DOSSIER N 2 QUESTION 1

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1 DOSSIER N 2 Dossier n 2 Interne de garde aux urgences de l hôpital, vous êtes appelé par le service de maladies infectieuses de cet établissement pour examiner Mme F., 45 ans, pour dyspnée d aggravation progressive. Vous apprenez par téléphone que cette patiente est diabétique de type 1 depuis l enfance et transplantée rénale depuis deux ans dans les suites d une néphropathie diabétique sévère au stade d insuffisance rénale chronique terminale. Son traitement habituel est le suivant (la patiente est bien observante) : prednisone 10 mg/j, mycophénolate mofétil 1 g 2/j, tacrolimus 1 mg 2/j, sulfaméthoxazole-triméthoprime 400 mg/j, valaciclovir 500 mg 3/j et analogue de l insuline lente (insuline glargine) et analogue de l insuline rapide. Elle est hospitalisée depuis quatre jours pour une pneumopathie droite, dont les symptômes ont commencé deux jours avant son hospitalisation, traitée depuis son arrivée par ceftriaxone en monothérapie, de façon probabiliste et sans réelle efficacité. En effet, la patiente reste fébrile à 39 C et devient de plus en plus oxygénodépendante (de 1 L/min initialement à 6 L/min d oxygène actuellement). QUESTION 1 L antibiothérapie initiale vous semble-t-elle adaptée? Justifiez. Quelles critiques pouvez-vous émettre concernant les autres modalités de la prise en charge initiale? Vous arrivez dans le service des maladies infectieuses. L examen clinique est le suivant : pression artérielle : 110/55 mmhg, fréquence cardiaque : 125 batt/min, saturation en oxygène : 89 % sous oxygène 6 L/min, fréquence respiratoire : 45 rpm, température 39 C. L auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux. On ne retrouve pas de marbrures cutanées. L abdomen est sensible, sans défense ni contracture, néanmoins il existe des diarrhées depuis deux jours. Les premiers résultats du bilan biologique prélevé sont les suivants : ionogramme sanguin : sodium 129 mmol/l, potassium 3,8 mmol/l, chlore 91 mmol/l, CO 2 total 13 mmol/l, protides 82 g/l. Urée : 25 mmol/l, créatinine : 700 µmol/l (150 µmol/l il y a 48 heures). CRP : 656 mg/l, BNP : 80 ng/l. NFS : GB : /mm 3, plaquettes : /mm 3, Hb : 9 g/dl. GDS artériels sous O 2 : 6 L/min, ph : 7,2, PaO 2 : 80 mmhg, PaCO 2 : 34 mmhg, bicarbonates : 13 mmol/l. Lactate artériel : 1,2 mmol/l La radiographie de thorax est la suivante : 1

2 QUESTION 2 QUESTION 3 Quels sont les signes de gravité cliniques et paracliniques que vous mettez en évidence dans cette observation? Quel élément de gravité clinique est absent de l observation? Interprétez la gazométrie. Quel élément biologique est indispensable pour la réflexion devant ce trouble acido-basique? Quelle est la cause de ce trouble acido-basique? Quelle est la conclusion clinique que vous tirez de ces résultats concernant l état respiratoire de la patiente? QUESTION 4 Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique pour les heures à venir? Quel examen à visée diagnostique est indispensable à ce stade? L évolution est rapidement défavorable en dépit du traitement que vous avez entrepris. Le lendemain, la radiographie de thorax retrouve une franche aggravation des lésions. La gazométrie, réalisée en FiO %, est la suivante : ph : 7,23, PaO 2 : 100 mmhg, PaCO 2 : 48 mmhg, bicarbonates : 20 mmol/l. QUESTION 5 Quel est le syndrome présenté par la patiente? Quelle en est sa définition? Finalement, le laboratoire de bactériologie vous appelle pour vous signaler la positivité de l antigénurie pour Legionella pneumophila. QUESTION 6 Modifiez-vous le traitement anti-infectieux mis en œuvre? Si oui, pourquoi et selon quelles modalités? QUESTION 7 Mettez-vous en œuvre des mesures d isolement? Si oui, selon quelles modalités? Justifiez votre réponse. Quelle autre mesure associée est prise pour éviter la dissémination de la maladie? Le lendemain, le bilan biologique est le suivant : Hb : 7 g/dl, VGM : 88 fl, réticulocytes : /mm 3, plaquettes : /mm 3. L insuffisance rénale perdure. QUESTION 8 Quelle est votre hypothèse diagnostique? Justifiez. Quels examens réalisez-vous pour étayer votre hypothèse? «Ces document ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, 2

