Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique

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1 Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique Épidémiologie d'intervention À partir de l'édition Arnette 1992, épuisée François DABIS Jacques DRUCKER Alain MOREN Chapitre IV Réalisation d'une enquête épidémiologique 1. Choix et conception d'un protocole a. Les différents types d'enquête épidémiologique b. Comment choisir un groupe de référence c. Biais de sélection et d'information 2. Réalisation d'une enquête de terrain Sauf mention contraire le contenu de ce document est sous contrat creative commons accessible à : La référence de ce document est à présenter comme suit : Dabis F, Drucker J, Moren A. Master Sciences, Technologies, Santé, Mention Santé Publique, : Épidémiologie d'intervention : Réalisation d'une enquête épidémiologique. Bordeaux : Université Victor Segalen Bordeaux2, ISPED ; 2010.

2 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 2 Chap IV.1.a Les différents types d'enquête épidémiologique Les études épidémiologiques cherchent souvent à mettre en évidence l'association entre l'exposition à un facteur de risque et la survenue d'une maladie ou d'une façon plus générale entre une cause et un effet. Dans ce type de travail, la contrainte majeure vient du fait que l'on doit montrer que l'exposition est survenue avant la maladie (figure 1). Exposition ============> Maladie Temps Figure 1 La relation de base en épidémiologie. Classification des enquêtes épidémiologiques On peut distinguer cinq types principaux d'enquête épidémiologique (figure 2). 1. Étude expérimentale : l'investigateur au temps A choisit lui-même l'affectation des sujets au groupe exposé au facteur ou au groupe non exposé. Afin d'éviter les biais, les groupes sont constitués le plus souvent par tirage au sort. On ne parle plus alors véritablement d'enquête. 2. Enquête prospective de cohorte : l'enquêteur au temps B choisit les groupes étudiés sur la base de leur statut exposé/non exposé au facteur de risque. Le caractère exposé ou non de tel ou tel individu n'est plus sous la dépendance de l'enquêteur qui est seulement responsable de la constitution des groupes et de leur suivi prospectif au cours du temps. 3. Enquête rétrospective de cohorte : l'enquêteur au temps C ou D (c'est-à-dire après la survenue de la maladie) choisit les groupes étudiés sur la base de leur statut exposé/non exposé au facteur de risque. 4. Enquête transversale : l'enquêteur au temps C ou D mesure simultanément la présence ou l'absence de la maladie et le caractère exposé ou non à ce même instant. 5. Enquête cas-témoins : l'enquêteur au temps C ou D choisit les groupes étudiés sur la base de leur statut malade/non malade. Figure 2 Les cinq types d'enquête épidémiologique (d'après Monson RR)

3 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 3 Approche expérimentale L'affectation des sujets de l'étude au facteur d'exposition est sous le contrôle de l'investigateur. Cette approche permet de tirer au sort (randomiser) les sujets en deux groupes exposés et non exposés au temps t1 et de les suivre pour comparer le taux d'apparition de la maladie dans les deux groupes, au bout de l'intervalle de temps t1-t2. Le tirage au sort a pour but de garantir la comparabilité des groupes puisque chaque individu a une probabilité identique d'être affecté au groupe exposé ou au groupe non exposé. Cette technique évite de nombreux biais. C'est la raison pour laquelle ce type d'étude est souvent considéré comme la méthode de référence. Les essais cliniques correspondent à ce modèle. Les inconvénients et contraintes sont cependant nombreux : coût élevé, durée de l'étude souvent longue, difficultés pour étudier une maladie rare et surtout problèmes éthiques si l'exposition au facteur de risque est potentiellement dangereuse. Dans la pratique, la plupart des études épidémiologiques n'appartiennent pas à cette catégorie mais à celle des enquêtes d'observation. Enquêtes d'observation L'investigateur ne contrôle pas l'affectation des sujets au facteur d'exposition. Il observe simplement la relation entre l'exposition à un facteur et la survenue de la maladie. De ce fait, les enquêtes d'observation sont sujettes à de nombreux biais, mais une grande proportion de ceux-ci peuvent être évités ou contrôlés si les enquêtes sont bien conçues, bien conduites et correctement analysées. Dans les enquêtes de cohorte, qu'elles soient prospectives ou rétrospectives, les sujets sont sélectionnés selon leur statut exposé ou non exposé et sont observés au cours du temps afin de comparer le taux d'apparition de la maladie dans les deux groupes. A la différence des études expérimentales, les groupes sont constitués après le début de l'exposition et non avant. L'investigateur n'a donc aucun contrôle sur l'exposition. Il ne décide pas si un individu est exposé ou non. Dans les enquêtes cas-témoins, les sujets sont sélectionnés selon leur statut malade ou non malade et on compare la fréquence d'exposition au facteur dans les deux groupes. Par exemple, afin d'étudier la relation entre la cirrhose du foie et la consommation d'alcool, on entreprend d'abord une étude cas-témoins. On sélectionne des sujets sur la base de leur statut malade/non malade en incluant tous les malades ayant un diagnostic de cirrhose du foie dans l'ensemble des hôpitaux d'une région. Les sujets témoins sont choisis parmi les patients admis dans les mêmes hôpitaux pour d'autres maladies. Les enquêteurs déterminent alors les antécédents de consommation d'alcool chez les cas et chez les témoins. On obtient ainsi les quatre groupes suivants (tableau I) : Tableau I Étude cas-témoins de la relation entre consommation d'alcool et cirrhose du foie Forts consommateurs d'alcool * Faibles consommateurs d'alcool Cas Cirrhose du foie a c Témoins Pas de cirrhose du foie b d * Une forte consommation d'alcool est définie par exemple comme la consommation quotidienne d'au moins un litre de vin ou son équivalent pendant au moins cinq ans.

4 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 4 En imaginant qu'une telle étude montre une forte association entre la consommation d'alcool et la survenue d'une cirrhose du foie, on va chercher à confirmer cette association à l'aide d'une enquête de cohorte : on enrôle tous les adhérents à un certain régime d'assurancemaladie de la même région et on les suit pendant plusieurs années pour déterminer combien auront développé une cirrhose. Au moment où les participants sont sélectionnés, les enquêteurs mesurent l'exposition au facteur de risque par le nombre de verres (de litres, etc.) et le type d'alcool consommés quotidiennement. Cette information est obtenue à l'aide d'un questionnaire adressé à tous les adhérents. Ultérieurement, l'enquête portera sur la survenue des cas de cirrhose dans la cohorte. Cette enquête est de type cohorte prospective. Au terme de cette enquête, les résultats seront présentés de la façon suivante (tableau II) : Tableau II Etude de cohorte de la relation entre consommation d'alcool et cirrhose du foie Forts consommateurs d'alcool Faibles consommateurs d'alcool Cirrhose du foie a c Pas de cirrhose du foie b d Les enquêtes cas-témoins et leur utilisation C'est la méthode épidémiologique la plus couramment utilisée, notamment dans le domaine des maladies infectieuses et de l'épidémiologie d'intervention. Ces enquêtes sont rétrospectives car l'investigateur remonte dans le temps, de la maladie vers l'exposition. L'exposition au facteur de risque et la survenue de la maladie sont des événements antérieurs au début de l'enquête. Dans ce type d'enquête, on peut recruter deux catégories de cas : des cas incidents (nouveaux cas) au fur et à mesure qu'ils apparaissent ou des cas prévalents (tous les cas), présents à un moment ou pendant une période donnés. Les témoins sont des individus qui n'ont pas la maladie étudiée. Il peut s'agir de sujets sains ou de sujets atteints d'une autre maladie que celle ayant servi à constituer la série des cas. Le problème majeur de ce type d'étude est la comparabilité des cas et des témoins. On distingue deux types d'enquêtes cas-témoins : Les enquêtes à visée exploratoire Elles ont pour but de tester plusieurs hypothèses concernant la cause possible d'une maladie. Cette démarche peut être indiquée : quand l'histoire naturelle de la maladie n'est pas suffisamment bien connue pour justifier que l'on teste d'emblée une hypothèse spécifique ; quand on veut pouvoir tester diverses hypothèses pour voir si l'une d'entre elles se dégage. Les enquêtes à visée analytique Elles cherchent à affiner une hypothèse unique concernant la relation entre l'exposition au facteur et la survenue de la maladie. Elles permettent de préciser les résultats obtenus au cours de l'enquête à visée exploratoire. Par exemple, lorsqu'on enquête sur une épidémie, on a le plus souvent une démarche initiale de type exploratoire que l'on complète par une ou plusieurs enquêtes à visée analytique. Les enquêtes de cohorte et leur utilisation Dans une enquête de cohorte, on sélectionne les sujets sur la base de leur exposition au facteur étudié et on les suit pour voir s'ils développent la maladie.

5 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 5 Enquêtes prospectives C'est l'approche de cohorte la plus fréquente et la plus intuitive. On sélectionne les groupes exposés et non exposés en début d'enquête et on les suit de façon prospective au cours du temps. Dans l'enquête de cohorte sur la consommation d'alcool et la cirrhose du foie, on mesure l'exposition à l'alcool au moment de l'inclusion dans l'étude, puis on constitue deux groupes (forts consommateurs et faibles consommateurs d'alcool) et on les suit pendant plusieurs années pour mesurer la fréquence de survenue des cirrhoses du foie dans chacun des groupes. Enquêtes rétrospectives Dans cette approche, l'exposition au facteur et la survenue de la maladie sont antérieures au début de l'enquête. Les catégories "exposé" et "non exposé" sont déterminées a posteriori et on observe la maladie en se basant sur les données existantes. Ce type d'étude a été beaucoup utilisé dans les enquêtes sur les risques professionnels grâce aux données conservées par certaines industries sur l'histoire professionnelle et médicale de leurs employés. Les enquêtes prospectives de cohorte permettent d'obtenir des informations plus fiables que les enquêtes rétrospectives. Cependant, ces dernières restent très utiles voire les seules utilisables dans certaines conditions. Ainsi, dans l'exercice Oswego (chapitre II,2), l'exposition au facteur avait déjà eu lieu et la maladie s'était déjà produite au moment où l'enquête débuta. Les enquêteurs ont déterminé quels mets avaient été consommés. Puis, ils ont classé les participants au buffet selon qu'ils avaient (exposés) ou pas (non exposés) consommé chaque aliment. Ils ont précisé la fréquence de la maladie (gastro-entérite) dans les deux groupes. Ceci représente une étude de cohorte rétrospective distincte pour chaque met considéré. Cette approche était possible parce que l'information sur une grande partie de la cohorte des participants au buffet était disponible. Noter que, dans cet exemple, on a également pu réaliser une enquête cas-témoins en comparant le groupe des cas à celui des sujets indemnes quant à la fréquence d'exposition à chacun des aliments. Il est important de constater que dans une population bien circonscrite de taille modérée tels qu'une école, une usine, un club, un service hospitalier, etc., on peut souvent alternativement utiliser l'une ou l'autre approche. Pour des raisons d'analyse statistique (chapitre V,2,a), l'approche de cohorte rétrospective, si elle peut être choisie, s'avère plus intéressante que l'approche cas-témoins. Enquêtes transversales Un cas particulier d'enquête de cohorte est celui où l'exposition au facteur de risque et la maladie sont mesurées en même temps. Dans ce cas, la séquence "Exposition au facteur de risque ====> Maladie" ne peut pas être appréciée. Exemple : Dans une étude conduite en Suisse dans les années 1960 (Duback UC. Am J Epidemiol 1971, 93 : ), on a mesuré la prévalence de la prise de phénacétine chez femmes consultantes de plusieurs cliniques, en même temps qu'un dépistage de la protéinurie leur était proposé. Six cent vingt trois femmes utilisaient de la phénacétine au moment du dépistage. Parmi les non utilisatrices, un échantillon de 621 femmes a été sélectionné pour comparer la fréquence de la protéinurie. Les résultats ont été les suivants (tableau III) :

6 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 6 Tableau III Étude de la relation entre la prise de phénacétine et la protéinurie Utilisatrices de phénacétine Présente Protéinurie Absente Total Prévalence Oui Non ,3% 621 3,1% Ce tableau montre une association entre la présence d'une protéinurie et l'utilisation de phénacétine, mais ne permet pas de conclure quelle est la cause et quel est l'effet. La prise de phénacétine a pu provoquer une affection rénale traduite par une protéinurie ou bien l'existence d'une maladie rénale a pu conduire les femmes à utiliser la phénacétine. Dans la pratique Il est important de démystifier deux préjugés en matière d'enquête de cohorte : - Une enquête de cohorte est beaucoup plus longue et plus coûteuse qu'une enquête cas-témoins. Ceci n'est pas toujours vrai. En effet, les enquêtes rétrospectives de cohorte peuvent être assez facilement menées. Elles apportent souvent plus d'informations que l'enquête cas-témoins qu'on aurait pu réaliser dans la même population. - "Une enquête de cohorte ne permet d'étudier qu'un seul facteur de risque à la fois". En fait, dans ce type d'enquête il est possible d'étudier l'exposition à plusieurs facteurs de risque si la cohorte est issue de la population générale et si on peut définir simultanément plusieurs groupes d'exposition à des facteurs de risque différents. Par exemple, le modèle classique de ce type de cohorte est la Framingham Heart Study initiée en 1950 à Framingham, petite ville du Massachussetts (États-Unis), qui a inclus dans une étude prospective l'ensemble de la population de la ville (5 200 habitants). Cette cohorte est suivie depuis 40 ans et a permis d'étudier la relation entre les maladies cardio-vasculaires et plusieurs facteurs de risque, en particulier : le tabagisme, l'hypercholestérolémie, l'obésité et la consommation d'alcool. Il est également possible, avec cette cohorte, d'étudier d'autres pathologies que les maladies cardiovasculaires. L'enquête cas-témoins précède le plus souvent l'enquête de cohorte pour étudier un thème donné. Les deux types d'enquête ont des avantages et des inconvénients qui sont résumés dans le tableau IV. Il faut savoir les mettre en balance avant de choisir un type de protocole, car les méthodes d'analyse sont assez différentes. Reprenons l'exemple de la cirrhose du foie et la consommation d'alcool. Enquête cas-témoins Avantages maladie rare : même parmi les forts consommateurs d'alcool, le taux d'incidence de la cirrhose du foie est assez faible ; coût : on peut interroger les cas et les témoins en même temps dans l'hôpital ; taille de l'échantillon : limitée (chapitre IV,1,b) ; sources de données : faciles d'accès (dossiers hospitaliers, interrogatoire des patients) ; pas de problème éthique : les cas ont déjà la cirrhose au moment de l'enquête.

7 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 7 Inconvénients problème de mémoire : les sujets peuvent ne pas se rappeler correctement leurs habitudes de consommation d'alcool dans le passé. De plus, ils peuvent se rappeler de façon différente leur consommation selon qu'ils ont ou non une cirrhose ; problème de validation : l'enquêteur n'a a priori aucun moyen de valider l'histoire racontée par le sujet. Enquête de cohorte Avantages l'enquête permet de calculer le taux d'incidence de la cirrhose dans les groupes de forts et de faibles consommateurs d'alcool, et donc d'apprécier réellement le risque associé à ce comportement ; la séquence exposition-maladie sera clairement décrite à la fin de l'étude, à condition que celle-ci dure assez longtemps (au moins autant que le temps de latence présumée de la cirrhose) ; l'enquête permet de s'intéresser en même temps à d'autres maladies pour lesquelles l'alcool pourrait être un facteur de risque (ulcère gastro-duodénal, polynévrite, accident domestique, professionnel ou de la voie publique) ; ce type d'enquête permet d'apprécier une relation de type dose-effet. Inconvénients taille de l'échantillon : on doit suivre probablement plusieurs dizaines de milliers d'individus, pour observer un nombre suffisant de malades, compte tenu de la relative rareté de cette affection ; latence très longue : les sujets inclus doivent être suivis plusieurs années, ce qui est très coûteux, avec le risque de perdre de vue un certain nombre d'entre eux avant que l'enquête ne soit terminée ; modification des habitudes de consommation d'alcool au cours de la période d'étude : ceci pourrait conduire à considérer comme exposés des sujets qui ont très vite arrêté de boire quelle qu'en soit la raison, et vice versa. Ce problème peut cependant être mis en évidence et pris en compte en effectuant plusieurs mesures de la consommation d'alcool en cours d'enquête pour vérifier le niveau d'exposition. Causalité dans les enquêtes d'observation L'approche expérimentale fournit une méthode directe pour établir une relation causale entre deux variables. Dans les enquêtes d'observation, l'interprétation des données doit être particulièrement Dans les enquêtes d'observation, l'interprétation des données doit être particulièrement prudente, en particulier quant à une éventuelle relation de causalité entre l'exposition à un facteur et la survenue d'une maladie. Une association statistiquement significative n'est pas synonyme de relation causale.

