Country-specific reimbursement conditions Healthcare price/hour Values and culture influence user preferences and hence, satisfaction with the new service

117 General objective: To produce evidence and decision support for the EU health policies and the regional authorities regarding the future deployment of telemedicine services in those fields where these can lead to improved care and reduced cost. RENEWING HEALTH Project is not envisioned to produce scientific evidence on clinical outcomes of telehealth, BUT a broader knowledge on benefits of telemedicine services through a number of multidisciplinary outcomes

118 Collaboration and users feedback European regions adopting MAST as a general framework for telemedicine assessment Norbotten (Sweden) Veneto (Italy) Basque country (Spain) Development of a French version MEETIC: Modèle pour l'evaluation (Economique) de la Télémédecine Recherche Clinique Santé Publique, Paris

119 D O M A I N S II. Multidisciplinary assessment WHAT should be assessed? 1. Health problem and characteristics of the application Descriptive 2. Clinical effectiveness 3. Safety 4. Patient perspectives 5. Economic aspects 6. Organisational aspects Evaluation by outcome (systematic review OR empirical study) 7. Socio-cultural, ethical and legal aspects Descriptive

120 MAST study Funded by the European Community ICT Policy Support Program, Competitiveness and Innovation Framework Program So far, the largest pragmatic RCT in the area of telemedicine DM COPD CVD 7158 patients 3 diseases 84 centers 21 pilots 10 clusters 9 RCTs 1 observ. 9 European regions

121 COPD (cluster 4 - Catalonia) Patient s situation (at home) Videoconference System & Patient Portal Hospital (Hospital Clínic & Hospital Mataró) General Practitioner Hospital video interface Clinical Patient Management System Nurse Patient Telemonitoring devices Interface & Gateway Hospital & EPR Case Manager Nurse Hospital Specialist Call Centre & Health coach Data transmission Data access