3 GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N 2 Dossier n 2 Interne de garde aux urgences de l hôpital, vous êtes appelé par le service de maladies infectieuses de cet établissement pour examiner Mme F., 45 ans, pour dyspnée d aggravation progressive. Vous apprenez par téléphone que cette patiente est diabétique de type 1 depuis l enfance et transplantée rénale depuis deux ans dans les suites d une néphropathie diabétique sévère au stade d insuffisance rénale chronique terminale. Son traitement habituel est le suivant (la patiente est bien observante) : prednisone 10 mg/j, mycophénolate mofétil 1 g 2/j, tacrolimus 1 mg 2/j, sulfaméthoxazole-triméthoprime 400 mg/j, valaciclovir 500 mg 3/j et analogue de l insuline lente (insuline glargine) et analogue de l insuline rapide. Elle est hospitalisée depuis quatre jours pour une pneumopathie droite, dont les symptômes ont commencé deux jours avant son hospitalisation, traitée depuis son arrivée par ceftriaxone en monothérapie, de façon probabiliste et sans réelle efficacité. En effet, la patiente reste fébrile à 39 C et devient de plus en plus oxygénodépendante (de 1 L/min initialement à 6 L/min d oxygène actuellement). QUESTION 1 L antibiothérapie initiale vous semble-t-elle adaptée? Justifiez. Quelles critiques pouvez-vous émettre concernant les autres modalités de la prise en charge initiale? L antibiothérapie est adaptée, car la patiente est hospitalisée en secteur d hospitalisation conventionnelle, sans signe de gravité retrouvé à la phase initiale (hypoxémie modérée, aspect unilatéral), et il est signalé que la patiente est considérée comme ayant une infection communautaire. La patiente présente cependant une comorbidité importante (transplantation rénale). Dans ce contexte de comorbidité et sans argument de gravité, l antibiothérapie doit couvrir les germes typiques et plus particulièrement le pneumocoque en première intention, et la monothérapie reste la règle (recommandations AFSSAPS-SPILF-SPLF 2010). Cependant, on peut émettre certaines critiques quant à la prise en charge diagnostique infectieuse ; en effet, la patiente est immunodéprimée, avec un déficit en immunité cellulaire qui la rend vulnérable à de nombreux pathogènes (champignons, virus, bactéries, mycobactéries). Dans ce contexte, il est impératif de réaliser une enquête microbiologique exhaustive qui comprend des prélèvements sanguins, urinaires (antigénurie légionelle, pneumocoque, PCR CMV ) et la réalisation d une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire avec recherche bactériologique, virale, parasitologique et anatomo-pathologique, idéalement avant la mise sous antibiothérapie devant l absence de signe de gravité. Par ailleurs, il est indispensable de toujours réévaluer l efficacité du traitement instauré à heures afin d élargir l antibiothérapie aux germes non couverts par l antibiothérapie initiale et d ajouter un traitement couvrant les germes atypiques dans cette situation précise devant l échec clinique (persistance de la fièvre, majoration de l oxygénothérapie). Vous arrivez dans le service des maladies infectieuses. L examen clinique est le suivant : pression artérielle : 110/55 mmhg, fréquence cardiaque : 125 batt/min, saturation en oxygène : 89 % sous oxygène 6 L/min, fréquence respiratoire : 45 rpm, température 39 C. L auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux. On ne retrouve pas de marbrures cutanées. L abdomen est sensible, sans défense ni contracture, néanmoins il existe des diarrhées depuis deux jours. Les premiers résultats du bilan biologique prélevé sont les suivants : ionogramme sanguin : sodium 129 mmol/l, potassium 3,8 mmol/l, chlore 91 mmol/l, CO 2 total 13 mmol/l, protides 82 g/l. Urée : 25 mmol/l, créatinine : 700 µmol/l (150 µmol/l il y a 48 heures). CRP : 656 mg/l, BNP : 80 ng/l. NFS : GB : /mm 3, plaquettes : /mm 3, Hb : 9 g/dl. GDS artériels sous O 2 : 6 L/min, ph : 7,2, PaO 2 : 80 mmhg, PaCO 2 : 34 mmhg, bicarbonates : 13 mmol/l. Lactate artériel : 1,2 mmol/l «Ces document ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, 3

