Les allergies cutanées: cellules impliquées, mécanismes, diagnostic et explorations

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1 Les allergies cutanées: cellules impliquées, mécanismes, diagnostic et explorations Aurélie Du-Thanh Département de dermatologie CHU Montpellier

2 Classification de Gell et Coombs

3 2 types de réaction Hypersensibilité de type I Mastocyte Histamine Urticaire Anaphylaxie Hypersensibilité de type IV CPA Lymphocytes T Cytokines Eczéma de contact allergique Immunologique (IgE) Non immunologique

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5 Mécanismes de l urticaire

6 Diagnostic positif de l urticaire Papules érythémateuses, oedémateuses, fugaces/migratrices, prurigineuses Urticaire superficielle

7 Diagnostic positif de l urticaire Urticaire profonde Choc anaphylactique

8 Diagnostic différentiel de l urticaire Eczéma aigu du visage Érysipèle Pemphigoïde au stade prébulleux Zona Érythème polymorphe Vascularite urticarienne Chronique Aigu

9 DD: Eczéma aigu Urticaire profonde aiguë Eczéma aigu de contact Érythème et œdème précèdent la vésiculation, lésions fixes

10 DD: Érysipèle Urticaire Érysipèle Œdème inflammatoire non prurigineux, persistant, accompagnéde signes infectieux généraux

11 DD: Pemphigoïde bulleuse Urticaire superficielle Pemphigoïde bulleuse Placards urticariens, prurigineux, parfois figurés, fixes, précédant les bulles

12 DD: Zona Urticaire Zona Éruption unilatérale, phase œdémateuse inflammatoire précoce avant la vésiculation

13 DD: Érythème polymorphe Urticaire figurée Érythème polymorphe Fausses cocardes Lésions concentriques, en cocarde vraie, àcentre souvent bulleux

14 DD: Syndrome de vascularite urticarienne = lésions urticariennes chroniques + histologie de vascularite Éléments urticariens petits, peu prurigineux, FIXES, +/- purpura biopsie + ImmunoFluorescence Directe Histologie de vasculite (nécrose fibrinoïde des parois des vaisseaux du derme) avec IFD positive (dépôt d Ig au niveau de la paroi vasculaire) Manifestations associées: hyperthermie, arthralgies, troubles digestifs Biologie : syndrome inflammatoire, anomalies immunologiques (maladie systémique sous jacente: LEAD )

15 DD: Vascularite urticarienne Lésions urticariennes fixes (>24h)

16 Histopathologie d une vascularite urticarienne Altération de la paroi vasculaire infiltrée par des PNN

17 Diagnostic différentiel de l urticaire profonde = angiœdème Les causes d œdèmes fixes: inflammatoires (macrochéilite de Miescher), infectieuses (parasitaire: loase), iatrogène (inhibiteurs calciques, psychotropes) Les angiœdèmes transitoires: à bradykinine (IEC++)

18 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE de l urticaire 1- urticaires physiques: - recherche systématique à l interrogatoire, - confirmé par tests physiques après arrêt de tout traitement antihistaminique depuis au moins 10j. Dermographisme - Isolé ou associé à urticaire, parfois secondaire - Déclenché par la friction cutanée avec une pointe mousse - Stries urticariennes œdémateuses, blanches

19 Diagnostic étiologique de l urticaire DERMOGRAPHISME

20 1- urticaires physiques: Urticaire retardée à la pression: - œdème dermique et hypodermique douloureux > prurigineux, - 3 à 12h après une forte pression (plante pied, fesses, paumes ) - durée variable - Test => port d un poids 6 kg durant 20 minutes au niveau épaule/bras/cuisse, lecture à 6h et 24h Diagnostic étiologique de l urticaire

21 1-urticaires physiques: Urticaire cholinergique: -Petites papules de mm, halo de vasoconstriction -Tronc ++ -Déclenchépar chaleur, sudation, émotion, effort -Durée < 30 min -Test d effort et/ou cabine UV Diagnostic étiologique de l urticaire

