Allergies Intolérance et Sensibilités au Gluten

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1 Allergies Intolérance et Sensibilités au Gluten UTL Essone Novembre 2014 Docteur Martine Hervé Allergologue CHI Créteil

2 Problèmes de terminologie Allergies au gluten (principale protéine du blé): En «langage d allergologue» ce sont les Allergies au Blé Parce que diverses protéines du Blé peuvent être responsables Maladie Coeliaque dite Intolérance au Gluten: Maladie auto-immune due à une Hypersensibilité au Gluten Sensibilité (hypersensibilité) au gluten: Encore de mécanisme mal défini Désormais: nouvelle nomenclature des intolérances alimentaires Hypersensibilité allergique ou non allergique Si HS Allergique: IgE ou non IgE dépendante

3 Qu est ce qu un allergène (ag)? Substance étrangère, particule, molécule, protéine, habituellement sans danger pour la santé Capable d induire une réponse immunitaire exagérée orientée vers l allergie chez certains sujets en raison d une prédisposition génétique Après avoir pénétré par la peau, les muqueuses, par injection, ingestion, inhalation. La plupart du temps il s agit de mosaïques associant de nombreuses protéines dont certaines ont été purifiées puis synthétisées

4 Système Immunitaire inné/adaptatif Notion du «soi» et du «non soi» Le système immunitaire inné est capable de distinguer *les cellules et molécules antigéniques qui lui appartiennent: soi * de celles qui proviennent d autre organisme: non soi Ces antigènes étrangers sont reconnus d emblée par les cellules immunitaires porteuses des marqueurs du soi, protéines présentes à la surface des Leucocytes, dépendant du système HLA >Human Leucocyte Antigen (greffes) Ces cellules vont les incorporer, puis les détruire L immunité adaptative s établit ensuite par l apparition de Lymphocytes spécifiques de l ag doués de mémoire Lymphocytes T et Lymphocytes B >> anticorps (AC)

5 Historique des pathologies humaines face au blé et au gluten Identification de 2 maladies d origine immunologique D abord la maladie coeliaque puis l allergie au blé Dues à l activation par le Gluten, des Lymphocytes dans la muqueuse digestive qui selon le terrain et l environnement prendront différentes voies immunologiques allergiques, ou auto-immune. Ces dernières années est apparu un autre type de réactions appelées hypersensibilité ou sensibilité au gluten relevant de mécanismes encore mal élucidés

6 Le Blé Mélange de céréales originaire de la famille des Graminées appartenant toutes au genre Triticum cultivées dans de nombreux pays Domestiqué au proche orient à partir d une graminée sauvage l Egilope puis sélectionné Premières cultures au VIIIè millénaire (Irak) Actuellement la plus consommée par l homme avec le riz. 600 millions de tonnes annuelles

7 Le grain de Blé Il comporte une enveloppe, un germe Et l albumen (75% d amidon 15% de protéines) Les protéines Hydrosolubles 20% : Albumines Globulines Insolubles 80% : Prolamines ou Gluten Le gluten : Gluténines 50% Gliadines 50% Les allergènes du grain de blé: multiples Plusieurs dans la fraction soluble des protéines (allergies) Plusieurs dans la fraction insoluble: gliadines et gluténines Le gluten modifié par hydrolyse ou isolat de blé est un néoallergène

8 La Farine de Blé Amidon 68 à 72 % Eau 15 à 16 % Protéines 10 à 12 % (dont le Gluten) Sucre 1 à 2 % Matières grasses 1,2 à 1,4 % Matières minérales 0,5 à 0,6 % Cellulose traces Vitamines B, PP, E

9 Trouve-t-on du Gluten ailleurs que dans le blé? Dans les céréales apparentées au Blé Céréales avec gluten (SABOT) Seigle Avoine Blé Orge Triticale + Kamut Dérivés du blé: Isolats ( hydrolysats) de blé Amidon de blé * Céréales sans gluten Maïs Riz Sarrasin (blé noir) Manioc Quinoa Sorgho.