4 La radiographie de thorax est la suivante : QUESTION 2 Quels sont les signes de gravité cliniques et paracliniques que vous mettez en évidence dans cette observation? Quel élément de gravité clinique est absent de l observation? On peut classer les signes de gravité clinique en quatre catégories : les signes respiratoires, hémodynamiques, neurologiques, et le terrain. On identifie rapidement dans le texte une polypnée > 30/min, une hypoxémie sévère (saturation en oxygène < 90 % sous oxygène 6 L/min) et une tachycardie > 120 batt/min, et la patiente est immunodéprimée. Il manque donc l atteinte neurologique représentée par la confusion (score CURB 65). Concernant les signes de gravité paraclinique, ils sont eux aussi notifiés dans les recommandations de la SPILF et dans les différents scores (CURB 65, Fine) et ici on retrouve l insuffisance rénale et l acidose métabolique sévère (ph < 7,3). QUESTION 3 Interprétez la gazométrie. Quel élément biologique est indispensable pour la réflexion devant ce trouble acido-basique? Quelle est la cause de ce trouble acido-basique? Quelle est la conclusion clinique que vous tirez de ces résultats concernant l état respiratoire de la patiente? Il s agit d une acidose métabolique (ph < 7,36) avec hypobasémie et hypocapnie. La valeur de capnie est supérieure à celle attendue devant une acidose si sévère et au regard de la fréquence respiratoire élevée. Ce phénomène traduit un début d épuisement respiratoire dans un contexte de pneumopathie très hypoxémiante (PaO 2 = 80 mmhg sous 6 L d oxygène). Devant une acidose métabolique, il convient de calculer le trou anionique afin de déterminer si l acidose est liée à un gain d acide ou une perte de base ; ici, le trou anionique est élevé (28,8) et traduit un gain d acide. On ne retrouve pas d hyperlactatémie sur le bilan biologique, et la bandelette urinaire n est pas disponible pour pouvoir éliminer une acidocétose. Cependant, l hypothèse principale pour expliquer ce trouble reste l insuffisance rénale aiguë de haut degré. QUESTION 4 Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique pour les heures à venir? Quel examen à visée diagnostique est indispensable à ce stade? La patiente présente une détresse respiratoire hypoxémiante sévère associée à une défaillance rénale de haut degré dans un contexte d immunodépression. Devant l existence d au moins deux défaillances d organe, un transfert en réanimation en urgence est indispensable. On a donc identifié les trois problèmes principaux de cette patiente qui vont guider l attitude thérapeutique : le problème respiratoire infectieux, le problème rénal, et le terrain d immunosuppression. Pour la défaillance 4

