Faisabilité de la détection de l usage de drogues chez les ans en médecine de ville

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1 ÉTUDES Santé publique 1999, volume 11, n o 3, pp Faisabilité de la détection de l usage de drogues chez les ans en médecine de ville Feasibility of drug use detection among years old J. Bloch (1), Y. Charpak (1), C. Monaque (1), A. Fhima (2) Résumé : Cette étude avait pour objectifs d étudier la faisabilité de la détection de la consommation de drogues ou de produits détournés de leur usage lors d une consultation de médecine de ville et de décrire les stratégies d interrogatoire spontanément utilisées par les médecins. Un dixième de la clientèle des ans des 26 médecins participants, en majorité des hommes consultant pour motif d ordre psychologique, a présenté un signe «d alerte» et fait l objet de la détection. Les médecins ont souvent choisi d aborder directement le problème de drogue et ont détecté une consommation dans deux tiers des cas. Il s agissait le plus souvent de cannabis, mais la consommation de psychotropes avec de l alcool concernait un tiers des sujets interrogés. Par contre, une certaine frustration a été ressentie par les médecins du fait de la difficulté d aborder les problèmes de fond, d envisager un suivi psychothérapeutique. Summary : The objective of this work is to study the feasibility of the detection of drug use or misused substances during a visit with a municipal doctor, and to describe the interrogatory strategies used spontaneously by doctors. One tenth of the clients aged of the 26 participating doctors, (the majority of them men visiting the doctor for a psychological problem), showed a «warning» signal and were detected. The doctors often chose to approach the problem of drugs directly and detected usage in two-thirds of the cases. Cannabis was most often concerned, but the use of psychotropic drugs with alcohol was the case in one-third of the subjects interrogated. On the other hand, a certain frustration was felt by the doctors because of the difficulty of approaching the root problems and of acquiring psychotherapeutic monitoring. Mots clés : dépistage - drogue - médecine libérale - jeunes. Key words : screening - drug - general practice - youngsters. (1) EVAL, 43, bld Maréchal-Joffre, Bourg-la-Reine. (2) GT-69, 39, rue Thomassin, Lyon. Tirés à part : J. Bloch Réception : 27/07/ Acceptation : 21/04/1999

2 288 J. BLOCH, Y. CHARPAK, C. MONAQUE, A. FHIMA Introduction La prise en charge des usagers de drogue en France a vécu des bouleversements récents [5]. Par ailleurs, des études ont permis la mise en évidence de l implication de nombreux professionnels qui n étaient pas «officiellement» répertoriés, hors du circuit du financement direct par l Etat de la prise en charge des toxicomanes [6]. Les médecins généralistes libéraux, en particulier, sont en «première ligne» des contacts avec les usagers de drogue [7-3]. Dans le même temps et dans le cadre de politiques de «réduction des risques», les traitements dits de substitution par des produits morphiniques, et les programmes d échange de seringues ont été développés, sous l impulsion et avec l aide de certains de ces médecins libéraux, très impliqués et «militants» [1]. Mais, fondamentalement, le modèle sous-jacent reste celui d une prise en charge qui intervient tard dans la «carrière» de l usager de drogue, en moyenne après l âge de 25 ans et après 5 à 10 ans de dépendance à une drogue dure [4]. Les patients pris en charge sont ceux qui reconnaissent largement leur problème de consommation et consultent pour cela, y compris en médecine de ville. Or, dans un modèle théorique de prévention [9], ce type d intervention constitue une prévention tertiaire, celle qui vise à limiter les dégâts lorsque la «pathologie» est déjà exprimée et installée. Une prévention primaire dans le cas de la toxicomanie, viserait à éviter le début de la consommation ou le passage à des consommations posant problème (augmentation de quantité, changement de modalité