Points de blocage et perspectives de développement. dossier Hospitalisation à domicile : N 78 Juillet page 24. page 4

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1 Revue trimestrielle, 35 N 78 Juillet 2012 L information juridique au service des professionnels de la santé Édito Nouveau Président, nouvelles propositions pour la santé, nouvelles lois oui, mais pour quel projet? page 1 Actualités du droit à la rétention d information au devoir d information : la nouvelle formulation du Code de déontologie Médicale page 19 Panorama Textes parus du 8 mars au 31 mai 2012 page 26 Petites notes de Jurisprudence page 24 dossier Hospitalisation à domicile : Points de blocage et perspectives de développement page 4

2 Formations HAD Retrouvez toutes nos formations sur l hospitalisation à domicile en 2012 et 2013 PMSI en HAD (Réf. : 391) - 13, 14 décembre , 27 mars , 18 octobre 2013 L essentiel sur la T2A et la facturation des soins hospitaliers en HAD (Réf. : 1026) - 11, 12 février , 25 octobre 2013 HAD : adopter les bons réflexes organisationnels et juridiques (Réf. : 852) - 1 er, 2 octobre 2012 à Toulouse - 4, 5 février 2013 Contact Isabelle Salé - Tél. : Fax : formation@cneh.fr Découvrez l ensemble de l actualité juridique commentée mentée par l équipe JuriSanté sur son blog JuriSanté un centre de droit unique

3 Directeur de la publication André Lestienne Édito Rédactrice en chef Isabelle Génot-Pok Secrétariat de rédaction Brigitte de Lard-Huchet Assistante Nadia Hassani Lydie Brecq-Coutant, Avocate, Expert auprès du Centre de Droit JuriSanté du CNEH, Nouveau Membre du comité de rédaction Communication Constance Mathieu Comité de rédaction Lydie Brecq-Coutant, Avocat, Expert auprès du Centre de Droit JuriSanté du CNEH, Patrick Chiche, Directeur des affaires juridiques, CHU de Nice ; Lin Daubech, Directeur des affaires juridiques, CHU de Bordeaux ; Cécile de Boisset, Chargée d administration, Centre départemental de repos et de soins de Colmar ; Robert Haas, Affaires juridiques, Fondation Hôpital Saint- Joseph ; Eric Rossini, Directeur Général adjoint, Centre de lutte contre le cancer Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian Vallar, Professeur, Doyen de la faculté de droit et science politique de Nice, Avocat au barreau de Nice ; Claudine Bergoignan-Esper, Professeur des Universités ; Hervé Tanguy, directeur d hôpital. Conception et impression Imprimerie Compédit Beauregard S.A. Tél. : Dépôt légal : 1 er trimestre 2012 N N ISSN N AIP Coordonnées du CNEH CNEH Centre de droit JuriSanté 3, rue Danton Malakoff Tél. : Fax : Nouveau Président, nouvelles propositions pour la santé, nouvelles lois Oui, mais pour quel projet? L es élections présidentielles viennent de porter au pouvoir un nouveau Président de la République. Aussi, alors que la politique de santé n a pas été au cœur des débats de cette campagne et que seule l ébauche d une politique en matière de santé a été évoquée par les différents candidats, se pose à nouveau la question de savoir ce que sera l avenir du système de santé français, à l horizon d un quinquennat mais aussi à plus long terme. Or, des craintes peuvent légitimement exister dans une conjoncture qui n est pas réellement favorable à la mise en œuvre d une politique ambitieuse dans un domaine qui apparaît d abord comme un poste de dépenses et non un domaine où, grâce à la prévention, la recherche et la formation notamment, il s agit pourtant d investir dans l avenir. Abonnement (4 numéros par an) Institutionnel : 95 TTC Individuel : 75 TTC Étudiant : 55 TTC Vente au numéro 35 TTC Pour le juriste enfin par voie de conséquence une autre crainte : être confronté à une autre réforme législative. Une énième réforme qui ne serait pas adossée à un véritable projet de santé publique. Force est de constater en effet une certaine dérive dans l utilisation de l outil législatif, davantage envisagé comme un outil de communication que comme ce qu il est effectivement, un outil normatif ; souvent perçu également comme un outil performatif, faisant que toute annonce devient alors, aux yeux de la plupart, une réalité. Cela, parfois, assez loin des contingences et des aspirations des acteurs du système de santé (établissements, professionnels, Sécurité sociale, mutuelles ) et des besoins des patients. ERRATUM : N 77, Mars 2012 Dans l article de Brigitte DE LARD-HUCHET : «Information médicale du patient : le coup du parapluie?», page 6, haut de colonne 2, lire «En effet, le juge administratif» au lieu de «En effet, le juge, tant administratif que judiciaire» Actualités JuriSanté n 78 Juillet

4 Sommaire Hervé Tanguy Claudine Bergoignanesper stéphanie séguisaulnier 4 Dossier : HAD : Points de blocage et perspectives de développement 4 l hospitalisationàdomicile:uneoffredesoinsdésormaisàpartentière Claudine Bergoignan-Esper, Présidente de Santé Service René Drivet, Directeur général de Santé Service 8 Financementetenjeuxéconomiquesdel Had Thomas Delhommelle, Consultant au secteur Finances du CNEH 11 l HadeneHpad Pierre Affagard, Stagiaire au Centre de droit JuriSanté 14 utiliserlecontratd exercicelibéraldanslecadredel hospitalisationàdomicile Jean-Yves Copin, Juriste, consultant au Centre de droit JuriSanté 16 droitsdupatientenhad:laquadratureducercle? Brigitte de Lard-Huchet, Juriste, consultante au Centre de droit JuriSanté Jean-yves Copin 19 Actualités dudroitàlarétentiond informationaudevoird information: lanouvelleformulationducodededéontologiemédicale Isabelle Génot-Pok, Juriste, consultante au Centre de droit JuriSanté isabelle génot-pok 22 Chroniques de jurisprudence Àproposdel interprétationparlejugedelaréformedu5juillet2011, despointsdedroitencoreobscurs Isabelle Génot-Pok, Juriste, consultante au Centre de droit JuriSanté Brigitte delard- HuCHeT 24 Petites notes de jurisprudence Clothilde poppe 26 Panorama des derniers mois nadia Hassani L équipe du Centre de droit JuriSanté

5 Introduction L hospitalisation à domicile, un mode de soins trop méconnu L Claudine Bergoignan Esper, Professeur, Présidente de Santé Service, Vice-présidente hospitalisation à domicile, traditionnellement dénommée HAD, permet à un malade de la Ligue contre le cancer de recevoir, à son domicile, les soins continus et organisés, nécessaires à son état. Un médecin coordonnateur met en place le fonctionnement médical. Un cadre paramédical prévoit et suit les interventions des personnels paramédicaux. Une prescription médicale est nécessaire pour bénéficier de l HAD. L admission est prononcée par le responsable de la structure d HAD, après avis du médecin coordonnateur. L HAD doit être distinguée de différents modes de soins permettant d éviter une hospitalisation complète en établissement de santé. En institutions, hospitalisation à temps partiel ainsi qu anesthésie et chirurgie pratiquées en ambulatoire peuvent bénéficier au patient. A domicile, les modalités de soins alternatives à l hospitalisation, prévues par le code de la santé publique, sont l HAD, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les réseaux de santé, les prestations de soins à domicile. Ces différentes modalités sont réalisées en secteur public ou privé à but lucratif ou à but non lucratif. Elles sont assurées par des personnels exerçant comme salariés ou à titre libéral. Initiée dès 1950, notamment par la Ligue contre le cancer, l hospitalisation à domicile n a cessé de se développer. La loi HPST du 21 juillet 2009 a consacré la notion de soins à domicile, en intégrant l HAD parmi les modalités de prise en charge hospitalière, au même rang que les soins délivrés avec hébergement en établissement de santé ou sous forme ambulatoire. En 2010, l offre nationale en HAD était d environ places. Presque 300 établissements dispensent maintenant une telle offre de soins, dont le béné fice pour les patients ne peut qu être souligné. Au sein de cet ensemble, Santé Service étend son activité sur toute la région Ile-de- France. Cet établissement de santé d intérêt collectif, pionnier de l HAD dans le pays, dispose actuellement de places. Trois SSIAD s y ajoutent. Santé Service est un partenaire incontournable et reconnu des plus grandes institutions de la région. Afin d améliorer encore son fonctionnement, d ancrer définitivement le domicile dans le paysage sanitaire du pays, de pérenniser pour l avenir la structure, Santé Service prépare sa transformation en fondation. Un inconvénient demeure, préjudiciable aux patients. L HAD est encore mal connue tant des professionnels de santé que des citoyens. Certes certains praticiens exerçant en institutions de santé ont des liens anciens et constants avec des structures d HAD. Ils prescrivent régulièrement de telles admissions. Mais d autres, notamment en milieu libéral, en sont éloignés et ne pratiquent pas ainsi. Il est à souhaiter que le présent numéro d Actualités JuriSanté participe à une information renforcée sur le thème. Il a été conçu dans ce but. Traitant largement ce mode de soins, il a pour objectif de répondre à toutes les interrogations que, légitimement, chaque professionnel peut se poser sur l hospitalisation à domicile. Actualités JuriSanté n 78 Juillet

