Faculté de Médecine de Marseille

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1 Maladies et Grands Syndromes Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville (257) Professeur Georges Curvale, Docteur Jean Pierre Franceschi Juin Bases fonctionnelles communes genou et cheville 1.1. La stabilité Osseuse : importante à la cheville (Tenon et Mortaise), quasi nulle au genou (s il existe une désaxation associée à une laxité latérale, l instabilité peut être majorée (exemples : laxité interne du genou sur génu-valgum, laxité externe de cheville sur varus de l arrière pied). La stabilité ligamentaire est essentielle, mais les ligaments qui sont des freins passifs sont toujours protégés par des freins actifs : les muscles ; (par exemple : les péroniers protègent le ligament latéral externe de la cheville). Un bon état musculaire peut protéger une articulation dont les ligaments sont déficients. Il faut donc insister pour ne pas immobiliser abusivement une entorse sauf si l on peut attendre une cicatrisation réelle des ligaments. La rééducation est par ailleurs essentielle surtout pour retrouver une bonne activité musculaire stabilisatrice La proprioception Les ligaments ne sont pas uniquement des freins passifs, mais ils fonctionnent aussi comme des organes sensoriels : chaque ligament contient des mécano-récepteurs qui sont stimulés par les contraintes auxquelles ils sont soumis. Le message afférent fait relais dans la moelle et entraîne le départ d un message moteur réflexe inconscient qui détermine la contraction coordonnée des muscles correspondants, ce qui arrête le mouvement avant qu il ne devienne vulnérant. Telle est la boucle réflexe proprioceptive qui démontre que la stabilité ligamentaire passive ne suffit pas. Il faut aussi : des muscles en bon état (exemple : instabilité externe par paralysie des péroniers par lésion du Sciatique Poplité Externe (SPE), une boucle proprioceptive bien entretenue : intérêt du traitement fonctionnel et de la rééducation. 2. Lésions ligamentaires de la cheville 2.1. Bilan initial d une cheville traumatisée L'interrogatoire analyse les circonstances du traumatisme (sport, accident du travail...), son mécanisme (direct ou indirect) et sa violence. Il précise les signes fonctionnels (siège et intensité de la douleur, impotence totale ou partielle) L'inspection recherche la déformation localisée d'un hématome ou plus globale due à une fracture déplacée ou une luxation. Elle étudie également l'état du revêtement cutané qui peut être le siège d'une contusion, d'une érosion superficielle ou d'une plaie. Celle-ci doit faire évoquer de principe une fracture ouverte ou une pénétration articulaire. 1

2 La palpation étudie systématiquement les repères osseux (malléoles) et les trajets ligamentaires. Le siège précis d'une douleur provoquée par une palpation douce oriente évidemment vers le diagnostic lésionnel Entorse du ligament collatéral latéral (l.l.e.) Les lésions Leur siége L entorse affecte habituellement le faisceau antérieur du ligament, ligament talo-fibulaire antérieur (ou péronéo-astragalien antérieur), tendu presque horizontalement du bord antérieur de la malléole externe au col du talus (de l'astragale) (Figure 1), sous tension dans les mouvements forcés de flexion plantaire de la cheville associés à une adduction de l'arrière pied Leur gravité Une entorse bénigne correspond à une distension du ligament, sans rupture vraie, ne lui faisant pas perdre son rôle de hauban articulaire. Si le traumatisme est plus violent le faisceau antérieur peut se rompre définissant une entorse grave. Si la violence du traumatisme est suffisante, la rupture peut intéresser les deux autres faisceaux du L.L.E., successivement le faisceau moyen (calcanéo fibulaire ou péronéo-calcanéen), puis le postérieur (talo-fibulaire postérieur ou péronéo-astragalien postérieur). Les entorses graves entraînent une déstabilisation externe de l'articulation (talo crurale ou tibioastragalienne) faisant apparaître lors du mouvement forcé un bâillement externe de l'articulation Figure 1 -Cheville et arrière pied de profil (calque d'après radiographie) En grisé, les 3 faisceaux du ligament collatéral latéral (talo-fibulaire antérieur, calcanéo-fibulaire, talo-fibulaire postérieur). 1 : malléole fibulaire ; 2 : pilon tibial ; 3 : malléole tibiale ; 4 : talus ; 5 : tubercule antéro-externe du talus ; 6 : os naviculaire (scaphoïde tarsien) ; 7 : cuboïde ; 8 : bec de la grande apophyse du calcanéus ; 9 : sinus du tarse ; 10 : grande apophyse du calcanuéus ; 11 : grosse tubérosité du calcanéus ; 12 : tubercule postérieur du talus 2

3 Etape clinique du diagnostic Le diagnostic d'entorse du L.L.E, est évoqué devant un sujet s'étant violemment "tordu" la cheville. L'interrogatoire retrouvant un mécanisme en varus, équin, passif, forcé, le pied s'étant couché sur son bord externe. La douleur initiale fut très vive, parfois syncopale, l'impotence fonctionnelle est rapidement partielle, l'appui n'étant pas impossible. La suspicion clinique d entorse est étayée dans ce contexte par l examen qui retrouve une douleur pré-malléolaire externe, précise, sur le trajet du faisceau antérieur du L.L.E., alors que la palpation des malléoles est habituellement indolore. Le diagnostic clinique d une entorse grave repose sur un faisceau de signes : Le traumatisme a été violent, avec impression de déboîtement ou de grand déplacement. La sensation d un craquement surtout s il a été audible est très évocatrice. Par contre l intensité de la douleur et de l impotence fonctionnelle n est pas parallèle à la gravité de l entorse. Au contraire après la douleur initiale fulgurante commune à tous les types d entorse, on observe dans les entorses graves une sédation presque totale pendant quelques heures, suivie d une douleur permanente peu intense (classique évolution en trois temps), n entraînant qu une impotence modérée. Au maximum, une sensation d instabilité indolore à l appui, quoique rare, est très évocatrice, traduisant la rupture du ligament, qui n est donc plus sollicité par les mouvements de la cheville. Il existe un volumineux hématome sous-cutané pré et sous malléolaire en oeuf de pigeon, apparu très précocement dans les minutes qui suivent le traumatisme, traduisant le saignement du ligament rompu. Quelques heures après la région péri-malléolaire sera gonflée par un oedème plus étendu, la diffusion de l'hématome jusqu'à la peau étant responsable de son aspect écchymotique. Seuls le volume de l'oedème et l'étendue de l'écchymose sont ici des signes de gravité (Hématome = volume ; ecchymose = couleur). La mise en évidence d'une laxité talo-crurale externe à l'examen clinique dynamique est certes un signe de gravité mais elle est aléatoire du fait du caractère douloureux de la manoeuvre nécessitant pour certains l'usage d'anesthésiques locaux. Elle ne saurait être recherchée avant que les radiographies standards de la cheville n'aient confirmé l'absence de fracture associée. L'examen est réalisé sur un patient en décubitus dorsal, l'examinateur au pied du malade. On empaume d'une main le talon par sa face externe, en sous-malléolaire, l'autre main, antéro-interne, fixant le quart inférieur de la jambe. Deux manoeuvres sont réalisées, très douces pour n'être pas douloureuses : dans le plan frontal, la main externe porte le talon en varus tentant de faire bailler l'articulation de la cheville. Le mouvement anormal de ballottement astragalien est rarement perçu ; le choc astragalien est plus évocateur, traduisant le choc en retour de l'astragale contre la malléole externe à l'arrêt de la contrainte. Dans le plan sagittal, la main postéro-externe attirant l'arrière pied vers l'avant recherche une mobilité anormale de l'astragale glissant vers l'avant sous le tibia, réalisant le tiroir antérieur. La combinaison de ces manoeuvres recherche une sub-luxation rotatoire de l'astragale dans le plan horizontal, autour du point fixe qu'est la malléole interne sur laquelle s'insère le faisceau antérieur, intact, du ligament collatéral médial (latéral interne). L'étude du terrain est importante car elle conditionne les indications thérapeutiques. Deux groupes de sujets peuvent être distingués : Les sujets jeunes, sportifs, actifs, éventuels candidats à une indication chirurgicale en cas d'entorse grave, chez qui la poursuite des explorations complémentaires est donc justifiée ; Les sujets à risques, âgés, obèses, insuffisants veineux ou variqueux, qu'il ne faudra surtout pas exposer à des complications iatrogènes. 3