5 respiratoire, il faut corriger l hypoxémie et placer la patiente sous ventilation mécanique invasive, ce d autant plus qu il est indispensable de réaliser une fibroscopie bronchique avec un lavage broncho-alvéolaire pour le bilan infectieux devant cet échec d antibiothérapie et que cette procédure s avère dangereuse en ventilation spontanée devant ce tableau de détresse respiratoire. La ventilation non invasive n a pas d indication dans les pneumopathies hypoxémiantes, même si la patiente est immunodéprimée, et peut aggraver la situation respiratoire. Du point de vue infectieux, il convient de modifier l antibiothérapie rapidement en élargissant l antibiothérapie avec ajout d un traitement par macrolides ou fluroquinolones (pneumopathie grave en réanimation) et d adapter secondairement l antibiothérapie aux résultats du lavage broncho-alvéolaire. Concernant l insuffisance rénale aigüe, on retient l indication à une épuration extrarénale devant l acidose métabolique et l hyperurémie. Enfin, compte tenu du terrain, il est essentiel de surveiller le traitement immunosuppresseur, ce d autant qu il existe une insuffisance rénale pourvoyeur de surdosage en tacrolimus et que l idéal est de diminuer l immunodépression en cas d infection grave. L évolution est rapidement défavorable en dépit du traitement que vous avez entrepris. Le lendemain, la radiographie de thorax retrouve une franche aggravation des lésions. La gazométrie, réalisée en FiO2 100 %, est la suivante : ph : 7,23, PaO 2 : 100 mmhg, PaCO 2 : 48 mmhg, bicarbonates: 20 mmol/l. QUESTION 5 Quel est le syndrome présenté par la patiente? Quelle en est sa définition? Il s agit d un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA). La définition a été récemment modifiée (définition dite de Berlin, 2012) et répond à quatre critères : l existence d opacités pulmonaires bilatérales à la radiographie de thorax ou au scanner thoracique, le caractère aigu de l atteinte (moins d une semaine depuis le début des symptômes), l absence d argument pour un OAP cardiogénique ou que la défaillance respiratoire ne peut pas complètement être expliqué par un OAP, et l existence d un rapport PaO 2 /FiO 2 inférieur à 300 avec un niveau de pression expiratoire extrinsèque positive (PEEP) > 5. Finalement, le laboratoire de bactériologie vous appelle pour vous signaler la positivité de l antigénurie pour Legionella pneumophila. QUESTION 6 Modifiez-vous le traitement anti-infectieux mis en œuvre? Si oui, pourquoi et selon quelles modalités? Oui, on retient l indication à un changement d antibiothérapie. En effet, la patiente présente une légionellose grave avec SDRA, hospitalisée en réanimation et sur un terrain particulièrement fragile. Dans ce contexte, la bithérapie est consacrée par l usage, mais sans preuve de supériorité par rapport à une monothérapie. Le traitement recommandé associe soit une bithérapie par macrolides par voie intraveineuse et fluroquinolones ou rifampicine. Cependant, dans ce contexte de prise de médicaments immunosuppresseurs, on privilégiera l usage de fluroquinolones compte tenu du risque d interaction médicamenteuse avec le traitement par tacrolimus (la rifampicine diminue l activité immunosuppressive de la ciclosporine et des corticoïdes, favorisant un rejet). La monothérapie par fluoroquinolone est également un traitement reconnu dans les formes graves, selon les recommandations de l AFSSAPS QUESTION 7 Mettez-vous en œuvre des mesures d isolement? Si oui, selon quelles modalités? Justifiez votre réponse. Quelle autre mesure associée est prise pour éviter la dissémination de la maladie? Non, il n existe pas de mesure d isolement spécifique vis-à-vis de la légionellose. La transmission se fait par voie respiratoire ou par inhalation d aérosol d eau contaminée. La contamination par ingestion d eau n est pas démontrée à ce jour, et la transmission interhumaine n a jamais été documentée. La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire quand le diagnostic est établi. Le lendemain, le bilan biologique est le suivant : Hb : 7 g/dl, VGM : 88 fl, réticulocytes : /mm 3, plaquettes : /mm 3. L insuffisance rénale perdure. 5

6 QUESTION 8 Quelle est votre hypothèse diagnostique? Justifiez. Quels examens réalisez-vous pour étayer votre hypothèse? La patiente présente une anémie normocytaire régénérative associée à une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë. L association de ces trois éléments évoque une microangiopathie thrombotique (MAT). Il existe deux formes de MAT, avec le syndrome hémolytique et urémique (SHU) avec expression rénale prédominante et le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) avec expression neurologique au premier plan. On retient plutôt ici le diagnostic de SHU. On distingue le SHU épidémique, le plus fréquent, liée à une infection à E. coli de sérotype 0157 : H7 et le SHU sporadique, plus rare, de causes variées et pouvant dans la situation présente être liée au traitement par tacrolimus. Pour étayer le diagnostic de MAT, on recherche des arguments pour le caractère hémolytique de l anémie avec la recherche d une schizocytose, d une baisse de l haptoglobine et on recherche à éliminer une cause immunologique (syndrome d Evans) à l origine de cette bicytopénie dans ce contexte avec un test de Coombs qui doit être négatif. «Ces document ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, 6

