PROJET D ETABLISSEMENT CENTRE DE REEDUCATION SAINTE CLOTILDE

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1 PROJET D ETABLISSEMENT CENTRE DE REEDUCATION SAINTE CLOTILDE Rédaction Approbation Pour Avis Remis le Date Fernand Marie MEHEZ Christophe FORTE Sébastien MAUNIER 15/11/2013 Gérant Directeur Adjoint Directeur Adjoint Date Dr Pierre DUMONT Dr P. BLANC / /2013 Chef de service Chef de service Date Membres DP-CE Membres CME Membres CHSCT Dr BENAICH Président CME 1

2 PROJET D ETABLISSEMENT CENTRE DE REEDUCATION SAINTE CLOTILDE Entité juridique : Site géographique : Centre de Rééducation Ste Clotilde 19 bis Chemin de la Clinique BP Ste Clotilde Cedex Centre de Rééducation Ste Clotilde 19 bis Chemin de la Clinique BP Ste Clotilde Cedex FINESS Fernand-Marie MEHEZ, gérant FINESS Fernand-Marie MEHEZ, gérant Le Projet d établissement a été révisé en fonction de l arrêté N 111/ARH/2009 du 22 octobre 2009 portant révision du Schéma Régional d Organisation Sanitaire de la Réunion et de son annexe, concernant le volet «soins de suite et réadaptation» 2

3 PRESENTATION et ORIENTATION STRATEGIQUES... 4 Présentation de l activité existante... 4 Positionnement Stratégique et géographique... 4 Implantation des structures SSR... 7 Indicateurs de suivi de l activité ARS OI Rappel du Plan d actions de l ARS-OI Mission du Centre de Rééducation Sainte Clotilde - SSR : Education thérapeutique : Programme autorisé ARS Education thérapeutique intégré au projet de soins (programme ne nécessitant pas d autorisation ARS) : Parcours de soins au Centre de Rééducation de Sainte Clotilde PRISES EN CHARGES SPECIALISEES Prise de charge des Affections cardio-vasculaires Prise en charge des Affections Respiratoires Prise en charge des Affections de l appareil locomoteur Prise en charge des Affections du système nerveux au Centre de Rééducation Sainte Clotilde : Prise en charge en SSR de patients requérant des soins palliatifs Rôle d expertise et de recours dans le cadre de la prise en charge spécialisée Conventions avec des établissements de santé Continuité des soins Répertoire opérationnel des ressources Descriptif des Locaux et Plateaux techniques spécialisés Description du plateau technique de l établissement Accès aux plateaux techniques et structures externes : Compétences, Effectifs administratifs, Médicaux et paramédicaux : Les Compétences médicales : Le DOSSIER MEDICAL INFORMATISE PATIENT CROSSWAY TESTOU LES DROITS DES PATIENTS et BIENTRAITANCE La gestion des ressources Humaines et du management Organigramme et Organisation managériale Politique managériale La gestion des ressources humaines : Plan de Communication et de management Plan de communication Projet managérial PLAN DE FORMATION INTEGRATION DES NOUVEAUX Développement des projets du Schéma directeur du système d information PMSI PLAN DE CONTINUITE Projet Hôpital Numérique Sécurité, confidentialité : DEVELOPPEMENT DURABLE PROJET QUALITE ET GESTION DES RISQUES

4 PRESENTATION et ORIENTATION STRATEGIQUES Présentation de l activité existante Le centre dispose à ce jour de : 23 lits d hospitalisation complète +1 appartement thérapeutique, qui compte tenu des permissions de week-end sont occupés à 100% avec une DMS de 30 Jours. 78 places d hôpital de jour sont également actives à 100% avec la venue quotidienne du lundi au vendredi de 110 patients. Positionnement Stratégique et géographique Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde accueille en 2011 un septième des réunionnais qui ont recours aux SSR avec journées et venues. En 2011 sa contribution s accroit. En 2012 le CRSC a une activité de plus de journées et venues ce qui le positionneront comme le principal centre de rééducation de La Réunion et le troisième acteur de SSR. Il est également le premier acteur de son territoire avec un nombre de journées trois fois supérieur au CHU (SSR). Le nombre moyen d actes de rééducation le place également en tête des centres de rééducation de La Réunion avec Ylang-Ylang (Jeanne d Arc). - Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde accueille en 2011 plus de 15% des réunionnais qui ont recours aux SSR en poursuites de soins médicaux respiratoire avec 970 journées et venues. - Prise en charge cardio-vasculaire : Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde accueille en 2012 plus des 2/3 des réunionnais qui ont recours aux SSR en poursuites de soins médicaux cardio-vasculaire et avec journées et venues qui le positionneront comme le principal acteur de La Réunion dans cette CMC. Le CRSC établit en 2013 un partenariat avec Ylang Ylang (CRF Jeanne d Arc). A cette fin un accord est élaboré dans le cadre de la mise en place d un pole cardio-vasculaire. - Prise en charge neuro-musculaire: Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde accueille près de 20% des réunionnais qui ont recours aux SSR en poursuites de soins médicaux neuro-musculaire avec journées et venues en 2008, en 2011 ce nombre est passé à journées soit 40% de plus ce qui le positionneront comme le second acteur de La Réunion dans cette CMC, derrière les Tamarins qui détiennent également une activité de soins de suite. Le nombre moyen d actes de rééducation de près de10 actes le place également en tête des centres de rééducation de La Réunion avec Jeanne d ARC, loin devant les autres. Le CRSC dans son territoire fait les ¾ des besoins contre ¼ pour le CH U. - prise en charge de l appareil locomoteur : Le CRF Jeanne d Arc est sans conteste le 1er acteur de la Réunion en réalisant 20% des prises en charge de l appareil locomoteur Le CRSC est également le 1er acteur dans son territoire avec plus de 15% des prises en charge. 4

