APPROCHE BIOLOGIQUE DES PATHOLOGIES HEPATO- BILIAIRES EN MEDECINE GENERALE

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1 Page 1 de 4 APPROCHE BIOLOGIQUE DES PATHOLOGIES HEPATO- BILIAIRES EN MEDECINE GENERALE Une anamnèse personnelle et familiale détaillée ainsi qu un examen clinique approfondi sont indispensables avant toute demande d examens complémentaires. Le bilan de base servant à détecter une pathologie hépato-biliaire comprend le dosage des : SGOT (ASAT), SGPT (ALAT), Phosphatases alcalines et GGT. On distingue les syndromes d atteinte hépatique suivants : Le syndrome de cytolyse est caractérisé par une élévation des transaminases (ALAT, ASAT) et accessoirement une élévation des GGT, de la ferritine (et du fer). Le syndrome de cholestase est mis en évidence par le dosage conjoint des GGT et des phosphatases alcalines, de la bilirubine conjuguée et après un certain temps de latence le taux de prothrombine (TP). Le syndrome d insuffisance hépato-cellulaire suspecté après l examen clinique est caractérisé par une hypoalbuminémie, un abaissement du TP, une hyperbilirubinémie mixte (conjuguée et non-conjuguée) modérée, accessoirement par une diminution de la cholinestérase, du cholestérol, de l urée et une élévation de l ammoniaque. L augmentation des GGT. Comme cette enzyme est ubiquitaire et manque de ce fait de spécificité il convient de confirmer l origine hépatique de cette élévation. Quatre situations peuvent être responsables d une élévation de cette enzyme : l éthylisme l effet toxique de certains médicaments le syndrome métabolique l hypothyroïdie Même si elle a une très grande sensibilité, elle ne permet pas, à elle seule, de dépister ou d éliminer une pathologie hépatique. Remarque : Pour le repérage d un éthylisme on recherchera d autres signes biologiques qui sont le MCV (macrocytose), en cas de cytolyse la prédominance des ASAT sur les ALAT et surtout une élévation de la CDT (transferrine désyalilée), très spécifique de l imprégnation éthylique. En cas de syndrome métabolique, un bilan lipidique, un bilan glycémique ainsi qu un dosage de la TSH seront réalisés.

2 Page 2 de 4 L augmentation des phosphatases alcalines sans élévation concomitante des GGT se rencontre dans les pathologies osseuses (métastases, ostéomalacie, Paget, hyperparathyroïdie ) mais également dans des pathologies hépato-biliaires auto-immunes évoluant à bas bruit comme la cholangite sclérosante et la cirrhose biliaire primitive. SYNDROME DE CYTOLYSE Il s agit d une lésion de la membrane de l hépatocyte avec relargage du contenu cellulaire dans les sinusoïdes et le sang périphérique. Parmi ces substances, les transaminases témoignent de l existence et de l intensité de la cytolyse. Ce phénomène peut se passer de façon aigue ou à bas bruit. Important : ALAT, ASAT +/-10x N Modéré : ALAT, ASAT +/-10xN Une anamnèse détaillée est primordiale Hépatites virales A,B,E aiguës Hépatites virales associées : EBV, CMV, HSV,.. Hépatites autres : stéatosique, alcoolique aiguë Atteintes toxiques médicamenteuses : paracétamol, Maladies métaboliques Hépatites chroniques : B, C, D Hépatites auto-immunes Stéatose hépatique +/- importante Maladie cœliaque Hémochromatose, Wilson halothane, INH, tétracycline, érythromycine, Origine toxique médicamenteuse : ac.valproïque, fibrates. Atteintes hépatique par produits chimiques : (hydrocarbures), produits alimentaires, drogues (champignons, cocaïne, ) méthotrexat Troubles métaboliques Dysthyroïdies Cardiopathies Myopathies, En général on retrouve une élévation plus importante des ASAT (GOT) par rapport aux ALAT (GPT) en cas d hépatopathie toxique d origine éthylique ou en cas de cirrhose constituée.