10 Retour aux allergies Les allergies alimentaires Perte ou absence d acquisition de la tolérance immunologique normale à un ag alimentaire qui normalement se fait dans le système digestif Survenant la plupart du temps chez des sujets prédisposés à fabriquer des anticorps IgE par un terrain génétique, l atopie Il existe plusieurs types d allergies alimentaires celle dites immédiate due aux anticorps IgE celle liée aux Lymphocytes T dites retardée ou cellulaire les pathologies mixtes (Lymphocytes T avec ou sans IgE)

11 Age de survenue des allergies alimentaires Nancey, Janvier 2013

12 Mécanismes de l allergie alimentaire à IgE (1) Nancey Jan.2013

13 Mécanismes de l allergie alimentaire à IgE (2) Nancey Jan.2013

14 Allergie au blé, à la farine de blé Sa fréquence 1 des 6 aliments impliqués dans 90% des allergies alimentaires 8è place chez l enfant 12ème chez l adulte Prévalence de 0,3 à 0,5% entre 0 et 14 ans 5% des Accidents graves Allergies avec IgE: enfant:urticaire, œdèmes, conjonctivite, rhinite, asthme, anaphylaxie adulte: anaphylaxie induite par l exercice, asthme du boulanger Allergies sans IgE: entéropathies allergiques, eczéma de contact Type mixte: eczéma atopique, certaines allergies digestives, certains asthmes.

15 Tableaux des allergies au Blé (1) Chez les nourrissons et les jeunes enfants Réactions rapides IgE médiées : urticaire, oedèmes, rhinoconjonctivite, asthme, choc anaphylactique Diagnostic Prick tests dosages d IgE spécifiques de farine Eczéma (Dermatite) atopique (14-18% des DA) mixtes Diagnostic Prick test, Atopic Patch Tests (APT) IgE farine Troubles digestifs chroniques : (vers 18 mois) sans IgE diarrhées avec ballonnements et douleurs abdominales cassures de la courbe de poids (taille normale) vomissements, reflux gastrooesophagien, anorexie Diagnostic1)Eliminer la maladie coeliaque ( Dosages de IgA ) 2)Patch tests +- sensible Prick et IgE rarement+ 3)Test du régime d exclusion / réintroduction

16 Chez ces enfants Guérison spontanée 96% à 16 ans

17 Tableaux des allergies au Blé (2) Chez les adolescents et les adultes Anaphylaxie au blé induite par l effort Médiée par les IgE (anti gliadine), apparaît après 10 à 15 mn d effort Uniquement si ingestion d aliment contenant du blé les h précédentes Urticaire,oedèmes, asthme, malaise. (stylo adrénaline) Asthme professionnel du Boulanger-Pâtissier associée à des rhinoconjonctivites, de l eczéma des mains les allergènes en cause sont plutôt des protéines solubles du blé la prévalence en milieu professionnel est estimée à 5 à 18%. Allergie aux dérivés du gluten (isolats hydrolysats) à tout âge due à l utilisation de ces isolats de blé dans les cosmétiques (sensibilisation par voie cutanée) et les aliments (liant)

18 Traitements des allergies alimentaires à la farine Quelqu en soit le type un régime d éviction sans blé ou apparenté, ni gluten, ni dérivé du blé En autorisant les autres céréales (diététitienne) Chez les enfants cela veut dire PAI scolaire et pour tout le monde une trousse d urgence Selon le type le régime sera + ou - strict et l ordonnance d urgence comportera ou non de l adrénaline injectable (formes IgE médiées) Ce régime n est pas définitif chez l enfant et des réintroductions seront tentées par les allergologues

