Évaluation qualitative de la fiabilité du Test de Flexion Debout

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1 Article origial 2 (p=0,05) a Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout Cyril Clouzeau 1* Reaud Allard 1 Étiee Varla 1 Qualitative assessmet of the tadig Forward-Fleio Test s (TF) reliability Abstract 1 Uité Recherche IOstéo Lyo, Limoest, Frace * Correspodace cyril.clouzeau@isosteo.com Aim: We tested the way the TF is carried out, aimig to assess how it ca be reproduced ad what potetial for diagosis it gives; kowig that osteopaths sometimes disagree o it. Methods: 256 volutary asymptomatic subjects were tested with the TF. ubject positio was stadardized, with series of precise feet positioig, ad two practitioers blided to each other. Results: the 57.8% matchig rate ad the 0.12 mea Kappa coefficiet calculatio are iflueced by the subject s feet positioig ad geder, while posterior thigh muscle tesio is ot relevat. The FT s reliability is doubled if tested i a stadardized positio, o a male subject. the the highest Kappa value ca be foud κ=0,37 [0,18-0,57] (p<0,001). The Kappa value was ot sigificat for the FT o female subjects. Keywords: tadig Forward Fleio Test, reliability, iter-eamier agreemet, Kappa value Coclusio : The FT is a simple test, easy to realize, thus a iterestig step for the osteopathic cliical screeig. Its reliability is rough but some itereamier agreemet (low) ca be obtaied provided that the feet positioig is stadardized, with a 20cm distace betwee the feet. Realizig the test i a spotaeous positio lesse the reliability. The FT ca still be part of the routie eamiatio, as log as other tests are used to complete it. Mots clés : test de fleio debout, fiabilité, cocordace iter-testeur, coefficiet de kappa 31

2 Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout Itroductio Tout ostéopathe cliicie doit réaliser des tests fiables pour permettre u raisoemet hypothético-déductif coduisat à la mise e place d ue stratégie thérapeutique adaptée à so patiet. Les tests de mobilité utilisés e sot pas forcémet soumis à ue évaluatio de leur performace, puisque ous maquos de doées épidémiologiques, comme la prévalece, qui permettrait d évaluer leurs valeurs prédictives positive et égative. Dès lors, la justificatio de la fiabilité d u test repose souvet sur l accord etre les ostéopathes, sur la sesibilité propre du thérapeute ou les choi de so école de formatio. Le Test de Fleio Debout (TFD) décrit par Fred Mitchell das les aées 1920 [1], a été développé par so fils, Fred Mitchell Jr, e tat que test dyamique du mouvemet des iliums. Chargé d u rôle pré-diagostique, il reseige sur la potetielle dysfoctio ilio-sacrée de l ue des deu articulatios sacro-iliaques. imple, pratique et courammet eseigé, il est ue étape das la pédagogie de l ostéopathie et costitue ue première méthode relativemet facile pour évaluer le bassi. Pourtat sa fiabilité est critiquée par les ostéopathes dès la fi de leurs études. E l absece de test dit «Gold tadard», et de doées épidémiologiques sur la réalité des dysfoctios ostéopathiques, il est possible d évaluer la reproductibilité du TFD. Le Test de Fleio Debout Das la littérature, o retrouve le Test de Fleio Debout sous différetes appellatios : tadig Fleio Test [2], Overtake Pheomeo [3], Vorlauf Test [4], sige de Piedallu debout [5], test des pouces motats [6] et test de Bassai [7]. Les coditios de réalisatio sot relativemet simples, puisque le sujet, debout, les bras relâchés le log du corps, réalise ue fleio atérieure du troc, e commeçat par erouler la tête sas plier les geou. Il réalise ue atéfleio au maimum de ses possibilités, sas forcer i produire de mouvemet parasite, e respectat le pla sagittal, das ue positio médiae. Pour Fred Mitchell, lors d u TFD les pieds doivet être écartés de 10 à 15 cm afi que les talos soiet à l aplomb des acétabulums [1]. Il idique égalemet que le TFD est susceptible d être modifié par la tesio iégale ou ecessive des muscles postérieurs de la cuisse. Das ce cas, il est coseillé de tester la tesio de ces muscles, de les traiter, puis de refaire le TFD. Recommadatios pour la réalisatio habituelle du TFD Le testeur se tiet debout derrière le patiet, la pulpe de chaque pouce sous la face iférieure de l Epie Iliaque Postéro-upérieure (EIP) homolatérale, e cotact osseu, pour permettre au différets praticies d avoir u repère visuel et tactile le plus objectif possible. Le résultat du TFD s iterprète égativemet si le mouvemet des deu EIP est idetique à droite et à gauche, où elles restet aligées sychroes et symétriques pedat toute la fleio atérieure du sujet. E cas de différece de hauteur relative supérieure à 1 cm, le TFD est déclaré positif du côté du pouce motat. La otio cetimétrique utilisée est parfois justifiée comme état la largeur d u travers de doigt, pouvat égalemet être l uité de mesure relative du TFD. Lors d ue étude prélimiaire de faisabilité, ous avos costaté ue variabilité das la réalisatio et surtout lors de l iterprétatio du TFD par les différets testeurs : certais se fiaiet à leurs sesatios tactiles et perceptio du pouce motat alors que d autres se fiaiet au repères visuels. Nous avos discuté de la méthode de mesure pour qu elle soit la même pour chaque testeur, et das le but de limiter l actio de la mise e tesio de la peau et des tissus superficiels apoévrotiques lombaires pouvat ifluecer l appréciatio du mouvemet réel des EIP. Efi, le resseti des sujets quat à la pressio eercée idiquait ue variabilité d u testeur à l autre. Il a été coveu d eercer ue pressio suffisate pour avoir le resseti de cotact osseu. Après ue série de pré-test afi de coordoer la réalisatio du TFD etre les testeurs et de détermier les critères de positivité du TFD, ous avos reteu deu pricipau paramètres idicatifs : --il est cosidéré positif e cas de mouvemet différetiel etre les EIP droite et gauche, matérialisé par la positio des pouces du testeur. Il s agit d u critère visuel matérialisé par ue différece de hauteur relative etre les deu pouces supérieure ou égale à 1 cm etre la positio iitiale et la positio fiale du test avec tout au log du test ue voloté de pressio idetique eercée par les pouces e cotact dit «osseu» avec l EIP ; --o cosidère que la dysfoctio est du côté de l EIP débutat so mouvemet plus rapidemet que so homologue, idiquat la potetielle dysfoctio de ce même ilium homolatéral. O parle de pouce motat du côté de la potetielle dysfoctio ilio-sacrée. Justificatio de l étude U des critères de fiabilité d u test repose sur sa capacité à doer la même coclusio à plusieurs reprises, permettat d idetifier ue caractéristique, pour adopter u comportemet cliique cocordat d u praticie à l autre. Nous avos choisi de vérifier la proportio de cocordaces iter et itra testeur, et de calculer le coefficiet de cocordace Kappa de Cohe (κ) compris etre les valeurs -1 et +1. La valeur 0 correspod à ue corrélatio idetique à celle recotrée par hasard, la valeur -1 idique u désaccord absolu, et +1 u accord parfait etre les testeurs. Ladis et Koch [8] proposet ciq itervalles de valeurs correspodat au iveau d accords suivats : --etre 0,00 et 0,20 : accord très faible ; --etre 0,21 et 0,40 : accord faible ; --etre 0,41-0,60 : accord modéré ; 32 2 (p=0,05) a