8 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 8 Tableau IV Avantages et inconvénients des enquêtes cas-témoins et de cohorte (d'après Schlesselman JJ. Case-control studies. pp 18-20) CAS-TEMOINS COHORTE Étude de maladies rares + - Étude de facteurs d'exposition rares Possibilité d'étudier plus d'un facteur de risque Possibilité d'étudier plus d'une maladie à la fois Facilité pour déterminer le statut malade/non malade ± si prospective - si rétrospective Facilité pour déterminer le statut exposé/non exposé au facteur de risque ± (basé sur la mémoire) + (type, quantité, durée d'exposition, etc.) Possibilité de calculer des taux d'incidence de la maladie Possibilité d'étudier l'histoire naturelle de la maladie (en particulier la séquence exposition-maladie) Utilisation des sources de données existantes Si rétrospective Trouver un groupe de sujets comparables Difficile En général plus facile Taille de l'échantillon Petite Grande Coût Modéré Élevé si prospective Temps nécessaire Court Long si prospective et latence importante Suivi Sans objet Peut être un problème dans une cohorte prospective (perdus de vue) Difficultés de réalisation Limitées Importantes (surtout si prospective) Concept Difficile à expliquer Relativement intuitif Éthique Pas de problème Peut être un problème

9 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 9 Une association statistiquement significative peut être : un artefact : du fait d'un biais ou du hasard ; une association indirecte, c est-à-dire une association entre un facteur de risque et la maladie due à leur relation commune avec un facteur de risque (tiers facteur). Exemple : L'étude d'un médicament (facteur de risque) utilisé pour traiter la syphilis a montré qu'il était associé avec un taux élevé d'ictère (maladie). Une enquête plus complète a montré que des seringues mal stérilisées (tiers facteur) étaient utilisées pour injecter ce médicament et avaient occasionné des hépatites. une association causale, c est-à-dire une association pour laquelle une modification de l'exposition au facteur de risque est suivie d'une modification dans la survenue d'une maladie. En fait, il existe différents critères simples de jugement de l'existence ou non d'une relation causale : La cohérence de l'association Est-ce que l'on observe cette association de façon répétée? La probabilité qu'une association soit causale est d'autant plus élevée qu'une telle association est retrouvée dans différentes populations, dans différentes circonstances et dans différents types d'enquête. Cette répétition des résultats garantit que l'association a peu de chance d'être un artefact dû à un biais dans la méthodologie de l'enquête ou dans la sélection des sujets. Par exemple, la cohérence des résultats entre les enquêtes anglaises, américaines et françaises sur la relation entre tabagisme et cancer du poumon est presque parfaite, malgré des approches méthodologiques différentes. La force de l'association La force de l'association est décrite par le risque relatif ou l'odds ratio (chapitre V,2,a). En général, un risque relatif ou un odds ratio supérieur à quatre a peu de chances de s'expliquer par des biais dans l'enquête. La spécificité de l'association Est-ce que le facteur de risque étudié, et lui seul, induit la maladie? Ce critère n'est pas aussi utile que les précédents car un facteur de risque peut effectivement jouer sur plus d'une maladie et les maladies peuvent être d'étiologie multifactorielle. Le critère de spécificité s'applique surtout aux agents infectieux. Exemples La consommation excessive d'alcool joue un rôle dans l'apparition de la cirrhose du foie, des ulcères gastro-duodénaux, des polynévrites, etc. Le principal facteur de risque de cancer du poumon est la consommation de tabac, mais cette maladie est multifactorielle : d'autres facteurs d'exposition professionnelle et d'environnement jouent également un rôle dans sa genèse. La relation temporelle La maladie suit l'exposition au facteur de risque avec une distribution des périodes d'incubation que l'on peut prédire. Cette propriété est essentielle et doit être vérifiée pour affirmer la causalité. Par exemple, la forte consommation d'alcool précède bien l'apparition de la cirrhose du foie de plusieurs années. La plausibilité clinique et biologique Existe-t-il un mécanisme biologique qui explique cette association? L'hypothèse est-elle cohérente avec ce que l'on sait de l'histoire naturelle de la maladie? De façon expérimentale, chez l'animal, l'administration prolongée d'alcool peut induire une cirrhose du foie.

10 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 10 La gradation biologique A-t-on des arguments en faveur d'une relation de type dose-effet? Une augmentation de la fréquence de la maladie lorsque l'exposition au facteur de risque augmente est un argument de poids quant à la causalité de l'association. Ce type de relation est plus facile à mesurer dans une enquête prospective de cohorte. En résumé Les enquêtes cas-témoins et les enquêtes de cohorte sont les outils de base de l'épidémiologiste. Chaque type d'enquête a des avantages et des inconvénients. La décision d'adopter l'une ou l'autre méthodologie dépend du facteur de risque et de la maladie étudiés, du jugement de l'épidémiologiste, ainsi que des moyens qui seront à sa disposition. En pratique, on commence en général l'étude d'une relation facteur de risque-maladie par une enquête cas-témoins et l'on poursuit avec une enquête de cohorte si l'on juge nécessaire ou souhaitable de confirmer les résultats de l'enquête cas-témoins. En dehors des études expérimentales, la mise en évidence d'une association entre le facteur de risque et la maladie ne permet pas de conclure de façon absolue à l'existence d'une relation causale. Cependant, la satisfaction de plusieurs des critères de causalité permet d'affirmer avec une très forte probabilité une relation causale. De plus, dans beaucoup de circonstances, l'enquête épidémiologique d'observation constitue l'étape ultime de l'étude de cette relation lorsque l'approche expérimentale s'avère impraticable. Bibliographie Dawber TR. The Framingham study : the epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge : Harvard University Press, p. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Boston : Little, Brown, Chapitre 2, pp Monson RR. Occupational epidemiology. Boca Raton : CRC Press, pp Rothman JR. Modern Epidemiology. Boston : Little, Brown, Chapitres 2 et 15, pp 7-21, Rumeau-Rouquette C, Bréart GR. Pardieu R. Méthodes en épidémiologie. Paris : Flammarion, Chapitre 2, pp Schlesselman JJ. Case control studies : design, conduct, analysis. Oxford : University Press, Chapitre 1, pp 7-26.

11 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 11 Chap IV.1.b. Comment choisir un groupe de référence Selon les types d'enquête épidémiologique (cas-témoins ou cohorte) un groupe de référence permet de déterminer la fréquence attendue de l'exposition à un facteur de risque ou la fréquence attendue d'une maladie dans la population générale et ainsi de la comparer à celle observée dans le groupe étudié, c'est-à-dire le groupe des cas ou le groupe exposé. En l'absence d'un groupe de référence, on mesure uniquement la fréquence de l'exposition à un facteur de risque chez des cas ou la fréquence d'une maladie dans un groupe exposé, mais on ne peut mesurer l'association facteur de risque - maladie. Considérons l'exemple d'une épidémie d'hépatite virale au cours de laquelle l'enquête a montré que 88% des malades avaient bu de l'eau provenant de l'adduction municipale. Pour conclure que l'eau est probablement la source de l'épidémie, il faut comparer ces résultats obtenus chez les malades avec ceux recueillis chez des témoins. Dans ce cas précis, les enquêteurs ont constaté que 93% des sujets témoins indemnes d'hépatite avaient bu la même eau. Ils ont donc conclu que l'adduction d'eau municipale n'était pas en cause. Dans cette même étude, les enquêteurs ont trouvé que 90% des cas avaient consommé un produit acheté à la pâtisserie, contre seulement 46% des sujets témoins. Autrement dit, la fréquence de la consommation de produits de cette pâtisserie était bien supérieure, dans le groupe des sujets malades, à celle que l'on attendait dans le reste de la population, représentée par un échantillon de sujets bien portants (témoins). Ce facteur alimentaire a représenté vraisemblablement un facteur de risque d'hépatite au cours de cette épidémie et pourrait être sa source. Recommandations pour le choix d'un groupe témoin dans une enquête cas-témoins Dans cette approche, le groupe témoin apporte une information sur la fréquence attendue de l'exposition au facteur de risque dans un groupe comparable en tous points au groupe des cas, à l'exception du fait qu'aucun des membres de ce groupe n'a de manifestations de la maladie étudiée. Les sujets témoins doivent être choisis dans le même "univers" que celui dont sont issus les cas Autrement dit, ils doivent posséder les mêmes caractéristiques démographiques, socioculturelles, professionnelles et économiques. Pour ce faire, il est nécessaire de caractériser avec précision la population d'où viennent les cas et de choisir les sujets témoins les plus représentatifs de cette population. Si cette opération n'est pas bien conduite, on risque d'introduire un biais de sélection dans l'étude, biais qu'il sera impossible de corriger au moment de l'analyse, avec pour conséquence une surestimation ou une sous-estimation de l'association entre le facteur de risque et la maladie. Parmi les sources potentielles de témoins, on peut citer : l'hôpital si les cas sont choisis en milieu hospitalier, le voisinage, la famille, les amis, les collègues professionnels si les cas sont choisis dans la communauté. Les sujets témoins devraient pouvoir devenir des cas s'ils développaient la maladie Par exemple, dans une enquête sur la gastro-entérite du voyageur (la classique "turista"), on veut tester l'hypothèse d'une association entre la consommation de certains cocktails alcoolisés et la survenue des troubles digestifs. On décide de choisir les cas parmi les touristes consultant pour une diarrhée aiguë dans le service d'accueil d'un hôpital. Le groupe témoin le plus approprié sera constitué de touristes fréquentant le même hôpital pour des maladies de sévérité comparable, mais ne manifestant pas de signes de gastro-entérite (traumatismes mineurs, infections cutanées, etc.). En effet, si ces témoins développaient une

12 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 12 "turista", ils auraient alors toutes chances d'être inclus dans le groupe des cas. De plus, en choisissant des sujets qui consultent dans cet hôpital pour des problèmes de sévérité comparable, on contrôle de nombreux facteurs socio-économiques, comportementaux et géographiques qui contribuent au recrutement des cas et dont il serait impossible de tenir compte au moment de l'analyse. Les sujets témoins doivent avoir la même possibilité d'exposition au facteur de risque que les cas Reprenons l'exemple de la turista. On pourrait choisir les sujets témoins parmi les patients admis à l'hôpital pour une pneumonie, une fracture ou une appendicite, avec probablement les résultats suivants : Ont bu des cocktails N'ont pas bu de cocktail Cas (turista) Témoins (pas de turista) Total Odds Ratio = 50 * * 50 = 4,0 Autrement dit, les personnes ayant consommé des cocktails ont un risque quatre fois plus élevé d'avoir une "turista" que les autres. Si l'on prenait comme témoins exclusivement des sujets avec un faible "risque" de consommation de cocktails alcoolisés comme par exemple un groupe de sujets souffrant d'ulcère gastrique chronique, on pourrait obtenir les résultats suivants : Ont bu des cocktails N'ont pas bu de cocktails Cas (turista) Témoins (pas de turista) Total Odds Ratio = 50 * * 10 = 9,0 De cette manière, on surestimerait le risque réel de gastro-entérite lié à la consommation de cocktails. A l'inverse, si l'on prenait des témoins à haut risque de consommation d'alcool tels que des sujets souffrant de manifestations d'alcoolisme chronique (hépatite, cirrhose, polynévrite, etc.), on sous-estimerait probablement ce risque. Ceci est illustré numériquement dans le tableau suivant :

13 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 13 Ont bu des cocktails N'ont pas bu de cocktails Cas (turista) Témoins (pas de turista) Total Odds Ratio = 50 * * 90 = 0,11 Il s'agit là d'exemples caricaturaux. Ils illustrent cependant la direction et l'amplitude de l'effet que l'on pourrait observer si le groupe témoin était "contaminé" par des sujets ayant une maladie connue pour être positivement ou négativement associée avec le facteur de risque étudié. Les sujets témoins doivent avoir eu la même possibilité de contracter la maladie étudiée que les cas Si l'on veut étudier, par exemple, la relation entre la prise de contraceptifs oraux et la survenue d'un cancer de l'ovaire, on exclura à l'évidence du groupe témoin les femmes ayant eu auparavant une ovariectomie! Lorsque les sujets témoins sont sélectionnés parmi des malades (sujets hospitalisés par exemple), il est souhaitable de sélectionner plusieurs groupes de malades différents pour constituer les groupes témoins. Supposons que dans l'enquête sur l'association cocktails- "turista" on n'ait pas mis en évidence une telle relation en prenant comme témoins uniquement des patients avec une fracture de jambe. En revanche, en analysant les résultats de l'étude avec pour témoins des sujets ayant souffert de pneumonie ou d'appendicite, on trouve cette fois une forte relation entre la consommation de cocktails et la survenue de gastro-entérite. La sélection de plusieurs groupes témoins différents a ainsi permis de repérer un biais de sélection classiquement lié au recrutement de sujets dans un service de traumatologie. Les patients de traumatologie sont, à première vue, des sujets en bonne santé, représentatifs de la population d'où on a extrait les cas. Ils ont simplement eu la malchance de tomber ou d'être renversés par une voiture. Cependant, il est important de préciser les circonstances dans lesquelles ils ont été blessés : certains d'entre eux peuvent en effet avoir pris des risques injustifiés et ont peut-être aussi une plus grande chance de prendre d'autres risques (comme par exemple de boire inconsidérément) que la population générale. Cela n'implique pas que les patients de traumatologie ne doivent pas être utilisés comme sujets témoins. Cependant, il faut être conscient des biais possibles que l'on introduit en les recrutant dans les enquêtes qui étudient des facteurs de risque tels que la consommation de boissons alcoolisées. Recommandations pour le choix des sujets non exposés dans les enquêtes de cohorte Dans une enquête de cohorte, un groupe de référence (sujets non exposés) apporte une information sur la fréquence attendue de la maladie dans un groupe de sujets comparable en tous points au groupe exposé au facteur de risque, à l'exception du fait qu'ils ne sont pas exposés au facteur étudié. Les sujets non exposés doivent provenir du même "univers" que les sujets exposés Ils doivent posséder les mêmes caractéristiques démographiques, socio-culturelles, professionnelles et économiques.

14 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 14 Les sources potentielles de sujets exposés et non exposés peuvent être de trois types : la population générale (totale ou échantillon), des groupes particuliers (retraités, anciens combattants, enfants d'âge scolaire, etc.). des groupes professionnels avec différents niveaux d'exposition. Pour constituer un échantillon de la population générale, on prend, par exemple, un échantillon de sujets vivant dans une ville ou un quartier. On détermine leur consommation de tabac, leur degré d'obésité, leur taux de cholestérol, etc. On crée ainsi un groupe de sujets exposés à un certain facteur et un groupe de non exposés. On les suit le temps nécessaire pour observer s'ils développent une maladie cardio-vasculaire, un cancer du poumon, voire d'autres affections. La cohorte de Framingham (Chapitre IV,1,a) est l'exemple même de ce type d'étude. Un groupe particulier peut être composé, par exemple, de tous les anciens combattants du Viêt-Nam chez lesquels on détermine rétrospectivement quelle a été leur exposition aux défoliants (agent orange notamment) durant les combats. Puis on mesure et on compare l'incidence des cancers dans les groupes "exposé" et "non exposé". Pour recruter un groupe professionnel, on sélectionne les mineurs qui travaillent dans une mine d'uranium et on détermine leur niveau d'exposition à ce produit. A l'intérieur de chaque groupe d'exposition, on observe la survenue de certains types de cancer pleuropulmonaire. On peut également recruter l'ensemble des mineurs, sans se préoccuper de leur degré d'exposition à l'uranium et comparer la fréquence globale de survenue du cancer du poumon dans ce groupe avec celle observée dans la population générale (groupe non exposé). Les sujets non exposés doivent avoir le même risque théorique de contracter la maladie que les sujets exposés s'ils étaient mis en contact avec le facteur de risque Cette condition peut être illustrée par l'exemple suivant. Des essais de vaccination contre les infections à Hemophilus influenzae de type b ont été réalisés dans l'état de l'alaska aux Etats-Unis vers L'Alaska a une population mixte constituée d'esquimaux et de sujets de race blanche ou "caucasienne". On a étudié, dans cette population, la protection conférée par la vaccination contre la survenue d'otites moyennes et/ou de méningites à Hemophilus influenzae b. On a donc observé prospectivement et comparé des enfants vaccinés d'un village esquimau (sujets exposés au vaccin) à des enfants non vaccinés recrutés dans un village esquimau voisin (sujets non exposés au vaccin). Il était important, dans cette étude, de ne recruter dans le groupe de référence (non exposé) que des enfants de l'ethnie esquimau, si les sujets vaccinés étaient exclusivement des enfants esquimaux. En effet, les sujets de race blanche ont des caractéristiques socio-économiques, notamment un mode d'habitat, différentes de celles des esquimaux, qui risquent d'influencer la survenue de telles infections. De plus, les enfants esquimaux ont fréquemment une déficience immunitaire qui les rend davantage susceptibles aux otites, pneumonies et méningites à Hemophilus influenzae b que les enfants de race blanche. La simulation suivante permet de comprendre les conséquences que pourrait avoir un mauvais choix du groupe témoin dans ce type d'étude :

15 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 15 Cas n 1 Les enfants de race blanche ont été exclus de l'étude Malades Non malades Total Esquimaux exposés (vaccinés) Esquimaux non exposés (non vaccinés) Risque Relatif = 30/100 80/100 = 0,37 Les enfants vaccinés ont un risque trois fois moins élevé de faire une infection à Hemophilus influenzae b que les enfants non vaccinés. Cas n 2 Les enfants de race blanche constituent le groupe non exposé Malades Non malades Total Esquimaux exposés (vaccinés) Enfants de race blanche non exposés (non vaccinés) Risque Relatif = 30/100 20/100 = 1,5 Avec ce protocole (cas n 2), les enfants vaccinés ont apparemment un risque 1,5 fois plus élevé d'avoir une infection à Hemophilus influenzae b que les enfants non vaccinés. Autrement dit le vaccin n'est pas protecteur. Il apparaît même dangereux! Dans cet exemple, le mauvais choix du groupe non exposé a introduit un biais de sélection qui a conduit à une distorsion de l'estimation réelle de l'efficacité vaccinale au point d'en changer le sens. Appariement La logique de l'appariement est de garantir que les deux groupes d'étude (cas et témoins, ou exposés et non exposés) sont comparables vis-à-vis de certaines de leurs caractéristiques au moment de la mise en place de l'enquête. L'appariement consiste à associer à chacun des sujets cas (ou aux sujets exposés) un ou plusieurs sujet(s) témoin(s) (ou sujet(s) non exposé(s)) ayant les mêmes caractéristiques vis-à-vis du (des) facteur(s) que l'on veut contrôler : par exemple le sexe, l'âge, l'origine ethnique, etc. Ces facteurs sont alors distribués de façon identique dans les deux groupes dès le démarrage de l'étude. Les différentes techniques d'appariement sont décrites dans le chapitre V,2,d.