5 - Prise en charge rhumato-orthopédie : Le CRF Jeanne d Arc est sans conteste le 1er acteur de la Réunion en réalisant 26.5% des prises en charge en rhumato-orthopédie. Le CRSC est également le 1er acteur dans son territoire avec plus de 22.5% des prises en charge. Depuis 2008 le nombre de journées a doublé. - Les soins post traumatiques : Représente 6% des prises en charge du territoire pour le CRSC. Le territoire Ouest réalise les 48% des séjours de la Réunion. La prise en charge des amputés : Le GHSR est sans conteste le 1er acteur de la Réunion en réalisant 45% en 2008 et 24% en 2011 des prises en charges des amputés. Le CRF Jeanne d Arc est également 1er dans son territoire avec près de 20% des prises en charge. Le CHD est également 1er dans son territoire avec prés de 15% des prises en charge. Le CRSC qui était 2d dans son territoire avec moins de 4% des prises en charge prend la 1ère place avec 20% des prises en charge. 5

6 Présentation de l activité (OQOS) entre , projection CPOM Cardio Respi Neuro Locomot Total Réalisation Cardio Respi Neuro Locomot Total Ecart Cardio Respi Neuro Locomot Total Couverture Cardio Respi 92,83% 105,94% 100,06% 100,06% Neuro Locomot. 68,30% 95,48% 100,04% 100,04% Total 75,29% 98,46% 100,04% 100,04% Capacité et activité prévisionnelle de la structure Nombre de venues prévues en SSR en Neuro-Loco en Cardio-Respi Estimation du nombre de places prévues en SSR : journées 79 places (ancienne dénomination) 34 en Neuro 17 en Appareil locomoteur 23 en Cardiologie 05 en Respiratoire 6

7 Implantation des structures SSR Soins de suite et de réadaptation Soins de suite et de réadaptation Etablissements de santé autorisés en SSR en 2011 (entité géographique) Territoires de santé Nord-Est Ouest Sud Implantations en hospitalisation complète de SSR en Implantations en hospitalisation à temps partiel de SSR (hospitalisation de jour) en Implantations autorisées en 2011 Territoire Nord-Est : CHU site Nord, Hôpital d enfants, Centre de Rééducation Sainte Clotilde, Clinique de Sainte Marie, Clinique de la Paix, Groupe Hospitalier Est Réunion (2) ; Territoire Ouest : Centre de Rééducation Ylang Ylang, Clinique Les Tamarins, Clinique Omega, Centre de basse vision HORUS, Maison des Oliviers, Institut Robert Debré ; Territoire Sud : CHU site Sud (3), Clinique Durieux, Clinique Bethesda ; Clinique Saint Joseph, Association des Jeunes Diabétiques Soins de suite et de réadaptation spécialisés (adultes) Prise en charge spécialisée des affections cardio-vasculaires Etablissements de santé autorisés en SSR en 2011 (entité géographique) Territoires de santé Nord-Est Ouest Sud Implantations en hospitalisation complète de SSR en Implantations en hospitalisation à temps partiel de SSR (hospitalisation de jour) en Centre de Rééducation Sainte Clotilde, Prise en charge spécialisée des affections respiratoires Etablissements de santé autorisés en SSR en 2011 (entité géographique) Territoires de santé Nord-Est Ouest Sud Implantations en hospitalisation complète de SSR en Implantations en hospitalisation à temps partiel de SSR (hospitalisation de jour) en Centre de Rééducation Sainte Clotilde, 7

8 Prise en charge spécialisée des affections du système nerveux Etablissements de santé autorisés en SSR en 2013 (entité géographique) Territoires de santé Nord-Est Ouest Sud Implantations en hospitalisation complète de SSR en Implantations en hospitalisation à temps partiel de SSR (hospitalisation de jour) en : CHU site Nord, Centre de Rééducation Sainte Clotilde, Prise en charge spécialisée des affections de l appareil locomoteur Etablissements de santé autorisés en SSR en 2013 (entité géographique) Territoires de santé Nord-Est Ouest Sud Implantations en hospitalisation complète de SSR en à2 Implantations en hospitalisation à temps partiel de SSR (hospitalisation de jour) en à2 Centre de Rééducation Sainte Clotilde, Indicateurs de suivi de l activité ARS OI Part des séjours en SSR dans les 30 jours suivants une hospitalisation ; Nombre de conventions de coopération signées avec les établissements et services médicosociaux (Établissements d hébergement, SSIAD) ; Part des séjours inférieurs à 3 mois. D autres indicateurs sont élaborés permettant l analyse de l activité du centre de rééducation au sein de son territoire d exercice. 8