7 GRILLE DE NOTATION DU DOSSIER N 2 Dossier n 2 QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE Q1 Oui - Hospitalisation conventionnelle Contexte communautaire Pas de signe de gravité initiaux Sujet avec comorbidités (immunodépression)... 2 Critiques concernant la prise en charge : - pas d exploration microbiologique par bronchoscopie et lavage broncho-alvéolaire chez cette patiente immunodéprimée pas de réévaluation après 48 heures de traitement malgré l échec du traitement pas de modification de l antibiothérapie malgré l échec du traitement à 48 heures : ajout d un agent antigerme atypique... 3 Sous-total Q2 Signe de gravité clinique retrouvé : - respiratoire : polypnée > 30/min... 2 hypoxémie sévère (saturation en oxygène < 90% sous O 2 ) Hémodynamique : tachycardie > 120 batt/min Terrain : immunodépression... 2 Signe de gravité paraclinique : - Respiratoire : atteinte radiologique bilatérale avec extension rapide 2 - Insuffisance rénale aiguë Acidose métabolique (ph < 7,3)... 1 Signe de gravité absent : - Signe de défaillance neurologique : somnolence, confusion, agitation 3 Sous-total Q3 - Acidose métabolique Non compensée Hypoxémie Hypocapnie modérée non adaptée à la profondeur de l acidose Hypobasémie Calcul du trou anionique (TA = 28,8) Étiologie : insuffisance rénale aiguë L absence de compensation respiratoire traduit un épuisement respiratoire... 2 Sous-total

8 QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE Q4 - Transfert en réanimation... 3 Prise en charge respiratoire et infectieuse : - Mise sous ventilation mécanique invasive (VNI = 0) Élargissement de l antibiothérapie avec ajout d un traitement par macrolides (attention avec sujet transplanté)... 3 ou fluoroquinolones Kinésithérapie respiratoire... NC Prise en charge rénale : - Épuration extrarénale (acidose métabolique profonde) Adaptation du traitement immunosuppresseur... 1 Surveillance : - Lavage broncho-alvéolaire... 4 Sous-total Q5 - Syndrome de détresse respiratoire aigu Définition (nouvelle définition de Berlin)... NC - Opacités bilatérales à la radio de thorax (ou TDM thoracique) Survenue aigüe Absence d argument pour un OAP cardiogénique PaO 2 /FiO 2 < 300 mmhg... 2 Sous-total Q6 Oui car :... NC - Tableau de légionellose grave Hospitalisation en réanimation Patiente immunodéprimée... 3 Monothérapie... 3 par fluoroquinolones... 3 OU Bithérapie... 2 par macrolides IV fluoroquinolones ou rifampicine... 2 (à éviter ici compte tenu du traitement immunosuppresseur)... NC Sous-total

9 QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE Q7 Non... NC Aucune mesure d isolement respiratoire ou de contact n est à mettre en place en cas de légionellose Pas de transmission interhumaine... 2 Déclaration obligatoire... 3 Sous-total... 5 Q8 Microangiopathie thrombotique... 2 À type de syndrome hémolytique et urémique sporadique... 2 Secondaire au tacrolimus... NC Devant Anémie régénérative... 1 Thrombopénie... 1 Insuffisance rénale aiguë... 1 Bilan : recherche schizocytose... 1 dosage haptoglobine... 1 test de Coombs... 1 Sous-total NOTE MAXIMALE AU DOSSIER «Ces document ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien, 9