4 Etape radiologique du diagnostic Un examen clinique précis et bien conduit peut dans certains cas suffire au diagnostic d entorse du ligament collatéral latéral et permet d éviter la prescription de radiographie : «règles d Ottawa» : la palpation ne retrouve qu une douleur sur le trajet et les insertions du ligament collatéral latéral. Il n y a pas de douleur à la palpation des autres repères osseux (bord postérieur de la malléole, styloïde du 5 ème métatarsien, calcanéum ) ; le patient est capable de marcher en charge plus de quatre pas. Ces règles n ont été validées sur étude prospective que sur une population âgée de plus de 18 ans et de moins de 60 ans. Elles ne peuvent être strictement appliquées que dans la mesure où elles s intègrent dans une organisation dans le service d urgence où le patient est clairement informé et obligatoirement revu dans les jours suivants en consultation par un médecin senior expérimenté. Dans les autres cas : le bilan radiographique standard de la cheville est nécessaire au diagnostic différentiel, réalisé avant tout examen dynamique, recherchant des lésions associées. Il comporte des incidences de face et de profil. Le cliché de face vérifie l'intégrité des malléoles. Un arrachement de la pointe de la malléole externe signe une entorse grave. Ce cliché de face en légère rotation interne de jambe (environ 20 ) est indispensable à la visualisation de l'interligne articulaire et surtout de l'angle supéro-externe du talus qui peut être le siège d'une discrète fracture ostéo-chondrale (l'atteinte du coin supéro-interne est plus rare). Le cliché de profil peut montrer un discret arrachement osseux du col du talus, signe d'entorse grave, ou en regard de 1'interligne talo naviculaire (astragalo scaphoïdien), traduisant une entorse grave de cette articulation quelquefois associée. Des clichés du pied de face et de profil sont utiles pour vérifier l'absence de lésion ostéoarticulaire en aval, en fonction de l examen clinique. Le bilan radiographique dynamique de la cheville, vise à prouver et quantifier la gravité de l'entorse dans l'optique d'une indication chirurgicale. Il ne sera donc envisagé que pour une entorse cliniquement grave et en fonction du terrain dans les rares cas ou une intervention peut être envisagée. Deux clichés sont réalisés, toujours comparatifs (éventuellement sous anesthésie locale ou générale en pré-opératoire). Le cliché de face en varus forcé recherche un bâillement articulaire talo-crural (tibioastragalien). L'angle tibio-astragalien, ouvert en dehors est physiologiquement inférieur à 5 à 10. Une bascule de l'ordre de 15 correspond à une rupture isolée du faisceau talo fibulaire antérieur. Une rupture conjointe des faisceaux antérieurs et moyens se traduit par un angle aux environs de 20. Lorsque les trois faisceaux sont atteints, le bâillement avoisine ou dépasse les 30. Le cliché de profil, en tiroir antérieur recherche une ouverture postérieure de l'articulation par glissement du talus vers l'avant. L'espace ainsi ouvert, mesuré à partir du bord postérieur du pilon tibial, traduit le tiroir antérieur. Une mesure supérieure à 8 mm. est pathologique. Elle signifie au minimum la rupture du faisceau antérieur du L.L.E Traitement Il est actuellement résolument fonctionnel, réservant le traitement chirurgical à de rares cas particuliers Les moyens Les moyens adjuvants sont régulièrement utilisés dans la phase initiale : ils associent la cryothérapie (vessie de glace, bains de pieds glacés), le repos, la compression, et l élévation du membre (Rice des anglosaxons : rest, ice, compression, elevation). On y associe habituellement un antalgique courant, des anti-coagulants si la douleur initiale est trop importante pour autoriser la reprise de l appui. Un anti-inflammatoire non stéroïdien 4