de prise ou de produit...). De telles interventions doivent s envisager sur de larges populations, même si elles sont ciblées populations «à risque». La prévention secondaire, par contre, est le modèle sous-jacent au dépistage des pathologies. Elle vise à détecter les problèmes lorsqu ils existent déjà, mais suffisamment tôt pour intervenir précocement dans le cursus «pathologique». Même si ce modèle n est pas toujours validé (efficacité toute relative des différents dépistages), une perception intuitive est que, plus on agit tôt, plus on a de chance d éviter une évolution péjorative. Ce modèle du dépistage s applique bien à une approche «professionnelle», dans la mesure où le recours aux médecins pour des raisons diverses peut être une occasion légitime de dépister des consommations de drogue non exprimées spontanément au cours de la consultation. Pour qu un dépistage soit efficace, certaines conditions doivent être réunies : il faut disposer d un «outil» d analyse simple, fiable, reproductible, utilisable en routine ; il faut que la fréquence du problème à dépister soit suffisamment élevée ; il faut qu il existe une action dont l efficacité est démontrée pour justifier le dépistage : efficacité sur la résolution du problème dépisté (la consommation de...), et/ou efficacité à long terme sur les conséquences que l on cherche à éviter (toxicomanie et son cortège de dommages). Pour l instant, et à notre connaissance, il n existe pas un outil de détection fiable, validé, de consommation de drogues en médecine de ville, et les actions d intervention précoce dans ce contexte n ont pas été évaluées. Ce projet, élaboré à l initiative et avec l aide financière d un partenariat entre la Fondation Rhône- Poulenc-Rhorer et la Fondation de l Avenir est une première approche

3 FAISABILITÉ DE LA DÉTECTION DE L USAGE DE DROGUES CHEZ LES ANS EN MÉDECINE DE VILLE 289 de faisabilité du développement d un outil de détection de la consommation de drogues en médecine de ville. Matériels et méthodes Il s agissait de vérifier la faisabilité de l identification par des médecins de ville (avant une demande explicite) des consommations de drogue chez leurs jeunes patients dans le cadre de la consultation. Un peu plus d une trentaine de médecins a été sollicitée pour participer à cette étude, la moitié d entre eux faisant partie du réseau GT 69 de Lyon. L autre partie de l échantillon a été constituée dans le réseau des partenaires médecins libéraux d EVAL, sur la base d un volontariat «actif». Au total, 26 médecins ont accepté de participer à l étude. Les médecins devaient tenir un registre exhaustif et anonyme de leurs jeunes consultants de 15 à 25 ans pendant la période d inclusion, avec mention de l âge, du sexe, de l ancienneté de leur relation avec le médecin, du motif de consultation et de l existence ou non d un problème non spécifique d «alerte» prédéfini (échec scolaire, problèmes sociaux, difficultés relationnelles, troubles du sommeil, plaintes somatiques à répétition, tabagisme ou alcoolisme posant problème, etc ). Pour faciliter cette recherche de consommation de drogue sortant du cadre du contrat de soins habituel, les médecins devaient limiter la détection aux situations dans lesquelles au moins un de ces problèmes, non spécifique de la consommation de drogue mais potentiellement lié, était identifié. L étude se terminait après l inclusion de 5 patients. Pour ces patients, le médecin devait recueillir quelques informations socio-démographiques complémentaires et concernant le cadre de vie sur un questionnaire préétabli. Il devait ensuite tenter de connaître l existence de consommations de drogues (au sens large) ou produits divers et leurs modalités. La stratégie employée pour obtenir l information concernant la consommation éventuelle de drogue était laissée au libre choix du médecin. Celui-ci devait reporter dans le questionnaire la manière dont l interrogatoire du patient s était déroulé ainsi que les réactions du patient. Un des objectifs de cette phase était