10 FICHE DU DOSSIER N 2 Dossier n 2 ANTIBIOTHÉRAPIE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES DE L ADULTE Source : mise au point SPILF/AFSSAPS/SPLF La pneumopathie aiguë communautaire (PAC), définie comme une infection du parenchyme pulmonaire acquis en milieu extrahospitalier ou en moins de 48 heures à l hôpital, représente un problème de santé publique majeur compte tenu de la fréquence (400 à cas par an en France), de la gravité (mortalité jusqu à 15 %) et du coût (15 à 20 % des malades nécessitent une hospitalisation, hospitalisation qui représente 90 % des dépenses dues à cette pathologie). Deux questions primordiales se posent dans le cadre de la prise en charge de cette pathologie : - l orientation des patients quant au lieu de la prise en charge (ambulatoire, hospitalisation conventionnelle ou en réanimation/soins intensifs) ; - les modalités d antibiothérapie. ORIENTATION DES PATIENTS PRÉSENTANT UNE PNEUMOPATHIE AIGUË COMMUNAUTAIRE L orientation des patients est réalisée à partir de l évaluation de la gravité du patient. Cette évaluation intègre des éléments liés : - au terrain : avec la mise en évidence de nombreux facteurs de risque de mortalité (âge > 65 ans, maladies chroniques multiples, immunodépression variée, hospitalisation dans l année, vie en institution) ; - à l examen clinique : atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience), atteinte des fonctions vitales (pression artérielle systolique < 90 mmhg, fréquence cardiaque > 120 batt/min, fréquence respiratoire > 30/min), température < 35 C ou 40 C ; - aux examens complémentaires : insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse, acidose sévère ph < 7,30, thrombopénie (< /mm 3 ). Il existe de nombreux scores permettant d évaluer la gravité des PAC, on peut notamment citer le score CRB65, CURB 65 ou le score de Fine. Ces scores constituent une aide, néanmoins le bon sens clinique du praticien, en fonction de tous ces éléments, doit permettre d orienter le patient dans la bonne structure pour la suite de la prise en charge. En pratique, on hospitalise un patient : - qui présente des signes de gravité ; - chez qui il existe une incertitude diagnostique ; - qui risque de décompenser une pathologie chronique préexistante (comorbidités) ; - qui nécessite plus qu un traitement anti-infectieux. ANTIBIOTHÉRAPIE DES PAC DE L ADULTE L antibiothérapie des PAC est probabiliste et tient compte des pathogènes les plus fréquemment impliqués et de la gravité qui peut leur être associée. Streptococcus pneumoniæ (pneumocoque) est l agent pathogène le plus fréquemment isolé (30 à 47 % des cas). Les antibiotiques efficaces dans cette situation sont : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique-ceftriaxone, cefotaxime, les fluoroquinolones antipneumococcique et la pristinamycine ou télithromycine. Les bactéries «atypiques» à développement intracellulaire ou associé aux cellules (Mycoplasma pneumoniæ, Chlamydophila pneumoniæ et Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila) constituent les autres pathogènes fréquemment rencontrés. Les antibiotiques efficaces sur ces germes sont : les macrolides, les fluoroquinolones, la pristinamycine ou télithromycine). 10

11 Streptococcus pneumoniæ et Legionella pneumophila sont deux pathogènes à prendre obligatoirement en compte en raison de la mortalité importante qui leur est associée. Le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté, idéalement dans les 4 heures. Son efficacité doit être évaluée impérativement après heures de traitement. Pour résumer : Dans les PAC non graves, en première intention, on peut choisir de traiter le pneumocoque ou de traiter les germes «atypiques» en fonction de l âge du patient et de la présentation clinique. L essentiel est la réévaluation à 48 heures de traitement pour pouvoir modifier l antibiothérapie en cas d échec du traitement instauré initialement en ajoutant un traitement par macrolides ou en substituant le traitement initial par une fluoroquinolone. En cas de pneumopathie grave, on doit traiter en première intention le pneumocoque et L. pneumophila, et le traitement antibiotique initial associe d emblée une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone ou céfotaxime) à un traitement par macrolide ou fluoroquinolone. 11

12 Items abordés dans ce dossier 86. Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de l enfant et de l adulte Transplantation d organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux Prescription et surveillance des antibiotiques Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l enfant et de l adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures Troubles de l équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques Insuffisance rénale aiguë. Anurie. 12