16 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 16 Combien de groupes de référence? Le nombre de groupes de référence nécessaire à la réalisation d'une enquête est une source fréquente de discussion en épidémiologie. La réponse à cette question dépend du jugement de l'enquêteur et du thème de l'enquête. La règle générale est la suivante : si l'on teste une seule hypothèse, un seul groupe témoin est a priori suffisant. Si l'on teste plus d'une hypothèse, il est légitime de considérer plus d'un groupe témoin. On peut aussi renforcer les conclusions d'une étude si plusieurs groupes témoins montrent la même tendance dans l'association facteur de risque - maladie. Quelle taille d'échantillon? Il existe des formules (équations) et des tables pour estimer la taille d'un échantillon. Elles prennent en compte : La fréquence relative de l'exposition au facteur de risque dans le groupe de comparaison (enquête cas-témoins). L'incidence attendue de la maladie dans la population totale d'une étude de cohorte ("exposés" et "non exposés"). Le risque relatif ou l'odds ratio théorique mesurant l'association facteur de risque - maladie que l'on considère suffisant en termes de santé publique pour justifier l'étude. Le niveau choisi des risques d'erreur de 1ère espèce (α) et de 2ème espèce (β). Dans une enquête épidémiologique, l'erreur α est le fait d'affirmer qu'il existe une association entre facteur de risque et maladie, alors qu'en réalité il n'y en a pas (rejeter l'hypothèse nulle alors qu'elle est vraie); l'erreur β est le fait d'affirmer qu'un facteur de risque n'est pas associé à la maladie alors qu'en réalité il l'est (ne pas rejeter l'hypothèse nulle alors qu'elle est fausse) (Chapitre V,1,a). Le nombre souhaité de témoins par cas. Si le nombre total de cas disponibles est élevé, le rapport "un témoin par cas" est suffisant. Cependant, si l'on dispose de peu de cas, on peut augmenter la puissance de l'enquête en augmentant le nombre de témoins par cas. Il est inutile de dépasser quatre témoins par cas, car au-delà le gain en termes de puissance est minime (figure 1). Il est clair que plus le nombre de témoins par cas est élevé, plus la taille globale de l'échantillon sera grande. Il faut également considérer le coût du recrutement des cas et des témoins quand on calcule la taille de l'échantillon. S'il est coûteux d'obtenir des cas et de les interroger alors que le recrutement et l'obtention d'information sur les sujets témoins sont peu coûteux, il peut être intéressant d'augmenter le rapport du nombre de témoins par cas.

17 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 17 Figure 1 Facteurs intervenant dans l'estimation de la taille d'un échantillon Calcul de la taille d un échantillon pour une enquête de cohorte n = ( [ e a * (2 p * q ) ] + [ e 2b * {po + (po * RR) - po 2 - (po 2 * RR2)} ] )2 [ po * (1 - RR ) ]2 où n est le nombre de sujets exposés ou non exposés (N = 2n est la taille de la cohorte) p1= incidence de la maladie chez les exposés po = incidence de la maladie chez les non-exposés

18 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 18 RR est le risque relatif, RR = p1 / po p est l'incidence de la maladie dans la cohorte, p = (p o + p1) = [ p o * (1 + RR) ] et q = 1 - p 2 2 ε α est la valeur tirée de la table de l'écart réduit (test bilatéral) pour un seuil de signification α donné (ε α = 1,96 pour α = 0,05) ε 2β est la valeur tirée de la table de l'écart-réduit pour une puissance donnée (1 - β) (ε 2β = 1,28 pour β = 0,10 ) Au numérateur, le terme sous la deuxième racine carrée { po + ( po * RR ) - po 2 - ( po 2 * RR 2 ) } peut également s'écrire : { p1 * ( 1 - p1 ) } + { po * ( 1 - po ) } Le dénominateur [ po * (1 - RR ) ] 2 peut également s'écrire : (po - p1) 2 Le tableau I donne les valeurs de ε habituellement utilisées pour différents choix de α et β. Tableau I Valeurs de l écart-réduit * pour les risques α et β ** selon le type de test α ou β Test unilatéral ε 2α ou ε 2β Test bilatéral ε α 0,001 3,09 3,29 0,005 2,58 2,81 0,01 2,33 2,58 0,025 1,96 2,24 0,05 1,64 1,96 0,10 1,28 1,64 0,20 0,84 1,28 0,30 0,52 1,04 * Selon les auteurs, l'écart-réduit est noté u, ε ou z ** Les valeurs de ε 2β à utiliser sont les mêmes pour un risque β donné que le test soit unilatéral ou bilatéral. Calcul de la taille d un échantillon pour une enquête cas-témoins n = [ ( p * q ) * {1 + ( 1/c ) } * ( e a + e 2b ) 2 ] ( P0 - P1 )2 où n = nombre de cas p = proportion d'individus exposés dans l'ensemble de l'échantillon (malades et témoins), qui peut se calculer : p = [ p 1 + ( c * p0 ) ] et q = 1 - p (1 + c)

19 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 19 c = nombre de témoins par cas p0 = proportion de sujets exposés au facteur de risque parmi les témoins p1 = proportion de malades exposés au facteur de risque, qui se calcule en fonction de p0 : ( p0 * 0R ) p1 = [ 1 + { p0 * ( OR - 1 ) } ] OR = odds ratio minimum exigé pour qu'une intervention présente un intérêt en terme de santé publique ε α = valeur tirée de la table de l'écart réduit (test bilatéral) pour un niveau de signification donné (tableau I) ε 2β = valeur tirée de la table de l'écart réduit (test unilatéral) pour une puissance donnée (1 - β) (tableau I) n' = c * n est le nombre de témoins N = n + n' est le nombre total de sujets dans l'étude Plus le risque relatif (ou l'odds ratio) que l'on veut mesurer est proche de 1, plus la taille de l'échantillon doit être grande (figure1b). A l'inverse, plus le risque relatif ou l'odds ratio s'éloigne de 1 (vers 0 ou vers l'infini), plus la taille de l'échantillon diminue. De même, c'est lorsque la fréquence de la maladie est voisine de 0,5 (enquête de cohorte), ou lorsque la fréquence de l'exposition est voisine de 50% (enquête cas-témoins) que le nombre de sujets nécessaire sera minimum (figure1c). A l'inverse, si la maladie ou l'exposition sont très rares, ou bien très fréquentes, la taille de l'échantillon augmentera. La taille globale de l échantillon dépendra finalement du choix du nombre de témoins par cas (figure 2). En fait, il n'existe pas de recette idéale pour estimer la taille optimale d'un échantillon pour une enquête épidémiologique. Il faut se rappeler que dans les formules utilisées : Figure 2 Relation entre la taille totale d'un échantillon et le nombre de témoins par cas les risques d'erreurs α et β sont purement conventionnels. En général, on prend α = 5 % et β = 10 %. Dans certains cas, on peut adopter une attitude moins exigeante et prendre α = 10 % et β = 20 % ; le risque relatif ou l'odds ratio théorique jugé suffisant pour effectuer l'étude est établi

20 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 20 de façon assez empirique (dans le cas contraire on aurait déjà une bonne réponse à la question venant des résultats d'autres études et l'étude à entreprendre n'aurait pas beaucoup de sens!) ; de même, l'estimation de la fréquence de l'exposition au facteur de risque ou de la fréquence de la maladie est parfois plus ou moins empirique. Au total, la taille de l'échantillon ainsi calculée ne représente que le nombre minimum de sujets considéré comme nécessaire pour mettre en évidence ce que l'on cherche, compte tenu du contexte de l'étude. Le nombre de sujets nécessaire ainsi calculé est le résultat de manipulations et d'hypothèses qu'il faut garder en mémoire en interprétant le résultat obtenu. Enfin, les formules précédemment développées peuvent être manipulées pour donner le risque relatif ou l odds ratio susceptible d être mis en évidence pour une taille d échantillon donnée, compte tenu des contraintes budgétaires ou autres que l investigateur pense rencontrer (Walter SD. AM J Epidemiol 1977, 105 : ). Ce type d exercice peut être intéressant pour juger de l opportunité de lancer une enquête quand on sait à l avance jusqu où l on pourra aller en termes de taille d échantillon : quel serait en effet l intérêt de mener une enquête qui ne pourrait détecter au mieux qu un risque relatif de 3 ou 4 lorsque l on imagine qu il doit probablement se situer dans la gamme 1,5-2? Avec les limites déjà évoquées, le calcul de la taille de l'échantillon est une étape aussi importante que le choix d'un groupe de référence dans la mise en place d'une enquête épidémiologique. Cet exercice est de toute façon indispensable dans la phase de rédaction d un protocole et l établissement d une demande de financement. Bibliographie Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Boston : Little, Brown, Chapitre 2, pp Lwanga SK, Lemeshow S D. Détermination de la taille d un échantillon dans les études sanométriques : manuel pratique. Genève : OMS, p. Schlesselman JJ. Sample size requirements in cohort and case-control studies of disease. Am J Epidemiol 1974, 99 : Schlesselman JJ. Case-control studies : design, conduct, analysis. Oxford : University Press, Chapitres 3 et 6, pp 76-85,

21 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 21 Chap IV.1.c. Biais de sélection et d'information Dès la conception d'un protocole d'étude épidémiologique, et tout au long de sa réalisation et de son analyse, il est nécessaire de prendre en considération les facteurs susceptibles d'entraîner des conclusions erronées. En effet, l'association entre un facteur de risque et une maladie dans une étude épidémiologique peut être due au hasard ou à un biais. Elle peut être aussi réelle mais non causale, ou enfin réelle et causale. L'intervention du hasard peut être évitée en travaillant sur un échantillon de taille adéquate (Chapitre IV,1,b). Elle est évaluée en fonction des résultats des tests statistiques (Chapitre V,1,a). La recherche des critères de causalité constitue une étape habituelle et indispensable de l'analyse d'une étude épidémiologique (Chapitre IV,1,a). Reste le rôle possible des biais. Ceux-ci sont en général évitables au moment de la conception d'un protocole et il importe donc alors de prévoir le rôle qu'ils pourraient jouer. On peut distinguer deux grandes catégories de biais : - les biais que l'on peut éviter au moment de la conception du protocole, mais aussi prendre en compte au cours de l'analyse : ce sont les biais de confusion ; - les biais que l'on peut éviter lors de la conception du protocole et la mise en place de l'étude, mais qui ne peuvent pas être controlés lors de l'analyse : ce sont les biais de sélection et les biais d'information. Dans ce chapitre, nous discutons uniquement ces deux derniers types de biais (les biais de confusion sont décrits au chapitre V,2,b). Définition Un biais est défini comme une distorsion de l'estimation de la mesure d'une association entre l'exposition à un facteur de risque et la survenue d'une maladie. L'effet peut être une surestimation ou une sous-estimation de la force de l'association, voire un défaut d'appréciation du sens de l'association. Un biais résulte d'une erreur systématique dans la sélection des sujets d'une étude (biais de sélection) ou dans le recueil d'informations concernant les sujets sélectionnés (biais d'information). Biais de sélection Les biais de sélection sont induits par une sélection préférentielle des sujets à comparer qui n'est pas indépendante de leur statut malade/témoin dans une étude cas-témoins ou de leur statut exposé/non exposé dans une étude de cohorte. Exemples de biais de sélection Les biais de surveillance et de diagnostic Ils peuvent survenir lorsque le facteur de risque étudié influence directement la détection de la maladie. Par exemple, dans une enquête cas-témoins, on veut comparer les antécédents de traumatisme accidentel (facteur de risque) chez des cas de spondylarthrite ankylosante (SA) et dans un groupe témoin issu de la population générale. En raison de la surveillance médicale étroite qu'entraîne un traumatisme, la probabilité de détection d'une SA est plus élevée chez un individu qui a subi un traumatisme que chez un sujet sans antécédent de ce type. En conséquence, même en l'absence d'association réelle entre traumatisme et SA, on pourrait

22 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 22 observer plus fréquemment un antécédent de traumatisme chez les cas que chez les témoins. Un tel résultat serait dû à un biais de sélection. Une autre situation voisine dans laquelle un biais de sélection peut être introduit est celle où les moyens diagnostiques utilisés pour identifier la maladie sont influencés par la connaissance de l'exposition au facteur étudié. Par exemple, on veut réaliser une étude cas-témoins concernant la relation entre la prise d'œstrogènes et la survenue d'un cancer de l'utérus. Il faut envisager que les femmes venues consulter pour des métrorragies (signe d'appel le plus fréquent du cancer de l'utérus), dès lors qu'elles utilisaient des œstrogènes (contraceptifs oraux) ont probablement eu plus de chance de se voir proposer une biopsie utérine que celles qui n'en utilisaient pas. Ces femmes ont donc eu plus de chance d'avoir un diagnostic précoce de cancer de l'utérus que celles non exposées à la prise d'œstrogènes. Ainsi, les critères diagnostiques d'inclusion dans les groupes cas et témoins risquent de ne pas être identiques. Ce type de biais de sélection risque surtout de survenir dans les études qui concernent des maladies longtemps asymptomatiques ou susceptibles d'échapper à des examens médicaux de routine. Les cas ont alors davantage de chance d'être diagnostiqués dans une population mieux suivie sur le plan médical que les témoins. Les biais d'admission Ils surviennent, le plus souvent, dans les études qui se déroulent en milieu hospitalier. Ce type de biais résulte de la probabilité différente d'être admis à l'hôpital chez les cas et chez les témoins. Ceci se produit notamment lorsque les cas exposés sont plus facilement admis dans l'hôpital où se déroule l'étude que les témoins. Par exemple si l'on recherche une association entre l'exposition à un facteur de risque et la survenue d'un cancer dans un service hospitalier hautement spécialisé en cancérologie, on risque de sélectionner les cas les plus sévères, les plus atypiques, ou provenant d'une population sélectionnée. Il se pose alors le choix, dans ce même hôpital, de témoins qui risquent de ne pas provenir de la même catégorie de population. Les biais de survie sélective Ils s'observent lorsque l'on inclut surtout dans l'étude les cas survivants d'une maladie à forte létalité. En effet, si le facteur d'exposition étudié modifie la durée de survie des cas (ou des témoins), l'observation des seuls sujets survivants risque de conduire à une mesure biaisée de la force de l'association. Supposons par exemple que les sujets atteints d'infarctus du myocarde lié au stress décèdent plus rapidement que ceux dont l'infarctus du myocarde est lié à d'autres facteurs. Dans une étude conduite dans une unité de soins intensifs cardiologiques sur la relation entre le stress et l'infarctus, on peut conseiller d'inclure tous les cas (y compris ceux décédés précocement) et non pas seulement les cas survivants, car dans cette dernière éventualité on se limiterait probablement à l'étude des cas d'infarctus non compliqués et on sous-estimerait le risque réel lié au stress. Les biais de non-réponse ou de perte de vue Ils peuvent être introduits lorsque le refus de participer à l'enquête ou l'abandon en cours d'enquête sont liés au facteur d'exposition ou à la maladie étudiée. Les non-répondants ou les perdus de vue peuvent comprendre des individus moins soucieux de leur santé, donc probablement plus exposés à certains facteurs de risque que l'on peut vouloir étudier, tels que le tabac, l'alcool, la vitesse, etc. Ils peuvent au contraire être moins susceptibles d'être affectés par certaines maladies (sujets jeunes, actifs, mobiles). Il peut s'agir aussi d'individus qui ne peuvent collaborer à l'enquête pour des raisons de santé notamment celles que l'on veut étudier (cancer, cardiopathies). Dans ce contexte, si le taux de non-réponse est différent chez les cas et chez les témoins ou si le taux de perdus de vue au cours du suivi est différent chez les exposés et chez les non exposés, l'éventualité d'avoir introduit des biais de sélection posera un sérieux problème dans l'interprétation des résultats de l'étude.