6 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Claudine Bergoignan Esper, Présidente de Santé Service René Drivet, Directeur général de Santé Service L hospitalisation à domicile : une offre de soins désormais à part entière L hospitalisation à domicile (HAD) est entrée depuis plusieurs années déjà dans une phase de développement qui est venue combler le retard accumulé par ce mode de prise en charge depuis sa naissance dans les années 50. Au cours de ces dernières années, les pouvoirs publics ont compris que l HAD constituait une piste réelle d évolution du système hospitalier et une réponse à l aspiration des patients d être soignés chez eux au milieu de leur entourage tout en maintenant un haut niveau de qualité des soins. Plusieurs mesures avaient déjà été prises par le passé pour faciliter le développement de cette prise en charge. On peut citer la mise en place de la tarification à l activité à 100 %, la suppression du taux de change et la présence d'un volet spécifique consacré à l HAD dans les schémas sanitaires régionaux de 3 e génération. Un nouveau pas a été franchi en 2009 dans le développement de ce type de prise en charge avec la loi Hôpital, patients, santé et territoires (dite loi HPST), qui vient renforcer le positionnement de l HAD, à la croisée des établissements sanitaires et médico-sociaux d une part et de l ambulatoire d autre part. L HAD inscrit sa marque dans la réforme de santé : les acquis de la loi HPST Une meilleure reconnaissance de l HAD dans le paysage sanitaire L HAD est désormais une modalité d hospitalisation à part entière et n est plus considérée comme une simple alternative à l hospitalisation traditionnelle. De plus, la notion de domicile est définie comme un lieu possible d intervention des établissements de santé. Le lieu d intervention des structures HAD est donc de facto élargi et peut être à la fois le lieu de résidence mais également un établissement avec hébergement (EHPAD, établissements pour personnes handicapées ). Les établissements d HAD sont également mieux représentés dans les instances nationales et régionales et sont reconnus comme des lieux de formation pour les internes de médecine générale. «Toutescesmesuresissuesde laloihpstdoiventsansconteste contribueràfairedel HADunacteur incontournabledel offredesoinset duparcoursdesoinsdupatient.» La protection de l appellation HAD Cette disposition permet de sanctionner l utilisation abusive des termes «hospitalisation à domicile» donnant ainsi aux établissements d HAD une véritable assise législative et des moyens de défense à l encontre d éventuels «abuseurs». Seuls les établissements de soins qui exercent une activité d hospitalisation à domicile et qui répondent aux conditions d autorisation peuvent donc désormais utiliser l appellation administrative HAD. L assouplissement de certaines règles de fonctionnement Pour répondre à la spécificité de leur organisation, la loi HPST a souhaité donner un peu plus de souplesse aux structures d HAD. Dans le cadre du circuit du médicament, la loi hospitalière de 2009 donne désormais la possibilité aux structures d HAD de déléguer une partie «de la gestion de l approvisionnement, de la préparation, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments» auprès de pharmacies d officine et ouvre la possibilité pour les établis sements sans PUI de s approvisionner en médicaments auprès d autres pharmacies à usage intérieur. Mais aussi «Cemodealternatifà l hospitalisationàdomicilese caractériseessentiellementparle faitqu ilprendenchargedanssa globalitélepatientenluiapportant nonseulementdessoinsmédicaux etparamédicauxmaiségalement unsuivipsychosocial.» On peut également noter que la loi comporte diverses autres dispositions pour les établissements d'had favorisant une plus grande efficacité et une qualité des soins plus satisfaisante. On peut citer à cet égard : l éducation thérapeutique dans la démarche de soins, la promotion de la télémédecine, le développement de la collaboration entre professionnels de santé, le rôle du médecin traitant tout au long de la prise en charge, la réforme de la permanence des soins Toutes ces mesures issues de la loi HPST doivent sans conteste contribuer à faire de l HAD un acteur incontournable de l offre de soins et du parcours de soins du patient. Mais comment ce type de prise en charge s organise-t-il concrètement au domicile? 4 Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012

7 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement L HAD : Une prise en charge globale et coordonnée L hospitalisation à domicile concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l absence d un tel service, seraient hospitalisés. Elle s adresse à des personnes de tous âges. Sa vocation est donc très large. Les structures d HAD sont en principe polyvalentes et généralistes afin de pouvoir répondre à la diversité des besoins de la zone géographique desservie, sous la réserve, bien sûr, que les compé tences professionnelles appropriées soient mobilisées. Nombre d établissements HAD n 2010 en France (Source FNEHAD Rapport d activité ) Répartition par secteur Année 2010 Secteur Public 121 ESPIC 25 Secteur privé à but non lucratif 103 Secteur privé commercial 44 TOTAL 293 Ce mode alternatif à l hospitalisation à domicile se caracté rise essentiellement par le fait qu il prend en charge dans sa globalité le patient en lui apportant non seulement des soins médicaux et paramédicaux mais également un suivi psychosocial. Il se caractérise aussi par la fourniture de matériels et produits de santé nécessaires à sa prise en charge. On peut donc dire que le métier de l HAD se compose de deux volets : la prise en charge de la personne et la fourniture des biens et des produits liés à l intervention. Les soins prodigués sont complexes et fréquents. Ils se différencient donc de ceux fournis par d autres structu res intervenant à domicile, comme par exemple les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les instructions ministérielles (circulaires) précisent que l HAD peut prendre en charge trois types de soins : des soins ponctuels destinés à des patients ayant une pathologie non stabilisée avec des soins techniques lourds et complexes, des soins continus plutôt destinés à des patients ayant une pathologie évolutive associant des soins plus ou moins complexes, des soins de nursing, de maintien d entretien de la vie pouvant aller jusqu à la phase ultime, des soins de réadaptation destinés à des patients pris en charge pour une durée déterminée, après une phase aiguë d une pathologie neurologique, cardiologique ou d une poly-pathologie. L HAD se met en place à partir d une prescription médicale émanant soit d un médecin hospitalier soit d un médecin de ville. Elle nécessite, même lorsqu il n est pas le prescripteur, l accord du médecin traitant ainsi que le consentement du patient. Ce dernier est admis sur la base d un projet thérapeutique qui a pour objectif de formaliser l ensemble des soins cliniques, psychologiques et sociaux nécessaires au patient. Ce projet est élaboré conjointement entre le médecin coordonnateur de l HAD et les acteurs dont le patient a besoin, en amenant à son chevet tous les corps de métier utiles à une prise en charge de qualité y compris des professionnels de santé libéraux. La place de l HAD dans l offre de soins en France L HAD connaît une croissance rapide depuis plusieurs années et est devenue désormais une offre de soins «mature» : tous les départements français disposent en effet d au moins une autorisation d établissement HAD. Près de malades ont ainsi été pris en charge en 2010 par les quelques 300 structures d HAD autorisées. «En2010,lessoinspalliatifs représententlemodedeprise enchargeprincipal(mpp)leplus fréquententermesdejournées. Ilsrassemblenteneffet25,9% desjournéesréalisées.» En 2010, les soins palliatifs représentent le mode de prise en charge principal (MPP) le plus fréquent en termes de journées. Ils rassemblent en effet 25,9 % des journées réalisées. On trouve ensuite les soins de pansements complexes pour 20,6 % et les soins de nursing lourds (9,6 % des journées). Répartition par mode de prise en charge du nombre de journées en 2010 (Source FNEHAD Rapport d activité ) Mode de prise en charge Nombre de journées 2010 Assistance respiratoire Nutrition parentérale Traitement par voie veineuse Soins palliatifs Chimiothérapie Nutrition entérale Prise en charge de la douleur Autres traitements Pansements complexes Post traitement chirurgical Rééducation orthopédique Rééducation neurologique Surveillance post chimiothérapique Soins de nursing lourds Éducation patient et entourage Radiothérapie Transfusion sanguine Surveillance de grossesse à risque Postpartum physiologique Postpartum pathologique Prise en charge du nouveau-né Surveillance d'aplasie TOTAL Santé Service : Un acteur du développement de l HAD L histoire de Santé Service se confond pratiquement avec l histoire de l HAD. C est en 1958 que Santé Service a été créé à l initiative de la Ligue nationale contre le cancer et du Professeur Denoix, alors Directeur de l Institut Gustave Roussy. Actualités JuriSanté n 78 Juillet