de mettre en évidence la diversité des stratégies mises en œuvre spontanément par les médecins. Les produits, les modalités, le contexte de la consommation étaient aussi à reporter sur le questionnaire, avec un précodage. Les difficultés du dialogue, voire les impossibilités éventuelles, devaient être mentionnées en clair, ainsi que les conséquences ou réactions, le cas échéant. Par ailleurs, chaque médecin, à la fin de l étude, était interrogé par téléphone sur le vécu global de l étude, les difficultés rencontrées, les possibilités d amélioration, et l impact potentiel perçu d une telle approche (selon un guide d entretien préétabli). Les données textuelles du questionnaire «patient», c est-à-dire les réponses des médecins aux questions ouvertes portant sur leur stratégie de questionnement ont fait l objet d un codage afin de pouvoir être agrégées statistiquement. L analyse statistique des réponses aux questions fermées a été réalisée à l aide du logiciel SAS. Des croisements ont été faits entre les caractéristiques des sujets et les consommations découvertes, ainsi qu entre les caractéristiques des médecins et la prévalence de patients inclus. Les tests statistiques utilisés ont été le test de Student pour les variables quantitatives et le test du Chi2 ou de Fisher

4 290 J. BLOCH, Y. CHARPAK, C. MONAQUE, A. FHIMA selon les effectifs pour les variables qualitatives. Les différences ont été considérées comme significatives au seuil 0,05. Résultats L étude s est déroulée de mai à octobre Vingt six médecins, dont 12 membres du réseau GT69, ont inclus 103 patients de 15 à 25 ans. Les caractéristiques des médecins figurent dans le tableau I, ainsi que des données de la CNAM sur la démographie médicale française, à titre comparatif. Ils ont vu en moyenne 38 patients (8 à 86) avant d avoir inclus 5 patients présentant au moins un signe d alerte, et ceci pendant une durée variant de 2 à 18 semaines (en moyenne 7,5 semaines). Neuf médecins n ont pas réussi à inclure les 5 patients prévus. Le pourcentage de patients inclus par rapport à la clientèle des ans vus pendant le temps de l étude est de 11 %. Ni la durée des inclusions, ni la prévalence de patients inclus ne sont apparues liées aux caractéristiques des médecins, en particulier l appartenance au réseau GT69. Les caractéristiques des patients inclus comparées à celles des patients non inclus figurent dans le tableau II et montrent que la population incluse comprenait plus d hommes, consultait plus souvent pour un motif non somatique et était moins souvent accompagnée par un adulte ou un autre jeune (différence à la limite de la significativité). Les sujets de moins de 18 ans ont représenté un cinquième des sujets inclus et un quart des sujets non inclus. Le tableau III présente les caractéristiques des patients inclus. Ils vivent pour plus de la moitié avec au moins un de leurs parents et un sujet sur quatre est identifié comme étant en situation de précarité. Les médecins ont le plus souvent identifié plusieurs signes d alerte par patient (médiane de 2), la fréquence de chacun d entre eux figure dans le tableau IV. Les difficultés relationnelles sont les plus repérées, suivies par les problèmes annoncés de drogue, dans l entourage ou pour le patient, et les troubles du sommeil. Les consultations se sont déroulées sur une durée moyenne de 30 minutes. Les médecins ont dans la moitié des cas, posé directement la question d une consommation de drogues et dans 20 % des cas, cela a même été le seul point d entrée dans le dialogue. Les autres sujets permettant d aborder ultérieurement le problème sont le tabagisme, la consommation d alcool et l hygiène de vie. Tableau I : caractéristiques des médecins de l échantillon et France entière Échantillon France (CNAM 1994) Age moyen (ans) 43,8 43,4 Sexe ( % hommes) Secteur 1 ( %) Ancienneté de l installation Données non disponibles moins de 5 ans 8 5 à 10 ans à 20 ans 54 plus de 20 ans 19

