LA PLATEFORME RÉGIONALE DE PRÉVENTION DES RISQUES ASSOCIÉS AUX SOINS

Transcription

1 LA PLATEFORME RÉGIONALE DE PRÉVENTION DES RISQUES ASSOCIÉS AUX SOINS hémovigilance 18 mars 2015 ARS Poitou-Charentes

2 LES MISSIONS DES VIGILANTS REGIONAUX L APPUI AUX ETABLISSEMENTS POUR LA GESTION DES EIG

3 Poitou-Charentes LE COORDONNATEUR REGIONAL D HEMOVIGILANCE Un presque accident transfusionnel 3

4 Poitou-Charentes Mr D. admis en cardiologie le 19/10/2014 pour pontage 1 er prélèvement pour groupe sanguin et RAI à 6h20 2 ème prélèvement pour groupe sanguin à 7h Sur les 2 demandes d examens, nom de préleveur différent avec signature correspondante A priori, donc, tout est conforme, respect des bonnes pratiques Le patient est déterminé de groupe A positif 4

5 Le 20/10/2014: Mr D. a un pontage coronarien sans transfusion Poitou-Charentes Le 21/10/2014, le service de réanimation prescrit 2 CGR. L EFS délivre 2 CGR A positif conformément à la carte de groupe sanguin réalisée A l arrivée dans le service, l IDE chargée de transfuser vérifie l identité du patient et fait les contrôles de concordance : OK Au contrôle ultime pré transfusionnel: Patient est trouvé de groupe O CGR de groupe A 5

6 Poitou-Charentes L IDE ne pose pas la transfusion et appelle l EFS L EFS redemande 2 prélèvements du patient Confirmation du groupe sanguin O pour le patient 6

7 Poitou-Charentes Que s est-il passé? Erreur de patient lors du prélèvement L IDE de nuit a rempli les 2 tubes lors de la même ponction a étiqueté les tubes avec les étiquettes du patient qu elle était censée prélever mais sans contrôle d identité a demandé à sa collègue de compléter l une des demandes en mettant son nom et sa signature et une heure de prélèvement différente de la sienne. 7

8 Poitou-Charentes Pas de dommage pour le patient en dehors d un retard à la transfusion car le dernier verrou sécuritaire du contrôle ultime pré-transfusionnel a fonctionné 8

9 Poitou-Charentes Actions mises en œuvre Formation au processus transfusionnel de l ensemble du personnel infirmier avec évaluation avant - après 9

10 Poitou-Charentes Incident grave et rôle du CRH le CRH doit être informé dès que possible de la survenue d un IG de la chaine transfusionnelle CRH informé des actions immédiates mises en place Déclaration de l IG dans la base nationale e-fit Analyse des causes dans l ES avec l expertise du CRH plan d actions curatives et préventives suivi des actions avec évaluation de l efficacité 10

11 L ANTENNE REGIONALE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Retour d expérience : Cas groupés d infection/colonisation à Klebsiellapneumoniae BLSE en Réanimation

12 Alerte de l ARLIN par le PHH de l ES : Cas groupés de patients porteurs de BMR Problème de transmission croisée! Discussion : formation sur les PS et PCC aux équipes, travail sur les antibiotiques, analyse des cas, typage des souches Signalement le 31 octobre 2012 : 5 cas (colonisations urinaires, pulmonaires, bactériurie)

13 Nouveaux cas de KP BLSE en réanimation + 2 cas secondaires dans des services d aval. (colonisations urinaires et digestives) Mise en place d un dépistage systématique à l entrée mais toujours problème de transmission PHH sollicite notre intervention sur site : L objectif de cette visite était de compléter les investigations menées par l EOH et d apporter une aide dans l analyse des causes de survenue de ces épisodes Le 12 mars, la visite a permis de rencontrer le cadre de santé et un médecin, de prendre connaissance des dossiers des patients. Le 13 mars, visite du service, des observations des pratiques, entretiens complémentaires avec une partie de l équipe paramédicale.