8 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Organisé sous la forme associative, Santé Service gère également un organisme de formation et trois services de soins infirmiers à domicile. Ce statut associatif lui confère à la fois force et souplesse. Force car l esprit associatif permet de bien traduire les valeurs humanistes de la structure. Souplesse, car ce statut offre la possibilité de s adapter à la réalité de la demande et des besoins. Des équipes pluridisciplinaires et coordonnées autour du patient Pour assurer ses prestations, Santé Service s appuie sur plus de 850 salariés. Il s agit pour l essentiel de personnels soignants qui représentent 70 % de l effectif mais aussi d équipes sociales, de diététiciennes, de psychologues, de médecins coordonnateurs, de puéricultrices, de kinésithérapeutes et ergothérapeutes. Partenariat Santé Service avec les professionnels de santé libéraux (année 2011) médecins de ville 238 établissements de santé 66 établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes 727 kinésithérapeutes 139 sages-femmes infirmières libérales pharmaciens 238 laboratoires De plus, Santé Service, de par la nature de ses activités et de son organisation, possède une longue tradition en matière de partenariat. C est une des caractéristiques majeu res de son fonctionnement et de sa culture orientée vers le patient. En 2011, Santé Service a ainsi travaillé avec plus de professionnels libéraux (voir encadré) et entretient un dispositif conventionnel dense. C est ainsi que Santé Service est lié par de nombreuses conventions avec des hôpitaux publics et privés. S y ajoute aujourd hui le travail mené avec plusieurs réseaux de santé, en particulier dans le domaine de la cancérologie et des soins palliatifs, mais aussi les conventions très nombreuses avec les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Une organisation qui privilégie la proximité et le maillage territorial En termes d organisation, Santé Service a privilégié la proximité en s organisant sur une base territoriale. Actuellement, l établissement est doté de trois pôles géographiques (villes d implantation : Colombes, Montreuil et Chevilly-Larue) qui ont pour rôle d organiser et de coordonner l ensemble des prestations nécessaires à la prise en charge globale des patients. S ajoutent à cela des antennes hospitalières réparties sur la région parisienne dont la mission est de procéder aux admissions provenant des hôpitaux ou des médecins de ville, ainsi qu une pharmacie à usage intérieur en charge de préparer les médicaments et dispositifs médicaux et de les acheminer au domicile des patients. Une activité dense et variée En 2011, Santé Service a accueilli plus de patients, représentant près de admissions. Ses activités portent essentiellement sur le traitement du cancer, la neurologie, la cardiologie et l obstétrique. Ses principaux modes de prise en charge sont les pansements complexes, les soins palliatifs, les chimiothérapies et la nutrition entérale et parentérale. Répartition des journées par pathologie 2011 Maladies nutritionnelles et métaboliques 6 % Maladies infectieuses et parasitaires 1 % Autres pathologies 17 % Cardio-respiratoires 9 % Santé Service HAD, un établissement d HAD en phase avec la nouvelle gouvernance Compte tenu du rôle de l HAD et des possibilités qu elle offre vis-à-vis de l ensemble du secteur sanitaire et médico-social, Santé Service à travers son nouveau projet d établissement a souhaité continuer à consolider son activité d HAD, et ce en conformité avec les orientations affichées par les autorités sanitaires. En voici trois exemples : Neurologie 14 % Néoplasie 43 % Obstétrique 10 % L intervention de Santé Service au sein d établissements d hébergement médico-sociaux Sous l impulsion de la loi HPST, la notion de domicile s étendant désormais aussi à des établissements avec hébergement, Santé Service a souhaité dans son nouveau projet d établissement poursuivre le développement de son intervention au sein des établissements pour personnes âgées (EHPAD) et étendre son intervention au sein d établissements accueillant des personnes handicapées (type MAS). Le développement de l activité d éducation thérapeutique À partir des compétences déjà développées en interne depuis plusieurs années (équipes formées, protocoles spécifiques rédigés, médecin coordonnateur référent en éducation thérapeutique), et au regard de l ambition tracée par la loi HPST, Santé Service a aujourd hui la volonté de s inscrire dans l offre régionale des programmes d éducation thérapeutique. Entre 2010 et 2011, quatre programmes ont ainsi été autorisés par l Agence régionale de santé (ARS). L introduction de la télémédecine à Santé Service La télémédecine est actuellement fortement encouragée par les autorités sanitaires et constitue aujourd hui une réelle opportunité pour les établissements d HAD dans le cadre de leur système d information et dans le but de ren- 6 Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012

9 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement forcer davantage le maintien du patient à domicile. Santé Service s est inscrit dans cette dynamique, et dès 2011 l établissement a déposé auprès de l ARS un projet pilote centré sur l amélioration de la prise en charge postopératoire orthopédique à domicile. Le projet a été accepté et devrait voir le jour au cours de l année Et demain? L hospitalisation à domicile est quoi qu il en soit un mode de prise en charge qui continuera d évoluer dans les prochaines années. Cela semble assuré notamment au vu des besoins de la population, de l adaptation des techniques hospitalières au domicile, mais également au vu de l importance prise par les pathologies chroni - ques et de l évolution démographi - que qui se dessine avec un nombre de plus en plus important de personnes âgées. Une enquête réalisée par KANTARHEALTH (SOFRES) à la demande de Santé Service en septembre 2011 vient corroborer cette idée en indiquant que trois personnes sur quatre préfèreraient être hospitalisées à leur domicile si leur état de santé le permettait. Néanmoins, alors que l offre d HAD devrait se «pérenniser» sur l ensemble du territoire français suite aux différentes avancées législatives et règlementaires de ces dernières années, l HAD est encore loin des attentes exprimées et son développement est encore freiné. Parmi les obstacles, on peut citer le modèle de tarification qui, élaboré au début des années 2000, ne couvre pas suffisamment les coûts de certaines activités comme la rééducation ou l éducation thérapeutique. On peut penser que les travaux menés par l ATIH dans le cadre de l élaboration de l échelle nationale des coûts déboucheront sur une nouvelle grille tarifaire ou un mode de financement plus encourageant pour les activités, qui aujourd hui souffrent d une insuffisante couverture économique. «Lesacteursdel HADrestent attentifsàcequelesderniers décretsencoreenattentesoient bientôtpubliésetquelesprochains projetsrégionauxdesantéen coursdefinalisationdanslesrégions prennent,àtraversleursobjectifs, lapleinemesuredecetteoffrede soinsàpartentière.» On sait par ailleurs qu en HAD les démarches de coopération tiennent une place prépondérante dans le parcours de soins du patient. Elles constituent ainsi une donnée stratégique majeure à laquelle tous les établissements HAD doivent répondre. Cependant, dans le contexte impulsé par la récente loi hospitalière, de développement du maintien à domicile, d évolution des territoires de santé et de nouvelles formes d alliance stratégiques (communauté hospitalière de territoire, rapprochements d établissements, développement de la concurrence ), les partenariats doivent être repensés par les structures d HAD afin d aller au-delà de l existant et de donner plus de force aux liens tissés avec l ensemble de ces acteurs. Il est vraisemblable aussi que l évolution de la démographie médicale de ville aura un impact sur l organisation de la médecine de coordination propre à l HAD, et que cette dernière sera de plus en plus présente dans le champ de la prescription. Il en va de même concernant la frontière avec d autres structures qui interviennent à domicile, comme par exemple les services de soins infirmiers à domicile. Il n est pas impossible d imaginer que demain, cette frontière, du fait de la nouvelle gouvernance régionale qui prône la mise en place de parcours patient sécurisés et efficients, soit amenée à bouger. L hospitalisation à domicile évolue, se structure et sera, demain encore, amenée à se transformer et à être repensée, à la lumière de l évolution de la médecine. En attendant, près de trois ans après la promulgation de la loi HPST, les acteurs de l HAD restent attentifs à ce que les derniers décrets encore en attente soient bientôt publiés et que les prochains projets régionaux de santé en cours de finalisation dans les régions prennent, à travers leurs objectifs, la pleine mesure de cette offre de soins à part entière que représente l HAD, qui constitue un levier d évolution important de l offre de soins. Actualités JuriSanté n 78 Juillet

