Sémiologie générale. Altération de l état général

Transcription

1 Sémiologie générale Altération de l état général

2 Généralités (1) Terminologie purement française (pas d équivalent anglo-saxon) Les 3 A de l interrogatoire : Asthénie Anorexie Amaigrissement Ces 3 signes sont ± associés = altération de l état général Doivent être interprêtés comme des signaux révélateurs d une maladie sous-jacente Parfois signes isolés : difficulté diagnostique

3 Généralités (2) Les étapes de l analyse sémiologique d une AEG: Affirmer la réalité du signe Préciser le signe Rechercher les répercussions de l anomalie Rechercher des signes associés Fièvre Interrogatoire et examen clinique complets

4 Asthénie

5 Asthénie Définition : sensation anormale de lassitude limitant les performances physiques, persistant au repos et sans cause identifiable évidente Plainte habituelle : «Docteur, je suis fatigué» Diagnostic différentiel : Fatigue : état physiologique (liée à une activité excessive) qui disparaît au repos. Fatigabilité : apparition anormalement d une fatigue au cous de l effort Exemple : maladie musculaire Dyspnée : sensation d'essoufflement ou de respiration pénible; Lipothymie : malaise paroxystique se caractérisant comme une sensation brutale de fatigue intense; Gêne fonctionnelle en rapport avec un handicap neurologique (par exemple, hypertonie extrapyramidale) ou rhumatologique (par exemple, douleurs arthrosiques)

6 Diagnostic différentiel Maladies musculaires Myopathie Difficulté pour : Se lever d un siège? Monter des escaliers? (rampes ) Se relever de la position accroupie? En fait il ne s agit pas d une asthénie : fatigabilité Myasthénie Fatigabilité survenant à l effort Muscles d innervation bulbaire surtout Diplopie? Ptosis? Dysphagie? Dysphonie? (voie nasonnée) Troubles de la mastication? Ce n est pas une asthénie Donc diagnostic différentiel

7 Les 3 différents types d asthénie Asthénie organique ou somatique Maladie clairement identifiée expliquant le symptôme 25 40% des cas Asthénie psychique État dépressif ou état psychologique particulier 20 35% des cas Asthénie réactionnelle Évènements extérieurs ou conditions de vie pouvant expliquer l asthénie 35 50% des cas Tout le problème est de «classer» le patient dans la bonne catégorie

8 Asthénie Eléments sémiologiques descriptifs S agit-il d une asthénie? Éliminer les causes évidentes Efforts physiques, mentaux ou sensoriels inhabituels grossesse Quel est l effet du repos Non réversibilité = asthénie Notion très subjective De repos insuffisant pour le patient Ou repos «normal» mais au prix d un hypnotique

9 Asthénie Eléments sémiologiques descriptifs Quel type d asthénie (sélectivité)? Musculaire? (physique) Cognitive? Mentale? (psychique) Sexuelle? Globale? Schématiquement : Asthénie physique : asthénies somatiques et réactionnelles Asthénie globale : asthénies psychiques

10 Asthénie Eléments sémiologiques descriptifs Quelle intensité? nécessité de s'allonger dans la journée retentissement sur la vie quotidienne, suppression des activités physiques, arrêts de travail Quelle évolution? date de début progressivité du handicap Note : une asthénie très chronique évoque plutôt une origine psychique

11 Eléments sémiologiques descriptifs Rythme nycthéméral? prédominance à certains moments de la journée? Schématiquement : Matin : plutôt psychique Soir : plutôt somatique Constante : toutes les causes Troubles du sommeil associés? Caractérisent généralement l asthénie psychique Insomnie d endormissement Asthénie psychique (anxiété) Asthénie réactionnelle Insomnie par réveil précoce (dépression) Hypersomnie diurne? Évoquer une somnopathie, un syndrome d apnée du sommeil (obésité, ronflements?)