14

15 Mises en place d actions correctives avec l aide de l ARLIN : 1. Formation de tous les professionnels aux PS et PC, à la friction des mains 2. Suivi mensuel de la consommation de SHA 3. Dépistage des EBLSE à l entrée 4. Réflexion sur l optimisation de l outil informatique (prescription des médicaments) 5. Mise en adéquation des ratios en professionnels 6. Elaboration d un protocole sur l entretien des locaux et la tenue vestimentaire 7. Passage quotidien du microbiologiste pour réduire la durée de s prescriptions probabilistes,

16 Mise en place par l établissement d un comité de suivi pluridisciplinaire piloté par la DG: - plusieurs réunions - participation ponctuelle de l ARLIN De nouveaux cas (17 recensés ) : nouvelle sollicitation pour visite sur site P. Parneix : juillet 2013 Rencontre direction, Point de situation avec le réanimateur, le cadre de santé de réanimation, le coordonnateur des soins. Analyse des causes de l épisode avec le réanimateur, le praticien EOH, l infectiologue, le microbiologiste, le pharmacien Observation des pratiques, échanges avec les équipes Axes d amélioration principaux : - revoir stratégie antibiotique - logiciel de prescription médicamenteuse (analyse de tous les dysfonctionnements, formation paramétrage) - mise en place de la check list HAS (cvc) - renforcer effectif médical

17

18 Signalement clos le 30 décembre an Au bilan : - Secteur de cohorting - Dépistage (à l admission et hebdomadaire) 22 cas de colonisation / infection

19 Service de soins EOH - CGDR Direction de l ES Gestion de l épisode ARLIN PC CClin SO

20 L OBSERVATOIRE DU MEDICAMENT DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DE L INNOVATION THERAPEUTIQUE Retour d expérience /EIG Prise en charge médicamenteuse

21 Signaler pour prévenir et améliorer nos pratiques: Analyser l erreur médicamenteuse évitable Signalement régional établissement Description d un événement Un patient de 89 ans hospitalisé dans un service de Gériatrie présente une pneumopathie d inhalation, il lui est prescrit de l Amoxicilline/ac clavulanique. Le service est en fonctionnement normal un lundi après midi et la prescription n'est pas faite dans l'urgence. Dans l heure suivant l administration le patient développe une réaction de choc anaphylactique. Immédiatement pris en charge par les urgences il reste en surveillance pendant 24h. L évolution sera favorable. L évolution est favorable, cependant suite à cette réaction on retrouve dans l historique du patient une allergie connue à l Amoxicilline.

22 Caractérisation de l'erreur médicamenteuse (EM) Produit de santé impliqué ds l'em Nature de l'em Degré de la réalisation de l'em Gravité constatée de l'em Risque associé à l'em Etape initiale de survenue de l'em Amoxicilline - acide clavulanique 1g/200 mg IV Erreur de stratégie thérapeutique Identifiée après avoir atteint le patient Grave avec mise en jeu du pronostic vital Erreur porteuse de risque Prescription : décision médicale relative aux objectifs thérapeutiques

23 Médicament Diagnostic des causes et facteurs contributifs Professionnels de santé Conditions de travail Organisation et management Patient Taches et procédures opérationnelles Equipe Institution

24 SCENARIO Prescription d Amoxicilline - acide clavulanique Conséquences Pas de consultation du dossier médical, des courriers précédents dans lesquels était mentionnée l allergie Mauvaise connaissance des risques du produit? Prescription un lundi après midi, en effectif complet, sans urgence Le patient développe une réaction de choc anaphylactique dans les minutes suivant l administration Chronologie des faits Atteinte du patient Conséquence pour le patient : augmentation de la durée d hospitalisation Absence d interrogatoire sur l allergie lors du recueil «connaissance du patient» Pas de retranscription information dossier médical Administration consécutive à la prescription dans le dossier infirmier sans contrôle suffisant des précédents dossiers Prise en charge immédiate aux urgences et surveillance 24 heures Admission du patient recueil dossier infirmier Administration d Amoxicilline - acide clavulanique Mesures de récupération Les mesures de récupération ont bien fonctionnées