10 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Thomas Delhommelle, Consultant au secteur Finances du CNEH Financement et enjeux économiques de l HAD L HAD, bien qu encore marginale dans l offre de soins française, connaît un fort développement depuis Elle répond à des besoins sanitaires spécifiques et correspond à des attentes de la part de la population en termes de modalités de prise en charge. Néanmoins, le mode de tarification de l activité (T2A) de l HAD doit encore s affiner afin de répondre au mieux aux contraintes et spécificités de l activité. Textes de référence Art. L du CSP Art. R du CSP Art. D et suivants du CSP Art. L du CSP Rapport N RM P, IGAS Elle a pour finalité d éviter ou de raccourcir une hospitalisation en établissement tout en apportant des soins continus et coordonnés à des patients souffrant de pathologies graves, aiguës ou bien chroniques. Bénéficiaire d une forte croissance économique depuis 2005, l HAD ne représente qu une faible part de l offre hospitalière en France (moins de 1 % sur le territoire de la métropole). Les réformes successives ont également joué un rôle fondamental dans son développement économique pour modifier radicalement les modalités de financement depuis 2006 (en 2004 pour les établissements MCO) avec la mise en place de la tarification à l activité (T2A). La T2A induit globalement une meilleure valorisation de certains séjours d hospitalisation et ce phénomène peut être le fait d une volonté politique afin de développer tel type de séjour ou telle spécialité médicale. Dans ce contexte, l HAD est depuis plusieurs années fortement rémunérée. On peut y voir la volonté de «désengorger» les hôpitaux et réduire les coûts de structure. Introduction Récente dans le paysage sanitaire, l Hospitalisation à Domi cile (HAD) constitue aujourd hui une alternative à l hospitalisation conventionnelle. Elle permet d assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux importants pour une période limitée mais renouvelable en fonction de l évolution de son état de santé. «Bénéficiaired uneforte croissanceéconomiquedepuis 2005,l HADnereprésentequ une faiblepartdel offrehospitalière enfrance(moinsde1%surle territoiredelamétropole).» La place du HAD dans la stratégie des établissements de santé hospitaliers L HAD, marquée par une forte crois sance et des modes de prise en charge diversifiés, rencontre malgré tout de réelles difficultés de positionnement à la lecture de la répartition de l offre de soins en France. L Hospitalisation à Domicile en quelques chiffres : HAD EN FRANCE Indicateur Valeur Valeur Valeur Nombre d établissements 303,00 292,00 271,00 Nombre de journées , , ,00 Âge moyen 64,10 63,80 63,60 Classe d indice de Karnofsky moyen 50,00 50,00 50,00 Score AVQ physique moyen 10,30 10,30 10,20 Score AVQ psychologique moyen 3,60 3,60 3,50 Nombre de séjours , , ,00 Nb. Séjours complets, sans chang. Mode PEC , , ,00 Durée moyenne de ces séjours 15,50 15,00 14,40 Source des données : 8 Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012

11 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Une prise en charge originale et pluridisciplinaire en relai du secteur hospitalier classique Une étroite collaboration avec les structures d hospitalisation, limitée dans les parcours de soins Selon l article L du Code Santé Publique, l offre de soins en HAD se caractérise par une dispensation de «soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes». Il s agit donc d une prise en charge hospitalière de patients souffrant de pathologies graves, aigües ou chroniques dont elle permet de raccourcir, différer ou éviter l hospitalisation complète conventionnelle. Les structures d HAD sont d ailleurs soumises aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement. En plus des équipes pluridisciplinaires qui les composent (médecin coordonnateur, infirmier, aide-soignant, cadre de santé, sage-femme, psychologue, assistante sociale ), le médecin traitant de la famille reste l interlocuteur privilégié et constitue le «cœur» du dispositif de prise en charge du patient à son domicile. Les mêmes règles de financement s appliquent également et il est intéressant d observer l impact de la T2A. Nous sommes passés d une logique de budget, lorsque les structures fonctionnaient sous dotation globale entre 1984 et 2004, à une logique de moyens. La tarification à l activité a pour objectifs : D harmoniser les modes de financement des secteurs ; De responsabiliser les acteurs en les incitant à développer une culture de gestion ; D adapter le financement aux actes médicaux réalisés. Principe de la T2A en HAD (à l identique d un établissement MCO) «En2009,plusde60%des patientsprisenchargeaudomicile provenaientd unétablissement d hospitalisationcomplèteamont. Concernantlesmodesdesorties, untiersdesmaladesestréadmis enmco.» «Concernantlesmodesdesorties, untiersdesmaladesestréadmis enmco.» Nous l avons vu, l HAD est d abord une alternative aussi bien à l hospitalisation en établissement de Médecine- Chirurgie-Obstétrique (MCO) qu en établissement de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). Sa place dans le parcours de soins coordonnés correspond à deux types de situation : Soit l HAD intervient en aval d une prise en charge hospitalière et permet de raccourcir le séjour en établissement avec hébergement, Soit elle prend en charge directement un patient et lui évite ainsi une hospitalisation classique. La première situation est majoritaire au regard des chiffres produits par le PMSI (1) HAD publié par l ATIH (2). En 2009, plus de 60 % des patients pris en charge au domicile provenaient d un établissement d hospitalisation complète amont. Concernant les modes de sorties, un tiers des malades est réadmis en MCO. Les facteurs de réussite et les points de blocage L HAD répond à une demande générale et croissante de prise en charge à domicile, de la part des patients mais aussi des familles. Cette tendance devrait s amplifier à l avenir compte-tenu de l impact du vieillissement de notre population. Le maintien à domicile permet d éviter notamment la désocialisation de nos aînés et plus globalement des personnes fragiles. Des modalités de prise en charge en complément du MCO : une réponse forte à la demande sociale de prise en charge Être hospitalisé chez soi constitue pour l immense majorité des patients et de leurs familles un confort moral et matériel rassurant et indiscutable notamment pour les personnes âgées prises en charge au titre des soins palliatifs comme pour les enfants souffrant de pathologies graves. Le contexte de l HAD marqué par le rythme des visites à domicile quotidiennes permet aux familles ainsi qu aux aidants d éviter les inconvénients d une hospitalisation classique : les trajets Domicile/Hôpital, certains frais d hospitalisation et peut-être une forme de promiscuité. Comme le souligne le HCAAM (3), le vieillissement engendre en effet une augmentation des maladies chroniques et de la dépendance qui conduit à la transformation de l offre de soins en faveur, aussi, des prises en charge à domicile qui s inscrivent dans un continuum propre à une filière médicale. (1) Programmes de Médicalisation des Systèmes d Information. (2) Agence Technique de l Information Hospitalière. (3) Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie. Actualités JuriSanté n 78 Juillet

12 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Les innovations thérapeutiques favorisent la prise en charge de pathologies de plus en plus lourdes en dehors de l hôpital conventionnel. Elles constituent donc un facteur de développement des soins à domicile. Cependant cette forme d hospitalisation comporte des limi tes. Des difficultés significatives persistent dans la mise en œuvre opérationnelle du nouveau système de tarification. Les contrôles assurés par l Assurance Maladie à partir de 2009 ont mis en exergue des désaccords notamment dans le cas d admission en HAD non justifiée (soit près d un tiers des séjours, sur le mode de prise en charge associé, par exemple). Un point de blocage : difficulté d interprétation et de contrôle d une tarification incitative Contrairement aux principes de la T2A en MCO, les tarifs sont identiques quelle que soit la situation antérieure des structures (sous dotation globale ou OQN (4)). Le modèle de la T2A repose sur 4 facteurs : Le Mode de Prise en Charge (MPC) principal choisi parmi une liste de 24 MPC disponibles ; Le Mode de prise en charge associé s il y a lieu (au nombre de 25) ; L indice de Karnofsky qui permet d évaluer le degré de dépendance du patient ; La durée du séjour. L ensemble de ces informations permettent de classer le séjour du patient dans un GHT (5) (au nombre de 31 tarifs différents selon la prise en charge médicale). Les premiers tarifs ont été calculés par la DHOS, opération délicate en l absence d un échantillon représentatif de données comptables analytiques et du fait des limites de systèmes d information peu dotés en outils d analyse des coûts. «Desdifficultéssignificatives persistentdanslamiseenœuvre opérationnelledunouveausystème detarification.lescontrôles assurésparl AssuranceMaladieà partirde2009ontmisenexergue desdésaccordsnotammentdans lecasd admissionenhad nonjustifiée.» Pour une large part, cette difficulté est liée à la mise en place de la T2A à 100 %, sans formation suffisante et surtout sans expérimentation des professionnels, acteurs de la prise en charge en HAD. Ceci conduit à des divergences d interprétation des pratiques. Ce point de blocage est aussi la conséquence traduite par les ambiguïtés d un modèle de valorisation qui laisse une grande marge d inter prétation pour la mise en œuvre de la grille tarifaire. D ailleurs, cette difficulté a été confirmée par l Assurance Mala die qui n a pas encore tout à fait homogénéisé ses pratiques de contrôle d un département à l autre. Conclusion À la lecture de cette dernière décennie au cours de laquelle l hospitalisation à domicile a connu une forte croissance, trois modes de prise en charge dominent et caractérisent l activité : les prises en charge cancérologiques, périnatales et palliatives. Selon une étude conduite par l IGAS (6), le domaine de la gériatrie ouvre des perspectives de développement ciblées. Forte de son savoir-faire, l HAD pourrait prendre part à cette nouvelle mission avec le soutien des pouvoirs publics et notamment promouvoir la qualité d une telle prise en charge jugée nécessaire aujourd hui dans le contexte social français. (4) Objectif Quantifié National : Cliniques privées. (5) Groupe Homogène de Tarif, en comparaison avec un établissement MCO qui utilise des GHS (Groupe Homogène de Séjour) beaucoup plus variés soit un peu moins de tarifs en vigueur aujourd hui. (6) Inspection Générale des Affaires Sociales. 10 Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012

