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1 Procédure d instruction pour l indemnité de déplacement et/ou d hébergement des étudiants en médecine générale Stage en zone dite «déficitaire» en professionnels de santé Les documents nécessaires à l instruction d un dossier d indemnité de déplacement et/ou d hébergement sont les suivants : - Le formulaire de demande d indemnité, rempli par l étudiant et signé par le coordonnateur du Département de Médecine Générale, - Le tableau de déroulement prévisionnel du stage, présentant une estimation des frais kilométriques et/ou d hébergement, - L attestation de stage, remplie par le maître de stage et signée par les deux parties concernées, - Le tableau de déroulement réel du stage, précisant les éventuels changements par rapport au déroulement prévisionnel, - La convention de stage dûment signée par l étudiant, la Faculté de médecine et le maître de stage, - Un RIB au nom du bénéficiaire. Procédure d instruction du dossier : 1) Pour commencer l instruction de votre dossier, vous devez nous envoyer le formulaire de demande, le tableau de déroulement prévisionnel ainsi qu un RIB, 2) A l issue de la période de stage, envoyez nous l attestation de stage signée par le maître de stage ainsi que le tableau de déroulement réel, afin de compléter votre dossier. ATTENTION : Le déclenchement du versement de l indemnité se fera uniquement après réception de l attestation de stage ainsi que du tableau de déroulement réel du stage. Les documents doivent être envoyés par courrier à l adresse suivante : Conseil Régional de Lorraine Pôle Culture, Sport, Santé, Associations Secteur Santé Place Gabriel HOCQUARD BP Metz Cedex 1 Pour toutes informations, vous pouvez contacter : Mlle Tiphaine GAMBINI Chargée de mission Santé

2 Formulaire de demande Indemnité de déplacement et/ou d hébergement Stage de médecine générale effectué en zone dite «déficitaire» Je soussigné(e) Mademoiselle, Madame, Monsieur, (prénom nom)... Adresse complète :... Téléphone mobile ou fixe :... Adresse mail :... Ville d origine de l étudiant (CP et ville) :... Etudiant(e) à la faculté de médecine de Nancy pour le : II ème cycle III ème cycle - sollicite du Conseil Régional l octroi : (se référer au tableau pour le calcul de l indemnité) d une indemnité de déplacement pour un montant de total de :... d une indemnité d hébergement (réservée aux étudiants du III ème cycle) pour un montant total de :... - reconnais que tout changement dans le déroulement prévisionnel du stage décrit ci-joint peut entrainer la révision des montants des subventions estimées, voire le reversement de tout ou partie de l indemnité, - m engage à participer aux questionnaires d évaluation du dispositif qui pourraient m être soumis, A... Le... Signature Pour percevoir votre indemnité, envoyez ce document signé et le tableau joint complété avec un RIB au nom du bénéficiaire, la convention de stage et l attestation de stage. Faculté de Médecine de Nancy Coordonnateur du Département de médecine générale Date et cachet Signature Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l instruction et à la prise de décision de la Collectivité. Les destinataires des données sont les services du Conseil Régional de Lorraine. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, droit que vous pouvez exercer en vous adressant à : Conseil Régional de Lorraine Pôle Culture, Sport, Santé et Associations Secteur Santé, Place Gabriel Hocquard BP Metz Cedex 1 Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