25 Mesures d améliorations : hiérarchisation des actions correctives: Prise en compte: délais, ressources faisabilité, acceptabilité, coûts LOCAL 1- Rappel des médicaments à risque ainsi que vigilance retranscription des informations du dossier patient vers le dossier infirmier 2- Modification modalités de transcriptions dans le dossier infirmier 3- Prescription informatisée connectée dossier patient REGIONAL OMEDIT: Travail en groupe Qualité Sécurité Prise en charge médicamenteuse: Fiche sécurité antibiotiques, mesures de récupération, échanges paramétrage informatisation des dossiers CRPV: déclaration EIG NATIONAL Base nationale EIG Pharmacovigilance Guichet des erreurs médicamenteuses

26 LE CENTRE REGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE SIRCADE Détection des évènements indésirables graves au décours d une chimiothérapie : intérêt d un registre général des cancers dans le calcul de leur incidence et compréhension des obstacles à leur notification

27 Justification Progression de 12% des cas de cancers en 5 ans Nombre de patients sous chimiothérapie x 2 Mise à disposition accélérée des anticancéreux durée plus courte des essais cliniques nombre limité de patients Incidence élevée des EIG post-chimiothérapie Peu de déclarations d EIG post-chimiothérapie malgré notification obligatoire des EIG 27

28 Justification Conséquences de la sous-notification Vis-à-vis de la connaissance du médicament méconnaissance : des EIG rares, non détectés lors des essais cliniques de l incidence exacte des EIG post-chimiothérapie de signaux de pharmacovigilance potentiellement graves et délétères Vis-à-vis du patient préjudices : défaut d information par défaut de connaissances médicales lien entre les maux ressentis et traitement pas toujours fait «état» mal défini de «guéri» atteint de nouveaux maux 28

29 Hypothèses Non reconnaissance de l étiologie médicamenteuse Méconnaissance du système de pharmacovigilance Manque de temps Déclaration des effets indésirables Place des différents professionnels dans la division du travail Formes relationnelles établies entre les différents professionnels (contexte de socialisation professionnelle) le soigné et les soignants Représentations du médicament et de l action thérapeutique 29

30 Objectifs Evaluer : l incidence des EIG consécutifs à une chimiothérapie le phénomène de sous-notification Comprendre les obstacles à la sous-notification des EIG par les professionnels de santé à travers une étude qualitative, de type socioanthropologique 30

31 Méthodologie 1 ère étape : détection des patients traités par chimiothérapie associée ou non à une radiothérapie grâce au registre général des cancers de la région Poitou-Charentes (2008) L enregistrement des nouveaux cas de cancers nécessite 6 étapes Intégration automatisée des données sources (ACP, RUM du PMSI, AMA, RCP.) en provenance de 110 structures Identito-vigilance : algorithme de détection des identités approchantes Validation manuelle des individus détectés Construction d un résumé de trajectoire de prise en charge Notification des cas Validation manuelle des cas Année 2012, tumeurs recensées, 3300 chimiothérapies, n = 1000 Tirage au sort à 2 reprises de 500 patients (6 mois d intervalle) Listes de patients adressées aux établissements de santé ayant pris en charge le patient pour sa chimiothérapie Avantages : dénominateur fiable pour le calcul de l incidence des EIG vision globale de la chimiothérapie dans la région 31

32 Méthodologie 2 ème étape : détection des effets indésirables dans le dossier médical du patient Listes de patients mises à disposition du CRPV par les établissements de santé Recherche dans le dossier médical du patient les évènements susceptibles d être des EIG (définis selon la directive européenne de 2010) sur une période de 6 mois après l initiation d une chimiothérapie ± radiothérapie Données relevées : Socio-démographiques: sexe, âge, mode vie, niveau socioprofessionnel Morbidité: date et nature du diagnostic, poids, taille, ATCD Médicaments: nom, posologie, date de début et fin de traitement Lignesde traitement : 1 ère intention, néo-adjuvante EIG identifiés : date d apparition, signes cliniques et biologiques, évolution, Analyse des EIG par groupe pluridisciplinaire (gravité selon la pharmacovigilance) Notification des EIG à l ANSM Analyse statistique descriptive : Caractériser et décrire la typologie des EIG Estimer la sous-notification 32