23 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 23 Par exemple, une enquête cas-témoins par voie postale a été réalisée auprès de médecins pour évaluer la relation entre leur consommation de cigarettes et la survenue d'un infarctus du myocarde (cas). Si on a obtenu, chez les sujets atteints d'infarctus du myocarde, moins de réponses de la part des fumeurs que de celle des non-fumeurs, il faut alors se méfier d'un biais de sélection qui risque de conduire à sous-estimer la relation réelle entre la consommation de tabac et le risque d'infarctus du myocarde. Ces exemples de biais de sélection ne sont, bien sûr, pas exhaustifs ; selon le sujet et le type d'étude, on doit envisager toutes les possibilités d'une sélection préférentielle des participants à l'étude. Prévention des biais de sélection La prévention des biais de sélection doit être envisagée au moment de la conception du protocole de l'étude, car on ne peut en général plus contrôler cette catégorie de biais au moment de l'analyse, c'est-à-dire lorsque les sujets de l'étude ont été recrutés. Les biais de sélection affectent surtout les études rétrospectives (cohorte ou castémoins). Pour les éviter, il faut s'assurer que les groupes de sujets sont choisis de façon comparable, c'est-à-dire que les cas et les témoins proviennent du même "univers" et que les sujets exposés et non exposés ont autant de chance d'entrer dans le groupe des cas. Voici quelques critères simples de prévention à garder en mémoire lorsque l'on constitue les groupes d'étude : dans une étude cas-témoins, sélectionner les cas et les témoins sans connaître leur statut vis-à-vis de l'exposition aux facteurs étudiés ; dans une étude de cohorte rétrospective, choisir les sujets exposés et non exposés sans connaître leur statut vis-à-vis de la maladie étudiée ; quel que soit le type d étude, utiliser une définition précise, nette et uniforme de la maladie, basée sur des critères diagnostiques objectifs. Utiliser toujours la même définition des cas au cours de l'étude ; recruter tous les cas ou les sujets exposés dans un univers bien défini et choisir les témoins ou les sujets non exposés au hasard dans ce même univers (Chapitre IV,1,b). Les biais d'information Les biais d'information relèvent d'une différence systématique dans la façon dont on a recueilli (mesuré) l'information concernant l'exposition chez les cas et chez les témoins ou la maladie chez les exposés et les non exposés. Ces biais d'information résultent d'un cadre ou d'un instrument d'observation défectueux. Dans une étude cas-témoins, les biais d'information surviennent le plus souvent quand l'information sur l'exposition des cas et/ou des témoins est inexacte car elle a été recueillie ou mémorisée différemment dans les deux groupes étudiés. Les informations incorrectes qui ont été recueillies lors de la réalisation de l'étude peuvent conduire à surestimer la relation étudiée si, par exemple, les cas se souviennent mieux de leurs antécédents que les témoins ou au contraire à une sous-estimation dans l'éventualité inverse. Exemples de biais d'information Les biais de mémorisation Ils surviennent lorsque cas et témoins se souviennent avec une acuité différente de leur exposition au facteur de risque étudié. Par exemple, une mère dont l'enfant est né avec une malformation (groupe des cas) se souviendra plus facilement de tout événement survenu lors de sa grossesse et pouvant expliquer cette malformation, qu'une mère qui a donné naissance à un enfant en parfaite santé (groupe des témoins). On pourra alors observer une relation biaisée (surestimée) entre ce type de malformation et tel événement (prise de médicaments, etc.) survenu pendant la grossesse.

24 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 24 Les biais liés à l'enquêteur La façon dont un enquêteur administre un questionnaire est susceptible d'induire un biais s'il procède différemment selon qu'il interroge un cas ou un témoin sur leur exposition, un sujet exposé ou un sujet non exposé sur l'apparition éventuelle d'une maladie. Supposons que l'on mène une enquête sur une épidémie d'intoxication alimentaire et que l'on soupçonne un facteur alimentaire bien particulier, on risque (inconsciemment bien sûr!) d'interroger de façon plus approfondie les personnes malades que les témoins bien portants. Les biais liés à la qualité des données disponibles Supposons que l'on souhaite déterminer s'il existe une association entre certaines infections gynécologiques et certains dispositifs intra-utérins (DIU). On décide d'étudier les données disponibles dans un service spécialisé de gynécologie, concernant des femmes admises pour infection annexielle (cas). Les témoins sont sélectionnés parmi des femmes admises dans un service de chirurgie plastique dont on va également étudier les dossiers. La fréquence et la qualité des informations disponibles quant à la présence d'un DIU seront probablement plus grandes dans les dossiers du service de gynécologie que dans ceux du service de chirurgie plastique. Pour cette raison, le risque d'infection annexielle associé à la présence d'un DIU sera vraisemblablement surestimé. Les biais de prévarication (mensonge et omission volontaire) Ce sont des biais que l'on risque de rencontrer dans les études qui concernent des facteurs liés à la vie intime des individus. Ces derniers peuvent délibérément induire en erreur l'enquêteur en fournissant des réponses fausses à certaines questions. Supposons, par exemple, que l'on réalise une enquête sur les facteurs de risque d'une maladie sexuellement transmissible dont la transmission s'effectue avant tout par l'intermédiaire de prostituées. Si les cas ont davantage tendance que les témoins à nier tout contact avec la prostitution, on risque ainsi de méconnaître l'association, pourtant réelle, entre le contact avec des prostituées et la survenue de cette maladie. Prévention des biais d'information Comme pour les biais de sélection, les biais d'information doivent être dépistés et contrôlés au moment de la planification de l'étude. La correction des biais d'information est rarement possible au moment de l'analyse, c'est-à-dire après que l'information ait été collectée. Pour prévenir les biais d'information, l'investigateur essaie de choisir des instruments d'observation les plus fiables possibles. Il doit affiner le questionnaire, choisir et former correctement les enquêteurs, définir un cadre rigoureux d'observation, utiliser des techniques d'enquête à simple ou double insu, quand cela est possible, afin de ménager la susceptibilité de l'observateur et de l'observé. Voici quelques exemples : lorsqu'on fait appel à la mémoire pour les expositions anciennes ou chargées d'affectivité chez des malades, il convient de choisir un groupe témoin présentant une maladie d'un niveau de gravité analogue : si on étudie par exemple la relation entre la prise de certains médicaments pendant la grossesse et le fait d'avoir un enfant avec une anomalie neurologique, on peut choisir comme témoins des mères qui ont accouché d'enfants atteints d'autres anomalies congénitales d'étiologie connue (trisomie 21, mucoviscidose) au lieu de prendre comme témoins des mères d'enfants normaux ; on peut aussi, pour améliorer et objectiver la précision de la mémoire, utiliser des aides visuels montrant les médicaments et leur conditionnement ou utiliser des calendriers sur lesquels on peut identifier des points de repère des événements marquants de la vie personnelle de la personne interrogée ou de la société dans laquelle elle vit ;

25 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 25 bien que cela soit souvent difficile, dans certaines études, on peut décider d'envoyer des enquêteurs "aveugles" quant au statut malade/témoin ou exposé/non exposé des individus interrogés. En revanche, pour garantir l'objectivité des interrogatoires, on doit toujours utiliser le même questionnaire standardisé, ne contenant que des questions fermées et conçu de telle façon que les questions pertinentes soient mêlées à des questions plus anodines et que les questions "sensibles" ne figurent pas au début. D'autres conseils concernant l'élaboration du questionnaire sont proposés au chapitre IV,2 ; pour minimiser le risque de biais lié à la qualité des données, on peut chercher à vérifier les informations obtenues auprès de plusieurs sources différentes (interrogatoire direct des sujets, dossiers médicaux, registres, etc.). Au terme de ce chapitre, on peut recentrer le problème des biais autour de deux points essentiels : il faut consacrer suffisamment de temps à la réflexion lors de la conception d'un protocole d'étude afin d'envisager les biais possibles inhérents au thème et à la méthode d'enquête choisis. La majorité des biais de sélection et d'information peuvent ainsi être évités en choisissant un groupe de référence adéquat et en se forgeant des instruments de recueil d'informations qui assurent une comparabilité maximum dans le recueil de renseignements sur les deux groupes ; malgré toutes ces précautions au niveau de la conception et de la planification de l'étude, si on suspecte que des biais de sélection ou d'information ont été introduits en cours d'étude, il est toujours souhaitable au moment de l'analyse de discuter comment ces biais ont pu modifier les mesures d'association qui ont été faites, c'est-à-dire dans quelle direction ces biais ont pu influencer les résultats (surestimation ou sousestimation de la mesure d'association choisie) et quelle est l'ampleur possible de la distorsion de ces résultats. Bibliographie Bernard PM, Lapointe C. Mesures statistiques en Épidémiologie. Québec : Presses de l'université, pp Hennekens CH. Epidemiology in Medicine. Boston : Little, Brown, Chapter 3, pp Schlesselmann JJ. Case-control studies : design, conduct, analysis. Oxford : University Press, Chapitre 5, pp

26 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 26 Chap IV.2 Réalisation d'une enquête de terrain L'organisation d'une enquête épidémiologique dans la communauté suppose la succession de six grandes étapes dans un ordre défini : 1. Définition des objectifs et choix de la méthode 2. Élaboration du plan d'analyse 3. Conception du questionnaire 4. Élaboration du plan de sondage 5. Collecte des données 6. Exploitation des données Seules les cinq premières étapes seront développées dans ce chapitre, la sixième étant traitée au chapitre V,2. L'élaboration du plan de sondage ne s'applique qu'aux enquêtes où un échantillonnage est nécessaire. Ces six étapes de l'organisation générale d'une enquête peuvent elles-mêmes être subdivisées selon le schéma général suivant : Définition des objectifs et choix de la méthode Définition des objectifs Recherche documentaire Choix de la population-cible Choix de la méthode d'investigation Évaluation du budget prévisionnel Élaboration du plan de l'analyse Sélection des indicateurs mesurant l'événement étudié Sélection des facteurs de risque testés Élaboration du plan d'analyse Choix des tests statistiques Conception du questionnaire Nature de l'information recherchée Principes fondamentaux de l'élaboration d'un questionnaire Étapes de l'élaboration d'un questionnaire Principaux types de questions Principes à respecter dans l'élaboration des questions Mise en page du questionnaire Test du questionnaire Présentation du questionnaire Élaboration du plan de sondage Choix de la méthode d'échantillonnage Constitution de la base de sondage Etude détaillée d'une méthode d'échantillonnage Collecte des données Méthodes de recueil de l'information Aspects opérationnels

27 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 27 Exploitation des données Codage et saisie Validité des données recueillies Analyse Rédaction du rapport et diffusion des résultats Définition des objectifs et choix de la méthode Définition des objectifs Les objectifs d'une étude épidémiologique doivent être clairement définis et en nombre limité. Ceci n'est pas toujours facile dans la mesure où les commanditaires d'une étude ont parfois du mal à indiquer avec précision le but réel de l'enquête. Plusieurs thèmes sont souvent exigés de manière à "rentabiliser" les fonds investis. L'épidémiologiste doit donc faire preuve d'esprit de synthèse pour parvenir à extraire du discours de son interlocuteur le ou les buts réels poursuivis. Il devra également faire preuve de persuasion pour convaincre le commanditaire de ne pas "courir trop de lièvres à la fois". Il conviendra enfin de définir, dès les contacts préliminaires, de quelle manière seront utilisés les résultats de l'enquête : s'agit-il d'une étude isolée, ou au contraire s'inscrit-elle dans un ensemble coordonné? Quelle suite sera donnée aux conclusions tirées? Recherche documentaire Il est bien rare que l'on demande à un épidémiologiste de faire œuvre de pionnier. Pour peu qu'il se donne la peine de chercher, il trouvera que le terrain a déjà été prospecté par d'autres. La recherche d'une documentation sur le sujet traité doit être l'un des premiers soucis de quiconque se lance dans une enquête. Les recherches bibliographiques à partir de bases de données informatisées (PubMed/MEDLINE, Scopus, Pascal, etc.) permettent d'identifier facilement les articles parus dans la littérature référencée. On ne négligera pas pour autant la "littérature grise" (Base de données en santé publique : documents de travail, rapports ronéotypés) qui, bien que plus difficilement repérable, apporte souvent de riches enseignements. La recherche de documentation pourra éventuellement être complétée par des entretiens avec des spécialistes de la question et, le cas échéant, par la consultation des statistiques sanitaires ou en dernier ressort par la réalisation d'une pré-enquête sur un échantillon limité. Au terme de cette recherche documentaire, l'épidémiologiste aura le plus souvent des informations utiles sur le type d'enquête à réaliser pour l'estimation de la taille nécessaire de l'échantillon, la préparation du questionnaire et les aspects du thème de l'étude encore peu explorés. Choix de la population-cible L'étude sera-t-elle conduite dans la population générale ou au contraire dans tel ou tel sous-groupe particulier? Ce choix est bien entendu fonction des objectifs de l'enquête ainsi que de la nature et de la distribution supposée des facteurs étudiés. D'autres aspects interviennent également dans cette décision, telle la notion de faisabilité et la possibilité d'extrapolation des résultats. Quels que soient ses déterminants, le choix de la population enquêtée devra intervenir très tôt dans la planification de l'enquête, non seulement pour des raisons d'organisation logistique mais également parce que cette étape en conditionne d'autres à venir, comme l'élaboration du plan de sondage ou encore le contenu et la formulation des questions.

28 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 28 Choix de la méthode d'investigation Les principaux types d'enquêtes épidémiologiques sont développés par ailleurs (chapitre IV,1,a). On devra décider si les objectifs assignés sont compatibles avec une enquête d'observation purement descriptive ou s'ils nécessitent la constitution d'un groupe de référence indispensable pour réaliser une enquête de type analytique qui, selon le cas, pourra être une étude de cohorte ou une étude cas-témoins. Évaluation du budget prévisionnel Les contingences matérielles ne doivent pas être obérées car elles ont une incidence directe sur le protocole de l'étude. Elles obligent souvent à réviser à la baisse ses ambitions premières. Un budget prévisionnel pas trop optimiste doit donc être rapidement proposé si l'on ne veut pas s'exposer au risque de bâtir un projet irréalisable au regard des moyens alloués. Élaboration du plan d'analyse La préparation du plan d'analyse va consister à transformer les questions exprimées dans le langage courant qui découlent des objectifs de l'étude en croisements de variables statistiques. Contrairement à une attitude trop souvent rencontrée, l'analyse ne doit pas être considérée comme une étape tardive par rapport à celles qui l'ont précédée (élaboration du questionnaire, plan de sondage, etc.). Elle ne devrait jamais être préparée au dernier moment, une fois les données recueillies sur le terrain. Il importe de la planifier avant l'élaboration du questionnaire. L'intérêt d'agir ainsi est double. En premier lieu, on pourra s'assurer au moment de la conception du questionnaire que les réponses aux questions posées permettent de remplir les cases vierges des tableaux de résultats préparés lors de l'élaboration du plan d'analyse. Ainsi, on ne se dispersera pas à rechercher des informations sans lien direct avec l'analyse projetée. En second lieu, une réflexion préalable sur les résultats qu'il espère mettre en évidence évitera à l'épidémiologiste de se lancer, au moment de l'exploitation des données, dans d'innombrables croisements de variables l'éloignant de son objectif initial. Enfin, cette démarche de mise au point préalable du plan d'analyse est utile pour l'estimation précise du nombre de sujets nécessaire en fonction du degré de complexité envisagé par l'analyse. Sélection des indicateurs mesurant l événement étudié Soit l'exemple d'une étude cherchant à identifier les facteurs environnementaux de risque périnatal. La première étape consiste à sélectionner les indicateurs permettant de mesurer le risque périnatal. On en retient trois : la prématurité, l'hypotrophie et la mortalité périnatale. Il s'agit ensuite de définir avec précision ces indicateurs. Par exemple, prématurité : naissance avant 37 semaines de grossesse révolues ; hypotrophie : poids de naissance inférieur à g ; mortalité périnatale : décès in utero après 28 semaines révolues d'aménorrhée ou décès au cours des sept premiers jours de vie. Sélection des facteurs de risque testés La suite de l'analyse consiste à tester l'association entre un événement (défini par des indicateurs donnés) et un certain nombre de facteurs. La sélection de ces facteurs doit être justifiée et l'épidémiologiste doit résister à la tentation d'introduire des variables qui pourraient "éventuellement" être intéressantes. Il peut être dangereux de se lancer dans ces "campagnes de pêche au chalut" où l'on ratisse le plus large possible en testant l'association d'un événement avec de très nombreux facteurs. Les études de ce type ont une fâcheuse tendance à malmener les conclusions des tests statistiques pratiqués puisque le risque de conclure à tort à l'existence d'une différence significative est ainsi naturellement augmenté. Un choix