22 1- urticaires physiques: Urticaire au froid: - Zones découvertes: mains et visage - Test au glaçon ou immersion de la main et de l avantbras dans une eau à 15 C - Souvent idiopathique, parfois virose - Recherche dysglobulinémie, cryoglobulinémie, agglutinines froides - Protection du froid, éviter aliments glaçés, attention aux baignades seul Diagnostic étiologique de l urticaire

23 Diagnostic étiologique de l urticaire TEST AU GLACON

24 1-urticaires physiques: Urticaire aquagénique: - contact avec eau quelle que soit la t, la salinité etc - Test de la compresse mouillée à37 pendant 30 minutes Diagnostic étiologique de l urticaire

25 TEST DE LA COMPRESSE MOUILLEE A 37 C Diagnostic étiologique de l urticaire

26 1- urticaires physiques: Urticaire solaire: Exceptionnelle, 1 ère min d exposition, disparition < 30 minutes Tests en photobiologie (Dose Urticarienne Minimale) Diagnostic étiologique de l urticaire

27 Diagnostic étiologique de l urticaire Urticaire solaire

28 TESTS PHOTOBIOLOGIQUES d une urticaire solaire Diagnostic étiologique de l urticaire

29 2- Urticaire de contact: Diagnostic étiologique de l urticaire ortie - Mécanisme IgE - dépendant (exemple: latex) - ou non immunologique (méduse, chenilles processionnaires, orties) - Lésions apparaissant en < 30 min au point de contact, risque diffusion secondaire avec Choc Anaphylactique latex - Prick-test ++

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31 3- Urticaires d environnement: - Piqûres d hyménoptère - Risque majeur de Choc Anaphylactique - Prick-tests, tests intra- épidermiques (venin), mais sous surveillance +++ Diagnostic étiologique de l urticaire

32 4- Urticaires alimentaires: Fraises Arachide - aliments, conservateurs, additifs - Souvent aiguë, rarement chronique - Mécanisme non immunologique: histaminolibérateur, aliment riche en histamine - Urticaire entre qq min et max 3 heures après ingestion - Carnet alimentaire, IgE spécifiques d 1 aliment (RAST), prick-tests - Éviction alimentaire ++ Diagnostic étiologique de l urticaire

33 Diagnostic étiologique de l urticaire Prick tests 20 minutes

34 5- Urticaires médicamenteuses: - Cause fréquente d urticaire aiguë, rarement chronique - Dans les min/heures qui suivent une prise, +/- signes systémiques - Potentiellement tous les médicaments mais Bétalactamines, curare, AINS, aspirine - Mécanismes: immunologique, ou histaminolibération (codéine), ou accumulation de métabolites proinflammatoires (angioedème sous IEC) Diagnostic étiologique de l urticaire

35 6- urticaire de cause infectieuse: Diagnostic étiologique de l urticaire Viroses( VHB, MNI, CMV) Parasitoses (giardiase, ascaridiase, anisakiase, toxocarose: faire coprologie et parasitologie des selles et/ou sérologies selon le contexte) Foyer infectieux chroniquedans les urticaires chroniques 7- autres causes d urticaire: Dysthyroïdie Autoimmune: très controversée Idiopathiquesurtout les chroniques: 50 à80%

36 URTICAIRE: à retenir FIXITE DES LESIONS 15 min VASCULARITE URTICARIENNE PEMPHIGOIDE BULLEUSE +/- IgE spécifiques U aiguë++ U chronique ++

37 Eczéma de contact allergique

38 HYPERSENSIBILITE RETARDEE

39 Diagnostic positif clinique de l ECA Forme typique: eczéma aigu. Très prurigineux. Placard érythémateux aux contours émiettés. 4 phases: érythémateuse vésiculeuse suintante croûteuse /desquamative 15 J

40 ECZEMA DE CONTACT

41 Formes cliniques d ECA : Topographiques: - visage, paupières, organes génitaux œdème prédominant - paumes/plantes vésicules prédominent: dyshidrose Formes chroniques: - eczéma lichénifié - eczéma palmoplantaire: kératodermie PP - eczéma nummulaire