33 Méthodologie 3 ème étape enquête auprès des professionnels de santé entretiens individuels entretiens collectifs (focus group) observations de consultations (transmission des informations) enquête auprès des patients entretiens semi-directifs auprès de patients ayant eu une chimiothérapie étude de documents dossier de déclaration des EIG courriers entre médecins programmes de formation 33

34 Résultats attendus Incidence des EIG post-chimiothérapie Méthode de détection exhaustive grâce au registre EIG attendus et/ou inattendus Compréhension des obstacles à la notification Rôle des différents acteurs Amélioration de la qualité de vie des patients 34

35 Les équipes POITIERS Registre Gauthier Defossez Pierre Ingrand Pharmacovigilance François Chavant Vincent Delpech Isabelle Ingrand MC Pérault-Pochat NANTES Sociologie Maud Jourdain Chantal Hardy CHU de Poitiers = promoteur Projet co-financé par l INCA et l ANSM 35

36 LES PRINCIPALES ACTIONS REGIONALES DE LA PLATEFORME DE PREVENTION L information du patient co-acteur de sa sécurité La formation des professionnels de santé : REX, formation par simulation La communication et l appui pour la juste utilisation des antibiotiques

37 L information du patient, le patient co-acteur de sa sécurité

38 Formation des représentants des usagers des ES - Thème : infection et antibiotiques - 1 formation par département - ARLIN + OMEDIT Guide destiné aux usagers : «Risque infectieux et antibiotiques» Mis à disposition septembre 2015

39 Déclaration des évènements indésirables graves Chantier de la réorganisation des vigilances, dans le cadre de la Stratégie nationale de santé Création d un portail unique de déclaration (vigilances «produits» et «pratiques», toxicovigilance, EIG) Déclaration anonyme ou «volontaire» (avec retour d informations et aide au PS) en pratique : 3 réunions en 2014 pour définir le guide de déclaration via le portail unique chemin pour les patients / chemin pour les PS vigilances concernées pour les patients : pharmacovigilance, addictovigilance CRPV/CEIP-A matériovigilance ANSM mars 2015 : phase de test du portail par des PS et des patients ouverture du portail, dernier trimestre 2015 Déclaration des EIG étendue au médico-social (+ PS et ES), assortie de la réalisation d une analyse des causes ; aide par les structures régionales d appui Regroupement fonctionnel des structures régionales de vigilances en «Réseau régional de vigilances et d appui (RRVA)»

40 Formation Culture de sécurité Appui

41 La formation au Retour d EXpérience REX - financement DGOS fin 2012: formation de pilotes - 8 sessions de mars à mai 2013 : AFM42 - validation DPC - tous les établissements - dans les 4 départements : établissements de recours 45 ES participants 130 professionnels formés - 22 MCO - 15 SSR - 3 PSY - 3 HAD et 2 Hémodialyse - 6 directeurs et 2 directeurs des soins - 2 coordonnateurs gestion des risques - 3 présidents de CME - 14 médecins et chirurgiens - 15 pharmaciens - 34 cadres de santé - 32 membres de direction Risques/Qualité - 8 assistants de direction - 6 Infirmières - 1 Kiné - 7 MERM

42 La formation par simulation

43 Prévention des risques liés aux soins par simulation en immersion Pr Denis Oriot Laboratoire de Simulation - SiMI, Poitiers

44 Modes d apprentissage Kolb 1984 Je fais Je simule Je vois Je lis

45 Méthodes ARS Visites CH Scénarios Coordination Vigilances SiMI Groupe de travail IFSI Echelle d évaluation Formations Médicamenteux Infectieux Transfusionnel