29 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 29 raisonnable de facteurs testés devra être effectué en se basant sur des travaux antérieurs ou sur des hypothèses avancées par des spécialistes. Chacun des facteurs retenus doit aussi être défini. Par exemple, tabagisme important : 20 cigarettes / jour, pendant au moins un an ; longue durée de transport : 90 minutes par jour en moyenne ; fièvre : température corporelle (mesurée par voie rectale) supérieure à 38 Celsius pendant au moins 24 heures. Élaboration du plan d'analyse Définition des classes à l'intérieur des facteurs étudiés Par exemple : Consommation de tabac : Durée de transport : non fumeur ancien fumeur (arrêt depuis plus d'un an) fumeur occasionnel (1 cigarette / jour) tabagisme modéré (2-10 cigarettes / jour) tabagisme moyen (11-20 cigarettes / jour) tabagisme important (> 20 cigarettes / jour) < 30 mn mn mn > 90 mn Étude descriptive des données Cette étape consiste en un tri à plat des données recueillies permettant de connaître la manière dont chacun des facteurs étudiés se répartit entre les différentes classes précédemment définies. Ainsi, l'attitude des sujets interrogés face au tabac peut être décrite par le tableau suivant : Effectif % Non fumeur Ancien fumeur Tabagisme occasionnel Tabagisme important Non réponse Total n 100 Cette simple description répond souvent en elle-même à certains objectifs assignés à l'étude. Elle offre par ailleurs l'intérêt de connaître les effectifs se rapportant à chaque modalité d'un facteur, donnant par là des indications sur les regroupements de classes que l'on sera éventuellement amené à faire lors des croisements de variables. Enfin, elle permet de chiffrer le taux de non-réponses à chacune des questions. La description de certains paramètres socio-démographiques (sexe, âge, catégorie socio-professionnelle, etc.) et leur comparaison à une situation de référence permet en outre de juger de la représentativité de l'échantillon sur lequel on travaille. Lorsqu'il s'agit d'une étude analytique (cas-témoins, cohorte) la même description des paramètres de base permettra de se faire une idée sur la comparabilité des deux groupes.

30 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 30 Croisement de variables De nombreuses études ont pour objet la recherche d'associations entre un événement et des facteurs d'exposition. La mesure de ces associations suppose que les données soient présentées sous forme de tableaux croisés, tel que le tableau ci-dessous : Habitudes tabagiques 1 cigarette / jour 2-10 cigarettes / jour > 10 cigarettes / jour Total Hypotrophie (< g) Poids normal ( g) Là encore, il s'agit de résister à la tentation de croiser tout avec tout. Ainsi, dans l'exemple choisi, il pourrait paraître intéressant d'un point de vue sociologique d'étudier la relation entre deux facteurs tels que le niveau d'éducation de la mère et sa consommation de tabac. On doit bien comprendre que cette recherche particulière se situe tout à fait en dehors des objectifs de l'étude pour lesquels un protocole précis a été bâti. Se lancer dans de tels croisements ne fera que multiplier inutilement le nombre de tests statistiques effectués. Ajustement On peut être amené à ajuster les données étudiées sur un certain nombre de facteurs suspectés d'être des facteurs de confusion ou des modificateurs de l'effet (chapitre V,2,b). Ainsi, la relation entre tabagisme et prématurité pourra être étudiée en tenant compte de l'âge de la mère. Le tableau précédent deviendra alors : ans 1 cigarette /jour 2-10 cigarettes /jour 11 et plus ans 1 cigarette /jour 2-10 cigarettes /jour 11 et plus 35 ans et plus 1 cigarette /jour 2-10 cigarettes /jour 11 et plus Hypotrophie Poids normal Un ajustement multiple sur plusieurs facteurs concomitants pourra le cas échéant être entrepris en utilisant un modèle adéquat d'analyse multivariée. Choix des tests statistiques Il est possible de prévoir, dès la préparation de l'analyse, les différents tests statistiques que l'on pense utiliser. On doit toutefois vérifier, une fois les données recueillies et les effectifs de chaque case connus, que les conditions d'application de ces tests sont bien vérifiées. Conception du questionnaire Le questionnaire permet d'apporter des réponses aux interrogations qui ont motivé l'enquête. Son élaboration représente l'une des parties essentielles de l'enquête ; elle ne doit pas être considérée comme une étape annexe traitée à la dernière minute. De la qualité du

31 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 31 questionnaire dépendra pour une bonne part la qualité des données recueillies et donc la fiabilité des résultats de l'étude. La conception du questionnaire ne doit intervenir que lorsque les étapes préalables ont été achevées. Mais surtout, la rédaction du plan d'analyse doit précéder l'élaboration du questionnaire. Les paragraphes qui vont suivre se rapportent à un questionnaire destiné à être utilisé oralement. Dans le langage courant, on étend quelquefois, à tort, cette appellation à tout imprimé constituant un support de recueil d'information, y compris les bordereaux permettant de notifier des données recueillies à partir de registres, de dossiers hospitaliers, etc. Nature de l'information recherchée Les enquêtes par questionnaire visent généralement à recueillir : Des faits Ceux-ci peuvent appartenir : au domaine personnel de l'individu : taille, poids, âge, revenus, etc. au domaine de son environnement : habitat, composition de la famille, milieu de travail, etc. au domaine de ses comportements : consommation de tabac, d'alcool, etc. Les deux premières catégories sont souvent appelées les attributs du sujet. Le caractère objectif de ces données n'empêche évidemment pas que les réponses puissent être mensongères ou erronées. Des jugements subjectifs opinions : par exemple, "Seriez-vous d'accord pour interdire le soutien financier de manifestations sportives par des firmes fabriquant ou commercialisant de l'alcool?" attitudes : c est-à-dire des appréciations sur des notions qui engagent plus fondamentalement le sujet. Par exemple : "A votre avis, l'avortement peut-il être considéré comme une solution à une grossesse indésirée?" Des indices du niveau de connaissance Exemple : "Pouvez-vous citer certaines complications possibles de la rubéole?" L'étude des inter-relations connaissances-attitudes-comportements et pratiques est classique en Santé Publique. Principes fondamentaux de l'élaboration d'un questionnaire Presque tous les questionnaires d'enquête se composent de quatre parties principales : 1. directives relatives à la présentation et à la conclusion de l'entretien ; 2. identification de la personne interrogée ; 3. instructions destinées à l'enquêteur et textes de liaison, habituellement dispersés tout au long du questionnaire ; 4. corps du questionnaire. Présentation et conclusion La présentation de l'étude par celui qui administre le questionnaire conditionne la qualité du climat qui va s'instaurer entre l'enquêteur et l'enquêté. L'exposé des principaux objectifs de l'étude doit permettre de stimuler l'intérêt de la personne interrogée. Il est par ailleurs important que l'enquêteur se présente lui-même et qu'il expose succinctement le contexte de l'étude (organismes commanditaires, utilisation des résultats, etc.). Il conviendra également de préciser à ce moment que l'anonymat sera rigoureusement respecté et que les

32 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 32 résultats de l'enquête ne seront utilisés qu'à des fins scientifiques. Il est enfin utile de mentionner le temps que durera l'entretien. A la fin de l'entretien, outre les remerciements, l'enquêteur reviendra sur l'intérêt scientifique que représente le thème de l'étude à laquelle la personne interrogée vient de participer et sur la stricte confidentialité des données recueillies. Il est préférable de faire figurer, in extenso, les textes d'introduction et de conclusion sur le questionnaire. Cette mesure permet à l'enquêteur hésitant de ne pas avoir à improviser ; elle permet surtout d'uniformiser la présentation de l'étude. Identification de la personne interrogée A chaque questionnaire doit correspondre un numéro d'ordre unique. Il peut être utile de le reporter sur toutes les feuilles du questionnaire au cas où celui-ci serait éparpillé. Ce numéro peut être simplement séquentiel, il peut aussi être composé de variables utilisables en elles-mêmes. Exemple : N individu N enquêteur N logement Le nom et les coordonnées des personnes interrogées sont dans certains cas reportés sur le questionnaire. Pour des raisons de confidentialité, il paraît cependant préférable de ne faire figurer ces indications que sur une feuille séparée du questionnaire où face à chaque nom figure le numéro d'identification. Ceci permet le cas échéant de retrouver l'identité du sujet interrogé afin, par exemple, de rechercher des renseignements complémentaires. On aura soin de détruire cette liste nominative à la fin de l'étude et si possible avant même l'exploitation informatique des données. On range également dans la partie "identification" des données générales tels que l'âge, le sexe, le lieu de résidence, etc. Instructions destinées à l'enquêteur et textes de liaison Ces instructions ont pour objet de guider la démarche de l'enquêteur. A un endroit donné du questionnaire, il peut par exemple lui être demandé d'insister sur un point particulier, de lire une liste, etc. Les textes de liaison, destinés à être lus par l'enquêteur, séparent les différentes parties du questionnaire. Ils ont pour but : d'introduire un nouveau sujet ; de préparer la personne à aborder un nouveau thème ; de ménager des pauses lui permettant de "souffler". Corps du questionnaire Il est constitué par l'ensemble des questions destinées à recueillir les informations souhaitées. Les paragraphes suivants sont consacrés à ce sujet.

33 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 33 Étapes de l'élaboration d'un questionnaire Elles sont au nombre de dix dont certaines ont déjà été développées : 1. Écrire de manière concise les principaux objectifs de l'étude ; 2. Dresser la liste des informations ayant trait directement à l'étude et nécessaires à l'atteinte des objectifs ; 3. Faire le plan de l'analyse que l'on souhaite conduire ; 4. Arrêter les principales sections du questionnaire (et en particulier l'identification) ; 5. Rédiger dans chaque section les questions permettant d'obtenir l'information recherchée; 6. Vérifier que chacune des questions formulées réponde aux objectifs. Supprimer les questions superflues ; 7. Vérifier que la liste des questions retenues au terme de la sixième étape permette d'obtenir toutes les informations nécessaires pour remplir toutes les parties du plan d'analyse ; 8. Vérifier que chaque question soit : claire et sans ambiguïté, simple et courte, raisonnable, c'est-à-dire compatible avec le niveau de connaissance et la sensibilité de la population enquêtée ; 9. S'assurer de l'ordre logique des questions et que l'entretien ne prend pas trop de temps; 10. Tester le questionnaire sur un petit nombre de personnes afin, d apporter d éventuelles corrections. Principaux types de questions On distingue : - des questions ouvertes ; - des questions fermées ; - des questions semi-ouvertes. Questions ouvertes Exemple : "Pouvez-vous citer certaines maladies pour lesquelles une vaccination est possible?" La réponse n'est pas suggérée, les sujets doivent créer leur réponse. Avantages : Inconvénients : Les questions ouvertes permettent une plus grande liberté de réponse, elles mettent à l'épreuve la mémoire des gens, permettent de clarifier leur position. Elles n'influencent pas le sujet, d'où l'obtention de réponses plus sincères, plus révélatrices. Elles peuvent éventuellement être utilisées dans une première phase pour dégager les propositions qui ressortent le plus souvent en vue de construire ultérieurement des questions fermées. Les répondants doivent synthétiser leur pensée, trouver les mots pour l'exprimer, faculté variant en fonction du niveau d'instruction. Les réponses sont souvent incomplètes (problème de mémorisation). Du fait de la multiplicité des réponses possibles, elles génèrent souvent des difficultés au moment du codage informatique et de l'analyse. Questions fermées Un choix de réponses est fourni. Celles-ci sont, si possible, mutuellement exclusives. Il est prudent de garder une rubrique "autre" pour les réponses non prévues.

34 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 34 Il existe plusieurs types de questions fermées qui dépendent des modalités de réponses. On distingue ainsi : les réponses avec gradation ; les réponses sans gradation ; les réponses binaires. Questions fermées avec gradation Le sujet doit se situer sur une échelle de position. Exemple : "Que pensez-vous des mesures visant à diminuer le taux de remboursement de certains médicaments dits de confort? 1. Tout à fait d'accord 2. Plutôt d'accord 3. Indifférent 4. Plutôt en désaccord 5. Tout à fait en désaccord Ceci peut s'appliquer aussi bien à l'étude des attitudes que des connaissances, des comportements ou des attributs. Avantages : Inconvénients : Les questions fermées avec gradation facilitent la création de variables statistiques et sont utiles pour déterminer l'intensité d'un symptôme ou d'un sentiment, la fréquence de participation à une activité, etc. Elles exposent au risque de passer à côté d'aspects importants non mentionnés. Par ailleurs, la hiérarchisation des réponses peut inciter la personne à se situer au milieu. On utilise parfois dans ce type de questions des échelles matérialisées : / / / / / / / / / / / / / / / / / / Tout à fait d'accord Indifférent Absolument pas ou encore des échelles quantitatives. Ce procédé transforme une variable qualitative et donc subjective en variable quantitative. Ce dernier type d'échelle est souvent utilisé lorsqu'on désire étudier l'évolution dans le temps d'une symptomatologie fonctionnelle. Exemple : Situez par une marque sur une échelle de 0 à 100 le degré de la douleur que vous ressentez. / / Absence totale de douleur Douleur extrême Questions fermées sans gradation Le sujet doit choisir dans une suite de propositions discrètes non ordonnées celle qui correspond le mieux à sa situation. Exemple : "Quelle est la principale raison qui vous a amené à cesser de fumer? 1. Vous avez contracté une affection liée à l'usage du tabac. 2. Vous avez eu peur de contracter plus tard une affection liée à l'usage du tabac. 3. Quelqu'un de votre entourage est tombé malade à cause du tabac.

35 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique Vous désiriez rester dans une bonne forme physique. 5. Vous n'aimiez pas vous sentir esclave du tabac. 6. Autre raison (préciser). Avantages : Inconvénients : Le sujet a un choix plus vaste, plusieurs concepts lui sont proposés (alors que précédemment le choix était limité aux gradations d'un même concept) Les questions fermées sans gradation sont pour cette raison plus difficiles car le sujet doit mettre en balance plusieurs idées et ne retenir qu'une seule réponse. Questions fermées avec réponses binaires Exemple : "Seriez-vous d'accord pour une aggravation des sanctions pénales à l'égard des personnes conduisant en état d'ébriété?" 1. Oui 2. Non Avantages : Inconvénients : Les questions fermées avec réponses binaires forcent le sujet à faire un choix tranché, ce qui peut être intéressant sur des questions jugées essentielles. Le choix binaire est un raccourci qui ignore les positions nuancées. Questions semi-fermées On les appelle parfois questions "cafétéria". Il s'agit d'un compromis. Certaines réponses sont proposées au sujet, d'autres doivent être générées par lui (le menu proposé peut être remplacé par d'autres plats). Exemple : "Quelles sont les mesures d'aide aux personnes âgées dont vous aimeriez bénéficier en priorité?" 1. Club du 3ème âge 2. Repas portés à domicile 3. Aide-ménagère 4. Foyer d'hébergement temporaire 5. Autres (préciser) : Avantages : Inconvénients : Ce sont ceux d'un compromis, notamment entre mémoire et liberté de réponse. Cette modalité d'interrogation permet de juger de la pertinence des réponses proposées (si la majorité des gens répond "autre", il est à craindre que le choix des réponses fermées ne soit pas très pertinent). En règle générale, on observe au contraire un faible nombre de réponses "autres" qui sont de ce fait difficilement exploitables. Par ailleurs, certains sujets ont tendance à privilégier les réponses existantes plutôt que de créer la leur. Principes à respecter dans l'élaboration des questions Ce paragraphe n'a pas la prétention de présenter la méthode idéale pour confectionner un questionnaire. Dans l'apprentissage de cet art, l'expérience personnelle joue le premier rôle. Selon le thème de l'étude et la population-cible, la formulation des questions, leur agencement et la présentation du questionnaire pourront varier du tout au tout.