42 ECZEMA AIGU DU VISAGE

43 ECZEMA DE CONTACT DYSHIDROSIQUE

44 ECZEMA CHRONIQUE

45 KERATODERMIE PALMAIRE

46 ECZEMA NUMMULAIRE

47 Diagnostic étiologique de l ECA 1- L Interrogatoire oriente les examens complémentaires - Topographie initiale - Circonstances de déclenchement : activités 24h à qq jours avant - Chronologie: WE, arrêt de travail.. - Traitements locaux utilisés : avant et après le début - Pas de biopsie cutanée

48 2. Tests épicutanés ou patch tests - indispensables pour le diagnostic de certitude de l allergène dont l éviction est primordiale - orientés par interrogatoire et clinique - à distance de la poussée (6 semaines) - application sous occlusion des allergènes 48h, seconde lecture à 72h - batterie standard européenne +/- produits personnels; batterie spécialisée orientée (profession) - Pertinence des tests épicutanés : à confronter, un résultat négatif n élimine pas formellement le diagnostic un PT positif peut avoir une pertinence non actuelle Diagnostic étiologique de l ECA

49 Patch test positif à1+ à72h: bichromate de potassium Patch test positif à3+ à72h: sulfate de nickel Patch test négatif mais coloration due au chlorure de cobalt Diagnostic étiologique de l ECA

50 Test +: œdème, érythème Test++: œdème, érythème vésicules Diagnostic étiologique de l ECA Test +++: œdème,érythème vésicules confluentes, bulles

51 Diagnostic différentiel de l ECA La dermite irritative (des ménagères) Collective Fréquente sur les mains Agression chimique/physique directe Limitation à la zone de contact avec des bords nets Brûlure>prurit Tests épicutanés négatifs Régression rapide à l arrêt du contact La dermite de contact allergique Individuelle Ubiquitaire Hypersensibilité retardée de type IV Initialement limitée à la zone de contact Prurit>brûlure Tests épicutanés contributifs Chronicisation/autonomisati on possible

52 Diagnostic différentiel de l ECA La dermatite ou eczéma atopique Terrain atopique, enfant Topographie stéréotypée dans les plis de flexion La dermite de contact allergique Pas de terrain atopique Topographie: zones de contact

53 DERMATITE ATOPIQUE Atteinte des creux poplités

54 DERMATITE ATOPIQUE Atteinte des convexités chez le nourrisson

55 DERMATITE ATOPIQUE Atteinte des convexités chez le nourrisson

56 Diagnostic différentiel de l ECA Psoriasis Lésions érythématosquameuses Par le phénomène de Koebner Limitation à la zone de contact avec des bords nets Pas de prurit Tests épicutanés négatifs La dermite de contact allergique Lésions érythématovésiculeuses Hypersensibilité retardée de type IV Initialement limitée à la zone de contact Prurit Tests épicutanés contributifs

57 PSORIASIS / ECA PHENOMENE DE KOEBNER

58 Diagnostic différentiel de l ECA Urticaire de contact Lésions érythématopapuleuses Fugace Hypersensibilité immédiate de type I Diagnostic par prick-tests Latex++ La dermite de contact allergique Lésions érythématovésiculeuses Hypersensibilité retardée de type IV Diagnostic par patchtests

59 URTICAIRE / ECA URTICAIRE DE CONTACT AU LATEX

60 Diagnostic différentiel Dermatomycoses Lésions érythématosquameuses et vésiculeuses Tests épicutanés négatifs Prélèvements mycologiques positifs La dermite de contact allergique Lésions érythématovésiculeuses Tests épicutanés contributifs

61 DERMATOMYCOSE / ECA Bordure active d une plaque érythémateuse papuleuse, parfois vésiculeuse, avec guérison centrale

62 Diagnostic différentiel de l ECA Erysipèle Eczéma de contact du visage: œdème initial Zona Angiœdème

63 Eczéma de contact allergique: à retenir 1 er contact = Phase silencieuse 2 ème contact = révélation clinique ~48h 48h DA Irritation

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65 Allergies cutanées Pour en savoir plus Sources documentaires: EMC Dermatologie Dermatologie et infections sexuellement transmissibles aux éditions Masson Référentiel National du Collège des enseignants de Dermatologie sur le site internet de la SociétéFrançaise de Dermatologie Site internet de la Société Française de Dermatologie