3 Page 3 de 4 SYNDROME DE CHOLESTASE Elévation conjointe des GGT, des phosphatases alcalines et hyperbilirubinémie à prédominance directe. Cette entité clinique témoigne d une atteinte des mécanismes d excrétion biliaire. La biologie seule n est pas capable de distinguer entre une cholestase intrahépatique non obstructive et une atteinte des voies biliaires extrahépatiques (cholestase obstructive). La réalisation d une échographie permet de faire la distinction entre ces deux situations : une cholestase en rapport avec une dilatation des voies biliaires une cholestase avec des voies biliaires sensiblement normales Elle renseigne également sur la morphologie hépatique et sur le système porte. Cholestase à voies biliaires dilatées : Cholestase à voies biliaires non dilatées : cancer du pancréas, cholangiocarcinome, Echographie avec parenchyme hépatique métastases hilaires, lithiase obstructive, normal : cholangite sclérosante primitive médicaments, alcool, virus, cirrhose biliaire, cholangite sclérosante primitive, Echographie avec parenchyme hépatique anormal : alcool, syndrome métabolique, hépatite auto-immune, cholangite sclérosante primitive, déficit en α-1 antitrypsine, Wilson SYNDROME D INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE aiguë Nécrose hépatocytaire massive: chronique Destruction irréversible du parenchyme hépatique : hépatite virale fulminante lésion hépatique toxique (chimique, médicamenteuse, alimentaire) éthylisme chronique hépatite virale chronique (B,C,D) hépatite auto-immune

4 Page 4 de 4 hépatite aiguë de la grossesse foie de choc cirrhose biliaire primitive maladie de Wilson hémochromatose déficit en 1- antitrypsine cholangite sclérosante, REFERENCES : Guide pratique des analyses médicales, 4me édition Sémiologie biologique hépatique par D. Guyader Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique : A.Vallet- Pichard, Stanislas Pol Groupe de travail «Examens de Laboratoire» : Dr Ernest Wilwert: chargé de la rédaction Dr Jean-Luc Dourson (expert externe) Dr Marco Hirsch (expert externe) Dr Raphael La Schiazza (expert externe) Dr Siggy Rausch Dr Alain Schmit (expert externe) M. Jeremie Wawrzyniak (expert externe) Dr Bernard Weber (expert externe)

5 (Arbre décisionnel) Page 1 de 2 APPROCHE BIOLOGIQUE DES PATHOLOGIES HEPATO-BILIAIRES EN MEDECINE GENERALE GOT/GPT/Ph.Alc/GGT Cytolyse Choléstase GOT ; GPT > 10 GOT; GPT < 10 N Echo : VB dilatées Echo : VB non dilatées GPT > GOT GOT > GPT Echo : Foie N Echo : Foie pathologique HAV, HBV, (HEV) Stéatose OH? Néo pancréas Médicaments OH EBV, CMV Stéatohépatite Cirrhose Cholangiocarcinome OH Syndr métabolique Hépatite aiguë OH HBV, HCV Hémochromatose M+ hilaire Virus Hép auto-immune Médicaments Hémochromatose Lithiase obstructive Cirrhose BP CSP Toxiques Cholangite scléros. Prim. Cholangite scléros. Prim. CBP Déficit α-1 AT Wilson 26, rue Ste Zithe L-2763 Luxembourg T F

6 (Arbre décisionnel) Page 2 de 2 NB : 1. Les GGT normales ne sont pas un très bon indicateur d absence d hépatopathie 2. L échographie a un intérêt assez général (lithiases vésiculaires, voies biliaires dilatées, taille et échostructure du foie, splénomégalie) 3. Suivant les tests de base d autres tests sont utiles mais à discuter pour chaque pathologie (bilirubine tot ou directe, glycémie, recherche d une insulinorésistance, lipidogramme, coagulation, NH3, cholinestérase, protéïnes totales et albumine, CDT, ferritine, transferrine, mutations hémochromatose, céruloplasmine, cuivre urinaire, α-1 antitrypsine, ac. anti-actine, LKM, ac. anti-mitochondries, ANCA, ac. anti-transglutaminase, ) Groupe de travail «Examens de Laboratoire» : Dr Alain Schmit: rédaction Dr Jean-Luc Dourson (expert externe) Dr Marco Hirsch (expert interne) Dr Raphael La Schiazza (expert externe) Dr Siggy Rausch M. Jérémie Wawrzyniak (expert externe) Pr Bernard Weber (expert externe) Dr Ernest Wilwert 26, rue Ste Zithe L-2763 Luxembourg T F