Améliorer le parcours de santé des aînés pour répondre à l évolution des besoins de la personne

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1 Améliorer le parcours de santé des aînés pour répondre à l évolution des besoins de la personne Tout savoir sur le prototype PAERPA : Personnes âgées en risque de perte d autonomie Formation Parcours des aînés - PAERPA 24/11/17 et 25/11/17

2 1. Une nécessaire adaptation aux nouveaux besoins 2. Le parcours des aînés en Mayenne : l innovation au service de la santé Page 2

3 La transition épidémiologique Emergence de nouvelles populations : personnes handicapées vieillissantes, personnes âgées avec troubles cognitifs Page 3

4 Des évolutions démographiques (Source : projections INSEE ) Augmentation de la population en Pays de la Loire : horizon 2027 > 4 M d hab. Vieillissement de la population : personnes âgées de ans d ici 2027 Les plus de 65 ans représenteraient 23% de la population. Doublement du nombre de personnes âgées de 90 ans et plus ( personnes en 2027) Des évolutions sociétales Souhait des français de vivre à leur domicile : de 80 à 90% selon les enquêtes Elévation de l âge moyen d entrée en institution : 85 ans en 2015 en France et élévation du degré de dépendance Nouvelles modalités d exercice des professionnels (effet générationnel > effet de genre) Page 4

5 Or notre système de santé est encore trop caractérisé par : - D excellentes performances des acteurs mais un défaut de coordination - Des réponses davantage orientées vers l aigu que le chronique - Une politique d institutionnalisation forte - Des modalités de financement peu incitatives - Des systèmes d information peu structurants - Des professionnels de santé en majorité dans un mode d exercice dit isolé D où un risque pour le patient : Page 5

6 Pourquoi s intéresser aux «parcours de santé»? Page 6

7 1. Une nécessaire adaptation aux nouveaux besoins 2. Le parcours des aînés en Mayenne : l innovation au service de la santé Page 7

8 Le coût de l innovation doit être couvert par les gains attendus Innover, expérimenter Coût - efficace et + coûteux + efficace et + coûteux Efficacité - efficace et - coûteux + efficace et - coûteux Exemples : les hospitalisations évitables, la prévention et le dépistage, les coûts de la non qualité Page 8

9 Projets Parcours de santé des aînés déployés sur 16 territoires en France la Mayenne fait partie de la première vague du projet (2013) et bénéficie d un accompagnement méthodologique et financier spécifique. (Avec attente d un retour sur investissement ) Le choix du département s ancre sur la maturité des professionnels de santé et les rapports partenariaux avec le Conseil départemental, chef de file de la politique gérontologique sur le territoire.

10 En Mayenne : habitants Densité moyenne < 60 hab. / km² 10,6% de personnes âgés de 75 ans et + (soit personnes concernées par le projet) 19,1% des plus de 75 ans bénéficiaires de l APA en ,4 % personnes de plus de 75 ans vivant en institution ( 9,5% France entière) Taux d équipement en EHPAD élevé (137 places / 1000 hab. de 75 ans et plus vs 94 /1000 au niveau national). SSIAD : 18,7 places pour 1000 PA (19,3 France entière) HAD : Taux de recours particulièrement faible (1/2 qu en France entière)

11 Des atypies en termes d état de santé et d accès aux soins Positives Espérance de vie à 65 ans la plus élevée de la région Plus faible taux de mortalité prématurée de la région chez lez hommes (258.3 / habitants vs 274,8 en France entière) Mais Part élevée des 75 ans et plus dans la population Au 01/01/12 : Plus faible densité de médecins généralistes (80/ hab.) et de médecins spécialises libéraux (47/ hab.) de la région Mais la plus forte densité d IDE (93/ hab.) Un recours important à l hôpital et des durées de séjours plus longues 52,8 % des séjours des personnes de 75 ans et plus sont non programmés (50,8 % pour la région 48,6% France entière) 10 jours : c est la durée moyenne de séjour des personnes de 75 ans et plus en MCO (8,8 jours en région 9,2 jours France entière)