13 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Pierre Affagard, Stagiaire au Centre de droit JuriSanté L HAD en EHPAD L amélioration du parcours de soins en EHPAD, a conduit le législateur en 2007, à autoriser dans ce type d établissement le recours aux services d une structure HAD. L HAD en EHPAD demeure malgré tout très peu utilisée et complexe dans sa mise en œuvre. Un projet de décret prévoit la généralisation du recours à l HAD dans l ensemble du secteur médico-social. Textes de référence Art. R du CSP Art. D du CSP Art. R du CSS Arrêté du 16 mars 2007 modifié fixant les conditions de prise en charge pour l admission en hospitalisation à domicile d un ou plusieurs résidents d établissement d hébergement pour personnes âgées en vertu de l article R du CSP Circulaire DHOS/O3/DGAS/2C n du 5 octobre 2007 relative aux modalités d intervention des structures d hospitalisation à domicile dans les établissements d hébergement pour personnes âgées L Hospitalisation à Domicile (HAD) en Établissement d Héber - gement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) constitue une alternative à l hospitalisation et évite ainsi le transfert du résident dans un établissement de santé. La demande d admission est effectuée par le médecin traitant du résident ou le médecin coordonnateur de l EHPAD. La décision résulte de la concertation des deux structures, EHPAD et HAD. L HAD en EHPAD connaît quelques particularités au regard des règles de prise en charge au domicile même du patient. Ainsi que le précise la circulaire du 5 octobre 2007 : «L EHPA(D) médicalisé offrant déjà un environnement sani taire, les motifs de prise en charge en HAD sont plus restreints qu au domicile du malade. L HAD intervient sur un axe sanitaire qui relève de sa compétence.» Pour cette raison, des critères d admission validés sur la base des modes de prise en charge de l HAD en EHPA(D) ont été définis dans l arrêté du 16 mars 2007 (cf. tableau). Des conditions supplémentaires ont été posées, et une convention individualisée doit être conclue. Le succès de ce mode d hospitalisation reste néanmoins mitigé, puisque le dispositif est peu pratiqué : seulement 4,15 % des patients de l HAD sont des résidents d EHPAD (1). Le manque d information et le cadre règlementaire trop contraignant, constituent les principaux obstacles à l extension et au succès de ce dispositif. Les conditions d intervention de l HAD en EHPAD L admission en HAD au sein d un EHPAD requiert la réunion d un certain nombre de conditions. Doivent tout d abord être cumulés les critères propres à l HAD, c est-à-dire les caractères ponctuel et continu des soins ainsi que le besoin de réadaptation à domicile. Trois conditions supplémentaires ont été posées par le pouvoir règlementaire dans le cadre spécifique d une HAD en EHPAD : Cette dernière n est envisageable que dans l hypothèse où l état de santé du résident impose une intervention technique. Le besoin de soins, et l impossibilité de prodiguer les actes afférents constituent le premier critère. De plus, cette intervention technique ne doit pas être substituable aux services et prestations sanitaires et médico-sociales de l établissement, elle doit être de natu re singulière et complémentaire. Enfin, l admission en HAD répond obligatoirement à des conditions de prise en charge définies par arrêté. Les affections traitées et les soins pouvant être prodigués en HAD, sont répertoriés dans ce dernier (cf. schéma). De cette liste se dégagent trois motifs différents d intervention. Il peut s agir de soins associés en complément d une prise en charge principale. Cela concerne notamment l assistance respiratoire, la nutrition parentérale ou encore la réé ducation neurologique. Il peut être aussi être question d un besoin de soins, qui demeure exceptionnel et peu fréquent. Enfin, le recours à l HAD est justifié dès l instant où l EH- PAD ne dispose pas des moyens matériels ou humains requis pour traiter des pathologies de ses résidents. C est par exemple le cas pour les traitements intraveineux qui nécessitent l intervention de nuit d une infirmière non présente en EHPAD, ainsi que pour les soins palliatifs qui sollicitent la mobilisation importante de moyens relationnels d ordre psychothérapique. (1) Rapport de Pascal Jacob, en mission auprès de Mme Nora Berra, secrétaire d État en charge de la santé, Pour la personne handicapée : l Hospitalisation au domicile social ou médico-social, février Actualités JuriSanté n 78 Juillet

14 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement La convention d intervention de la structure d HAD L élaboration de la convention demeure la source principale de difficultés dans la mise en place en place d une HAD au sein de l EHPAD. En effet, cette dernière doit être extrêmement détaillée et les informations contenues diffè rent selon que l établissement relève ou non du quatrième alinéa de l article L CASF, consacré aux autorités compétentes pour autoriser les structures médico-sociales (référence textuelle d ailleurs peu claire. Retenons dans tous les cas que, préalablement à la première intervention d'une structure d'had dans un établissement mentionné au 6 du I de l'article L CASF (c est-à-dire tout établissement accueillant des personnes âgées), la structure d'had et l'établissement signent une convention. Lorsque l'établissement bénéficie d'une autorisation mentionnée au quatrième alinéa de l'article L CASF (et que la circulaire du 5 octobre 2007 assimile à des établissements bénéficiant d une autorisation à dispenser des prestations susceptibles d être prises en charge par les organismes de sécurité sociale accordée par le préfet et le président du conseil général), la convention prévoit notamment : 1 Les conditions de l'intervention de la structure d HAD dans l'établissement ; 2 Les modalités d'élaboration et d'adaptation des protocoles de soins ; 3 L'organisation de l'accès des personnels à certains éléments du dossier du patient ; 4 L'organisation des circuits du médicament ; 5 Les modalités d'évaluation de l'organisation ainsi défi nie. Une copie de l'autorisation est annexée à la convention. La convention est transmise pour information à l'arh (désormais ARS), au président du conseil général et à la caisse primaire d'assurance maladie compétents. D autres conditions de mise en œuvre sont posées par la circulaire d octobre 2007 précitée : 1 Le médecin traitant ou celui de l établissement, doit expliciter les raisons du recours à l HAD et le domaine d intervention. Le médecin coordonnateur de l EHPAD est également tenu de faire figurer ces informations dans le dossier du patient et d expliquer les raisons pour lesquelles il a eu recours à la HAD. Aussi, puisque l admission en HAD émane de la volonté des deux structures, la convention est signée par les deux médecins coordonnateurs. 2 L HAD en EHPAD requiert l élaboration d un protocole personnalisé de soins. Chaque modification de la prise en charge, provoque ainsi la modification du rapport existant. La description des soins prescrits doit être des plus précises. 3 L ensemble des actes effectués par la structure HAD est soumis à la règlementation sur le dossier médical. Ainsi, les soins effectués sont transmis à la connaissance de l équipe médicale ou soignante de l EHPAD qui les retranscrit dans le dossier du résident. 4 L organisation du circuit du médicament diffère quant à elle, selon qu il existe ou non un groupement de coopération sanitaire (GCS) entre l EHPAD et la structure d HAD. Lorsqu il n existe aucune convention, il demeure un strict principe de séparation des prescriptions, de la délivrance et du financement des médicaments. L approvisionnement et la dispensation sont assurés, en fonction de la nature du traitement, par la structure compétente. S il existe un GCS, la prise en charge est effectuée par la pharmacie commune. Néanmoins le principe de séparation des prescriptions permet la ventilation ultérieure des charges entre l HAD et l EHPAD. 5 Une fois par an, l EHPAD et la structure d HAD se réunissent afin de procéder à l évaluation de leur coopération. Doivent au minimum être traités, le nombre de demandes d hospitalisation en HAD non satisfaites et raisons invoquées par la structure d HAD, le nombre de séjours et de journées d hospitalisation complète en établissements de soins de courte durée et de soins de suite et de réadaptation (SSR) en cours d hébergement en EHPAD, le nombre de séjours et de journées d HAD, la qualité de la coordination entre les différents intervenants de la structure d HAD ; et celle de la coordination entre les différents acteurs. La facturation S agissant de la facturation des interventions en EHPAD, notons enfin que lorsque l EHPAD dispose de l autorisation délivrée conjointement par le préfet de département et le président du conseil général et qui inclut donc les soins (ce qui est le cas de la grande majorité des établissements), une minoration est apportée aux tarifs d intervention de la structure d HAD sur la base d un taux unique fixé par l arrêté tarifaire annuel (Art. R CASF). Le taux de la minoration mentionnée est fixé pour 2012 à 13 % (Arrêté du 28 février 2012 fixant pour l'année 2012 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l'article L du code de la sécurité sociale et aux IV et V de l'article 33 modifié de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004). Conclusion Les réponses croisées de la structure d HAD et de l EHPAD et la complémentarité des interventions des différents acteurs participent au décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social. Volonté affichée de la loi HPST, par l instauration notamment d une politique de santé commune avec les agences régionales de santé, ce dispositif mis en place en 2007 participe à l amélioration du suivi du résident et de la prise en compte de ses besoins. L HAD s inscrit ainsi dans un effort de cohérence et d amélioration de la qualité de la prise en charge des résidents par une approche non plus organique mais fonctionnelle de cette dernière. Le secteur sanitaire pénètre ainsi pleinement le champ de la dépendance. En revanche, ce type d hospitalisation n a pas été encore généralisé à l ensemble du secteur médico-social. Un projet de décret relatif aux conditions d intervention des structures d HAD dans les établissements médico-sociaux (et non plus limitées au EHPAD) avait été préparé par le gouvernement précédent, au printemps 2012 (2). Il n a néanmoins pas été publié. (2) HOSPIMEDIA, 21 mars Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012