5 peut être prescrit dans un but antalgique, sa prescription ne doit pas être systématique compte-tenu des risques de complications (gastrique ). Le straping : bandage élastique, il impose une surveillance cutanée sérieuse. Il est surtout adapté au traitement des entorses bénignes, il est insuffisant dans les entorses graves. Le taping : bandage non élastique, il constitue une immobilisation satisfaisante pour pouvoir être utilisé dans les entorses graves. Il est actuellement délaissé pour les contentions semi-rigides. Contention semi-rigide : de type Air-Cast et équivalents elle permet à la fois une compression satisfaisante, une bonne stabilisation dans le plan frontal évitant la mise en tension ligamentaire, tout en conservant les mouvements de flexion extension. Elle autorise un appui initialement partiel et progressivement augmenté. Elle tend actuellement à remplacer la botte plâtrée dont elle évite les inconvénients iatrogènes. La botte plâtrée permet une immobilisation stricte de la cheville, elle doit être réalisée avec une grande prudence évitant les points de compression (compression du S.P.E., risque d escarre ou d ischémie ). Actuellement les bottes en résine facilitent une reprise d appui plus précoce. Rééducation : essentiellement indiquée après une période d immobilisation, elle vise à récupérer des amplitudes en flexion et extension. Elle comporte la lutte contre l oedème, une éventuelle physiothérapie antalgique, puis progressivement le renforcement analytique des muscles péroniers (muscles fibulaires), puis après un délai de cicatrisation ligamentaire un travail de reprogrammation proprioceptif Les indications Trois tableaux cliniques sont possibles : L entorse manifestement bénigne sans signe de gravité et sans douleur excessive relève d un traitement fonctionnel autorisant une reprise initiale de l appui sous couvert d une contention (bandage, straping ) et de médications antalgiques et ou antiinflammatoires. Les entorses de gravité moyenne comportant d emblée des douleurs importantes, un gonflement important, des douleurs à l appui, même en l absence de laxité, doivent conduire à une immobilisation provisoire (plâtre ou Air-Cast), à une suspension partielle de l appui protégé par une paire de béquilles, des médications antalgiques et anticoagulantes et une ré-évaluation clinique quatre à huit jours après. Celle-ci permet alors habituellement de constater une évolution favorable et d instituer un traitement fonctionnel. Les entorses graves comportant par définition une laxité témoignant d une rupture ligamentaire impose une contention satisfaisante de la cheville pour cinq à six semaines. Si le cortège douloureux est suffisamment modéré cette immobilisation peut être confiée à une attelle type Air-cast. Dans les cas où l impotence initiale est plus importante, une immobilisation plâtrée initiale peut être plus satisfaisante. Elle sera relayée ultérieurement par une immobilisation semi-rigide. Les indications chirurgicales sont actuellement réservées à des cas très particuliers d entorses graves chez le sujet jeune, sportif, présentant une grande laxité, et pratiquant une activité sportive particulièrement à risques. La chirurgie consiste alors en une simple suture du ligament collatéral suivie d une contention par plâtre ou résine ou de plus en plus par une contention semi-rigide. Il faut insister sur la place importante de la rééducation en particulier proprioceptive en relais du traitement orthopédique ou chirurgical. 5

6 Diagnostics diféfrentiels : les fractures La prise en charge initiale d un traumatisme récent de la cheville impose de bien connaître les autres lésions traumatiques que l on peut rencontrer au niveau de l arrière pied et de la cheville Les fractures de la base du 5 ème métatarsien. Il s agit de fracture arrachement de la styloïde du 5 ème métatarsien par le tendon du court fibulaire (court péronier latéral). Le mécanisme peut être une contraction active brutale du muscle lors d un faux pas ou d une chute, plus habituellement il est voisin de celui qui engendre une entorse du L.L.E. (varus équin passif forcé). Les signes fonctionnels sont les mêmes que ceux d une entorse du L.L.E. (impotence, douleur externe, craquement initial). Les signes physiques sont retrouvés plus bas, au bord externe du pied, trois à quatre travers de doigt en bas et en avant de la pointe malléolaire (douleur exquise, hématome, oedème puis écchymose). La mobilisation douce de la cheville est cependant indolore. La palpation et la mobilisation du 5ème métatarsien sont douloureuses, ainsi que l'éversion active du pied contre résistance (contraction des muscles péroniers). La radiographie de profil de la cheville montre rarement la base du 5ème métatarsien. C'est la radiographie de profil du pied (ou "pied déroulé") qui confirmera le diagnostic Les fractures des malléoles Le diagnostic de fracture de cheville est évoqué devant un patient ayant présenté une chute en torsion violente de la cheville occasionnant une douleur intense du cou de pied avec une impotence fonctionnelle totale, l'appui étant impossible, et souvent une sensation de craquement. Il est convenu de classer les fractures bimalléolaires selon le siège en hauteur du trait péronier par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ou, ce qui revient au même, par rapport aux tubérosités tibiales sur lesquelles ils s'insèrent. Cela permet d'en déduire le mécanisme et donc les lésions ostéo-ligamentaires associées. Les fractures sous-ligamentaires ou sous-tubérositaires (1): elles sont les plus rares (5%). Le trait fibulaire est horizontal, plus bas que l'interligne tibio-astragalien. Il s'agit logiquement d'une fracture par adduction (ou varus forcé de l'arrière pied). C'est la mise en tension du L.L.E. qui a arraché la malléole externe. L'astragale a ainsi pu basculer en dedans repoussant la malléole interne (le trait interne est d'ailleurs oblique en haut et en dedans partant de l'angle interne de la mortaise). Devant ce type de fracture malléolaire interne, en l'absence de fracture péronière, il faut évoquer logiquement une entorse grave du L.L.E.. Quoiqu'il en soit la syndesmose péronéo-tibiale inférieure est donc sûrement intacte. Les fractures sus-ligamentaires ou sus-tubérositaires (2) : elles sont moins rares (15 %). Le trait siège au dessus des ligaments péronéo-tibiaux. C'est la classique fracture de DUPUYTREN. Pour produire une telle fracture, l'astragale a nécessairement subi une translation externe refoulant la malléole externe. Les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs sont donc déchirés, ainsi que la membrane inter-osseuse jusqu'au siège de la fracture du péroné. L'existence d'un diastasis (bâillement) tibio-fibulaire et d'une translation externe du talus peuvent en témoigner. Le mécanisme est donc une abduction (ou valgus forcé de l'arrière pied). D'ailleurs le trait de fracture malléolaire est horizontal, plus bas que l'angle interne de la mortaise qui est respecté. C'est donc une fracture par arrachement de la malléole tibiale. Si celle-ci est intacte, il faut donc suspecter une rupture du ligament 6

7 collatéral médial et craindre qu'il ne soit incarcéré dans l'articulation, entre la joue interne du talus et la malléole tibiale. Parfois le trait fibulaire est très haut situé, au niveau du col du péroné, c'est la classique fracture de MAISONNEUVE. Pour ne pas la méconnaître devant une fracture apparemment isolée de la malléole interne, il faut palper la fibula sur toute sa hauteur et demander une radiographie de la jambe de face et de profil. Les fractures inter-ligamentaires ou inter-tubérositaires (3): ce sont de loin les plus fréquentes (80 %). Le trait de fracture fibulaire est difficilement visible sur la radiographie de face quand la fracture est peu déplacée. Il est surtout visible de profil. Il est en effet presque frontal, oblique en bas et en avant, passant entre les deux ligaments tibio-fibulaires inférieurs habituellement intacts. Le faisceau antérieur est inséré sur le fragment fibulaire supérieur, le faisceau postérieur sur le fragment malléolaire inférieur. Ainsi après réduction parfaite de la fracture, la syndesmose tibio fibulaire inférieure pourra être considérée comme normale. L'orientation du trait de fracture péronier évoque une fracture spiroïde, par rotation externe du pied, autour de l'axe jambier vertical, souvent associée à un valgus forcé. D'ailleurs la fracture malléolaire tibiale est une fracture par arrachement, horizontale, respectant l'angle interne de la mortaise, comme dans la forme sus-ligamentaire, mais volontiers plus antérieure. Elle peut être remplacée par une rupture du L.L.I. Les fractures associées sont fréquentes : Figure 2 Fractures des tubérosités tibiales équivalentes à des ruptures des ligaments tibiofibulaires inférieurs correspondants : fracture du tubercule postérieur dans les fractures inter-ligamentaires ; fracture du tubercule antérieur qui associé à une fracture spiroïde de la malléole fibulaire réalise la lésion d ASTLEY-COOPER. Fractures parcellaires du pilon tibial : fractures marginales postérieures (ou malléolaires postérieures), ne dépassant pas le tiers du pilon tibial, volontiers associées aux fractures inter-ligamentaires par rotation externe et flexion plantaire (fracture tri-malléolaire) ; fracture tassement discret du pilon tibial, interne ou externe selon le sens du déplacement initial de l astragale, de sombre pronostic arthrogène quand il est méconnu Les fractures du pilon tibial 7