5 FAISABILITÉ DE LA DÉTECTION DE L USAGE DE DROGUES CHEZ LES ANS EN MÉDECINE DE VILLE 291 Tableau II : caractéristiques comparées des patients inclus et non inclus Inclus Non inclus p* N = 103 N = 782 % (N) % (N) Âge 0, ans 19 (20) 25 (197) ans 36 (37) 36 (276) ans 45 (46) 39 (306) Hommes ( %) 53 (55) 39 (303) < 0,01 Ancienneté du suivi 0,28 premier contact 27 (28) 19 (149) suivi < 1 an 30 (31) 34 (263) suivi de 1 à 5 ans 24 (24) 28 (213) suivi de plus de 5 ans 19 (19) 19 (145) Motif de la consultation < 0,001 plutôt somatique 49 (51) 77 (598) plutôt psychologique ou social 51 (52) 23 (178) Patient accompagné 0,07 non 78 (80) 71 (541) oui, par un adulte 19 (19) 19 (149) oui, par un jeune 3 (3) 10 (73) * test du Chi2, ne tenant pas compte des données manquantes. Tableau III : caractéristiques socioprofessionnelles des sujets inclus % (N) Niveau d études Primaire 13 (13) Secondaire 59 (60) Supérieur 28 (28) Mode de vie Vit avec ses deux parents 35 (35) Vit avec un parent 23 (23) Vit seul 16 (16) Vit en couple 12 (12) Autre 14 (14) Niveau social Précaire 26 (26) Moyen 64 (64) Elevé 10 (10) Circonstances de la consultation Demande spontanée du patient 76 (78) Demande des parents 13 (13) Autre 11 (11) Les réactions des patients au questionnement ont été dans l ensemble positives, seuls 25 % des sujets ayant manifesté de la méfiance, un malaise voire une opposition. En conséquence, les médecins ont rarement dû renoncer à la détection de la consommation (10 %). Il n a pas été mis en

6 292 J. BLOCH, Y. CHARPAK, C. MONAQUE, A. FHIMA Tableau IV : fréquence des problèmes d alerte parmi les sujets inclus (plusieurs réponses possibles par sujet) Signe d alerte % (N) Difficultés relationnelles 50 (52) Drogue (patient ou entourage) sauf toxicomanie avérée déjà connue 31 (32) Trouble du sommeil 31 (32) Trouble dépressif 27 (28) Difficultés scolaires 26 (27) Trouble du comportement 23 (24) Tabac posant problème 21 (22) Problèmes ou plaintes somatiques à répétition 21 (22) Problèmes sociaux 17 (18) Alcool posant problème 10 (10) Conduite délinquante, fugue 7 (7) Changement d attitude «non explicable» 6 (6) évidence de différence de stratégies de questionnement entre les médecins du réseau GT69 et les autres. La fréquence de la consommation d un ou plusieurs produits parmi les sujets inclus a été de 57 %. Ceci permet de calculer une prévalence minimum de 6,3 % de consommation de produits illicites ou détournés de leur usage dans la population des ans vus dans le cadre de cette étude. La consommation la plus fréquemment identifiée est celle de cannabis qui est certaine ou probable dans 49 % des cas : elle est alors régulière (63 % des cas) et n est pas considérée comme posant problème par le médecin dans les deux tiers des cas (tableau V). La consommation de psychotropes ainsi que la prise concomitante de médicaments et d alcool concerne respectivement 18 et 19 % des sujets inclus et est considérée comme posant un problème dans les deux tiers des cas, en raison du risque de dépendance, des effets sur l attention et du nomadisme médical qu elle entraîne. La consommation d amphétamines ou d ecstasy n a été retrouvée que chez 10 % des sujets inclus ; elle est occasionnelle et peu problématique pour les médecins. Par ailleurs, même si tabac et alcool ne font pas partie des consommations illicites, il faut noter que 71 % des sujets fument et 20 % boivent de l alcool occasionnellement avec ivresse ou régulièrement. Il n y a pas de différence de consommation de drogues entre les patients des médecins de GT69 et les autres. Les seules caractéristiques des patients liées de manière statistiquement significative avec l existence d une pratique de consommation de drogues sont le sexe (64 % d hommes parmi les consommateurs contre 3 % parmi les non-consommateurs, p < 0.01) et le signe d appel «contexte de drogue chez le patient ou son entourage» (présent chez 42 % des consommateurs et 16 % des non-consommateurs, p < 0.01). Les consommateurs de drogues présentent deux fois plus souvent que les non-consommateurs