9 2-Rappel du Plan d actions de l ARS-OI 1- Accessibilité Objectif 1 : Répondre à la demande des patients en matière de soins de suite et de réadaptation ; Action 1 : Augmenter le nombre d implantation de SSR avec prise en charge spécialisée (affections du système nerveux, cardiologie, pneumologie, prise en charge des brûlés (enfants et adolescents), affections de l appareil locomoteur) au niveau des structures autorisées ; Action 2 : Développer la prise en charge non spécialisée dans toutes les structures de SSR, y compris celles identifiées pour une ou plusieurs prises en charge spécialisées Les établissements exerçant une activité de niveau de recours régional exclusive ne sont pas concernés par cette mesure de même que les unîtes prenant en charge les états végétatifs chroniques et pauci-relationnels (EVC/EPR) et les unîtes cognitivo-comportementales; Objectif 2 : Fluidifier la filière de soins entre les services de court séjour et les soins de suite et de réadaptation ; Action 1 : Favoriser l accès direct du patient en SSR à partir du domicile et communiquer aux médecins traitants les recommandations de la HAS en terme de recours aux SSR ; Objectif 3 : Organiser les structures de SSR autour d une offre de prise en charge avec les modes de traitement suivants : - hospitalisation complète ; - hospitalisation de jour ; Objectif 4 : Identifier les compétences spécialisées suivantes : - 1 implantation de prise en charge des patients atteints de basse vision située dans le territoire de santé Ouest ; - 1 implantation de prise en charge des états végétatifs chroniques et des états pauci-relationnels dans chaque territoire de santé de La Réunion. 2- Efficience Objectif 1 : Développer l hospitalisation à temps partiel en renforçant les liens entre les structures de SSR et les professionnels de santé exerçant en ville ; Action 1 : Systématiser l utilisation d une fiche préalable à l admission en SSR ; Action 2 : Déployer et assurer l animation des outils régionaux d aide à l orientation en SSR ; Action 3 : Améliorer l information des médecins des services de court séjour sur les recommandations de la HAS et les indicateurs de qualité et d efficience en SSR ; Objectif 2 : Développer les coopérations entre les structures SSR et les structures d aval ; Action 1 : Faciliter le retour à domicile par l hospitalisation à domicile ; Action 2 : Faciliter le retour a domicile par services de soins infirmiers a domicile, les structures médicosociales (MDPH, CLIC, structures d hébergement, EHPAD) ; Action 3 : Développer le recours aux familles d accueil en aval de la prise en charge en SSR ; Action 4 : Assurer le suivi des conventions et en analyser les évaluations ; Objectif 3 : Evaluer la pertinence de développer des prises en charge spécialisées au sein des structures de SSR accueillant des enfants ; Action 1 : Réaliser une analyse médico-économique portant sur les avantages à créer ce type de prise en charge ; Objectif 4 : Evaluer la pertinence de développer une activité de SSR répondant aux conditions de prise en charge des enfants et des adolescents dans le territoire de santé Ouest ; Action 1 : Réaliser une analyse médio-économique portant sur les avantages à créer ce type de prise en charge. 9

10 3- Modalités spécifiques de coopération et de coordination Objectif 1 : Améliorer le parcours de soins des patients relevant d une prise en charge en SSR ; Action 1 : Faire connaitre les missions des SSR aux professionnels de santé de premier recours; Action 2 : Mettre en place un annuaire régional des structures de SSR à destination des professionnels de santé libéraux et des établissements de santé ; Objectif 2 : Organiser une coordination médicale régionale des structures de SSR ; Action 1 : Etudier et déployer un outil informatique facilitant l orientation des patients par les prescripteurs d unîtes de soins aigus (MCO) vers les filières d aval offrant ainsi de meilleures garanties d adéquation entre les besoins du patient et les structures tout en diminuant les délais liés aux traitements des demandes ; Objectif 3 : Mobiliser les acteurs du secteur social des structures de SSR afin de préparer les orientations vers les structures pour personnes handicapées, via la MDPH ou vers les structures pour personnes âgées ; Objectif 4 : Consolider les conventions de coopération entre les services de court séjour et les SSR spécialisés et entre les SSR polyvalents et les SSR spécialisés afin de rendre plus efficientes les missions de recours ; Objectif 5 : Etablir des conventions entre les SSR autorisés à La Réunion et les établissements de santé du territoire de santé de Mayotte. 4- Articulation avec la prévention Les services et structures de SSR ont un rôle primordial en matière de prévention, de limitation de l évolution vers le handicap dans le cadre de la rééducation fonctionnelle et réadaptation socio professionnelle. Par ailleurs, il convient de rappeler que l éducation thérapeutique du patient est une mission des services et structures de SSR. 10

11 3- Mission du Centre de Rééducation Sainte Clotilde - SSR : L article L du code de la santé publique précise que les établissements de santé, publics ou privés, ont pour objet, entre autres, de dispenser, avec ou sans hébergement, des soins de suite ou de réadaptation - dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale - à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion. Les soins de suite et de réadaptation sont chargés d assurer des soins médicaux, de rééducation et de réadaptation. Conformément au décret le Centre de Sainte Clotilde participe aux actions de prévention et d éducation thérapeutique et accompagne le patient en direction de la réinsertion familiale, sociale, scolaire ou professionnelle. Pour assurer sa mission de SSR, le Centre de Rééducation de Sainte Clotilde détient une autorisation unique de soins de suite et de réadaptation avec des mention(s) complémentaire(s). L offre de soins du Centre de Rééducation de Sainte Clotilde est structurée en deux segments complémentaires - Les soins de suite et de réadaptation non spécialisés : qui prennent en charge les patients ne nécessitant ou ne pouvant pas supporter l intensité des soins en structure spécialisée ainsi que ceux présentant des affections spécifiques ne relevant pas d une mention spéciale selon les décrets. - Les soins de suite et de réadaptation «spécialisés» pour les affections définies par le décret n du 17 avril 2008 sur lesquelles le Centre de Rééducation de Sainte Clotilde est autorisé : - Système nerveux : obtenu en Cardiovasculaire : obtenu fin 2010 ; - Respiratoire : obtenu fin 2010 ; - Locomoteur : obtenu fin une prise en charge de haute technicité visant à influencer favorablement le processus évolutif des maladies, préserver et améliorer la réinsertion des patients dans leur milieu de vie par une approche médicale, diététique, physique et psychologique, socioéducative ayant pour but d assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale, ainsi que la meilleure qualité de vie possible. 11

12 - Une mission de recours auprès des structures de SSR non spécialisées, des structures de SSR d autres spécialités, des structures MCO et des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l article L du code de l action sociale et des familles. L implantation de SSR non spécialisée prévue sur Mayotte pourra bénéficier de l expertise et du recours au Centre de Rééducation Sainte Clotilde. Objectifs et orientations stratégiques généraux du centre de rééducation de sainte Clotilde : - Se mettre en conformité avec le la demande d autorisation - Développer la prise en charge spécialisée - Développer la mission de recours - Faire connaître les missions SSR spécialisées auprès des acteurs de santé et médicosociaux. - Améliorer les actions de préventions et d éducation thérapeutique, - Accompagner les patients en direction de la réinsertion familiale, sociale, scolaire ou professionnelle. 12