15 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement PRISE EN CHARGE N mode prise en charge DÉFINITION CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE pour l admission en HAD d un résident d EHPA Assistance respiratoire 1 Ce mode de prise en charge concerne des patients dont l autonomie respiratoire est réduite : il comporte le suivi médico-infirmier du patient, la maintenance des appareillages et les soins éducatifs du patient et de l entourage. Cette assistance est mécanisée. Ce mode de prise en charge fait référence à l administration au patient de solutions binaires ou ternaires. La prise en charge comporte le suivi médical et biologique de l alimentation et la mise en place des soins infirmiers (surveillance de la voie veineuse centrale, fourniture et maintenance des pompes). Il s agit de mettre en place une antibiothérapie ou un traitement antiviral ou un autre traitement à type de protocole hospitalier, comportant un ou plusieurs antibiotiques ou antiviraux ou autre, sur voie veineuse. La prise en charge comporte la mise en place du traitement, l évaluation et les réajustements thérapeutiques. Elle nécessite plusieurs passages infirmiers par jour. Il s agit de la prise en charge d un patient et de son entourage par l ensemble de l équipe médicale, sociale et soignante d une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Cette prise en charge vise à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. L assistance respiratoire peut être assurée par la structure d HAD en EHPA uniquement si elle est associée en complément d une prise en charge principale. Nutrition parentérale 2 La nutrition parentérale peut être assurée par la structure d HAD en EHPA uniquement si elle est associée en complément d une prise en charge principale. Traitement intraveineux 3 Le traitement intraveineux peut être mis en œuvre par une structure d HAD en EHPA s il nécessite l intervention la nuit d une infirmière non présente en EHPA. Soins palliatifs 4 La prise en charge des soins palliatifs peut être assurée par une structure d HAD en EHPA si elle nécessite une mobilisation importante de moyens relationnels (d ordre psychothérapique) et techniques (ex. : équilibrage difficile) ou ajustement quotidien de médicaments par voie orale ou paren - térale du fait de la permanence et de l instabilité de symptômes pénibles requérant un contrôle technique et une surveillance rapprochée. La chimiothérapie anticancéreuse peut être assurée par une structure d HAD en EHPA, à l exception de la chimiothérapie par voie orale. Chimiothérapie anticancéreuse 5 La prise en charge comporte : l examen clinique et la vérification des critères biologiques préalables à l administration de la chimiothérapie ; l administration de la chimiothérapie ; la surveillance médico-soignante des thérapeutiques admi nistrées ; la surveillance et la gestion des effets secondaires. Nutrition entérale 6 Ce mode de prise en charge concerne des patients porteurs de sondes nasogastriques, de gastrostomie ou de jéjunostomie et dont les produits spécifiques sont fournis par l HAD. Il comporte une surveillance du patient, la maintenance des pompes et l éducation du patient et de son entourage. Ce mode de prise en charge comporte l évaluation médico-soignante de la douleur, la mise en place du traitement, l évaluation et les réajustements des thérapeutiques. Il s agit de prise en charge de patients nécessitant un suivi médico-soignant spécifique pour des traitements exceptionnels ou peu fréquents. La nutrition entérale peut être assurée par la structure d HAD en EHPA uniquement si elle est associée en complément d une prise en charge principale. Prise en charge de la douleur 7 La prise en charge de la douleur peut être assurée par une structure d HAD en EHPA si sa mise en œuvre nécessite l utilisation d une pompe PCA. Ces interventions peuvent être assurées par une structure d HAD en EHPA si elles sont exceptionnelles et correspondent à des pratiques documentées. Ces interventions peuvent être assurées par une structure d HAD en EHPA. Autres traitements 8 Pansements complexes et soins spécifiques 9 Ce mode de prise en charge concerne les patients porteurs de plaies complexes (escarres, ulcères variqueux étendus...) et/ou multiples nécessitant une intervention de l équipe soignante pluriquotidienne ou supérieure à 30 minutes. Rééducation orthophonique 11 Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l équipe de kinésithérapie avec élaboration d un projet de rééducation spécifique au patient et à sa pathologie orthopédique. Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l équipe de kinésithérapie avec élaboration d un projet de rééducation spécifique au patient et à sa pathologie neurologique. Ce mode comporte une prise en charge quotidienne au total supérieure à deux heures, à raison d au moins deux passages par jour chez des malades très dépendants (Karnofsky 50 %). La rééducation orthopédique peut être assurée par la structure d HAD en EHPA uniquement si elle est associée en complément d une prise en charge principale. La rééducation neurologique peut être assurée par la structure d HAD en EHPA uniquement si elle est associée en complément d une prise en charge principale. Les soins de nursing lourds peuvent être assurés par la structure d HAD en EHPA uniquement si ils sont associés en complément d une prise en charge principale. La transfusion sanguine peut être assurée par une structure d HAD en EHPA. Rééducation neurologique 12 Soins de nursing lourds 14 Transfusion sanguine 18 La transfusion sanguine est assurée directement par l équipe médico-soignante de la structure d HAD. Cette prise en charge comporte la prescription médicale, le rôle infirmier dans la transfusion sanguine et la surveillance des incidents. Surveillance d aplasie 24 La prise en charge comporte : la surveillance médico-soignante de l aplasie médullaire sur le plan biologique et clinique ; la surveillance et la gestion des effets secondaires (antibiothérapie, transfusion...). La surveillance d aplasie peut être assurée par une structure d HAD en EHPA. Actualités JuriSanté n 78 Juillet

16 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Jean-Yves Copin, Juriste, consultant au Centre de droit JuriSanté Utiliser le contrat d exercice libéral dans le cadre de l hospitalisation à domicile Les professionnels paramédicaux libéraux disposent désormais d un dispositif juridique encadrant leurs interventions auprès des patients d une structure d HAD. Ces interventions font l objet d un contrat. Les professionnels conservent leur statut libéral et sont rémunérés à l acte, mais d autres modalités de paiement sont envisageables. Introduction Le contrat admettant la participation de médecins libéraux à l hôpital, institué par la nouvelle rédaction de l article L du code de la santé publique issue de la loi «Hôpital, patient, santé territoire» dite loi HPST a fait l objet de nombreux commentaires. Il est en effet désormais connu la possibilité pour le directeur d établissement d admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral au sein de l établissement. La possibilité d utiliser ce contrat dans le cadre de l hospitalisation à domicile, et pour des auxiliaires médicaux, a fait l objet de commentaires plus restreints. Pourtant le même article dispose que : «Des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral peuvent également participer aux activités de l'établissement lors - que les soins sont délivrés au domicile des patients, usagers de l'établissement public concerné. Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l'établissement public de santé, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l'acte, pour les auxiliaires médicaux libéraux intervenant en hospitalisation à domicile.» Il est donc désormais possible d avoir recours à ce type de contrat pour recruter dans le cadre de l hospitalisation à domicile tout en pouvant adapter les règles de rémunération. Textes de référence Art. L du CSP Art. R à 24 du CSP Art. R à R du CSP (établissements privés) Le recrutement des auxiliaires médicaux à titre libéral dans le cadre de l hospitalisation à domicile Il est donc possible de procéder au recrutement par un contrat d infirmières, de kinésithérapeutes, orthophonis tes, diététiciens exerçant à titre libéral. Il ne semble pas nécessaire, dans ce cas de faire précéder le recrutement des préalables traditionnellement imposés pour le recrute - ment de médecins libéraux que sont la proposition du chef de pôle et l avis du président de la commission médi cale d établissement. Le directeur va proposer aux intéressés un contrat leur permettant d intervenir au domicile des patients à la condition qu ils soient usagers de l établissement public concerné. Le contenu du contrat devra respecter les dispositions des articles R à R du code de la santé publique. Le contrat signé avec l auxiliaire médical va fixer les conditions et les modalités de l exercice auprès des patients de l établissement. Le professionnel concerné va s engager à assurer le respect : de l égal accès à des soins de qualité, de la permanence de l accueil et de la prise en charge, de la prise en charge aux tarifs fixés par l autorité admi - nistrative ou par l assurance maladie. Le contrat doit prendre en compte les orientations stratégiques prévues dans le contrat d objectifs et de moyens conclu entre l établissement et l ARS. Par le contrat, l auxiliaire médical s engage à respecter notamment : les recommandations de bonnes pratiques de bonnes pratiques professionnelles établies par la Haute Autorité de Santé, le projet d établissement, le règlement intérieur, ainsi que le programme d actions concernant la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que les conditions d accueil et de prise en charge des usagers, les mesures mises en place dans l établissement pour assurer la continuité des soins, notamment les délais d intervention des professionnels de santé. Il reviendra au professionnel de santé de transmettre le contrat, le cas échéant, à son Ordre. Les contrats seront conclus pour une durée maximale de 5 ans. Ils pourront être renouvelés par avenant de cinq ans maximum, sans que le nombre d avenants soit limité. 14 Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012