36 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 36 Certains principes restent cependant valables dans bon nombre de situations. Autant les respecter si l'on ne veut pas s'exposer à quelques désagréments lors du dépouillement, de la saisie ou de l'analyse des données recueillies. Par ailleurs, la connaissance de certaines astuces mises à l'épreuve par l'expérience peut être profitable. Nous présentons donc ici quelques unes des multiples règles empiriques sélectionnées dans les ouvrages se rapportant à ce sujet et cités en référence. Formulation des questions o Rédiger des questions courtes et précises. o Utiliser des mots simples d'usage courant. Les employer dans leur acceptation habituelle. Utiliser un vocabulaire adapté à la population ciblée. Bannir les termes trop techniques. o Éviter les mots ambigus. o Éviter dans la formulation des questions l'emploi des négations, et plus encore de doubles négations. Exemple (à ne pas suivre) : "Ne pensez-vous pas qu'il ne faille pas autoriser l'usage du tabac dans les restaurants?" o Ne poser qu'une seule question à la fois. Faire éclater les questions multiples. Exemple : "Combien d'enfants avez-vous et combien sont vaccinés contre la rougeole?" o Modifier légèrement d'une question à l'autre le vocabulaire employé pour maintenir l'attention du répondant. o Éviter les questions trop générales. Exemple : "Vous arrive t-il souvent de ne pas être en forme?" Que veut dire "souvent"? Et qu'entendez-vous par "pas en forme"? S'agitil d'asthénie, de troubles psychologiques? o Utiliser une formulation neutre de manière à ce que la réponse ne soit pas suggérée par la question. Exemple : "Pensez-vous réellement que l'augmentation du prix du tabac puisse amener des fumeurs à réduire leur consommation?" L'adverbe "réellement" a ici visiblement un effet suggestif : il laisse penser que seule une analyse superficielle du problème peut amener une réponse positive et que l'enquêteur espère donc une réponse négative o Éviter de susciter des réactions de prestige qui poussent le sujet à répondre de manière erronée. Exemple de question posée à un public adulte masculin : "Quels hebdomadaires lisez-vous préférentiellement?" 1. hebdomadaires politiques 2. hebdomadaires familiaux 3. hebdomadaires féminins 4. hebdomadaires pour enfants 5. hebdomadaires sportifs 6. aucun Il est à craindre que les propositions 3 et 4 soient peu souvent citées, même si elles reflètent la réalité, car elles seront jugées dévalorisantes par ce public. On peut par exemple remplacer la formulation "hebdomadaire pour enfants" par "hebdomadaire de bandes dessinées". o Utiliser (dans certains cas seulement) une formulation impersonnelle pour l'abord de thèmes sensibles afin d'éviter une réaction de défense. Par exemple, la question suivante : "Au cas où l'un de vos proches parents serait atteint d'une maladie très douloureuse et incurable, pourriez-vous envisager de demander à son médecin d'interrompre son traitement?", peut être remplacée par une formulation plus impersonnelle : "Pouvez-vous comprendre qu'une personne demande à ce que soit interrompu le traitement administré à l'un de ses proches parents atteint d'une maladie très douloureuse et incurable?"

37 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 37 Ordre des questions o o o o Utiliser un ordre logique. Aller du plus simple au plus compliqué, des questions générales aux questions personnelles. Un ordre doit également être respecté entre les différentes sections du questionnaire. Regrouper les questions d'identification en début ou en fin de questionnaire. Différentes sections d'un questionnaire sont utiles à cet effet. Des pauses peuvent également être ménagées à l'intérieur des sections par l'emploi de quelques questions simples. Celles-ci vont entrecouper une longue suite de questions plus complexes faisant appel aux connaissances, à la mémoire ou traitant des thèmes sensibles. -Éviter une succession trop longue de questions ouvertes explorant les connaissances du sujet. Une personne qui doit avouer son ignorance à plusieurs reprises est placée dans une situation d'infériorité préjudiciable à la suite de l'entretien. On intercalera dans ce cas quelques questions faciles qui lui permettront de sauver les apparences. o Faire varier l'ordre des propositions dans les questions fermées. Dans les questionnaires, on note souvent un attrait particulier pour les réponses classées premières (classées premières, donc meilleures réponses) ou classées dernières d'une longue liste (plus facilement mémorisables). Dans des réponses à trois modalités, surtout lorsque les propositions sont hiérarchisées, on a également pu remarquer un o attrait pour la proposition placée au milieu (effet médian). Cependant le fait d'intervertir, dans un même questionnaire, l'ordre des propositions expose à un risque d'erreur lors de l'attribution des codes correspondants. Ne pas hésiter à rechercher des redondances sur des points essentiels. La validité de la réponse apportée à une question jugée primordiale pourra être contrôlée en répétant, plus avant dans l'entretien, la question sous une forme différente (par exemple une fois sous forme de question fermée et l'autre fois sous forme de question ouverte). Mise en page du questionnaire Un questionnaire correctement mis en page présente de multiples avantages : utilisation facile ; bon guidage de l'enquêteur ; diminution du risque d'erreur dans la transcription ; diminution du risque d'oubli de questions ; dépouillement et codage simplifiés. Là encore, quelques règles à respecter : Bien séparer les différentes parties du questionnaire. Utiliser éventuellement des feuilles de couleurs différentes. Bien séparer les questions les unes des autres. Prévoir des cases suffisamment larges pour les réponses. Aligner les cases prévues pour les réponses et si possible les placer dans la marge droite de la feuille. Prévoir des emplacements suffisants pour les réponses aux questions ouvertes. Matérialiser ces emplacements (cadres, lignes, pointillés). Ne pas écrire de questions à cheval sur deux pages. Prévoir, dans les questions fermées, une case pour les réponses non proposées (rubrique autres).

38 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 38 Prévoir également une case (ou un code) pour l'absence de réponse (ne sait pas, refus de répondre, question oubliée). Ne pas proposer systématiquement l'option "ne sait pas". Certains pourraient s'y réfugier trop souvent. Numéroter les questions. Utiliser un code pré-établi pour les réponses : Exemple : 1. tout à fait favorable / / 2. plutôt favorable 3. indifférent 4. plutôt défavorable 5. tout à fait défavorable 9. non réponse Une case unique correspond à ces six modalités. L'enquêteur reporte directement dans celle-ci le code correspondant à la réponse du sujet. Ceci permet de sauter l'étape du codage a posteriori, diminuant ainsi les risques d'erreur de retranscription. Une mesure souvent utile dans la pratique consiste à indiquer, à côté de la case prévue pour la réponse, les différents codes possibles. Ainsi, dans l'exemple précédent où les modalités vont de 1 à 5 avec le code 9 réservé pour les non-réponses, on pourra présenter la case-réponse de la façon suivante : Test du questionnaire / / 1-5 ; 9 Une fois le questionnaire rédigé et avant de le dupliquer en de nombreux exemplaires, il convient d'effectuer certaines vérifications. Celles-ci peuvent dans un premier temps être faites sur le papier mais c'est principalement sur le terrain, à l'occasion du pré-test, que ce contrôle peut être effectué. Il s'agit en définitive de : S'assurer que toutes les questions essentielles à l'atteinte des objectifs ont été posées et que les réponses obtenues suffisent à remplir les cases laissées vides dans le plan d'analyse. On veut pouvoir : - s'assurer que tous les éléments nécessaires à l'identification des sujets peuvent être collectés, - contrôler la clarté des questions, - vérifier que la formulation des questions ne pose pas de problème (pas de termes ambigus, de formulations trop vagues ou de questions orientant la réponse, etc.). Vérifier la pertinence de l'emploi de questions ouvertes ou fermées. Vérifier l'ordre logique des sections et l'ordre logique des questions à l'intérieur des sections. Vérifier la présentation du questionnaire et la clarté des renvois à des questions ultérieures. S'assurer que les règles de codage ont été clairement explicitées. Pour conduire à bien cette étape, il convient de refuser la solution de facilité qui consisterait à tester le questionnaire sur des sujets disponibles et bienveillants tels que membres de l'équipe, amis, voisins, parents ou toute autre population très sélectionnée. Il est impératif que le test du questionnaire ait lieu sur une population comparable à celle sur laquelle l'enquête devra porter en réalité. C'est à cette condition qu'on peut vérifier si les questions posées sont acceptables sous l'angle des connaissances et du niveau d'éducation requis, du recours à la mémoire et de la sensibilité des sujets.

39 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 39 Présentation du questionnaire Il est souhaitable de soigner l'aspect extérieur du questionnaire de manière à lui donner un caractère professionnel. Les sujets enquêtés seront ainsi d'autant plus enclins à répondre sérieusement aux questions posées. Quelques conseils pratiques peuvent être utiles : Veiller à ce que les agrafes ne couvrent pas de portions de texte ; Utiliser du papier suffisamment robuste (résistant aux différentes manipulations et aux intempéries éventuelles) ; Utiliser des pochettes commodes pour ranger séparément les questionnaires remplis et ceux qui restent à administrer ; Utiliser de préférence un crayon à papier (qui permet de gommer, ne s'efface pas sous la pluie, ne déchire pas le papier, ne tombe pas en panne) ; Un dernier conseil : un questionnaire ne devrait jamais être élaboré par une seule personne. Il convient toujours qu'il soit soumis préalablement à la critique de l'ensemble des partenaires associés à l'étude : commanditaires, experts du thème abordé, personnes chargées de l'exploitation informatique et statistique des données. Élaboration du plan de sondage Lorsqu'on désire étudier la distribution d'un phénomène dans une population de grande taille, il est rare que l'on puisse réaliser une enquête exhaustive ; on se limite le plus souvent à l'étude d'un échantillon représentatif de celle-ci. Ce faisant, on introduit dans les données recueillies une erreur, dite erreur d'échantillonnage. On doit cependant remarquer que, travaillant sur un plus petit nombre de sujets, il est possible d'apporter dans un sondage plus de soins à la collecte de l'information, réduisant ainsi une erreur d'un autre type, dite erreur d'observation, liée au fait qu'on ne dispose pas d'une mesure exacte du phénomène observé. Il n'est pas dans l'objet de ce chapitre de développer les aspects théoriques des sondages mais ses aspects pratiques. Le lecteur intéressé pourra se reporter aux ouvrages de base cités en référence. Choix de la méthode d'échantillonnage On dispose de deux types de méthodes pour constituer un échantillon : les méthodes empiriques et les méthodes aléatoires ou probabilistes. Les principales d'entre elles sont ici brièvement décrites. Méthodes empiriques Elles comportent principalement les sondages par choix raisonné et la méthode des itinéraires. Sondages par choix raisonné Ils consistent à bâtir, à partir des connaissances que l'on a de la population-mère, un échantillon ressemblant, ou représentatif, de cette dernière. Deux approches peuvent être utilisées : La méthode des quota Elle repose sur le principe que si des individus sont, par certaines caractéristiques, à l'image de la population générale, ils le seront aussi pour les facteurs étudiés. On constitue

40 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 40 donc un échantillon de sujets qui semble refléter la population que l'on désire étudier (âge, sexe, ethnie, catégorie professionnelle, niveau d'étude, lieu de résidence, type de logement, etc.). Malgré leur caractère arbitraire, ces méthodes donnent des résultats satisfaisants et sont souvent utilisées par les instituts de sondage d'opinion. La méthode des unités-types Elle repose sur un principe voisin. On subdivise la population à étudier en sousensembles homogènes et on constitue un échantillon d'unités-types capables de résumer chacun de ces sous-ensembles. La population nationale peut ainsi être résumée par un certain nombre de quartiers ou d'arrondissements censés représenter les grandes agglomérations, tandis que certaines communes représenteront les villes de moyenne importance et que certains villages représenteront le monde rural. Méthode des itinéraires Il s'agit de limiter l'initiative laissée aux enquêteurs pour le choix des sujets interrogés en leur imposant un itinéraire précisant les coordonnées exactes des logements sélectionnés : Rue x..., troisième bâtiment côté impair, deuxième étage, porte de droite ; puis, huitième bâtiment côté pair, rez-de-chaussée, etc. Méthodes aléatoires Elles consistent à tirer au sort un certain nombre d'individus qui, s'ils sont en nombre suffisant, pourront être considérés comme représentatifs de la population dont ils sont issus. Plus leur nombre est élevé et plus la précision du sondage sera bonne. En effet, les données recueillies à partir d'un échantillon aléatoire ne peuvent fournir qu'une estimation de la valeur réelle du paramètre (caractère quantitatif), ou du pourcentage (caractère qualitatif) dans la population dont il est issu. Les valeurs réelles fluctuent en fait dans un certain intervalle autour de la moyenne ou du pourcentage observés sur l'échantillon. Sachant que l'on accepte un certain risque de conclure à tort (dont le niveau est fixé par le statisticien), on pourra dire qu'il y a x% de chances pour que le vrai pourcentage ou la vraie moyenne soient situés dans cet intervalle, appelé intervalle de confiance (Chapitres I,1,d et V,1,a). On conçoit que plus les observations qui ont servi à établir la valeur estimée du paramètre sont nombreuses, plus l'intervalle de confiance sera restreint. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour constituer un échantillon aléatoire. Les méthodes d'intérêt sont au nombre de cinq. Sondage élémentaire Cette méthode consiste à effectuer un tirage au sort directement parmi l'ensemble des unités constituant la population étudiée. Chacune d'entre elles a une probabilité identique d'être tirée. Dans les sondages de ce type les unités statistiques (unités au niveau desquelles sont exprimés les résultats) sont confondues avec les unités de sondage (unités à partir desquelles est réalisé l'échantillonnage). Un tel sondage peut être effectué sans remise (l'unité tirée au sort est éliminée des tirages suivants) ou au contraire avec remise (l'unité tirée est remise en jeu). Par exemple, si l'on désire tirer 100 individus dans une population de 2 000, on va attribuer un numéro de 1 à aux sujets constituant la population et on tire au sort 100 numéros en s'aidant d'une table de nombre au hasard (annexe 2). Sondage systématique Il s'agit d'un procédé permettant de simplifier la réalisation de la méthode élémentaire. Si l'on désire encore tirer 100 individus dans une population de 2 000, on peut s'épargner la peine de numéroter les sujets de la liste et d'effectuer 100 tirages au sort en procédant de la manière suivante : on détermine en premier lieu un pas de sondage égal ici à 2 000/100 = 20. Puis on se fixe un point de départ en tirant aléatoirement un nombre entre 1 et 20. Soit le

41 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 41 nombre 12. Le premier individu sélectionné est celui placé en 12ème position de la liste, le second individu est le 32ème ( ), puis le 52ème ( ), le 72ème, et ainsi de suite jusqu'à avoir tiré les 100 individus souhaités. La méthode du sondage systématique est non seulement plus rapide que celle du sondage élémentaire, mais aussi souvent plus efficace (permettant d'obtenir une meilleure précision à partir d'un nombre identique de sujets). En effet, un sondage systématique est strictement équivalent au sondage élémentaire lorsque l'ordre des unités dans la liste peut être considéré comme aléatoire ; il est plus efficace que le sondage élémentaire lorsque, comme c'est souvent le cas, les unités rangées dans un ordre voisin ont une certaine tendance à se ressembler (enfants scolarisés dans la même classe, sujets travaillant dans le même service ou habitant dans la même rue, etc.). Il n'est en fait moins efficace qu'un sondage élémentaire que si la variable étudiée présente des variations périodiques, et notamment si celles-ci sont un sous-multiple du pas de sondage. Enfin, cette méthode est plus rapide que le sondage élémentaire. Un tel sondage est en fait un cas particulier de sondage en grappes. On considère en effet qu'une seule grappe a été tirée au sort : celle des individus rangés dans une progression arithmétique donnée (dans notre exemple, une progression de 20). Une fois le point de départ et le pas de sondage déterminés, les unités qui n'appartiennent pas à cette progression arithmétique n'ont plus aucune chance d'être tirées. Sondages à plusieurs degrés Cette méthode consiste à effectuer plusieurs tirages successifs. Soit une étude portant sur les ménages d'un secteur rural. On tire au sort dans un premier temps un certain nombre de villages parmi ceux qui constituent le secteur concerné. Dans un deuxième temps, on tire au sort certains foyers à l'intérieur des villages retenus. Dans cet exemple, les villages constituent les unités primaires et les foyers les unités secondaires. Sondage en grappes Il s'agit d'un cas particulier de tirage à plusieurs degrés dans lequel dans chacune des unités primaires tirées, l'ensemble des unités secondaires sont soudées. Ainsi, dans l'exemple précédant, une méthode de sondage en grappes consisterait à interroger l'ensemble des foyers résidant dans les villages tirés au sort. Un village est donc une grappe de foyers, de même qu'un foyer est une grappe d'individus. Les sondages en grappes sont très utilisés en raison des commodités qu'ils présentent. Il est en effet inutile de connaître l'ensemble des unités secondaires de la population. La connaissance des seules unités secondaires appartenant aux unités primaires tirées au 1er degré est suffisante. Dans l'exemple retenu, il suffit d'obtenir la liste des foyers des villages tirés au sort. Il faut toutefois savoir qu'un échantillon d'unités statistiques obtenu par sondage en grappes fournit une estimation du paramètre étudié souvent moins précise que celle obtenue à partir d'un échantillon de même taille constitué par sondage élémentaire. Ceci est vrai si les individus appartenant à une même grappe présentent vis-à-vis du caractère étudié une plus grande homogénéité qu'un même nombre d'individus pris au hasard. C'est le cas le plus fréquemment rencontré, en application du principe : "qui s'assemble se ressemble". Cette perte de précision est liée à ce qu'il est convenu d'appeler l'effet de grappe. Ainsi, une enquête sur les habitudes alimentaires effectuée à partir de grappes constituées par des foyers sera moins précise qu'une étude conduite sur un même nombre d'individus tirés au sort au premier