13 Education thérapeutique : Programme autorisé ARS Le centre de Rééducation sainte Clotilde est autorisé en 2010 par l ARS au programme d éducation thérapeutique en affection cardiologique et respiratoire. (les maladies cardiovasculaires et de l athérome, la broncho-pneumopathie chronique obstructive,les maladies respiratoires ainsi que le diabète et l obésité). Description du programme : L éducation thérapeutique fait partie des recommandations de la Société Française de Cardiologie (1) et de la Société de Pneumologie de Langue Française (2), dans le cadre de la rééducation. Dans une étude réalisée dans notre service (3,4), nous avons montré l impact favorable de notre programme comprenant réentraînement à l effort et éducation thérapeutique chez les patients diabétiques: Voire commentaires de la rubrique «chronique de l éducation thérapeutique, revue de l UFC (union nationale de formation et d évaluation en médecine cardiovasculaire). Un bilan éducatif est réalisé pour chaque patient en début de rééducation (bilan initial). Il permet de déterminer les objectifs à atteindre. Le programme se déroulant sur six semaines, des ajustements personnalisés seront effectués en cas de nécessité en cours de séjour. Un bilan final est également réalisé en fin de programme afin de voir si des progrès ont été réalisés et si les objectifs fixés ont été atteints. La qualité de vie ainsi que les critères psychosociaux sont évalués en fin de programme. Ce bilan final permet également de déterminer avec le patient les objectifs à poursuivre après sa sortie. Une préparation de l après Centre est réalisée afin d améliorer l autonomie du patient à sa sortie. Le patient a le choix de poursuivre son activité physique sur une longue durée après sa sortie grâce aux associations partenaires. (1) Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 7S8-7S14. (2) Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l adulte. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, tome 95, n 10, octobre 2002 (3) Cardiovascular Rehabilitation in Patients With Diabetes. Mourot L, Boussuges A, Maunier S, Chopra S, Rivière F, Debussche X, Blanc P. J Cardiopulm Rehabil Prev May-Jun;30(3): (4) Cardiovascular Rehabilitation in Patients With Diabetes. Response to Letter to the Editor-in-Chief. By Philippe Blanc, MD; Laurent Mourot, PhD; Alain Boussuges, MD, PhD. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010;30:E3-E4 13

14 Education thérapeutique intégré au projet de soins (programme ne nécessitant pas d autorisation ARS) : L unité de rééducation Neuro-locomoteur développe 2 programmes d éducation thérapeutique : - programme d éducation thérapeutique des facteurs de risques cardio-vasculaire (AVC, ) - Programme d éducation des pathologies rachidiennes chroniques Le programme est coordonné (directeur adjoint, Médecin chef de service et Médecin référent coordonateur). Il fait l objet d une évaluation annuelle et d un plan d amélioration. L unité de rééducation Neuro-locomoteur développe par ailleurs un ensemble d éducation thérapeutique (Cf Projet de service): - Autosondage - Observances des médicaments -. Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Améliorer l offre d éducation thérapeutique Parcours de soins au Centre de Rééducation de Sainte Clotilde L admission au CRSC fait l objet d une prescription médicale prenant en compte les aspects médicaux, psychologiques et sociaux du patient. La prise en charge au Centre de Rééducation de Sainte Clotilde en SSR est la rencontre entre les besoins d un patient formalisés dans un projet de soins et une réponse organisée autour d une structure offrant un plateau technique pluridisciplinaire. Afin d optimiser le parcours de soin, il convient de favoriser le rapprochement des équipes des services de court-séjour et celles de SSR. Le projet thérapeutique fait l objet d une réévaluation régulière. La préparation de la sortie est faite le plus tôt possible, des conventions avec des structures d aval sont élaborées. Une collaboration avec le médecin traitant est indispensable pour qu un suivi rééducatif puisse être fait au domicile du patient ou dans la structure d aval. Le centre de rééducation de Sainte Clotilde assure un suivi et évaluation à distance de la prise en charge. Il encourage le relais auprès des associations existantes. Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : - Améliorer la fluidité du parcours de soins du patient - Structurer les coopérations avec les acteurs de l offre de soins médicosociale - Faire reconnaître les missions du CRF auprès des professionnels de santé 14

15 2- PRISES EN CHARGES SPECIALISEES Prise de charge des Affections cardio-vasculaires Principes de prise en charge cardio-vasculaire au CRSC : La prise en charge au Centre de Rééducation Sainte Clotilde de patients présentant des pathologies cardio-vasculaires (coronaropathies post infarctus du myocarde, pontages coronaires, insuffisance cardiaque, remplacement valvulaire, etc.) a pour objectif de diminuer la mortalité et la morbidité d origine cardio-vasculaire, de réduire la symptomatologie, d augmenter les capacités physiques, de réduire les facteurs de risque et d améliorer la qualité de vie. La rééducation proposée dans le service de réadaptation cardiaque est complexe, intensive, multidisciplinaire et est supérieure à 3 heures par jour. Cette rééducation comprend des séances individuelles et collectives (kinésithérapie, éducation thérapeutique, ). Un cardiologue au moins est présent pendant les phases de rééducation. La réadaptation cardiaque s effectue en hospitalisation de jour, l hospitalisation complète reste possible. La réadaptation en hospitalisation complète est indiquée chez les patients les plus sévèrement atteints : patients à haut risque de complications du fait de la précocité de l admission au Centre de Rééducation sainte Clotilde par rapport à phase aiguë ou de la sévérité de la pathologie, des patients ayant des contreindications ou des impossibilités de prise en charge ambulatoire. La prise en charge en hospitalisation de jour intervient le plus souvent après un passage à domicile. Les patients présentant une contre-indication médicale à la rééducation, ou ne pouvant supporter 3 heures de rééducation quotidienne, ou présentant des troubles cognitifs majeurs, ne peuvent pas relever de cette prise en charge spécialisée. Prise en charge des Affections Respiratoires Principes de prise en charge des affections respiratoires au Centre de Rééducation SC Cette prise en charge consiste à accueillir des patients atteints d affections broncho-pulmonaires avec un handicap respiratoire Sont pris en charge, au Centre de Rééducation Sainte Clotilde les «affections de l appareil respiratoire», les patients souffrant d'une affection nécessitant de recourir à des plateaux techniques de réadaptation lourds (BPCO stade 3 et 4, mucoviscidose, etc.). La réhabilitation respiratoire est un traitement destiné à un patient ayant une diminution de ses activités quotidiennes, une insuffisance respiratoire sévère et un risque élevé de décompensation. La rééducation proposée dans ces unités est complexe, intensive, multidisciplinaire supérieure à 2 heures par jour. La présence d un pneumologue est depuis 2010 conformément aux décrets SSR du 17 avril2008. Les patients présentant une contre-indication cardio-vasculaire à l exercice, ou ne pouvant pas supporter 2 heures de rééducation quotidienne, ou ayant une affection interférant avec le processus de réhabilitation respiratoire (maladie neuromusculaire évolutive, maladie psychiatrique), sont orientés vers une prise en charge en SSR non spécialisés. 15