17 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Le contrat ainsi conclu est soumis à l approbation du directeur général de l Agence régionale de santé. Le contrat est réputé approuvé si celui-ci n a pas fait connaître son opposition dans le délai d un mois à compter de sa réception. La révision et le renouvellement du contrat sont approuvés par le directeur général de l ARS dans les mêmes conditions. Notons par ailleurs que les textes ont prévu, selon des modalités similaires, l intervention de paramédicaux libéraux aussi bien auprès de structures d HAD publiques (c est-à-dire rattachées à des établissements hospitaliers) que de structures d HAD privées (établissements de santé ayant une activité d HAD, ou structures d HAD autonomes, désor - mais dotées du statut d établissements de santé). La rémunération des auxiliaires médicaux dans le cadre de l hospitalisation à domicile La rémunération des professionnels de santé ayant conclu un contrat d exercice libéral est traditionnellement un paiement à l acte. L auxiliaire médical doit transmettre au chef d établis sement un état mensuel comportant la liste des actes dispensés à chaque patient. Au vu de ce document, l établissement procède à la détermination du montant des honoraires dus au professionnel de santé puis à leur verse ment. Enfin, l établissement doit communiquer un état mensuel à la Caisse primaire d assurance maladie dont relève chaque professionnel de santé. Ces honoraires sont «le cas échéant» minorés d une redevance. L expression «le cas échéant» renvoie au cas où un établissement a recours à des auxiliaires médicaux dans le cadre de l hospitalisation à domicile. En effet, le montant des redevances a été fixé par un arrêté du 28 mars 2011 à : 10 % pour les consultations, «Larémunérationdes professionnelsdesantéayant concluuncontratd exercice libéralesttraditionnellement unpaiementàl acte.» «l établissement peutrecourir àdesconditionsderémunération particulières,autresquele paiementàl acte.ainsi,toute autreformederémunération (paiementforfaitaire,rémunération mensuelle )peutêtreenvisagée.» 60 % pour les actes de radiologie interventionnelle, de radiothérapie ou de médecine nucléaire nécessitant une hospitalisation, 30 % pour les autres actes pratiqués dans l établissement de santé. De ce fait, les actes réalisés par les auxiliaires médicaux rentrant dans la catégorie «des autres actes pratiqués dans l établissement de santé» le montant de redevant serait de 30 %. L article L du code de la santé publique précisant que les actes pratiqués dans le cadre de l hospitalisation à domicile peuvent ne pas faire l objet d une redevance, les établissements sont libres de la pratiquer ou non. La formulation ambiguë du texte peut suggérer que l exonération de redevance est donc laissée au choix des partenaires (le libéral et l établissement de santé). Cette exonération se justifie par le fait que l intervention en HAD ne mobilise pas, à la charge de l établissement de santé, les mêmes moyens qu une hospitalisation classique, les soins s effectuant au domicile du patient. L exonération de redevance des professionnels paramédicaux libéraux en HAD devrait donc être systématique dans la pratique. Cette disposition a été ainsi justifiée lors des débats parlementaires : «Il apparaît nécessaire d autoriser les établissements publics de santé à pouvoir déroger à la rémunération à l acte de ces professionnels libéraux notam ment dans le cadre du paiement de visites de coordination ou de réévaluation des malades réglées sous forme de forfait. ( ). Ce point apparaît utile et de nature à laisser une marge d appréciation nécessaire aux établissements d HAD dans la valorisation financière de l investissement des professionnels libéraux participant à l exercice de leurs missions (1).» En outre, il convient de préciser que dans ce cadre l établissement «peut recourir à des conditions de rémunération particulières, autres que le paiement à l'acte». Ainsi, toute autre forme de rémunération (paiement forfaitaire, rémunération mensuelle ) peut être envisagée. (1) Amendement n 18 (article 8) au projet de loi HPST Janvier 2009, Actualités JuriSanté n 78 Juillet

18 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement Brigitte de Lard-Huchet, Juriste, Consultante au Centre de droit JuriSanté Droits du patient en HAD : la quadrature du cercle? Les droits des patients en HAD soulèvent des problématiques particulières liées à la spécificité de la prise en charge au domicile du malade ; Information du patient, gestion de son dossier, respect de la vie privée et de la confidentialité Toutes les dimensions des droits du patient doivent être envisagées sous le prisme de l HAD, afin d adopter une application harmonieuse et réfléchie des règles légales aux particularités de ce mode d hospitalisation ; Le juge en sera une fois encore le garant Introduction L hospitalisation à domicile (HAD) est aujourd hui considérée comme un mode de prise en charge à part entière. Sa particularité tient à la conjugaison d une organisation des soins de type hospitalière, et d un environnement privé, qui est celui du lieu de vie du patient. Ce second point n est pas une donnée géographique anecdotique. Il révèle toute la difficulté à maintenir une application rigoureuse des droits des patients dans un environnement non institutionnel. Dans ce contexte, les textes abordent peu ou pas, la question de la mise en œuvre des droits du patient en HAD. Aux yeux de la loi, un patient en HAD est un patient «comme les autres». Le code de la santé publique (CSP) ne prévoit pas de dérogation particulière à l exercice de ses droits par le patient en HAD. Mais la pratique ne saurait s en contenter. Il convient de prendre en compte les spécificités du soin à domicile pour aborder les droits du patient en HAD dans une approche qui concilie les exigences légales et les réalités de terrain. Quelques illustrations «EnHAD,ilconvientdetenir comptedufaitqu unsoignant n estpastoujoursàproximité immédiatedupatient.l entourage familialdupatientestalors placédansunepositionde partenaireàpartentièredel équipe desoins,etinvestid unrôle: desurveillancedupatient: réactionautraitement, effetssecondaires etd alerteencasdenécessité ouderisquepourlepatient.» L information sur les soins : une application élargie? L article L CSP pose les principes fondamentaux de l information du patient sur sa santé et sur les soins proposés, préalable incontournable au recueil de son consentement pour toute décision thérapeutique, d investigation, de traitement Mais l information ne se limite pas à l acte médical ou soignant proposé, elle s ouvre aux conditions de réalisation de celui-ci, à ses conséquences à court, moyen et long terme, et aux précautions qui doivent entourer le suivi du patient, sa surveillance postérieurement à l acte ou au traitement. En HAD, il convient de tenir compte du fait qu un soignant n est pas toujours à proximité immédiate du patient. L entourage familial du patient est alors placé dans une position de partenaire à part entière de l équipe de soins, et investi d un rôle : de surveillance du patient : réaction au traitement, effets secondaires et d alerte en cas de nécessité ou de risque pour le patient. Les textes ne prévoient aucune disposition en la matière. Du point de vue juridique et hors cas particulier (1), le patient est le seul à recevoir l information sur les soins. L information de la famille et des proches n intervient que par exception, en cas de diagnostic ou de pronostic grave, et pour leur permettre de recevoir les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct du patient, sauf opposition de sa part (Art. L CSP). Textes de référence Art. D à D du CSP Circulaire DHOS/O/ n 44 du 4 février 2004 Cette information nécessairement élargie sur les soins avait été reprise par l ANAES, dans le complément au manuel d accréditation de 2003, consacré à l HAD (2) : Introduction de la référence «DIP (3)»: «Dans le cadre de l HAD, il faut toujours entendre par patient le patient et/ou son entourage. La particularité de l hospitalisation d une personne malade à son domicile ou au domicile (1) Patient mineur, majeur sous tutelle, patient hors d état de manifester sa volonté, hypothèses d urgence ou d impossibilité à informer. (2) Le manuel d accréditation V2 paru en septembre 2004 n a pas repris telles quelles ces formulations. Notons que le manuel de certification HAS V2010 ne consacre pas de développement spécifique à l HAD. (3) Droits et Information du Patient. 16 Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012