42 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 42 degré. On imagine en effet sans peine que les habitants d'un même foyer ont une alimentation assez voisine et qu'en conséquence 100 personnes regroupées en 20 familles nous apprennent moins sur les habitudes alimentaires d'une population urbaine que 100 personnes appartenant à 100 familles différentes. Il en est de même pour la couverture vaccinale des enfants. Celle-ci est certainement très homogène à l'intérieur d'une même famille et probablement assez homogène à l'intérieur d'un même secteur d'habitation (Chapitre VIII,1,a). En revanche, si les individus constituant les grappes présentent vis-à-vis du caractère étudié une hétérogénéité aussi grande que s'ils avaient été tirés au hasard, le sondage en grappes est aussi précis que le sondage élémentaire. Même s'il est faux d'affirmer qu'une méthode de sondage en grappes entraîne systématiquement une baisse de la précision, cette situation est cependant la plus fréquemment rencontrée, obligeant ainsi l'épidémiologiste à accroître la taille de son échantillon pour y remédier. Un autre inconvénient du sondage en grappes est qu'il ne peut être dépouillé comme un sondage élémentaire. Les formules permettant de mesurer la tendance centrale et la dispersion du paramètre étudié sont en conséquence sensiblement plus complexes que les formules habituelles. Sondage stratifié La stratification constitue un moyen d'accroître la précision d'un sondage. Son principe est de limiter les fluctuations du hasard en effectuant non plus un tirage au sort unique dans une population hétérogène mais plusieurs tirages, chacun étant réalisé dans une souspopulation plus homogène quant au facteur étudié. La population doit donc être préalablement découpée en différentes classes (ou strates) qui pour être efficaces, c'est-à-dire pour apporter un gain de précision, devront être établies à partir d'un critère présentant une forte liaison avec la variable étudiée. Ainsi, dans une enquête sur le recours aux soins, une stratification efficace consistera par exemple à subdiviser la ville concernée en trois secteurs : un secteur aisé, un secteur de classe moyenne et un secteur populaire. Un tirage au sort des unités de sondages sera ensuite effectué indépendamment à l'intérieur de chacune des trois strates. Il pourra s'agir d'un tirage élémentaire, systématique, à plusieurs degrés, en grappes etc. Comme dans un sondage en grappes, la mesure de la tendance centrale et de la dispersion du paramètre étudié dans un sondage stratifié doit être calculée avec des formules spécifiques. Constitution de la base de sondage Les méthodes de sondage aléatoire nécessitent en général de posséder une liste de la population que l'on veut étudier à partir de laquelle se fera le tirage au sort. C'est la base de sondage. Or, s'il est relativement facile de se procurer une telle liste lorsqu'on mène une enquête dans une population particulière (milieu scolaire, employés d'une entreprise etc.), il est beaucoup plus difficile d'obtenir une liste de la population générale, exhaustive et non biaisée. Exemples de listes de population générale : annuaire téléphonique : bien que la couverture soit à présent très satisfaisante dans les pays industrialisés, certaines catégories de la population sont sous-représentées dans les annuaires soit parce qu'ils ne possèdent pas de téléphone (personnes très âgées, étudiants, immigrés, etc.) soit parce qu'ils ont demandé à ne pas figurer sur cette liste (il s'agit dans ce cas de catégories aisées). Une façon de corriger ce biais pour constituer l'échantillon consiste à tirer au sort des numéros de téléphones indépendamment de l'annuaire.

43 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 43 listes électorales : elles constituent une assez mauvaise base de sondage. En effet, elles ne sont pas mises régulièrement à jour, de nombreuses personnes sont inscrites dans des communes qui ne sont pas celles où elles résident habituellement, les sujets de moins de 18 ans n'y figurent pas. Enfin, les municipalités sont de plus en plus réticentes à communiquer ces documents. listes d'abonnés au Service des Eaux ou de l'electricité. Ces fichiers sont bien tenus à jour et on peut estimer qu'ils couvrent la quasi-totalité de la population. Ils recèlent cependant un nombre important de doubles-comptes (abonnements multiples). Là encore, les administrations concernées ou les services municipaux hésitent le plus souvent à communiquer ces listes. Ils peuvent cependant éventuellement se charger de réaliser eux-mêmes l'échantillonnage à partir de ces données. listes des logements de l'institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE). En France, l'insee possède et utilise comme base de sondage les listes de logements établies à l'occasion du précédent recensement complétées par le fichier des permis de construire. Ces documents ne peuvent cependant pas être communiqués aux organismes privés. Étude détaillée d'une méthode d'échantillonnage La méthode d'échantillonnage en grappes à deux degrés développée dans ce chapitre s'applique principalement aux enquêtes transversales d'observation. Elle est ici exposée dans le contexte d'une ville de pays industrialisé mais peut tout aussi bien être appliquée en milieu rural ou dans les pays en voie de développement. Son intérêt principal réside dans le fait qu'elle ne nécessite pas de posséder une vraie base de sondage. Il suffit pour la réaliser de connaître le nombre de logements dans les différents secteurs de la zone d'enquête. Ce document est très facilement disponible en France auprès de services statistiques tels qu'une Direction Régionale de l'insee, un Comité Départemental d'expansion Économique ou encore une agence d'urbanisme. Cette méthode a donné lieu à certaines techniques simplifiées telle que celle élaborée par l'oms pour l évaluation de la cohorte vaccinale dans le cadre du Programme Élargi de Vaccination (Chapitre VIII,1,a). Le tirage se fait à deux, ou éventuellement trois degrés : 1er degré : tirage d'un certain nombre d'îlots d'habitation ; 2ème degré : tirage de certains logements dans les îlots retenus ; 3ème degré : (éventuellement) tirage des individus à l'intérieur des logements. Plusieurs étapes vont donc se succéder avant d'arriver à l'individu (qui constitue l'unité statistique) : 1 - Détermination du nombre de sujets nécessaires ; 2 - Détermination du nombre de logements à visiter ; 3 - Détermination du nombre total de secteurs d'habitation où l'enquête aura lieu (îlots) ; 4 - Détermination pour chaque quartier de la ville, du nombre d'îlots retenus ; 5 - Tirage au sort des îlots ; 6 - Tirage au sort des logements à l'intérieur des îlots ; 7 - Tirage au sort éventuel des individus à l'intérieur des logements. La première étape, et les deux suivantes qui en découlent, sont le résultat d'un calcul statistique.

44 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 44 Les quatrième et cinquième étapes s'opèrent à partir d'un document fourni par les services de statistiques indiquant simplement le nombre de logements existant dans chacun des îlots de la ville. Les sixième et septième étapes s'effectuent directement sur le terrain. Les différentes étapes de ce plan d'échantillonnage seront illustrées à partir d une enquête sur les facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires dans la population de 15 ans et plus, ayant pour cadre la ville de Grenoble (France). Détermination du nombre de sujets nécessaire S'agissant d'une enquête d'observation, le nombre de sujets à inclure dépend de trois facteurs : - Le pourcentage attendu de sujets présentant le caractère recherché (p) ; - La précision souhaitée pour ce pourcentage (i) ; - Le risque de première espèce consenti (risque α) représentant le risque que le pourcentage réel dans la population s'écarte du pourcentage observé sur l'échantillon (de plus de 2 écarts-types, pour α = 0,05). Le nombre de sujets n est donné par la formule : n = ( e a 2 * p * q ) i 2 où : ε est l'écart-réduit correspondant au risque α consenti p est la fréquence approximative du facteur étudié (la détermination exacte de p est précisément l'objet du sondage) q est le complément de p (q = 1 - p) En général, on choisit par convention α = 5 %, d'où ε = 1,96 ~ 2. Ce faisant, on accepte de courir le risque, 5 fois sur 100, que le pourcentage réel s'écarte de plus de deux écarts-types du pourcentage observé. En d'autres termes, il y a 95 chances sur 100 pour que le pourcentage réel soit bien compris dans cet intervalle appelé intervalle de confiance. L investigateur peut librement choisir la précision i souhaitée mais une estimation précise (c'est-à-dire un intervalle de fluctuation très serré) se paye au prix de l'inclusion d'un nombre plus important de sujets. Une précision de 5% est en général jugée très acceptable. Ceci signifie que le pourcentage réel se situe dans un intervalle compris entre (p 5 %) et (p + 5 %). En ce qui concerne p, lorsqu'on n'a aucune idée a priori de sa valeur, il est conseillé de prendre p = 0,50 (et donc q = 0,50). On se place ainsi dans les conditions les plus contraignantes dans la mesure où, pour maintenir une précision donnée, le nombre de sujets requis est le plus élevé lorsque le pourcentage avoisine 50 %. Dans ces conditions : n = ( 1,96 2 * 0,5 * 0,5 ) 0,05 2 = 384 sujets

45 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 45 En clair, ceci signifie que si le sondage avait été effectué selon la méthode élémentaire, l'inclusion de 384 sujets suffirait à garantir, pour un pourcentage observé proche de 50 %, une précision de 5 % avec un risque d'erreur égal lui aussi à 5 %. Plusieurs remarques s'imposent. En premier lieu, la précision est de 5 % seulement lorsque le pourcentage observé a été calculé sur l'ensemble de l'échantillon. Elle est bien entendu moins bonne lorsqu'on étudie le phénomène à l'intérieur de sous-groupes de populations. En second lieu, le calcul effectué ne tient pas compte du fait qu'il s'agit d'un sondage en grappes. Or, nous avons vu que le plus souvent un sondage en grappes est moins précis qu'un sondage élémentaire effectué à partir d'un échantillon de même taille. On sait par exemple qu'une enquête de couverture vaccinale réalisée à partir de 30 grappes (secteurs d'habitations) conduit en général à un effet de grappe de 2, c'est-à-dire qu'il faut par cette méthode deux fois plus de sujets que par une méthode élémentaire pour garantir une précision identique. Dans ces conditions, 768 sujets constituant un échantillon en grappes permettraient d'obtenir la même précision que 384 sujets d'un échantillon constitué par tirage élémentaire, soit une précision de 5 % autour du pourcentage de 50 % avec un risque α de 5 %. Il n'est pas possible de calculer a priori la variance d'un sondage en grappes car interviennent dans ce calcul non seulement le nombre de grappes mais également les différents pourcentages observés à l'intérieur de chacune d'elles. Ceux-ci ne sont bien entendu connus qu'une fois l'enquête réalisée. On est en fait souvent obligé d adopter l approche inverse, c'est-à-dire d'estimer d'abord le nombre de sujets que l'on pense raisonnablement pouvoir interroger en fonction des moyens disponibles et de déterminer à partir de là la précision escomptée : i = εα * ( p * q ) n Supposons que les moyens dont on dispose (nombre d'enquêteurs et temps imparti) permettent d'envisager le recueil de 900 questionnaires. On peut, à partir de la formule précédente déterminer la précision attendue en cas de sondage élémentaire. Le calcul montre que si le pourcentage observé est égal à 50%, il y a 95 chances sur 100 que le pourcentage réel soit compris entre 46,7 et 53,3 % (précision de 3,3 %). Le même effectif garantirait à un pourcentage égal à 5 % une précision de 1,4 % (3,6 %-6,4 %). On sait cependant que du fait de la méthode de sondage retenue (sondage en grappes), la précision sera moins bonne. La précision devra être chiffrée au moment de l'analyse. Le nombre de personnes à qui le questionnaire devra être proposé est en fait plus élevé puisqu'on doit tenir compte des refus essuyés par les enquêteurs (ces refus ne doivent pas être remplacés sous peine d'obtenir un échantillon biaisé) et des logements vacants. L'expérience montre qu'il faut prévoir dans ce type d'enquête une perte de l'ordre de 20 %. Dans ces conditions, l'échantillon initial devra être porté à sujets environ, au lieu des 900 initialement prévus. Détermination du nombre de logements à visiter Le nombre de logements à visiter dépend du nombre de sujets concernés (personnes âgées de 15 ans ou plus) que l'on va trouver en moyenne, par logement. Les données utilisées dans cet exemple (Grenoble, recensement de 1982) montrent que cette moyenne est égale à : nombre d'habitants de 15 ans et plus nombre total de résidences = = 1,82

46 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 46 On trouvera en moyenne dans chaque logement grenoblois 1,82 personnes concernées par l'enquête. Les sujets nécessaires devraient donc être réunis en visitant 604 logements. Ce chiffre est ramené par commodité à 600. Détermination du nombre de secteurs d'étude La réalisation d'un sondage élémentaire supposerait de posséder la liste et les coordonnées des quelques logements que comptait la commune de Grenoble en L'utilisation d'un sondage en grappes va permettre de limiter les investigations détaillées sur certains secteurs de la ville. Le découpage de l'insee fait apparaître à Grenoble 921 secteurs d'habitations (îlots) regroupant chacun en moyenne environ 80 logements. La perte de précision liée à un sondage en grappes sera d'autant moindre que le nombre de grappes sera plus important et que le nombre de logements à l'intérieur de chaque grappe sera plus faible. D'un autre côté, la réalisation de l'enquête serait plus aisée si elle se déroulait seulement dans un petit nombre de grappes. Un compromis doit être trouvé entre ces deux contraintes antagonistes. On choisira en définitive de rechercher les 600 logements requis dans 60 îlots (1 îlot sur 15 environ), à raison de 10 logements par îlot. Détermination du nombre d'îlots dans chaque quartier La ville de Grenoble compte 35 quartiers. Le nombre d'îlots retenus dans chaque quartier ne sera pas pour autant égal à 60/35 = 1,7. Cette méthode ne serait correcte que si tous les quartiers avaient la même taille. Cela étant en général loin d'être le cas, retenir un même nombre d'îlots dans chaque quartier amènerait inévitablement à une surreprésentation des habitants des quartiers faiblement peuplés. Ce phénomène devrait être compensé au moment de l'analyse en restituant aux paramètres mesurés dans les quartiers les plus peuplés un poids plus important qu'à ceux mesurés dans les petits quartiers. Une autre méthode, très fréquemment utilisée, consiste à tirer à l'intérieur de chaque quartier un nombre d'îlots proportionnel à la taille du quartier. On utilise pour ce faire la méthode des totaux cumulés en procédant de la sorte sur un tableau où figure la liste des quartiers dans un ordre quelconque : on porte en face de chaque quartier l'indication de sa taille (exprimée en nombre de logements puisque c'est ici l'unité de sondage retenue) ; on cumule d une ligne à l autre les effectifs ; on détermine un pas de sondage : étant donné qu'on désire tirer 60 îlots à partir des logements que compte la ville, le pas de sondage sera : /60 = (arrondi à l'unité supérieure). On retiendra donc un îlot tous les logements. Cette séquence de apparaîtra plusieurs fois dans les quartiers les plus peuplés, déterminant ainsi le nombre d'îlots retenus, alors qu'elle n'apparaîtra que quelquefois, voire pas du tout, dans les plus petits quartiers. La détermination du point de départ se fait par tirage aléatoire d'un nombre x compris entre 1 et Le premier îlot sera donc situé dans le quartier contenant le x-ième logement ; le second îlot sera situé dans le quartier contenant le logement dont le numéro est x , puis x , etc.

47 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 47 Ville de Grenoble Détermination du nombre d'îlots dans chaque quartier (Exemple sur les 12 premiers quartiers de la ville*) Quartier Nombre de Total Localisation Grappes n logements cumulé des grappes / * Pas de sondage : logements / 60 îlots = ; Nombre au hasard : 768 Le quartier n 1 contient les premiers logements. Tant que le numéro tiré (768, 1 958, 3 148, etc.) est inférieur à ce chiffre, les îlots retenus sont pris dans ce quartier. Identification des différents secteurs d'étude Connaissant le nombre d'îlots sélectionnés, il s'agit ensuite de les identifier. Le principe est le même : la méthode des totaux cumulés est appliquée à l'intérieur de chaque quartier offrant ainsi à chacun des îlots qui le composent une probabilité d'être tirés proportionnelle à leur taille. Cette étape aurait pu être fondue avec la précédente mais la ville comptant 921 îlots cela aurait conduit à bâtir une liste de 921 totaux cumulés, ce qui est non seulement fastidieux mais dangereux car le risque d'erreurs de calcul devient non négligeable. Il semble donc préférable de morceler cette liste en autant de sections que la ville compte de quartiers et de refaire un tirage indépendant à l'intérieur de chaque quartier. Comme précédemment, on définit donc un pas de sondage et un point de départ. Le quartier n 33 compte habitants et logements répartis en 29 îlots. L'étape précédente avait permis de déterminer que quatre îlots devaient y être tirés. Le pas de sondage est donc égal à logements / 4 îlots = (arrondi à l'unité supérieure). Le point de départ est un nombre aléatoire fourni par une table de nombres au hasard ; il doit être compris entre 1 et 1 172, soit 832. Les quatre îlots seront ceux contenant les logements 832, ( ), ( ) et ( ).