8 Ce sont également des fractures articulaires, donc très arthrogènes. Elles intéressent en effet l'épiphyse inférieure du tibia et atteignent par au moins un de leurs traits la surface articulaire du plafond de la mortaise tibio-astraqalienne. Leur mécanisme de survenu est indirect, par chute d'un lieu élevé et explique la fréquence des complications associées. Clinique : Le blessé se plaint après une chute d'un lieu élevé, d'une douleur et d'une impotence fonctionnelle complète. L'examen retrouve une cheville globalement douloureuse, augmentée de volume. La déformation peut faire évoquer une fracture bimalléolaire déplacée ; le plus souvent elle est globale, non caractéristique. Très vite, oedème et hématome augmentant de volume tendent la peau qui devient fragile et luisante risquant de s'ischémier par endroit avec apparition de phlyctènes compromettant pour un temps tout acte chirurgical. Des complications immédiates peuvent exister : ouverture cutanée ; lésions nerveuses ou vasculaires du pédicule tibial postérieur ; incarcérations tendineuses suivant l'importance du déplacement initial ; lésions associées à distance selon la gravité de l'accident. Radiologie : Deux clichés orthogonaux de face et de profil permettent de distinguer cinq types anatomiques différents : Les fractures marginales antérieures : elles emportent la partie antérieure du pilon tibial. Elles sont rarement totales, tuberculo margino-malléolaires antérieures ; plus souvent partielles, la fracture tuberculo-marginale antérieure étant la plus fréquente. Le déplacement se fait en haut et en avant, l'astragale pouvant se sub-luxer vers l'avant. Les fractures marginales postérieures : elles emportent la partie postérieure du pilon tibial. Elles sont rarement totales, tuberculo-margino-malléolaires postérieures ; plus souvent partielles, la tuberculo-marginale postérieure étant la plus fréquente. Le déplacement se fait en haut et en arrière, l'astragale et le pied se plaçant en sub-luxation postérieure. Les fractures bimarginales : elles sont volontiers complexes et comminutives ; elles associent diversement les différentes formes des deux types précédents. Le déplacement peut se faire soit vers l'avant, soit vers l'arrière avec souvent une composante d'ascension avec effet de perte de substance osseuse par tassement du tissu spongieux. Les fractures supra-malléolaires à propagation articulaire. Les fractures sagittales : plus rares, elles séparent un fragment articulaire cunéen interne ou externe fractures du talus Les fractures complexes ou à grand déplacement ne posent pas de problème de diagnostic différentiel. La violence du traumatisme, l'intensité de la douleur, de l'impotence fonctionnelle, et la déformation conduisant à une radiographie qui sera éloquente. Les fractures parcellaires ou non déplacées, plus sournoises, passent souvent inaperçues lors de l'examen initial ; l'impotence fonctionnelle étant souvent partielle, et la déformation absente. Le siège des douleurs varie avec la topographie de la fracture : Les fractures ostéochondrales du dôme du talus ne sont en général visibles que sur d'excellents clichés de face de la cheville. Passées inaperçues associées à une entorse de cheville, elles exposent à une arthropathie mécanique ultérieure (ostéochondrite, arthrose). Les fractures des tubercules postérieurs du talus entraînent une douleur rétromalléolaire interne, retrouvée à la palpation, et réveillée à la contraction contrariée du gros orteil (le tendon de son fléchisseur propre passant entre les deux tubercules postérieurs du talus). Elles doivent être différenciées, sur le cliché de profil de la cheville, d'un os trigone (os surnuméraire inconstant) qui peut aussi devenir douloureux après un traumatisme et n'est pas toujours bilatéral. 8

9 La fracture du tubercule antéro-externe du corps de l'astragale, difficilement visible sur les radiographies standards de profil entraîne une douleur palpable au bord antérieur de la pointe de la malléole externe, entre celle-ci et l'orifice superficiel du sinus du tarse. Les fractures parcellaires de la tête astragalienne entraînent une douleur palpable de la tête de l'astragale, au dos du pied, immédiatement en avant du cou de pied. Les fractures totales non déplacées du col ou du corps de l'astragale entraînent une douleur plus globale du cou de pied. Elles passent souvent inaperçues sur les radiographies standards de la cheville. L'intensité de la douleur et l'impotence fonctionnelle doivent faire multiplier les incidences radiographiques (incidence dorso-plantaire déroulant le col de l'astragale), et au mieux un scanner qui fera le diagnostic Les fractures du calcanéus Comme pour les fractures du talus, les fractures du thalamus complexes ou déplacées ne posent pas de problème diagnostique. La douleur de l'arrière pied, sa déformation et l'écchymose plantaire ultérieure évoquent le diagnostic et imposent un bilan radiographique (calcanéum de profil, incidence axiale rétro-tibiale et pied de face). Celui-ci montre la fracture (le plus souvent fracture séparation à trois ou quatre fragments ou comminutive), précise le degré de l'enfoncement du thalamus (angle de BOEHLER), sons sens (vertical ou horizontal) et l'incongruence de l'articulation sous-astragalienne, génératrice d'arthrose ultérieure. Plus difficiles à reconnaître sont : les fractures totales non déplacées les fractures parcellaires : o Les fractures arrachement de la grosse tubérosité postérieure, parfois dites en soufflet, réalisent souvent une désinsertion du tendon d'achille avec son insertion osseuse et répondent au même mécanisme que la rupture de ce tendon. Les douleurs siègent à la partie postéro-supérieure du calcanéum. o La fracture du tubercule postéro-interne de la tubérosité plantaire postérieure, succède à un choc direct du talon au sol. La douleur élective est retrouvée à la partie plantaire interne de celui-ci. o Les fractures du bec de la grande apophyse du calcanéus (partie la plus antérieure et externe du calcanéum) entraînent une douleur exquise à la palpation du plancher de l'orifice superficiel du sinus du tarse, en avant de la pointe de la malléole externe. o La fracture du tubercule des péroniers, très rare, entraîne une douleur à la palpation de celui-ci, parfaitement palpable un travers de pouce au dessous de la pointe de la malléole externe. o Les fractures totales thalamiques ou périthalamiques non déplacées sont responsables de douleurs plus globales du talon, retrouvées à la pression transversale de celui-ci, au dessous des malléoles, chez un blessé présentant des douleurs à l'appui après une chute sur le talon d'un lieu élevé. Si le bilan radiographique standard du calcanéum ne montre pas de fracture, des tomographies et au mieux un scanner confirmeront le diagnostic. 9