16 Prise en charge des Affections de l appareil locomoteur Principes de prise en charge des affections de l appareil locomoteur au CRSC (Cf Projet de service) L orientation, en SSR de patients ayant subi un acte chirurgical ou orthopédique pour une affection de l appareil locomoteur s effectue selon les critères d orientation définis par les recommandations de l HAS et par les sociétés savantes. Prise en charge des Affections du système nerveux au Centre de Rééducation Sainte Clotilde : Principes de prise en charge des affections du système nerveux au CRSC Le centre de rééducation Ste Clotilde intervient pour la rééducation et la réadaptation de la plupart des affections neurologiques dont notamment : - les cérébrolésés avec troubles cognitifs importants, traumatismes crâniens sévères ou modérés, AVC modérés ou graves, - les paraplégiques (expertise en neuro-urologie, en sexologie disponible) - les pathologies neuro-dégénératives ou inflammatoires évoluées : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, En plus d une activité de proximité, le centre de rééducation dans son rôle de recours s adresse aux patients nécessitant des avis experts ou une prise en charge spécifique avec des compétences particulières du fait de la rareté ou des difficultés des situations médicales. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) Dans la prise en charge des affections du système nerveux, les accidents vasculaires cérébraux représentent une pathologie fréquente s inscrivant dans une problématique de proximité. A la Réunion près de 700 réunionnais ont été nouvellement admis en affection de Longue durée (ALD) pour Accident Vasculaire invalidant (AVC) en moyenne chaque année sur la période Au 31 décembre 2011 près de 4300 Réunionnais bénéficiaient d une ALD pour AVC invalidant. Les maladies vasculaires cérébrales représentent la 1 ère cause de décès parmi les maladies cardiovasculaires, avec un taux 2 fois supérieur à la métropole. 1 ORS Observatoire régional de la santé Mai

17 Les critères de recours à la rééducation neurologique au CSRC - Les patients nécessitant des soins complexes de rééducation, et une surveillance médicale justifiant l hospitalisation, complète ou non, - Les patients nécessitant de prise en charge cognitive ; - Les patients nécessitant une réinsertion sociale, familiale, professionnelle et environnementale des suites de leur hospitalisation - Les patients nécessitant d une évaluation à haut niveau de technicité : (BUD, Analyse quantifiée de la marche) - Les patients nécessitant des actes invasifs (toxine botulinique, ). Les patients nécessitant une surveillance médicale, des soins de rééducation simples (une seule technique, moins d une heure par jour), et/ou dont l environnement humain et architectural ne permet pas d envisager un retour au domicile» relèvent du SSR non spécialisés. Prise en charge en SSR de patients requérant des soins palliatifs Situation de l organisation de la prise en charge en soins palliatifs à la Réunion et à Mayotte L organisation des soins palliatifs à la Réunion est structurée en 3 niveaux : - une unité régionale de soins palliatifs, - une équipe mobile de soins palliatifs implantée dans chaque territoire de santé de niveau 1, - des lits identifiés de soins palliatifs en services de courte durée d hospitalisation. En aval de ces dispositifs hospitaliers, des moyens sont mobilisés dans les services d hospitalisation à domicile, les SSIAD, mais aussi lors des prises en charge coordonnées par le médecin traitant en collaboration avec des infirmiers libéraux. Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde participe à la filière des soins palliatifs pour répondre à des situations où le patient en aval du court séjour ne peut pas bénéficier d une prise en charge à domicile et dans les hospitalisations de répit. Depuis plusieurs années, le CRSC travaille en collaboration avec le service de soin palliatif (Dr COLLARD) et d oncologie de la CSC. Accueil bijectif de plusieurs patients chaque année Les médecins du CRSC visitent des patients de ces services sur demande. 17

18 Rôle d expertise et de recours dans le cadre de la prise en charge spécialisée Rôle d expertise et de recours dans le cadre de la demande de prise en charge spécialisée en Neurologie : - Evaluation du handicap : Le Centre de Rééducation Sainte Clotilde de part son expérience et son orientation neurologique forte depuis l ouverture a acquis un degré d expertise concernant la prise en charge Neurologique notamment et particulièrement dans l évaluation du handicap. Il a mis en place depuis son ouverture un programme complet d évaluation. (Environnement domicile, familiale, écologique, mise en situation appartement thérapeutique, véhicule adapté, mise en situation cuisine thérapeutique) Son équipe complète, son plateau technique spécialisé d évaluation du handicap, et son programme d évaluation et de réadaptation en fait un acteur incontournable de recours et d expertise en terme notamment d évaluation du handicap et d évaluation du retour à domicile. Il travaille en étroite collaboration avec la MDPH, et les structures sociales pour favoriser un retour à domicile précoce. Il met en place des ponts avec le réseau de ville pour favoriser le retour à domicile dans les meilleures conditions possibles. Le Centre de Rééducation est un acteur d expertise et de recours auprès des structures MCO, SSR, acteurs libéraux, instances sociales. Ce recours est formalisé dans la convention avec le pôle Médico- Social de l EST (en cours de signature). - Les comorbidités cardio-vasculaires La prise en charge spécialisée en rééducation cardiaque et vasculaire et la collaboration des services permettent une meilleure prise en charge globale des maladies athéromateuses. Le diagnostic, la prise en charge de pathologie ou morbidités associées en sont facilitées. L expertise en éducation à la santé développée par le service de rééducation cardiaque est un atout pour les patients en neurologie. La prise en charge du réentraînement à l effort des patients déconditionnés en Neurologie est facilitée par un savoir faire en rééducation cardiaque. Conventions avec des établissements de santé Conventions avec des établissements de soins de court séjour : Partenaire Objectif Date de signature Clinique Sainte Clotilde Convention de replis CHD Filière AVC CHD BUD 18