46 Scénario : objectifs Médicotechniques Hygiène des mains, asepsie Identitovigilance Médicamenteux Transfusionnels Communication Avec le patient Appel d aide (IDE ou médecin)

47

48 Formation de paramédicaux Prévention des risques Théorie et pratique Au laboratoire ou sur place 1 journée

49 La stratégie de juste utilisation des antibiotiques

50 LES ANTIBIOTIQUES Une consommation nationale toujours élevée par rapport à la moyenne européenne Un plan national d alerte : réduction des consommations L avenir proche : plus de nouveaux ATB impact du plan Ecoantibio Une disparité de consommation régionale parfois difficile à expliquer Suivi des ventes de médicaments vétérinaires contenant des antibiotiques en France en 2013 (ANSM)

51 3 CHAMPS D ACTION POUR UNE ACTION REGIONALE ANTIBIOTIQUES Animation : ARS, OMEDIT, ARLIN, URPS VILLE Surveillance des résistances bactériennes (S. aureus, E. coli) Communication sur l écologie bactérienne régionale, interrégionale, nationale Promotion de l utilisation des TROD Développement d actions à destination du grand public ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX Plate forme régionale de recueil consommation - résistances ETABLISSEMENTS DE SANTE Surveillance des consommations antibiotiques Déploiement de l outil CONSORES Sensibiliser les Professionnels à la iatrogénie Mutualisation des protocoles d antibiothérapie locaux Promotion d un référentiel national EPP en antibiothérapie Accompagnement des ES en difficulté Suivi des consommations antibiotiques et des résistances bactériennes Déploiement de l outil CONSORES Mobiliser les acteurs pour un objectif commun : juste usage des Antibiotiques et maitrise des résistances bactériennes

52 Etat des lieux de la consommation des antibiotiques en établissements de santé et en ville, en Poitou-Charentes de 2010 à 2013 Elodie CARREL, stagiaire Anne-Marie CASSEL, ARS

53 Le contexte Mettre en œuvre la politique de juste utilisation des antibiotiques et de lutte contre les résistances Le plan national d alerte sur les antibiotiques Surveillance régionale de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé et en ville et de la résistance aux antibiotiques Objectif : préserver l efficacité des antibiotiques existants actions de sensibilisation des prescripteurs et des usagers

54 La méthode Identification des bases de données disponibles : étude de faisabilité Pour le secteur sanitaire Rapports annuels 2010 à 2012 du réseau ATB-RAISIN (Antibiotiques Réseau d Alerte d Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales) pour les 38 à 40 établissements de santé volontaires représentant plus de 65% de réponses Pour le secteur ambulatoire Extractions de la base de données du SNIIRAM (Système National d Information Inter-régimes de l Assurance Maladie) 2011 à 2013 Pour la comparaison des données Guide pour une méthode de calcul de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé et en ville

55 Les résultats régionaux Légère diminution de la consommation dans les établissements de santé : - 4,1% entre 2010 et 2012 mais augmentation globale de la consommation en ambulatoire : + 2,7% entre 2011 et antibiotiques ou familles d antibiotiques particulièrement concernés : Association amoxicilline - acide clavulanique C3G Actions de communication ciblées auprès des prescripteurs et des usagers en 2015 ARS, OMEDIT, ARLIN, CRPV, URPS, infectiologues, assurance maladie, usagers

56 Outils d évaluation ATB BMR Evaluation des prescriptions de carbapénèmes Réévaluation de l'antibiothérapie à 48-72h Audit PC du GREPHH Consommation de SHA Evaluation des prescriptions de fluoroquinolones

57 Surveillances Objectifs : Quantifier et décrire ( consommations d antibiotiques, incidence des BMR) Suivre l évolution de ces indicateurs dans le temps Inciter chaque établissement participant à : surveiller se situer par rapport à un ensemble d établissements (comparaison aux résultats,nationaux, inter-régionaux ou régionaux) mettre en œuvre des axes d amélioration

58 Formation