12 Rechercher les signes associés Autres signes généraux Amaigrissement? Oriente vers une origine somatique seulement s il est important Un amaigrissement modéré est retrouvé dans les asthénies psychiques Anorexie? Pas de valeur d orientation Fièvre? Évoque une origine somatique Existence de signes fonctionnels? Toux, dyspnée, sueurs nocturnes, arthralgies, ictère, signes abdominaux. : évoque plutôt une organicité

13 Rechercher les signes associés Signes psychiques associés? Orientation variable : Anxiété : pas de spécificité Autodépréciation? = syndrome dépressif Prises médicamenteuses Surtout celles que le patient ne mentionnera pas spontanément Laxatifs, diurétiques, hypnotiques, analgésiques

14 Anorexie

15 Anorexie = perte d appétit Généralités (cf amaigrissement) Signe rarement isolé Signe peu spécifique Habitudes alimentaires et régimes Régimes particuliers? Régime sans sel (surtout personne âgée ) Erreurs diététiques Carence? Consommation de toxiques : Tabac, alcool, caféine. Parfois sélective Dégoût des viandes : cancer digestif

16 Amaigrissement

17 Amaigrissement Définition : perte de poids > 5kg du poids corporel Perte de poids importante si 10% du poids total La perte de poids peut être due À une perte d eau (deshydratation) ne pas confondre avec une perte de poids par fonte d œdème (excès d eau) A une perte de masse maigre ou grasse Par insuffisance d apport alimentaire Par défaut d absorption des aliments Par excès de consommation métabolique (maladies inflammatoires, néoplasies)

18 Amaigrissement - Interrogatoire Anamnèse pondérale : s assurer de la réalité de l amaigrissement Courbe de poids (idéalement) Antécédents pondéraux (anciennes consultations ou hospitalisations) Changements de vêtements Antécédents médicaux et chirurgicaux Digestifs : estomac? Intestin grêle? Pancréas? (par ex pancréatite, pancréatectomie?) Hépatopathie? Antécédents psychiatriques

19 Amaigrissement Existe-t-il les autres signes d AEG? Anorexie? Asthénie? (en général oui) Existe-t-il des signes généraux? Fièvre? Signes inflammatoires? Plusieurs tableaux possibles : Amaigrissement avec anorexie Amaigrissement sans anorexie

20 Amaigrissement Interrogatoire Alimentation Enquête alimentaire évaluation des apports caloriques quotidiens Régime particulier? «désodé», hypolipémiant Troubles du comportement alimentaire? Par exemple anorexie/boulimie Toxiques? Alcool +++, drogues Prises médicamenteuses (cf asthénie ) Surtout celles que le patient ne mentionnera pas spontanément : laxatifs, diurétiques Possibilités alimentaires? État de la dentition, des prothèses dentaires? Précarité?

21 Amaigrissement Signes physiques Signes de dénutrition Etat de maigreur, cachexie

22 Examen clinique général Dans le cadre d une altération de l état général

23 Examen clinique Doit être complet +++ à la recherche de la moindre anomalie qui peut orienter le diagnostic Interrogatoire : antécédents, traitement en cours A l issue de l examen clinique Présence d un ou plusieurs signes explorations paracliniques orientées Absence de signe : Ne pas conclure à une origine psychique immédiatement explorations paracliniques systématiques

24 Examen clinique général Signes généraux associés Fièvre pathologie infectieuse : en priorité Aussi : Pathologie inflammatoire Pathologie cancéreuse Hyperthyroïdie Hypersudation Pathologie infectieuse (par ex tuberculose) Pathologie néoplasique (par ex maladie de Hodgkin) Puis examen appareil par appareil Doit être entrepris à la recherche d une étiologie : infectieuse inflammatoire Qui doivent être évoquées en priorité

25 Causes inflammatoires Causes malignes : AEG ± fièvre Signes d appel vers l organe atteint Dysphonie, tabac: cancer ORL : AEG-fièvre rare Hémoptysie, toux, dyspnée, tabac : cancer bronchique : AEG fièvre possible Palpation des seins +++ : K du sein : AEG-fièvre rare Touchers pelviens +++ (prostate, utérus, ovaire, rectum) : AEG fièvre rare Splénomégalie, adénopathies : cancers hématologiques : AEG fièvre possible Hématurie : cancer des voies urinaires : AEG fièvre possible Constipation récente : cancer digestif (colon) : AEG fièvre possible etc Signes d appel non spécifiques Douleurs osseuses : métastases osseuses, myélome Adénopathies indurées, fixées Ex :Ganglion de Troisier : cancer sous diaphragmatique Hépatomégalie «marronnée» : métastases hépatiques : AEG fièvre possible etc

26 Causes inflammatoires Causes non malignes : AEG ± fièvre Maladies rhumatismales : :AEG fièvre possible Arthrites? Arthralgies? Signes cutanés? Maladies autoimmunes, vascularites: : AEG fièvre possible Mais aussi Infections dont infections latentes Hépatique +++ : (hépatites virales)» antécédents de transfusions, conduite à risque, risques professionnels, séjours à l étranger Cœur : endocardite (souffle cardiaque) Tuberculose VIH.