48 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 48 Ville de Grenoble - Quartier n 33 Identification des îlots Ilot Nb logements Total cumulé Nombre retenu 1 - EK08 A EK08 B EK08 C ER ER06 A ER06 B ER06 C ER06 D ER06 E ER06 F ER07 C ER07 D ER07 E ER07 H ER07 G Les quatre îlots du quartier 33 sont à présent identifiés. Il ne reste plus qu'à repérer sur un plan de ville l'emplacement de ces îlots et à recommencer la même procédure dans les autres quartiers. Tirage au sort des logements à l'intérieur des îlots Dix logements doivent être tirés à l'intérieur de chaque îlot. Cette étape ne nécessite aucun document particulier. Elle est effectuée sur le terrain par les enquêteurs. Les tirages peuvent être réalisés dans chaque îlot indépendamment les uns des autres. On commencera par tirer au sort le bâtiment de départ. Dans ce bâtiment, un premier logement est lui-même tiré au sort (table de nombres au hasard). A partir de ce premier logement, d autres seront visités selon un pas dépendant de la taille de l'îlot (cette donnée est forcément connue si on a utilisé la méthode des totaux cumulés) jusqu'à obtention des 10 logements requis. Ainsi, si l'îlot compte 73 logements, les familles interrogées le seront dans une séquence de sept à partir du logement initial. Tirage au sort éventuel des individus à l'intérieur du logement Quatre cas de figure peuvent se présenter. Dans le premier, l'information recherchée se rapporte au foyer et non pas aux individus qui le composent (par exemple : étude sur la consommation des ménages). L'unité statistique et l'unité de sondage sont confondues. Dans un deuxième cas, l'information est à rechercher auprès de l'ensemble des habitants du logement appartenant à la population. Dans un troisième cas, les renseignements recherchés concernent une seule personne, bien définie, par exemple le chef de famille ou la mère de famille. Dans le dernier cas enfin, on désire constituer un échantillon représentatif de la population en interrogeant une seule personne par foyer. Dans les trois premiers cas, aucune randomisation n'est nécessaire, dans le dernier cas par contre un tirage au sort s'impose. Une erreur grossière consisterait en effet à interroger systématiquement la personne présente au logis. Cette attitude conduirait à la constitution d'un échantillon où certaines catégories seraient très largement représentées (femmes au

49 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 49 foyer, retraités, demandeurs d'emploi, handicapés, etc.). Il convient donc de tirer au sort à l'aide d'une table de nombres au hasard ou de tout autre procédé l'individu que l'on désire interroger. La procédure qui vient d'être détaillée (tirage des îlots avec une probabilité proportionnelle à leur taille et tirage d'un nombre identique de logements à l'intérieur de chaque îlot) présente le gros avantage de simplifier considérablement les calculs au moment de l'analyse. En effet, un sondage en grappes effectué de cette manière se dépouille comme un recensement : l'estimation de la moyenne est fournie par la moyenne (ou le pourcentage simple) calculée sur l'échantillon. Quant à l'estimation de la variance, elle peut être dans ce cas calculée de manière relativement simple. Collecte des données Méthodes de recueil de l'information On distingue classiquement deux modalités d'administration d'un questionnaire : l'administration directe (auto-questionnaire rempli par le sujet) et l'administration indirecte (questionnaire rempli à l'occasion d'un entretien avec un enquêteur). L'administration directe est souvent utilisée lorsque la population est trop large en regard des moyens dont on dispose. Le sujet remplit seul le questionnaire, d'où l'impérieuse nécessité de questions très claires et sans ambiguïté et d une présentation parfaite du document. L'un des inconvénients majeurs de cette méthode est la forte proportion de nonréponses et les biais d information qui peuvent en découler. Ce problème peut être en partie minimisé par l'utilisation pour le retour postal d'enveloppes préaffranchies et déjà libellées à l'adresse adéquate. Dans certains cas, des relances téléphoniques peuvent être effectuées. Une autre solution consiste à faire récupérer les auto-questionnaires par un enquêteur. Cette méthode présente par contre l'avantage de laisser au sujet le choix du moment le plus opportun pour remplir le questionnaire et plus de temps pour le faire. Il est enfin possible que, s'agissant de questions "sensibles", l'absence d'une tierce personne permette d'obtenir des réponses de meilleure qualité. Ce type d'investigation ne peut être envisageable que s'il s'adresse à une population très motivée par le thème de l'étude et possédant un niveau d'instruction suffisant. L'administration indirecte du questionnaire reste en général la méthode de prédilection. Les questions sont formulées par un enquêteur qui consigne les réponses du sujet interrogé. L'entretien donne généralement lieu à une rencontre entre la personne interrogée et l enquêteur (enquête à domicile, au lit du malade, etc.), bien qu il puisse également être réalisé par téléphone. Aspects opérationnels Relations publiques L'organisateur d'une enquête doit avoir le souci de minimiser le nombre de refus qui sont susceptibles d'altérer la représentativité de son échantillon. De nombreuses raisons sont à l'origine de ces refus, comme par exemple, la perception de l'enquête comme une intrusion dans la vie privée, la méfiance engendrée par le sentiment d'insécurité partagé par certaines couches de la population, le manque de disponibilité ou tout simplement le manque d'intérêt pour le thème étudié.

50 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 50 Un effort dans le domaine des relations publiques peut amener certaines personnes à modifier leur attitude. L'utilisation des média est sûrement le plus sûr moyen d'informer préalablement la population de la tenue d'une enquête et de ses objectifs. Plusieurs sources devront être utilisées de manière à toucher un maximum d'habitants : télévision régionale, radios, presse écrite. On se renseignera en particulier sur les radios locales les plus populaires dans la région. En France, l'expérience montre qu'un communiqué dans l'un des hebdomadaires de petites annonces distribués gratuitement dans les boîtes aux lettres est lu par beaucoup plus de gens qu'un long article paru dans un quotidien. Il est par ailleurs souhaitable que chaque enquêteur soit muni d'une lettre exposant brièvement les motifs de l'enquête et invitant les personnes interrogées à réserver un bon accueil à Monsieur X ou à Mme Y. On cherchera à obtenir sur cette lettre la caution de certaines autorités (maire, préfet, etc.) et/ou de personnalités (Chef de Service hospitalier, Président du Conseil Départemental de l'ordre des Médecins, etc.). Sur cette lettre devront également figurer un ou plusieurs numéros de téléphone (appartenant si possible à des administrations : Bureau Municipal d'hygiène, Hôpital, DDASS, etc.) que les personnes pourront appeler si elles désirent obtenir confirmation du bien-fondé de cette enquête. Cette lettre devra être reproduite en de nombreux exemplaires de manière à ce que l'enquêteur puisse en remettre une à chacun de ses interlocuteurs. Au cas où il ne trouverait personne dans le logement, cette lettre servira à prévenir de son passage à un autre moment de la journée. On tâchera également de munir les enquêteur d'un badge faisant apparaître leur nom, leur organisme de rattachement et, si possible, leur photo. Signalons enfin qu en plus de ces précautions, il n'est pas inutile de prévenir les services de police et de gendarmerie de la tenue de l'enquête. Préparation de l'enquête Les organisateurs de l'enquête ne doivent pas se contenter d'effectuer sur le papier le tirage au sort des îlots. Il importe qu'ils aillent sur le terrain voir de plus près à quoi ressemblent les îlots sélectionnés. Les documents cartographiques sont en effet souvent vieux de plusieurs années et des opérations d'urbanisme ont pu intervenir entre temps, modifiant radicalement l'aspect d'un îlot. Il semble par ailleurs quelquefois préférable de ne pas laisser à l'enquêteur le soin de tirer au sort lui-même le bâtiment de départ, de crainte qu'il n'ait tendance à privilégier systématiquement les plus commodes. Préparation des documents à remettre aux enquêteurs Les questionnaires devront être rangés dans des pochettes pratiques permettant de ne pas mélanger ceux qui sont remplis et ceux qui sont encore vierges. Ces pochettes devront également contenir une liasse de lettres d'introduction et, éventuellement, des photocopies d'articles de presse se rapportant à l'enquête. On y adjoindra une notice d'instructions rappelant à l'enquêteur la conduite à tenir dans certaines conditions particulières (logement vacant, etc.) et une table de nombres au hasard lui permettant le cas échéant detirer au sort la personne à interroger. Il aura également en sa possession un plan de la ville avec une indication très claire des îlots placés sous sa responsabilité. On pourra éventuellement compléter ce document par un plan détaillé de chacun des îlots avec mention du pas de sondage spécifique à chaque îlot et du bâtiment de départ. Enfin, l'enquêteur sera muni d'une fiche de synthèse où il portera le nom des personnes interrogées (ce document sera détruit avant l'exploitation informatique), l'adresse du logement, le numéro du dossier correspondant. Cette feuille permettra d'effectuer d'éventuels contrôles de qualité, elle permettra également de notifier certains renseignements utiles : refus, nécessité d'un passage ultérieur, nombre de visites effectuées, etc.

51 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 51 Investigation d'un îlot Par convention, l'investigation d'un îlot se fait dans le sens des aiguilles d'une montre, c'est-à-dire en se déplaçant vers la gauche quand on fait face au bâtiment de départ. Celui-ci ayant été tiré au sort, l'enquêteur devra également tirer au sort le premier logement dans ce bâtiment. On peut considérer que les boîtes aux lettres sont une représentation satisfaisante des logements. S'il n'y a qu'un logement dans ce bâtiment, la famille qui y réside sera forcément la première famille interrogée, s'il y a plusieurs logements, l'enquêteur utilisera une table de nombres au hasard puis appliquera le pas de sondage au bloc de boîtes aux lettres en se déplaçant par convention de gauche à droite et de haut en bas. Exemple : Investigation d'un îlot de 48 logements dont 10 doivent être sélectionnés 1ère étape : tirer au sort le bâtiment de départ (par exemple le n 7) ; 2ème étape : 3ème étape : 4ème étape : tirer au sort le 1er logement dans le 1er bâtiment retenu. Huit boîtes aux lettres figurent dans l entrée de cet immeuble. On choisira ici à l'aide d'une table de nombres au hasard un nombre entre 1 et 8 (par exemple : 2). La famille habitant le logement représenté par la boîte n 2 est la première famille interrogée ; appliquer le pas de sondage spécifique de cet îlot (pas = 4) à l'intérieur de ce bâtiment en se déplaçant d'une boîte à l'autre de gauche à droite et de haut en bas : = 6. On aura donc sélectionné les logements 2 et 6 de cet immeuble ; continuer à appliquer le pas de sondage en sortant du bâtiment et en adoptant le sens de rotation des aiguilles d'une montre. Le tirage éventuel des individus à l'intérieur d'un logement s'effectue en attribuant un numéro d'ordre à chacun des membres du foyer selon un code convenu. On peut décider, par exemple, d'attribuer aux personnes du sexe masculin des numéros impairs et à celles du sexe féminin des numéros pairs. Les individus seront classés de manière décroissante en fonction de leur âge. Exemple : Hommes Femmes n 1-52 ans (père) n 2-76 ans (grand-mère) n 3-16 ans (fils aîné) n 4-45 ans (mère) n 5-8 ans (2ème fils) n 6-12 ans (fille) En fait, compte tenu de la population cible de l'enquête qui illustre ce chapitre (personnes âgées de 15 ans ou plus) seules les quatre premières personnes de la famille sont concernées. Le tirage se fait ensuite à l'aide d'une table de nombres au hasard. Au cas où le sujet n 3 (jeune homme de 16 ans) serait tiré au sort, nous recommanderions à l'enquêteur de ne l'interroger qu'en présence d'une personne majeure de sa famille et, à défaut, de convenir d'un rendez-vous à un autre moment de la journée. Conduite à tenir en cas de refus ou de logement vacant Un logement dans lequel un refus de répondre a été essuyé ou un logement vacant ne doivent pas être remplacés sous peine de biaiser l'échantillon. Un logement ne doit être déclaré vacant qu'après plusieurs visites infructueuses (par exemple trois) effectuées à des heures différentes de la journée et notamment en dehors des heures ouvrables sur une période de 24 heures.

52 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 52 Contrôle de la qualité du travail des enquêteurs Les enquêteurs doivent être informés préalablement qu'un contrôle de la qualité de leur travail sera effectué. Celui-ci peut s'opérer de différentes manières. A partir des fiches de synthèse nominatives où sont mentionnées les adresses des logements sélectionnés, on peut retrouver les coordonnées téléphoniques des habitants de ces logements et s'informer auprès d'une fraction d'entre eux de la réalité du passage d'un enquêteur. Certaines questions clés du formulaire peuvent être posées par téléphone et les réponses seront confrontées avec celles obtenues par l'enquêteur. On peut également s'assurer du respect de la séquence de sondage en fixant non seulement le bâtiment de départ mais également le logement de départ et en relevant à l'avance dans quelques îlots le nom de certaines familles se trouvant dans la séquence convenue. Cette liste sera ensuite comparée avec la fiche de synthèse de l'enquêteur. Exploitation des données Cet aspect ne sera qu'esquissé dans ce chapitre. La plupart des étapes mentionnées ici ont donné lieu à un développement spécifique dans cet ouvrage. Codage et saisie Le codage consiste à transformer en variables numériques des réponses souvent matérialisées par des croix dans des cases au moment de l interrogatoire. Les personnes chargées de cette tâche doivent donc être munies d'une grille standardisée. Un codage trop hâtif est à la source de nombreuses erreurs. Ce risque peut être minimisé par l'utilisation d'un questionnaire "auto-codé" dans lequel l'enquêteur transcrit la réponse du sujet directement par un chiffre correspondant à la grille de codage et le note dans une case prévue à cet effet sur le même questionnaire. Cette méthode ne rallonge en général pas beaucoup la durée de l'entretien mais fera en revanche gagner un temps précieux par la suite. Une fois codé, le questionnaire est ensuite "saisi" : les chiffres qui représentent maintenant les réponses du sujet sont tapés sur le clavier de l'ordinateur. Là encore, le risque d'erreurs n'est pas négligeable. On conseille, autant que faire se peut d'effectuer une double saisie. On peut par ailleurs utiliser des "masques de saisie" interdisant la possibilité d'entrer des chiffres extérieurs à la fourchette prévue. Ainsi, par exemple, la variable "sexe" ne pourra accepter que les valeurs 1 et 2. Validité des données recueillies De nombreuses erreurs de transcription ont pu se produire au moment du codage et de la saisie des données. Il convient donc de contrôler la qualité de celles-ci avant de se lancer dans l'analyse. La méthode la plus simple est de se pencher sur l'édition du "tri à plat" des variables fournissant les effectifs observés pour chaque modalité de celles-ci. On peut ainsi retrouver facilement certaines transcriptions erronées sortant des fourchettes prévues pour la variable (exemple : sexe = 3). Analyse Cette étape importante n'est pas développée dans ce chapitre. Au terme de celle-ci les cases qui avaient été laissées vides lorsqu'on avait préparé le plan d'analyse vont être remplies. On peut alors constater que tous les croisements envisagés ne sont pas toujours réalisables (effectifs trop faibles) et que des regroupements non prévus doivent être opérés.

53 Master SP : Réalisation d'une enquête épidémiologique 53 On doit s'assurer que les conditions d'application des tests employés sont respectées et que les formules utilisées correspondent bien à la méthode de sondage adoptée. Rédaction du rapport et diffusion des résultats VII) Ces aspects ont donné lieu à un développement particulier dans cet ouvrage (chapitre Bibliographie Berthier N, Berthier F. Le sondage d'opinion. Paris : ESF, p. Cochran WC. Sampling techniques. 3rd edition. New-York : Wiley, p. Del Greco L., Walop W. Questionnaire développent. CMAS, 1987, 136 : Desabie J. Théorie et pratique des sondages. Paris : Dunod, p. Henderson RH, Sundaresan T. Cluster sampling to assess immunization coverage, a review of experience with a simplified sampling method. Bull. WHO, 1982, 60 : Javeau C. L'enquête par questionnaire. Manuel à l'usage du praticien. 3ième édition. Bruxelles : Éditions de l Université, p. Laferrière N, Tenaillon A. Saltiel JC et al. Le questionnaire médical. Paris : INSERM, p. Lockerbie L, Lutz W. Guide pratique destiné aux professionnels de santé : Élaboration d'un questionnaire. Rennes : ENSP, Vol 4, 134 p. Mucchielli R. Le questionnaire dans l'enquête psycho-sociale. Paris : ESF, p. Rumeau-Rouquette C, Breart G, Padieu R. Méthodes en épidémiologie. 2ième ed. Paris : Flammarion, p. Woodward CA, Chambers LW. Guide to questionnaire construction and question writing. Ottawa: The Canadian Public Health Association, p.