19 Conventions avec des établissements de soins de longue durée, EHPAD et médico-social : Partenaire Objectif Date de signature pôle Médico-Social de l EST ASFA Conventions avec des établissements SSR : Partenaire Objectif Date de signature Clinique de la paix Conventions avec des structures associatifs et réseaux de soins Partenaire Objectif Date de signature APERF ANPAA CARDIO RUN Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Développer les conventions de coopérations et partenariats avec les acteurs de santé, associations et Ets médicosociaux ; 19

20 Continuité des soins Le centre de rééducation Ste Clotilde prend les mesures propres à assurer la continuité médicale des soins des patients dont il a la charge. L organisation mise en place à cet effet vise à assurer un délai d intervention du médecin compatible avec la sécurité des patients. 1 - Continuité des soins médicaux : L organisation mise en place vise à assurer un délai d intervention du médecin compatible avec la sécurité des patients. La présence des médecins est continue de 7h30 à 16h30. Un cardiologue est présent pendant les phases de réentrainement à l effort. Un médecin MPR ou généraliste sont présents dans l établissement pendant l activité d hospitalisation de jour. Une astreinte est organisée de 16h30 à 8h Continuité des soins paramédicaux : La présence des infirmiers est continue 24h/24 et 7 jours sur 7. La prise en charge Kinésithérapique est possible le week-end et jour férié. Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Le centre de rééducation Sainte Clotilde améliore la continuité des soins intra et extra établissement (urgences,.). Répertoire opérationnel des ressources Le centre de rééducation Ste Clotilde transmet régulièrement aux membres du réseau des urgences auquel il participe, le répertoire opérationnel de ses ressources médicales prévu à l article D » 20

21 2- Descriptif des Locaux et Plateaux techniques spécialisés Le centre de rééducation Ste Clotilde met à disposition les espaces nécessaires à la présence auprès du patient de membres de son entourage, lors des visites notamment. Il prévoit également des espaces de convivialité. Descriptif des espaces : Surface A Restaurant 200,60 A Coins repos 75,34 A Salle de télévision 56,54 A Appartement thérapeutique 44,82 A salle de repos 37,93 A Salon de coiffure 18,58 B+2-05 attente 33,03 B+1-05 Détente 37,47 B-3-06 salle associative 10,40 Une salle de réunion est dédiée aux familles et à la CRU (comité de relation des usagers) Un espace de convivialité pour les patients et famille est mis à disposition près des bureaux des assistantes sociales. Les salles d urgences sont accessibles sur les 2 bâtiments (EST et OUEST). L établissement organise un accès rapide aux chariots d urgence, présents à tous les niveaux d activités. Les chambres Les chambres d hospitalisation comprennent un ou deux lits. Elles sont équipées d un dispositif d appel adapté à l état du patient. L accès aux fluides médicaux y est organisé dans un délai compatible avec l impératif de sécurité. Nombre de chambres à un lit : 9 Nombre de chambres à deux lits : 7 Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Le centre de rééducation Sainte Clotilde veille aux bonnes conditions d accueil des patients et usagers (espace de repos, confidentialité, intimité, ). 21

22 Description du plateau technique de l établissement Plateau Technique médical : - Epreuve d effort VO2 - Echographie - Holter (ECG et MAPA) - Polygraphie - Dispositifs d urgence (Chariot, défibrilateur Semi-automatique, Scop) - Salle de Bilan Uro-Dynamique - Toxine botulique - Bladerscan Le plateau technique du centre de rééducation Sainte Clotilde permet : - La réadaptation et la rééducation motrice - Une évaluation de la marche ; - Une prise en charge de soins infirmiers individuels ; - Une évaluation et prise en charge neuropsychologique ; - Une prise en charge psychologique ; - La mise en place d un projet de réinsertion sociale et professionnelle, avec évaluation systématique ; - L adaptation de l environnement du patient en vue de son retour à domicile ; - L adaptation de l appareillage ; - Une prise charge diététique, systématiquement assurée pour l ensemble des patients soit dans le cadre d atelier interdisciplinaires (ergothérapeutes, diététicienne) soit en prise en charge spécifique diététicienne. - Une prise en charge des troubles cognitifs (mémoire, dysfonction exécutive,.) - Un accompagnement des familles - La mise en place du programme d éducation thérapeutique - Une évaluation urodynamique ; - Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Mise à disposition les dispositifs médicaux performants d analyse, d évaluation et de traitement dans le cadre des prises en charges spécialisées. Développement des prises en charges spécifiques (neuropsychologie, apnée du sommeil, ) 1- Plateau technique de kinésithérapie : Il permet de répondre aux exigences de réadaptation et rééducation motrice. Ce plateau technique est composé de : - Une balnéothérapie - Salles de soins individuels - Une salle de réentrainement à l effort (cyclo ergomètre, ) - Deux Salles de rééducation collective avec : Un mur d escalade adapté ; Un espace de rééducation sportive et collective (basket, volley, ) Un espace de rééducation d équilibre et de marche (rail d allègement) 22