10 Diagnostics différentiels : autres lésions des parties molles Les entorses sous-taliennes sont rares Elles correspondent à un arrachement du ligament en haie dans le sinus du tarse. Leur mécanisme est voisin de celui de l'entorse du L.L.E.. La douleur est discrètement plus basse, juste en avant de la pointe de la malléole externe, au fond de la dépression correspondant à l'orifice externe du sinus du tarse Les entorses médio-tarsiennes (ou du Chopart). Elles intéressent les articulations talo-naviculaires et calcanéo-cuboidiennes. Leur mécanisme est voisin de celui de l'entorse du L.L.E. de la cheville, mais le L.L.E. et la cheville sont ici indolores. La douleur siège au dos du pied et à son flanc externe, réveillée par la mobilisation de l'articulation (une main mobilisant l'avant-pied, l'autre bloquant le talon) L'entorse du faisceau anterieur des ligaments tibiofibulaires inférieurs Elle entraîne une douleur située plus haut que celle du L.L.E., dans la partie antéro-externe du cou de pied. La douleur peut y être déclenchée à la palpation ou à la flexion dorsale passive de la cheville et à la rotation externe du pied autour de l'axe jambier, le talus tendant à repousser la malléole externe et à mettre le ligament en tension Luxation des tendons fibulaires (Péroniers). Les tendons des muscles court et long fibulaires (péroniers latéraux) sont rétro-malléolaires externes et se réfléchissent sous la pointe malléolaire pour se diriger en avant et en bas vers le bord externe du pied. Leur luxation vers l'avant à la face cutanée de la malléole est rare ; elle est souvent confondue avec une entorse externe. Pourtant le mécanisme est tout à fait différent (contraction brutale active des péroniers, contrariée par un agent extérieur, pied en éversion). Les symptômes (douleur et oedème) prédominent en rétro-malléolaire. Une sensation de déplacement fugace est fréquente. La radio de face de la cheville peut montrer (rarement) un arrachement en coup d'ongle à la face superficielle du péroné Rupture du tendon d'achille. Les ruptures siègent électivement deux travers de doigt au dessus du calcanéum. Leur mécanisme est bien particulier : contraction brutale du triceps sural, le plus souvent à la réception d'un saut, sur l'avant pied. Le malade ressent une vive douleur, en coup de fouet, à la face postérieure de la cheville. L'examen retrouve une douleur postérieure, au dessus du talon. A la palpation du tendon on perçoit rarement une encoche, vite comblée par l'hématome. La diminution de force de la flexion plantaire est peu significative. Deux signes d'examens cliniques suffisent à affirmer le diagnostic. Ils sont recherchés sur un malade couché à plat ventre sur une table d'examen, genoux en extension, les pieds débordant de la table. Du côté atteint le pied chute verticalement vers le sol, alors que du côté sain il existe une légère flexion plantaire (15 à 20 ) du fait de la tension du muscle triceps sural (signe de BRUNET-GUEDJ). Dans la même position, la pression transversale des masses musculaires du mollet n'entraîne pas de flexion plantaire du pied (signe de THOMPSON-CAMPBELL), contrairement au côté sain. 10

11 La radiographie standard de profil de l'arrière pied vérifie l'absence d'arrachement osseux du calcanéum. L'échographie est de peu d'intérêt dans les formes aiguës. La résonance magnétique nucléaire est actuellement l'examen le plus démonstratif, mais il ne saurait être prescrit que dans les cas difficiles (tendinite chronique, suspicion de rupture partielle ) Complications tardives des entorses du L.L.E. de la cheville Dans les suites éloignées d'un traumatisme de la cheville peuvent apparaître des troubles fonctionnels associant diversement instabilité, douleur, et enraidissement. Après une entorse, l'enquête s'orientera vers une laxité chronique de la cheville, une ostéochondrite de l'astragale ou une arthrose tibio-tarsienne. Succédant à une fracture du cou de pied, on pourra mettre en évidence un cal vicieux ou une arthrose Le bilan initial L'interrogatoire s'attache à vérifier rétrospectivement la réalité et la gravité de l'entorse initiale (mécanisme, signes fonctionnels...) et s'enquiert des traitements réalisés. Il précise ensuite le type du syndrôme fonctionnel : Une instabilité pure oriente avant tout vers une entorse récidivante par laxité du L.L.E. Une arthropathie mécanique (douleur à la marche et au sport) doit évoquer de principe une ostéochondrite ou une arthrose. Une cheville douloureuse et instable, associe les deux syndromes précédents Syndrome d'instabilité latérale externe de la cheville Physiopathologie Comme pour toutes articulations, trois types d'éléments (osseux, ligamentaire et musculaire) participent à la stabilité de la cheville. Parmi les éléments osseux il faut citer la forme propre des pièces osseuses et le valgus physiologique de l'arrière pied. Les ligaments sont représentés par les trois faisceaux du L.L.E.. Les muscles péroniers latéraux étant les stabilisateurs externes actifs. Les ligaments n'interviennent pas uniquement comme des freins articulaires passifs, haubans externes de l'articulation, ce sont aussi des organes sensoriels qui contiennent en effet des récepteurs de la proprioception, qui renseignent les centres moteurs médullaires sur la force, la direction et la vitesse du mouvement. Les centres moteurs régulent les ordres moteurs véhiculés par le nerf sciatique poplité externe vers les muscles péroniers, ceux ci par leur contraction adaptée, contrôlent le mouvement et éventuellement l'arrête avant qu'il ne devienne vulnérant pour les ligaments. Une instabilité de la cheville peut être non seulement le résultat de l'atteinte mécanique du ligament mais aussi de la faillite d'un des éléments de cette boucle proprioceptive Etape clinique L'interrogatoire analyse le syndrome d'instabilité qui associe souvent une succession d'entorses vraies, de dérobements plus ou moins indolores et de sensations d'insécurité. Il faut apprécier les circonstances de l'instabilité (au sport, à la course, à la marche sur terrain irrégulier ou normal), et noter l'aggravation dans le temps. L'examen recherche une laxité externe de la cheville (selon les mêmes modalités que celles décrites précédemment à propos des entorses fraîches), et un varus constitutionnel de l'arrière pied susceptible de décompenser la laxité. 11