12 Les enjeux et principes du parcours des aînés - PAERPA La coordination clinique de proximité, aux avant-postes de la prise en charge et de l accompagnement Favoriser un exercice coordonné des professionnels du 1er recours, intervenant auprès des aînés Nouvelles activités, nouvelle organisation, nouvelles pratiques pour des projets personnalisés mieux définis, mieux suivis Nouveaux modes de rémunération (forfait) pour un suivi au long cours des personnes Donner un cadre et un financement à l élaboration concertée des Plans Personnalisés de Santé (PPS)

13 Les enjeux et principes du parcours des aînés - PAERPA Des facteurs de réussite pour l intégration des acteurs dans un fonctionnement commun et non plus fragmenté L échange d informations sur la base d outils déployés au niveau national (MMS, DMP ) et régional (Qimed) L animation de lieux d échanges à 2 niveaux : stratégique (comité stratégique) & opérationnel (comité d intégration des acteurs et des projets) Les nouveaux modes d organisation et de rémunération

14 La mise à disposition de fonctions d appui à destination des professionnels de santé 3 équipes d appui en adaptation La gradation : repérage, évaluation des besoins, évaluations gériatriques MDA et ses antennes territoriales N de téléphone unique - Un dispositif de coordination de l aval du court séjour - Des protocoles de sorties (art 70) Deux MAIA et 5 gestionnaires de situation Un répertoire des ressources opérationnel en sept L accompagnement des professionnels dans la mise en œuvre des PPS

15 Le modèle et son environnement étayé par des offres de services Prévention Hébergement temporaire Formations PALEX Education Thérapeutique du Patient Astreinte IDE de nuit

16 La maison de l autonomie (MDA), un partenaire clé pour une vision pluri dimensionnelle de la personne et de son parcours La force du PPS réside dans sa capacité à associer 2 volets : Le soin et le social (ou la prise en charge et l accompagnement) Dans certaines situations les informations sociales et / ou l accompagnement médico-social sont peu ou mal connus par l équipe de soins d où l interaction avec les personnels de la MDA dans une dynamique de complémentarité. Un cadre de coopération et d échange formalisé (convention) permettant de sécuriser les 2 parties.

17 Données 2016 Source : Recueil des données d activité auprès des acteurs Au 01/11/2017 : prés de 1000 PPS initiés par 5 Maisons Pluri professionnelles de santé

18 Rôle de chacun et exemples d actions Les professionnels de santé libéraux : organiser la coordination clinique de proximité Participer au repérage et l évaluation de la fragilité Se coordonner avec les services sociaux et médico-sociaux Construire si nécessaire des PPS Se former Alimenter le DMP (VMS,PPS,.) Participer aux instances de gouvernance (CIAP) Structurer une offre d ETP Les établissements sanitaires : apporter l expertise gériatrique Assurer une évaluation gériatrique de recours Mieux orienter au sein de l établissement (entrée directe) Préparer la sortie de l aîné Améliorer la qualité des informations relatives aux ainés Partager les informations avec la coordination clinique de proximité Alimenter le DMP ( fiche de sortie, ) Participer aux instances de gouvernance (CIAP)

19 Les établissements médico-sociaux : déployer les services vers les aînés, les aidants Former les personnels Centraliser les informations de santé des résidents dans un Dossier de Liaison d Urgence Participer aux actions de prévention Alimenter le DMP Participer aux instances de gouvernance (CIAP) Les services à domicile : un maillon essentiel de la qualité du maintien à domicile Former les personnels Participer au repérage des situations de fragilité Participer aux actions de maintien à domicile non programmées Participer aux instances de gouvernance (CIAP) Les aidants : une ressource à soutenir Participer au repérage des situations de fragilité Promouvoir et participer aux actions de dépistage et de prévention Les aînés : acteurs de leur santé Participer activement aux actions de dépistage et de prévention Suivre les actions d éducation thérapeutique proposées