23 Les équipements sont constitués de : - Matériel d aide à la marche (barre parallèles, ) - Cyclo ergomètres (vélo, tapis de marche, cyclo ergomètre à bras, stepper, rameurs) - Un cyclo ergomètre à entraînement ; - Un tapis de marche à allègement - Matériel de physiothérapie (Ultrason, électrothérapie, cryothérapie) - Arthromoteurs ; - Appareil de biofeedback ; - Appareil presso thérapie ; - Rail d aide à la marche ; - Tables de verticalisation électriques - Tables de massages électriques ; - Isocinétisme ; 2- Laboratoire d analyse du mouvement : Une salle est destinée à l évaluation de la marche avec l utilisation d un tapis avec capteurs et vidéo synchronisées. (gaitrite ). Un dispositif de capteurs accéléromètre (Locometrix ) est également utilisé. Tapis permettant une analyse quantitative de la marche Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Développement de l évaluation pré ou post prise en charge rééducative (Analyse de la marche, Isocinétisme,..) 23

24 3- Plateau technique de réentrainement à l effort : Espace de réentrainement à l effort avec surveillance télémétrique Espace d évaluation : test de marche 6 avec surveillance (Sat, Fc, TA) Espace d évaluation : - Tonométrie - Evaluation force musculaire (Quadriceps) 4- Plateau technique d ergothérapie composé de : - Une cuisine thérapeutique avec éléments ajustable (plan avec élévation électrique, ) ; - Un espace ouvert de rééducation et réadaptation ; - Un espace de conception d attelle ; - Une salle de menuiserie ; - Des salles disponibles pour la rééducation cognitives (individuelles,..) ; - Un espace informatisé à destination des patients (rééducation, réadaptation ) ; - Un espace d essai et ajustement des fauteuils roulants ; Equipement : Matériel de réajustement et de conception d attèles Matériel de rééducation analytique du mouvement ; Matériel de menuiserie ; Matériel et logiciel informatique de rééducation ; Domotique : concerne uniquement des petits dispositifs d ajustement de l environnement du patient ; Un véhicule adapté mis à disposition pour les sorties écologiques et Visite à Domicile ; La gestion du parc fauteuil est réalisé en convention avec une société externe, afin d assurer une mise à disposition des fauteuils roulants les plus performants. 5- Un appartement thérapeutique : permettant notamment l évaluation en vue d un retour à domicile ; 6- Une salle destinée à l adaptation et à l ajustement de l appareillage ; 7- Deux salles destinées aux soins infirmiers ; 8-2 Cuisine Diététique, et un bureau individuel diététique 9- Une salle collective destinée aux réunions de famille ; 10- Espace d éducation thérapeutique (en groupe ou individuelle) ; 11- Une salle de Bilan Urodynamique ; 12- Autres espace de prise en charge neuropsychologiques (Neuropsychologue et Ergothérapeute) 13- Espace de prise en charge psychologiques (groupe de parole, ) et séance éducative ; 14- Espace de prise en charge sociale ; Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Développement des prises en charges spécifiques de rééducation, réadaptions et réinsertions (Cf Projets de services). 24

25 Accès aux plateaux techniques et structures externes : Le centre de rééducation Ste Clotilde organise l accès des patients à un plateau technique d imagerie médicale. Il dispose de la possibilité de faire réaliser des analyses de biologie médicale, le cas échéant par convention avec un établissement de santé ou groupement de coopération sanitaire ou un laboratoire d analyses de biologie médicale. Le centre de rééducation Ste Clotilde assure l accès à un plateau technique permettant de réaliser des examens d électromyographie et d électroencéphalographie, à un laboratoire d urodynamique et à un laboratoire d analyse du mouvement. La structure assure l accès par convention à : Des examens d électromyographie ; Des examens d électroencéphalographie ; Le centre de rééducation assure l accès au plateau technique de pneumologie : SEARL Dr MOUNIR EL BOK Pneumologue (EFR, spirométrie ) Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : - Organisation des coopérations avec les établissements d imageries et d analyses de biologie médicale - Organisation des coopérations avec les établissements bénéficiant de plateaux techniques spécifiques 3- Compétences, Effectifs administratifs, Médicaux et paramédicaux : Direction Fernand Marie MEHEZ Sébastien MAUNIER Christophe FORTE Gérant Directeur adjoint Directeur adjoint Service administratif Sylvie CELESTIN Sandrick MINATCHY Sandra MERCHER Christelle AUGUSTE Roxane AMOURDOM Sandrine JEAN-JACQUES Sophie CRETAULT Attachée de direction Comptable Technicienne de gestion Compte client Formation accueil accueil 25

26 Médecins BENAICH Philippe BLANC Philippe DUFFAY Clémentine DUMONT Pierre RONZIER Jean François GUETARD Emilie BERTRAND Séverine BELARABI Soussann Philippe GOUIRY Benoît DEGRENDEL Management de proximité Danièle LEFEVRE Michèle PALLUT Nathalie PODEVIN Amélie HAUCHARD Colette VERSINI Médecin cardiologue Médecin cardiologue Médecin cardiologue Médecin rééducateur Médecin rééducateur Médecin rééducateur Médecin rééducateur Médecin généraliste Médecin généraliste Pharmacien Cadre IDE Cadre IDE Cadre IDE Responsable Kiné Responsable Ergo Référente Secrétaire médicale Fonction Effectif Neuro- Loco Cardio- Respi Psychologue 3 2 1,00 Neuropsychologue (à pourvoir) 1 1 Assistante sociale 2,5 2 0,50 Réf. Kin UM NL 1,00 1,00 Resp Adj UM NL 1,00 1,00 Masseur kinésithérapeute 18, ,00 Réf Erg UM NL 1,00 1,00 Ergothérapeute Orthophoniste 2 2 Diététicienne 3,8 2 1,80 Chargé de projet 1 1 Professeur d'éducation physique 5 1 4,00 Infirmier(e) Cadre Infirmier(e) diplômé(e) d'etat Aide soignant(e) diplômé(e) 15,49 2,50 Brancardier 3,5 3,5 Tech UM CR 1 1 Tech UM NL 1 1 Secrétaire médicale TIM 1 Technicienne Assurance Qualité 1 Mise à jour 2012 Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Assurer les ressources nécessaires au développement de la prise en charge 26