12 Etape radiographique Des clichés de la cheville de face et de profil vérifient 1' intégrité de l'interligne tibiopéronéo-astragalien et retrouvent parfois des calcifications sous-malléolaires témoignant d'arrachements multiples. Un cliché de face de l'arrière pied en charge avec cerclage métallique des malléoles (incidence de MEARY) vérifie l'axe de l'arrière pied (à la recherche d'un varus). Des clichés dynamiques de la cheville, identiques à ceux décrits pour les entorses fraîches recherchent un bâillement tibio-astragalien de face et un tiroir antérieur de profil Synthèse du diagnostic. Si les clichés dynamiques montrent une laxité externe le diagnostic d'entorses récidivantes sur laxité chronique est confirmé. Dans le cas contraire, il faudra envisager les diagnostics différentiels que sont l'instabilité sous-astragalienne (l'instabilité à la marche en terrain irrégulier en est le signe le plus évocateur), des corps étrangers intra-articulaires, une luxation récidivante des tendons péroniers, un déficit des muscles péroniers d'origine neurologique (il faut évoquer sur ce terrain une compression du sciatique poplité externe sous plâtre), et en dernier lieu un déficit fonctionnel proprioceptif des ligaments cicatriciels L'arthropathie mécanique de la cheville Dans les suites tardives d'une entorse externe, elle évoque avant tout une ostéochondrite post traumatique d'un angle du dôme astragalien Les lésions Actuellement l'ostéochondrite est considérée comme une véritable pseudarthrose d'une fracture ostéochondrale négligée d'un angle du dôme astragalien L'étape clinique L'interrogatoire recherche les éléments de ce syndrôme mécanique pouvant associer, à une douleur au sport ou au décours d'une activité sportive, des sensations de gonflements douloureux, de blocages fugaces de l'articulation, ou une impression de corps étrangers intra-articulaires. La palpation de la cheville peut déceler un point douloureux au niveau d'un des angles des bords latéraux de la face supérieure du dôme astragalien, palpables en flexion plantaire maximale de la cheville à la face antérieure du cou de pied L'étape radiologique Les radiographies standard de la cheville mettent en évidence l'ostéochondrite sous la forme d'une petite dépression cupuliforme, amputant l'angle de l'astragale (plus souvent l'externe que l'interne) soulignée par une sclérose osseuse, contenant parfois un petit séquestre osseux non encore libéré dans l'articulation. Un scanner montrera au mieux cette lésion, couplé à une arthrographie, arthroscanner, il pourrait être utile à la recherche d'un corps étranger libéré dans l'articulation Le diagnostic différentiel En l'absence d'image radiographique on peut évoquer une séquelle capsulo-ligamentaire de l'entorse, capsulite post-traumatique, responsable d'une douleur et d'un empâtement 12

13 sous-malléolaire externe. Le signe le plus fidèle en serait une limitation douloureuse de la flexion dorsale de la cheville en appui monopodal. La radiographie peut permettre de découvrir d'autres séquelles douloureuses : Une nécrose localisée à une partie haute du dôme astragalien, sous la forme d'une géode cerclée de condensation osseuse, sera mieux visible au scanner, et hyperfixiante à la scintigraphie. L'arthrose post-traumatique débute par une ostéophytose antérieure de l'articulation précédant le pincement articulaire La cheville douloureuse et instable C'est en fait la situation clinique la plus fréquente, où les deux syndrômes précédents se superposent. L'enquête diagnostique doit alors rechercher à la fois une laxité séquellaire et une dégradation intra-articulaire Traitement de l instabilité ligamentaire chronique de cheville Le traitement médical Il comporte : la protection par orthèse (chevillère) pour la pratique sportive, la rééducation proprioceptive, la stabilisation d un varus de l arrière pied par une semelle orthopédique Les techniques chirurgicales Pour les instabilités chroniques, il faut différencier deux types de techniques : Les techniques «simples» visant à réinsérer le L.L.E. sous tension ou avec petites plasties locales de renforcement (technique de Duquesnoy ou technique de Roy Camille). Cette technique impose une immobilisation plâtrée du même type que pour une entorse récente suturée. Les techniques plus «lourdes» : celles dérivées de la technique de Castaing, qui utilisent toute ou partie du tendon du court péronier latéral pour créer une ténodèse externe, bridant à la fois l articulation de la cheville et la sous-astragalienne, ces techniques sont particulièrement indiquées quand une laxité sous-astragalienne est associées à celle de la tibio-tarsienne. 3. Lésions ligamentaires et méniscales du genou 3.1. Introduction Les entorses du genou sont des accidents fréquents. Elles posent le problème du meilleur choix thérapeutique. Le problème majeur est de les classer dans une catégorie lésionnelle bien précise. En effet, le terme d'entorse recouvre des lésions ligamentaires d'importance variable allant de la simple élongation fibrillaire à la rupture ou la désinsertion. Plusieurs classifications sont décrites, la plus logique reste la classification anatomopathologique. Elle permet de distinguer les entorses à point de départ interne ou externe et les entorses centrales par atteinte isolées des ligaments croisés. La prise en charge thérapeutique des lésions ligamentaires du genou a beaucoup évolué ces dernières années, que ce soit dans le cadre du traitement conservateur ou après chirurgie. L'indication d'une immobilisation prolongée est rejetée par de nombreux auteurs du fait de ces 13

14 effets néfastes sur la cicatrisation tissulaire, la mobilité articulaire, la récupération musculaire et la proprioception. Le travail en chaîne fermée du quadriceps est préconisé au détriment du travail en chaîne ouverte en cas de lésion du LCA. Les traumatismes du genou sont source de lésions ligamentaires ou méniscales ou de fractures articulaires, éventuellement associées entre elles. Il s agit d une traumatologie fréquente particulièrement au cours d accidents sportifs, de la voie publique, éventuellement en accident du travail. Ces lésions mettent en jeu le pronostic fonctionnel du genou (mobilité, stabilité et indolence). Les lésions du système ménisco-ligamentaire peuvent être source d une instabilité chronique, elle même responsable ultérieurement d une arthrose Rappel d anatomie et physiologie Les surfaces articulaires L extrémité inférieure du fémur : Les condyles externe et interne revêtus de cartilage. L échancrure inter-condylienne : revêtue de cartilage en avant dans laquelle la rotule glisse en flexion et en extension ; donnant insertion aux ligaments croisés en bas et en arrière L extrémité supérieure du tibia, ou plateau tibial : Plateau tibial interne ou tubérosité interne du plateau tibial. Plateau tibial externe ou tubérosité externe du plateau tibial. Le massif des épines tibiales (région spinale), donne insertion inférieure aux deux ligaments croisés La face postérieure de la rotule : Facette externe vis à vis du condyle externe. Facette interne vis à vis du condyle interne. Crête rotulienne vis à vis de l échancrure inter-condylienne. La tête du péroné : au ligament latéral externe, au tendon du biceps Extra articulaire elle donne insertion : La cavité articulaire Unique, on y distingue : le compartiment fémoro-tibial interne, le compartiment fémoro-tibial externe, le cul de sac sous quadricipital, au dessus de la rotule Les axes Les axes anatomiques du fémur et du tibia sont ceux des diaphyses fémorale et tibiale. Les axes mécaniques : o l axe mécanique du fémur tracé du centre de la tête fémorale au centre du genou, 14