7 FAISABILITÉ DE LA DÉTECTION DE L USAGE DE DROGUES CHEZ LES ANS EN MÉDECINE DE VILLE 293 Tableau V : caractéristiques des consommations dépistées Certaine ou probable % (N) Régulière Posant problème % (N) % (N) Cannabis 49 (51) 63 (32) 35 (18) Cocaïne, héroïne 7 (7) 57 (4) 57 (4) Amphétamines et stimulants (Ecstasy) 10 (10) 0 (0) 20 (2) Psychotropes 18 (19) 26 (5) 68 (13) Association alcool-médicaments 19 (20) 21 (4) 65 (13) un tabagisme posant problème d après le médecin (27 % lorsque la détection d une consommation de drogue est positive contre 13 % lorsqu elle est négative, toutes consommations confondues) mais la différence n atteint pas le degré de significativité (p = 0.09). D autre part, la comparaison entre les nonconsommateurs de drogues et ceux qui prennent de l alcool en même temps que des médicaments a montré que ces derniers présentaient deux fois plus de troubles du comportement que les autres (45 % versus 18 %, p < 0,02). Une fois la consommation de produits illicites dépistée et lorsque celle-ci était considérée comme posant un problème, le médecin a envisagé d intervenir soit seul (41 %) soit en impliquant d autres partenaires (53 %), ceux-ci étant essentiellement des psychiatres ou des psychothérapeutes. Lorsqu il décide d intervenir, le médecin a le plus souvent envisagé de proposer un suivi régulier (47 %), beaucoup plus rarement un traitement ou un sevrage (respectivement 12 et 6 %). Les commentaires recueillis sur le déroulement de la consultation et son impact sur la relation avec le jeune patient ont mis en évidence des aspects positifs : amélioration de la relation, satisfaction d avoir pu aborder la question de la consommation de drogues. Les aspects négatifs évoqués sont en premier lieu un sentiment d impossibilité à aborder le problème de fond, la difficulté à envisager un suivi, la longueur de la consultation. La présence de la mère a parfois gêné le déroulement de la consultation. Interrogés sur l ensemble du déroulement de l étude, les médecins ont parfois émis des doutes quant au rôle qu ils doivent jouer dans la détection de la toxicomanie chez les jeunes, tout en étant pour beaucoup convaincus de l utilité d un tel dépistage. Ils ont souligné leur absence de formation dans le domaine et la faiblesse des moyens dont ils disposent en cas de détection positive. Discussion Entreprendre une action de dépistage suppose qu un certain nombre de conditions soient réunies. La première condition est que la pathologie recherchée soit identifiable au moyen d un outil diagnostique. Pour que le dépistage soit efficace, l outil diagnostique doit être sensible et spécifique. La sensibilité est la capacité de l outil à détecter les sujets atteints de la pathologie, et la spécificité, la capacité à identifier les sujets non

8 294 J. BLOCH, Y. CHARPAK, C. MONAQUE, A. FHIMA atteints. Bien entendu, dans le cadre de cette étude, il n est pas possible de dire si les sujets consommateurs de drogues ont tous été identifiés ni si les sujets n ayant pas déclaré consommer de la drogue sont bien non-consommateurs. Nous pouvons seulement rapprocher la prévalence observée dans notre échantillon de celle retrouvée dans la littérature française concernant la consommation de drogue dans cette tranche d âge. Ainsi, dans l enquête nationale de l INSERM auprès des adolescents [8], 15 % des jeunes de ans ont pris au moins une ou deux fois une drogue illicite, 17 % déclarent avoir pris des médicaments psychotropes au cours des 12 derniers mois. Selon le Baromètre Santé du CFES 1995, 19 % des sujets de la tranche d âge ans (24 % chez les hommes), ont consommé un produit illicite ou détourné de son usage au cours de l année écoulée [2]. La prévalence observée dans notre échantillon est plus faible que celle observée dans l enquête nationale sur les adolescents. Une première explication est que les chiffres de l INSERM sont issus d une enquête par auto-questionnaire. Or, il est plus facile de déclarer sa consommation de drogue dans un questionnaire anonyme que de vive voix chez son médecin. Une autre explication vient d une