3 Attestation de stage Indemnité de déplacement et/ou d hébergement Stage de médecine générale effectué en zone dite «déficitaire» Je soussigné(e) Mademoiselle, Madame, Monsieur, (prénom nom)... Médecin généraliste exerçant à (adresse complète) :... Atteste avoir accueilli Mademoiselle, Madame, Monsieur, (prénom nom)... Etudiant(e) à la faculté de médecine de Nancy pour le : II ème cycle III ème cycle Pour sa période de stage en médecine général, du / / au / /, conformément au tableau de déroulement réel du stage ci-joint. A... Le... Signature du médecin généraliste Signature du stagiaire Document à retourner à l adresse suivante : Conseil Régional de Lorraine Pôle Culture, Sport, Santé et Associations - Secteur Santé Place Gabriel Hocquard BP METZ CEDEX 1 Cadre réservé à l instruction Ce formulaire est destiné à déclencher le versement de l indemnité, conformément au dispositif d intervention régionale. CP Hébergement Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l instruction et à la prise de décision de la Collectivité. Les destinataires des données sont les services du Conseil Régional de Lorraine. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 mo difiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, droit que vous pouvez exercer en vous adressant à : Conseil Régional de Lorraine Secteur santé Place Gabriel Hocquard BP Metz Cedex 1 Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

4 Nom et Prénom de l étudiant :... Utiliser le document informatique et double cliquer sur le tableau pour bénéficier des formules de calcul. Semaines du au Nombre de semaines Maître de stage Lieu du stage Nombre d'aller retour (2 maxi) Nombre de km pour un aller retour Montant de l'indemnité (km x 0,25 ) Coût d'hébergement Totaux 0 Calcul du nombre de kilomètres : Indiquer les dates et lieux de stage pour toute la durée obligatoire (2 mois pour le IIème cycle et 6 mois pour le IIIème). Indiquer le nombre d aller-retour effectués au cours de la semaine dans la limite de 2. Indiquer le nombre de kilomètres parcourus pour un aller-retour entre la Faculté de Médecine (avenue de la Forêt de Haye à VANDOEUVRE LES NANCY) et le lieu de stage. Pour estimer la distance d un trajet, utiliser le site et sélectionner le type d itinéraire «Plus court». Le barème kilométrique de la prise en charge est de 0,25 par kilomètre. Coût de l hébergement : Réservée aux étudiants de III cycle, cette indemnité n est versée qu en absence de mise à disposition d un logement pendant la période de stage et doit venir compenser le versement effectif de loyers (les justificatifs de loyers seront à produire pour le versement du solde) dans la limite de 400 mensuels.

5 Nom et Prénom de l étudiant :... Utiliser le document informatique et double cliquer sur le tableau pour bénéficier des formules de calcul. Semaines du au Nombre de semaines Maître de stage Lieu du stage Nombre d'aller retour (2 maxi) Nombre de km pour un aller retour Montant de l'indemnité (km x 0,25 ) Coût d'hébergement Totaux 0 Calcul du nombre de kilomètres : Indiquer les dates et lieux de stage pour toute la durée obligatoire (2 mois pour le IIème cycle et 6 mois pour le IIIème). Indiquer le nombre d aller-retour effectués au cours de la semaine dans la limite de 2. Indiquer le nombre de kilomètres parcourus pour un aller-retour entre la Faculté de Médecine (avenue de la Forêt de Haye à VANDOEUVRE LES NANCY) et le lieu de stage. Pour estimer la distance d un trajet, utiliser le site et sélectionner le type d itinéraire «Plus court». Le barème kilométrique de la prise en charge est de 0,25 par kilomètre. Coût de l hébergement : Réservée aux étudiants de III cycle, cette indemnité n est versée qu en absence de mise à disposition d un logement pendant la période de stage et doit venir compenser le versement effectif de loyers (les justificatifs de loyers seront à produire pour le versement du solde) dans la limite de 400 mensuels.

A retourner à : CILGERE 2 Place Saint-Martin BP 50568 57010 METZ CEDEX 1 03 87 39 58 00 - Fax 03 59 62 06 65

A retourner à : CILGERE 2 Place Saint-Martin BP 50568 57010 METZ CEDEX 1 03 87 39 58 00 - Fax 03 59 62 06 65 Réservé à CILGERE Emprunteur Entreprise n Dossier n Affaire suivie par L AIDE MOBILI-JEUNE est destinée aux jeunes de moins de 30 ans en contrat d apprentissage, en formation, en alternance, ou en contrat

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