15 o l axe mécanique du tibia tracé du centre du genou au centre de la cheville o l axe mécanique du membre inférieur tracé du centre de la tête fémorale au centre de la cheville : si le centre du genou est en dehors de cet axe on parle de génuvarum ; si le centre du genou est en dedans de cet axe on parle de génu-valgum. Le valgus et le varus sont mesurés par l angle entre les axes mécaniques du fémur et du tibia. Il existe un génu-valgum physiologique d environ 3 chez l homme et 5 chez la femme Les formations capsulo-ligamentaires Le plan capsulo-ligamentaire interne Le L.L.I. (Ligament latéral interne ou ligament collatéral médial). Son insertion haute, étroite, est palpable au sommet du condyle interne. Il est oblique en bas et en avant et s insère largement sur la face interne du tibia. Son faisceau profond renforçant la capsule donne insertion à la face périphérique du ménisque interne. Tendu en valgus, il le contrôle. Le PAPI. (ou point d angle postéro-interne). C est un nœud fibreux constitué par la capsule postéro-interne renforcée par la bifurcation du tendon du demi-membraneux et en profondeur par la corne postérieure du ménisque interne : il participe au contrôle du valgus, constitue une butée limitant le glissement du plateau tibial interne sous le condyle, freinant donc la rotation externe Le plan capsulo-ligamentaire externe Le L.L.E. (Ligament latéral externe ou ligament collatéral latéral) : un cordon étroit, oblique en bas et en arrière, tendu de l épicondyle externe à la tête du péroné, il se tend en varus et le limite. Le PAPE (ou point d angle postéro-externe : tendon du poplité et ligament poplité arqué), il participe au contrôle du varus et limite la rotation externe Les coques condyliennes Très solides formations capsulaires recouvrant toute la face postérieure du genou, moulées sur les condyles en extension, elles empêchent le récurvatum, verrouillent le genou en extension, pouvant masquer une éventuelle laxité des ligaments latéraux ou des croisés : une légère flexion du genou est donc indispensable pour déverrouiller les coques et tester les autres ligaments. Toute laxité persistant en extension du genou traduit donc des lésions ligamentaires complexes Les ligaments croisés Le LCA (Ligament croisé antérieur) oblique en haut, en arrière et en dehors, il empêche le glissement du tibia vers l avant, contrôle donc le tiroir antérieur. Le LCP (Ligament croisé postérieur) oblique en haut, en avant et en dedans (médial et postérieur par rapport au LCA) il empêche le tiroir postérieur. Le pivot central est constitué par les deux ligaments croisés. La rotation axiale du genou en dehors décroise et détend ces ligaments, la rotation axiale interne du genou accentue leur croisement, augmente leur tension, coaptant le genou, le stabilisant à la fois en antéro-postérieur et dans le plan frontal. 15

16 Figure Les ménisques Ce sont des fibro-cartilages souples et mobiles adaptant la forme arrondie des condyles à celle plus plane du tibia, répartissant et amortissant les contraintes. De forme triangulaire à la coupe, leur face externe est fixée à la capsule articulaire (sauf à la partie postéro-externe du ménisque externe où le hiatus poplité laisse passer le tendon du poplité entre capsule et ménisque). Ces connections capsulaires étant plus proches de l insertion tibiale de la capsule que de son insertion fémorale, le ménisque accompagne le tibia dans ses mouvements par rapport au fémur. Les faces supérieure et inférieure sont libres par rapport aux faces cartilagineuses correspondantes du tibia et du fémur, et convergent vers le bord libre axial des ménisques. Seule la périphérie large du ménisque est suffisamment vascularisée pour pouvoir cicatriser en cas de lésion Les muscles péri-articulaires Ils sont responsables de la stabilisation active du genou. L appareil extenseur du genou verrouille l extension : il comporte de haut en bas, le muscle quadriceps, le tendon quadricipital, la rotule et le ligament rotulien tendu de la pointe extra-articulaire de la rotule à la TTA (Tubérosité Tibiale Antérieure). Les muscles internes : muscles de la patte d oie (droit interne, couturier, demi-tendineux) et le demi-membraneux, contrôlent le valgus en extension ; rotateurs internes en flexion, ils contrôlent la rotation externe. Les muscles externes (le biceps et le tenseur du Facia lata) contrôlent le varus en extension ; rotateurs externes en flexion, ils contrôlent la rotation interne. Les muscles fléchisseurs du genou comportent outre les deux groupes musculaires précédents, les muscles jumeaux Les rapports Pour les faces extérieures, latérales et médiales le revêtement n est que cutané et souscutané : toute plaie à ce niveau doit être considérée comme articulaire jusqu à preuve du contraire. En arrière, le creux poplité, losangique, encadré par les groupes musculaires, contient les vaisseaux poplités et la division du nerf sciatique en sciatique poplité externe (SPE) et en contact direct avec son col où il est particulièrement exposé en cas de 16