27 Les Compétences médicales : Dr Pierre DUMONT : Médecin en Médecine Physique et réadaptation Chef de service DU Plaie et cicatrisation Toxine botulinique Appareillage - Dr Emilie GUETTARD Médecin en Médecine Physique et réadaptation DU analyse de la marche Diplôme pratique injectiontoxine botulinique Dr JF RONZIER Médecin en Médecine Physique et réadaptation Membre de la société française d étude et de traitement de la douleur Diplôme de Sexologie Diplôme d Algologie Dr S.BERTRAND Médecin en Médecine Physique et réadaptation DU Urodynamique Dr S.BELARABI Médecin généraliste Dr P. GOUIRY Médecin généraliste Education thérapeutique Dr P. BLANC - Chef de service Cardiologue Réanimateur Diplôme d échographie doppler Diplôme de pathologie du sommeil Diplôme de médecine hyperbare et subaquatique Membre de la société française de cardiologie Membre de la société de pneumologie de langue française Ancien praticien Hospitalier en réanimation CHU F GUYON Dr P. BENAICH Cardiologue-ancien interne des hôpitaux de Marseille DES Pathologie cardio-vasculaire DIU prévention et réadaptation cardio-vasculaire DEA pharmacologie clinique DEA droit médical DU réparation dommage corporel AU d échographie cardiaque Dr C. DUFAY Cardiologue Ancien interne du CHU de caen Ancien assistante spécialiste du CHU de Caen DIU d échocardiographie 27

28 DIU de rythmologie et stimulation cardiaque Accès aux Compétences spécifiques Le centre de rééducation Ste Clotilde organise la prise en charge des patients dont l état de santé le requiert une prise en charge en service de réanimation ou neurochirurgie. par un autre établissement de santé : Il organise la prise en charge spécialisée nécessaire à l état de santé du patient (Diabétologie, ophtalmologie,.) :Cf Projet de service Objectifs et orientations stratégiques du centre de rééducation de sainte Clotilde : Disposer des compétences médicales nécessaires au développement des activités spécifiques ; Développer les partenariats avec les spécialistes ; 28

29 4 - Le DOSSIER MEDICAL INFORMATISE PATIENT Le Centre de Rééducation Ste Clotilde a fait le choix depuis l ouverture de maintenir 2 dossiers informatisés : Crossway : En rééducation Neuro-locomoteur Testou : En rééducation Cardio-respiratoire Les 2 logiciels répondent de manière ciblée à des logiques métiers différentes propres aux prises en charges spécialisées. Ces 2 logiciels informatiques sont en lien avec un logiciel médico-administratif qui permet : - L identification unique du patient ; - La saisie des données administratives ; - La saisie des données PMSI ; - La facturation des séjours ; La prescription est informatisée à tous les étapes du processus en hospitalisation complète. La délivrance des ordonnances est informatisée et fait l objet de procédure. Le planning du patient est informatisé et remis à celui-ci. Objectifs et orientations stratégiques Développement Dossier Médical Informatisé : Assurer la veille en matière d Identitovigilance ; Développer l informatisation des documents rééducateurs et de synthèse ; Améliorer la prescription informatisée médicamenteuse Améliorer l informatisation des courriers et documents externe ; Améliorer le dossier de soins infirmier ; Développer l informatisation des requêtes (IPAQS, ) 2-1 CROSSWAY 1- Données administratives et identification Les données d identification du patient sont uniques et relevées sur le logiciel médico-administratif Hôpital manager. Le logiciel est interopérable avec le logiciel Médical Crossway. Une passerelle permet le transfert des données. 2- Données médicales et paramédicales Le projet informatique de l unité médicale Neuro-locomoteur prévoit une informatisation de l ensemble des données médicales. 29

30 3- Prescriptions médicales La prescription médicamenteuse est informatisée à 100%. Le plan d actions d améliorations porte sur : - La continuité des prescriptions multi séjours - L exhaustivité de la base de données - La prescription des examens - La qualité des documents édités (courriers, ) - La traçabilité - Le suivi des indicateurs (administration, justification ) 4- Les courriers médicaux : Les courriers médicaux internes sont informatisés. La sauvegarde informatique des documents externes est en projet. (scan,..) 5- Le dossier de soins Infirmier Le dossier de soins infirmiers est informatisé. L administration des médicaments est informatisé. Les transmissions ciblées sont opérationnelles, ainsi que les indicateurs SIPPS. Les actions d améliorations portent sur les documents infirmiers (bilan, suivi plan de soins) 6- Les documents de prise en charge L unité de rééducation neuro-locomoteur souhaite informatiser 70 % des documents produits par les rééducateurs en L objectif d échange inter utilisateurs des données de rééducation devrait être opérationnel en 2014 et développer jusqu en Sécurité des soins L identification des patients à risques sur le dossier informatique est opérationnelle Les risques identifiés sont : - Les fugues - Les chutes - Les isolements (BMR, ) - Les suicides - Les risques de déglutition Les Évènements indésirables sont associés au dossier patient. 8- Les indicateurs de suivi L unité neuro-locomoteur a développé une politique de suivi des indicateurs dossier. 70% des indicateurs IPAQS sont informatisé. Il projette une informatisation à 100% des indicateurs IPAQS que sont : - La tenue du dossier patient - Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation - Evaluation de la douleur - Dépistage des toubles nutritionnels - Evaluation du risque d escarre. L unité projette d informatiser le suivi des indicateurs IPAQS D autres indicateurs sont mis en place et sont développés (Cf Projet de service) : - Date de sortie prévisionnelle - Motifs d hospitalisation (corrélé au PMSI) - 30