19 Maladie Coeliaque dite «Intolérance au gluten» Maladie inflammatoire intestinale auto-immune dont l antigène l allergène responsable est le Gluten Chez des sujets génétiquement prédisposés (HLA Dq2/DQ8) *Concordance de 70% seulement > jumeaux monozygotes* Due à la pénétration excessive de la Gliadine (partie toxique du Gluten) à travers la muqueuse digestive trop perméable >> Réaction inflammatoire et activation des Lymhocytes T responsable à la fois de fabrication d Anticorps (IGA) et de Lymphocytes cytotoxiques >> Destruction de la muqueuse Prévalence en Europe et aux USA:1/200 à 1/100 Prédominance féminine

20 Comment se présente une maladie coeliaque? Chez les jeunes enfants Diarrhée chronique Ballonnement abdominal Douleurs abdominales Anorexie Vomissements Stagnation de la croissance Tristesse Chez les plus grands Inconfort digestif Selles anormales mais parfois constipation Infections ORL à répétition Retard de croissance, carence en fer

21 M.C. Chez les adultes Début entre 20 et 40 ans Soit troubles digestifs Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales Amaigrissement, fatigue, aphtose buccale Troubles mineurs le + souvent actuellement Mais troubles non digestifs: osseux, articulaires, neurologiques (ataxie) cutanés (dermatite herpétiforme), cardiaques, infertilité, association à d autres problèmes immunitaires

22 M.C. Chez les adultes Début entre 20 et 40 ans Troubles digestifs Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales Amaigrissement Fatigue Troubles mineurs le + souvent actuellement Mais troubles non digestifs douleurs musculaires, articulaires, ataxie cutanés (dermatite herpétiforme) infertilité association à d autres problèmes immunitaires

23 Diagnostic Entre une maladie coeliaque fruste, une entéropathie allergique et une sensibilité: pas facile? Mais les examens actuels sont performants Les sérologies (IgA anti TG et Endomysium) fiables quasi à 100% avec le dosage des IgA Les typages HLA II DQ2/DQ8 (associés à > 95%) La biopsie digestive montrant des anomalies typiques L amélioration de tous les critères sous régime sans gluten

24 Traitement de la maladie coeliaque C est l éviction du gluten, régime sans gluten, établi avec l aide de diététiciennes, régime contraignant, avec certains remboursements possibles Supplémentation vitaminique au début seulement Amélioration nette des troubles rapide Négativation des anticorps en 12 mois Régression de l atrophie de la muqueuse en 24 mois Régime préconisé à vie car il prévient le risque de complications (Cancers Maladies auto-immunes) mais l observance n est pas toujours bonne

25 Les hypersensibilités ou sensibilités Personnes présentant des troubles après ingestion de gluten et améliorés par le régime sans gluten. Sans marqueur biologique ni d allergie (IgE) ni de maladie coeliaque (IgA anti ttg / EMA) Lien HLA 50% Mais souvent des IgG anti gluten élevées Sans anomalie franche de la muqueuse intestinale Symptômes digestifs et non digestifs (fatigue chronique,douleurs,éruptions, maux de tête,dépression) Lien évoqué avec certains troubles psychiatriques?

26 L hypersensibilité au Gluten Regroupe probablement diverses pathologies Des allergies digestives non IgE médiées non diagnostiquées (peu ou pas de Patch tests chez les adultes) Des «intestins irritables» Des Maladies Coeliaques latentes Des phénomènes psychosomatiques Nécessité d un TPO en double aveugle contre placebo pour affirmer le diagnostic Ne nécessite pas une éviction aussi stricte

27 Conclusions Augmentation de la prévalence des réactions pathologiques au gluten depuis 50 ans. Trois types de réactions: Allergiques, Autoimmune ou Hypersensibilité IV, Sensibilités. Pourquoi cette augmentation? Pistes Sélection de variétés de blé plus riches en gluten aux dépens d espèces contenant moins de peptide toxique (triticum monococcum et dicoccum) Modifications du gluten par l industrie agroalimentaire Augmentation de la consommation de gluten dans de nombreuses populations en Europe surtout.