27 Causes hépato-digestives Hépatite Virale (cf ) Médicamenteuse +++ Toxique Cirrhose Éthylique Mais pas seulement Pancréatite chronique Maladies inflammatoires intestinales Diarrhées (sang? Glaire?); fièvre possible Intolérances alimentaires (au gluten par ex)

28 Endocrinopathies Diabète Thyroïde Surrénale hyperthyroïdie hypothyroïdie Insuffisance surrénalienne hypercorticisme Perte de poids, soif, polyurie, déshydratation Asthénie, Fébricule, amaigrissement, appétit conservé (voire polyphagie), diarrhée, tachycardie, tremblements, thermophobie Asthénie, hypothermie, prise de poids, constipation, bradycardie, frilosité Amaigrissement, hypotension, troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements), mélanodermie (si périphérique) HTA, obésité faciotronculaire, vergetures, hyperandrogénie Insuffisance hypophysaire Hyperparathyroïdie Signes d hypocorticisme et hypothyroïdie, pâleur, hypopilosité Soif, polyurie, déshydratation

29 Défaillance d organe Insuffisance respiratoire Insuffisance cardiaque Néphropathies

30 Altération de l état général tableaux particuliers Amaigrissement sans anorexie (à appétit conservé) AEG en apparence isolée Asthénie isolée Anorexie et amaigrissement

31 Altération de l état général tableaux particuliers Amaigrissement sans anorexie (à appétit conservé) Penser à une endocrinopathie Diabète : perte de poids liée à une polyurie Hyperthyroïdie :amaigrissement lié à un hypermétabolisme Penser à une malabsorption intestinale ou une pathologie digestive Évoquer une anorexie mentale Infections? Tuberculose au début? Parasitose intestinale? Mythe?

32 Altération de l état général tableaux particuliers AEG en apparence isolée Asthénie isolée Évoquer les causes iatrogènes (médicaments) Benzodiazépines, hypnotiques, sédatifs Antihypertenseurs centraux, beta-bloquants Diurétique Corticoïdes En particulier hépatite médicamenteuse Evoquer les toxiques Alcool CO Evoquer une anémie : Quelle qu en soit la cause» Carence martiale (saignement digestif? Gynécologique?» Subictère (= hémolyse) Evoquer une cause post-infectieuse Evoquer une infection latente (hépatique en particulier)

33 Asthénie isolée : penser aux troubles du sommeil Quantité de sommeil Combien dormez-vous? Comment dormez-vous? Insomnie d endormissement? Réveil nocturne? Qualité du sommeil Ronflement? Hypersomnolence diurne? Douleurs nocturnes? Impatiences? Peut évoquer : surmenage anxiété dépression apnées du sommeil somnopathies

34 Altération de l état général - AEG en apparence isolée Anorexie Amaigrissement isolés Oriente vers une origine somatique seulement si l amaigrissement est important Un amaigrissement modéré est retrouvé dans les asthénies psychiques Pour les causes somatiques, rechercher à nouveau : Un régime particulier : ex du régime désodé chez le patient âgé ou trop strict Des difficultés alimentaires Le médicament Les toxiques : alcool, drogues Les signes évoquant un syndrome inflammatoire Les causes endocriniennes (diagnostics pas toujours faciles) Hyperthyroïdie (surtout sujet âgé), insuffisance surrénalienne ou hypophysaire («petite» tension, frilosité, dépilation, troubles des règles )

35 Pour conclure Interrogatoire précis fondamental Examen clinique minutieux Orientation diagnostique 80% des cas oui non Explorations paracliniques orientées Explorations de dépistage Pas toujours efficaces