double sélection des patients : sélection de jeunes qui consultent un médecin généraliste, puis sélection de ceux qui sont candidats à la détection par la présence de signes d alerte. On peut en effet considérer qu une détection pratiquée en consultation de médecine libérale écarte une fraction de la population qui ne recourt pas ou peu à ce type de soins D autre part, la consommation de drogues ne s accompagne pas obligatoirement des signes d alerte qui ont servi de point de départ à la détection dans notre étude, et nous ne savons pas combien de sujets consommateurs de drogues ont été écartés de la détection car ne présentant pas de signe d alerte. Cette étude montre que la détection en médecine libérale de la consommation de drogues chez les ans est possible, le plus souvent en posant directement la question au patient, ailleurs, en passant par des questions sur l hygiène, le tabagisme ou l alcool. Cet interrogatoire sortant du cadre prévu de la consultation a été relativement bien accepté tant par les médecins, comme on a pu le juger au travers de leur évaluation globale à la fin de l étude, que par les patients, qui s y sont prêtés le plus souvent sans opposition. Enfin, une condition nécessaire à l efficacité d un dépistage est la possibilité, si le dépistage est positif, d améliorer le pronostic du patient en comparaison avec l évolution spontanée de son affection en l absence de dépistage. Si cette étude a montré la faisabilité de la détection de consommation de drogue, en revanche, les possibilités d intervention identifiées par les médecins lorsqu une consommation de drogue est mise en évidence, sont peu nombreuses. Les médecins généralistes, conscients de l importance d une démarche active dans le dépistage de la consommation de drogues chez les jeunes, ne pourront y adhérer pleinement si leur rôle dans cette action n est pas soutenu, en particulier par des formations à la médecine de l adolescence et à la toxicomanie, par une revalorisation des actes de prévention et la définition de moyens faisant suite à la détection de consommation. Nous remercions la Fondation pour l Évaluation des traitements de Substitution des toxicomanies, partena-

9 FAISABILITÉ DE LA DÉTECTION DE L USAGE DE DROGUES CHEZ LES ANS EN MÉDECINE DE VILLE 295 riat entre la Fondation de l Avenir et l Institut Rhône-Poulenc-Rhorer, qui a financé ce projet, ainsi que les membres du Conseil Scientifique de cette étude : D r Yves Champey, Christian Junet (Suisse), D r Georges Lagier, D r France Lert, D r Anne-Marie Magnier, D r Marc Reisinger (Belgique), D r Robert Scott (UK). Nos remerciements vont aussi à l ensemble des médecins généralistes qui ont participé à ce projet. BIBLIOGRAPHIE 1. Actes de la Rencontre Franco Européenne sur la prévention du Sida chez les usagers de drogue. Paris : CRIPS Ile-de-France, Juin Baromètre santé adultes 95/96. Vanves : CFES, 1997 : 288 p. 3. Bloch J., Nory-Guillou F., Monaque C., Charpak Y. Place des généralistes dans la prise en charge des toxicomanes. Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies. Résultats récents 1996 ; Carpentier C., Costes J.M. Drogues et toxicomanies. Indicateurs et Tendances. Paris : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies, 1995 : 127 p. 5. Charpak Y., Monaque C., Nory-Guillou F. Prévention du Sida chez les toxicomanes. Des avancées insuffisamment traduites sur le terrain. Actualité et dossier en Santé Publique, 1996 ; 14 : Charpak Y., Nory F. Identification et estimation de l activité du réseau de prise en charge des toxicomanes dans un département français. Cah Santé, 1992 ; 2 : Charpak Y., Nory F., Barbot J. La prise en charge des toxicomanes (héroïnomanes) par les médecins généralistes. Rev Epidemiol Sante Publique, 1994 ; 42 : Choquet M., Ledoux S. Adolescents : enquête nationale. Analyses et prospectives. Paris : Documentation française, 1994 : 346 p. 9. Gossop M., Grant M. L abus des drogues. Prévention et Lutte. s.l. : OMS, 1991 : 44-8.

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