17 traumatisme.sciatique poplité interne (SPI). Ces éléments sont menacés dans des traumatismes à grand déplacement du genou, plus particulièrement le SPE qui devient superficiel en dehors contournant superficiellement le péroné Les mécanismes Choc antérieur Sur un genou en extension, pied au sol, il peut entraîner une entorse grave des éléments postérieurs du genou (coque condylienne, croisé postérieur ) responsable d un récurvatum. Sur un genou en flexion, un impact sur la TTA peut entraîner une lésion isolée du croisé postérieur par recul du tibia sous le fémur, Choc axial (chute d un lieu élevé) Source de fractures du plateau tibial Choc en valgus force Expose plus particulièrement le LLI Choc en varus force Expose particulièrement le LLE Les mécanismes associés Ils sont fréquents, par exemple : choc axial et en valgus : lésion du LLI plus enfoncement du plateau tibial externe, lésion en valgus rotation externe flexion (VFE) ou varus rotation interne en flexion (VRI) responsable de lésions ligamentaires complexes (cf. infra) Symptomatologie commune des traumatismes du genou Sur le terrain ou au service des urgences, la description du mécanisme et le siège des douleurs orientent déjà le diagnostic. Douleur et impotence fonctionnelle sont toujours présents : deux tableaux sont possibles : déformation visible et impotence complète : o fracture déplacée ou luxation non déformé, impotence partielle (marche possible avec ou sans appui partiel, genou plus facilement palpable et examinable) : o fracture non déplacée ou entorse. Dans le cadre des entorses, on peut se trouver confrontés à 2 tableaux cliniques : un tableau aigu : Dans les jours qui suivent l'entorse du genou, il convient de faire un diagnostic lésionnel précis afin de ne pas ignorer une lésion du pivot central. Le blocage du genou : Il s'agit d'un blocage vrai, irréductible, se caractérisant par une impossibilité d'extension active et passive. Il existe une lésion méniscale en anse de seau. L'urgence est de " débloquer " le genou par des manoeuvres douces et de faire le bilan lésionnel du genou. Le traitement de la lésion méniscale tient compte de l'existence éventuelle d'une lésion du LCA. un tableau chronique : Le patient se plaint de dérobement du genou survenant lors des mouvements de rotation, pied bloqué au sol. Cette instabilité peut être plus ou moins 17

18 invalidante suivant qu'elle survient lors d'activité sportive ou dans la vie courante. A cette instabilité peuvent s'associer d'autres signes : Douleur, épanchement à l'effort, blocage intermittent du genou. Quelles que soient les circonstances, le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique. Devant toute entorse du genou chez le sportif, il faut, à priori, considérer qu'il existe une atteinte du LCA. L'interrogatoire est l'élément fondamental du diagnostic Examen général Circulation, respiration, conscience, rapide mais systématique, à la recherche d association Examen local Déformation : globale évoquant fracture déplacée ou luxation ; augmentation précoce du volume évoquant une hémarthrose témoignant d une lésion intra-articulaire. Palpation douce : une douleur localisée oriente vers une lésion anatomique (trajet ligamentaire ). Etat cutané : contusions ou ouverture (différents stades, ). Examen régional : recherche systématique de complications ou d association : Vasculaire : pouls périphériques : ischémie? Palpation du creux poplité. Nerveux : territoire sensitif et moteur du SPE et du SPI. Associations : en particulier syndrome du tableau de bord Radiographies Clichés du genou de face et de profil : ils seront demandés d emblée si une lésion osseuse est suspectée. Dans le cas contraire l examen clinique ligamentaire est complété Les lésions ligamentaires Les lésions ligamentaires fraiches Les entorses fraîches du genou exposent aux risques d instabilité ligamentaire entraînant une incapacité sportive pouvant retentir dans la vie quotidienne, et étant source ultérieure d arthrose Examen clinique L interrogatoire L interrogatoire a déjà précisé les circonstances du traumatisme (sport, accident de circulation, accident de travail ). Le mécanisme quand il peut être précisé oriente vers telle ou telle lésion ligamentaire Examen ligamentaire : Examen statique palpatoire recherche une douleur sur les différents trajets ligamentaires. Examen dynamique permet de différencier les entorses bénignes des entorses graves. Les entorses graves sont celles où l on retrouve une laxité ligamentaire traduisant une rupture du ligament. Les entorses bénignes sont caractérisées cliniquement par une douleur à la mise en tension dynamique du ligament mais sans laxité. L examen réalisé couché, genou en extension puis genou en légère flexion, puis genou à 90 : 18

19 Genou en extension on vérifie l absence de laxité en récurvatum du genou, unilatérale, traduisant une lésion grave des éléments postérieurs du genou (coques condyliennes ). On recherche également en extension une laxité en valgus ou en varus qui, si elle existe, indique qu il y a en plus des lésions latérales correspondantes, une lésion grave des éléments postérieurs (coques ). En légère flexion à 20, pour déverrouiller le genou en détendant les coques condyliennes, on recherche : un tiroir antérieur (signe de Lachman-Trillat) traduisant une lésion du croisé antérieur, une laxité en valgus forcé témoignant d une lésion du LLI, une laxité en varus forcé témoignant d une lésion du LLE. Figure 4 Sur un genou à 90 de flexion on recherche : un tiroir antérieur o direct (T.A.D.), la jambe en rotation neutre : lésion du LCA o rotatoire externe (T.R.E.) : témoignant d une laxité associée du point d angle postéro-interne (PAPI), o rotatoire interne (T.R.I.) : témoignant d une laxité associée eu point d angle postéro-externe (PAPE). un tiroir postérieur o direct ou rotatoire externe ou interne explorant le croisé postérieur. Figure 5 En cas de lésion du croisé postérieur, il est fréquent que le tiroir postérieur soit spontané et que l on ne perçoive dans la recherche de tiroir que sa correction qui peut être prise à tord pour un 19

20 tiroir antérieur : l inspection des deux genoux de profil en flexion à 90 vérifie l existence de la saillie normale de la TTA dont l effacement traduit le recul tibial en tiroir postérieur spontané : «le tiroir antérieur se palpe, le postérieur se voit» Figure 6 Les manœuvres dynamiques recherchant un ressaut sont rarement réalisables à ce stade (cf. infra) Siège des lésions Isolées Les lésions isolées du LLI rencontrées lors d'un traumatisme en valgus du genou. Les lésions du LLE rencontrées lors de traumatisme en varus du genou Les lésions isolées du LCA : Les mécanismes lésionnels responsables de rupture isolée du LCA sont les traumatismes en hyperextension de genou (shoot dans le vide), en rotation interne pure du genou ou en hyperflexion (ski, haltérophilie) les lésions du LCP : apanage des accidents de circulation Associées La triade antéro-interne : LCA, LLI et PAPI (par mécanisme de valgus rotation externe et flexion) : VRE. (type accident de ski). La triade antéro-externe : LCA, LLE et PAPE (par mécanisme VRI : varus rotation interne et flexion). La pentade interne : aux lésions d une triade interne s ajoute une déchirure de la coque condylienne interne et du ligament croisé postérieur. La pentade externe : aux lésions externes de triade s ajoute une rupture de la coque condylienne externe et du ligament croisé postérieur. Association à une lésion méniscale : en particulier du ménisque interne possible dans toutes lésions du ligament latéral interne. Association à une lésion osseuse : arrachement osseux équivalent de rupture ligamentaire ; ou fracture en particulier enfoncement du plateau tibial externe associé à une lésion ligamentaire interne Bilan para-clinique Les radiographies du genou face et profil sont utiles au diagnostic différentiel. 20