19 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement d un de ses proches consiste à concilier son espace de vie, ses habitudes de vie, avec une logistique parfois lourde et un ensemble d intervenants d autant plus impor tant que la prise en charge sera complexe. Aussi, la notion d information du patient et/ou de son entourage, tant au préalable que pendant la prise en charge en HAD, prend ici toute sa dimension, d autant que l entourage ou le patient sont amenés à être considérés comme partenaires au cours de cette prise en charge». Introduction de la référence «OPC» (4) : «L éducation du patient et/ou de son entourage porte sur la prise en charge de la maladie ; des actes d éducation aux gestes techniques en rapport avec les divers traitements, une éducation à la gestion du matériel et à l hygiène, et une recherche d autonomisation permettent d assurer la continuité et la sécurité de cette prise en charge.» Référence OPC, critère 7.c. : «L HAD dispose d une organisation pour faire face aux situations d urgences vitales et d aggravation de l état de santé du patient. Le patient et son entourage sont informés des mesures à prendre en cas d urgence vitale.» Globalement, la logique de l information du patient devra être replacée dans le contexte de sa prise en charge à domicile, ce qui suppose pour chaque professionnel de santé intervenant en HAD d informer : le patient sur toutes les caractéristiques du traitement et des actes réalisés en HAD, comme dans n importe quel autre type de prise en charge ; l entourage sur les modalités de mise en œuvre du traitement, la surveillance du patient et tous les signes d alerte qui doivent conduire à contacter le service ; les deux sur les modalités de fonctionnement de la permanence des soins : qui contacter? Comment? Dans quels cas? De ce point de vue, l obligation d information peut apparaître plus lourde en HAD qu en hospitalisation «classique», car elle est liée au rôle de premier plan dont est investi l entourage du malade dans la prise en charge. Le dossier du patient : une gestion assouplie? La problématique du dossier est particulièrement sensible en HAD. Sur le plan organisationnel, l Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a pointé du doigt les problématiques de structuration, tenue et informatisation du dossier patient en HAD. Ce dossier «se trouve, la plupart du temps, morcelé entre, d une part un dossier structure partiellement informatisé et, d autre part, un dossier chevet où les différents intervenants consignent leurs observations et actes, obligeant le personnel salarié à des double voire triple saisies afin d assurer la continuité des soins (5).» Ces pratiques ne sont pas sans répercussion sur les modalités selon lesquelles s exerce l accès du patient à «Ilpourraitapparaîtreplus aisédegarantiruncertain degrédeconfidentialité enmilieuhospitalierquedans lecadredel HAD,oùles professionnelsinterviennent àdomicile,sanspouvoirtoujours maîtriserlesconditionsde circulationdel information confidentiellerelativeàunpatient.» son dossier. Théoriquement, le maintien d un dossier au domicile du patient génère un certain risque juridique, lié au possible accès par le patient à son dossier sans respect des précautions qui doivent impérativement encadrer cette consultation, précautions fixées par les articles L et R et suivants CSP (6) : «Préparation» préalable du dossier, pour lequel le méde cin doit trier les éléments communicables et les éléments non communicables ; proposition, le cas échéant d accompagnement médical à la consultation du dossier ; délai minimal d accès ; refus d accès à l entourage du patient, sauf cas particuliers prévus par la loi (mineurs, majeurs ) Le maintien d un certain nombre d informations au domicile du patient est pourtant indispensable pour assurer la continuité des soins entre les différents intervenants successifs. La circulaire DHOS/O/ n 44 du 4 février 2004 relative à l hospitalisation à domicile en témoigne : «la mise en place d un dossier partagé entre les différents acteurs de la prise en charge contribue à la circulation de l information afin, notamment de garantir la continuité et la permanence des soins.» Pour autant, le patient, et a fortiori son entourage, ne doivent pas pouvoir accéder librement à des informations qui, pour avoir été jugées sensibles par le législateur en raison de leur contenu, ont fait l objet d un accès qui, tout en étant direct, n en est pas moins encadré. En attendant la sécurisation de ces dispositifs par le biais de l informatisation du dossier, y compris au lit du malade, une sensibilisation et une vigilance particulières de ces professionnels sont de mise afin : D évaluer les informations qui présentent un risque à être laissées «à la disposition» du patient, sans contrôle ni encadrement. L IGAS constate à ce titre dans le rapport précité que «certaines informations ne sont toutefois pas consignées à domicile afin d assurer la confidentialité de celles-ci.». Il s agira en fait autant de confidentialité à l égard des tiers que de non-communicabilité «libre» à l égard du patient. De prendre des précautions sur les modalités de transcription des informations, notamment en matière de qualité des écrits professionnels (en particulier la transcription des observations soignantes). Confidentialité et respect de la vie privée : une organisation réfléchie? La transition se fait aisément entre la gestion du dossier et la problématique de confidentialité, et plus largement de respect de la vie privée à l égard du patient pris en charge en HAD. Il pourrait apparaître plus aisé de garan- (4) Organisation de la Prise en Charge des Patients. (5) Rapport IGAS novembre 2010 relatif à l hospitalisation à domicile, 155. (6) Dispositions relatives à l accès des patients aux informations de santé à caractère personnel. Actualités JuriSanté n 78 Juillet

20 Dossier HAD : Points de blocage et perspectives de développement tir un certain degré de confidentialité en milieu hospitalier que dans le cadre de l HAD, où les professionnels interviennent à domicile, sans pouvoir toujours maîtriser les conditions de circulation de l information confidentielle relative à un patient. Se posent alors des questions très pragmatiques telles que : Le maintien d un certain niveau de discrétion à l égard du voisinage sur la prise en charge en HAD, dès lors qu un véhicule du service d HAD, identifié comme tel, fait des tournées quotidiennes au domicile des mala des ; Le maintien au domicile d éléments du dossier médical que l entourage pourrait consulter de sa propre initiative, dans les circonstances précitées ; Mais aussi la difficulté que pourrait exprimer le professionnel à se positionner entre prise en charge globale du patient, et respect d une «sphère de la vie privée» du patient à son domicile. Autrement dit, comment positionner la frontière entre obligation de surveillance et de protection du patient et respect de son intimité et de ses choix de vie? Jusqu où aller dans «l immixtion» dans la vie du patient? Autant de questions qui ne peuvent se régler par une réponse juridique de principe, mais appellent à une réflexion de fond des professionnels sur les répercussions de leurs interventions au domicile du patient. Comment concilier cette présence au domicile et le respect de la vie privée et de la confidentialité? Peut-on poser des limites générales? Une appréciation au cas par cas, en fonction de la pathologie, de la personnalité du patient, des conditions d intervention de son entourage est-elle possible? Responsabilité liée à la prise en charge en HAD : ce qu en dit le juge On relève peu de jurisprudences liées à la prise en charge en HAD. Les problématiques précédemment évoquées présentent un enjeu plus éthique que véritablement contentieux. Un exemple peut néanmoins être évoqué. Une patiente âgée ayant fait de multiples séjours en hospitalisation, et pour laquelle son époux a refusé son placement en maison de convalescence a finalement fait l objet d une prise en charge en HAD, alors que les médecins considéraient que le pronostic vital de cette patiente était très réservé, étant considérée «en fin de vie». Suite au décès de la patiente, son époux, a déposé plainte en remettant en cause les conditions de sortie de l hôpital de son épouse, effectuée selon lui sans son accord et alors que son état de santé se serait aggravé. Les juges ont constaté que l opération de sortie suivant le régime de l HAD avait été prévue, préparée et organisée ; il a pu être établi que la patiente a fait l objet d une surveillance constante et qu elle a reçu les soins nécessaires justifiés par son état, sous le contrôle du médecin coordonnateur et de son médecin traitant qui n a pas jugé opportun de solliciter à nouveau son hospitalisation ; l instruction n a pas permis de mettre en évidence l existence d éléments constitutifs du délit de mise en danger d autrui, ou de l infraction d abstention volontaire de porter assistance à une personne en péril. Le pourvoi a donc été rejeté (7). Intéressante illustration de la nécessaire adhésion du patient et de son entourage à une prise en charge au domicile, celle-ci étant en l espèce établie. La problématique de la surveillance du patient, obligation à la charge de la structure d HAD peut également être soulevée devant le juge. Une jeune patiente a été hospitalisée à la suite d une tentative de suicide. Elle a ensuite fait l objet d une HAD pour les séquelles physiques consécutives à son acte. Elle a été retrouvée à son domicile décédée à la suite d une absorption d une dose massive de médicaments alors que les soins à domicile dispensés par l établissement hospitalier avaient pris fin la veille. Le juge a rappelé l obligation de surveillance particulière qui s imposait à l établissement en pareille hypothèse et constaté que : la patiente étant qualifiée de «très fragile» par le corps médical, un suivi psychique s imposait ; le suivi de la patiente à son domicile faisait régulièrement état du mal-être de celle-ci et de la nécessité pour la patiente d une prise en charge psychologique et d un dialogue quotidien compte tenu du besoin de réconfort moral et de sécurité manifesté par celle-ci ; la jeune femme se trouvait dans un contexte de solitude et de conflit familial. De l ensemble de ces éléments, le juge déduit que la circonstance que la patiente n ait bénéficié d aucune mesure d accompagnement après la sortie d HAD, constitue une faute de nature à engager la responsabilité de l hôpital à raison de son décès. Conclusion En HAD comme à l hôpital, les droits du patient s exercent. Mais leur application peut générer des difficultés pratiques, qui nécessitent une réflexion permanente des équipes que les implications de la prise en charge au domi cile. Analyse des pratiques, démarche éthique, formation des professionnels, groupes de parole les outils doivent donc être mis en œuvre pour initier ou poursuivre cette dynamique dans un mode de prise en charge qui a vocation à se développer encore! (7) Cour de cassation chambre criminelle 14 avril 2010 N Actualités JuriSanté n 78 Juillet 2012