3 Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout --etre 0,61-0,80 : accord fort ; --etre 0,81-1,00 : accord presque parfait. La littérature présete d importates variabilités de résultats etre les études. Des coefficiets de cocordaces variet de 43,7 % das l étude de Potter et Rothstei [9], à 52 % das l étude de Bowma et Gribble [10]. Les κ offret ecore plus de variabilité, puisque ous trouvos chez Frasoo et Legad [11] u résultat idiquat u accord importat etre les praticies avec u κ de 0,62 alors que Vicet-mith et Gibbos [12] ot observé u κ de 0,09 idiquat u accord etrêmemet faible etre les 10 testeurs de leur étude. D autres auteurs proposet des résultats covergets vers u accord faible, avec u κ de 0,23 pour Bowma et Gribble [10], 0,29 pour Va Der Wurff et al. [13], et 0,11 pour Va Deurse et al. [14]. Pour Vicet-mith et Gibbos la cocordace itra-opérateur du TFD varie etre 0,16 et 0,72 sur des sujets asymptomatiques. Das l étude de Paumard [15], le κ est de 0,29 [IC 95 % : 0,05-0,41]. Devat cette variabilité des méthodes et des résultats, il ous a semblé importat de réaliser ue étude pilote, simple, eploratoire de la fiabilité du TFD, iter-testeur e foctio de la positio du sujet afi de proposer des suggestios applicables e pratique cliique. de o-iclusio a été vérifiée à partir des déclaratios des sujets. Quatre sujets ot été eclus pour des caractéristiques aatomiques etraiat des difficultés à repérer les EIP : présece de lipomes, ou surpoids, ce qui assurait pas le positioemet stable des pouces du testeur sur l EIP. Au fial 256 sujets ot été iclus, 146 filles et 110 garços, âgés de 23,1 ± 2,0 as. Matériel de mesure Le recueil des doées a été effectué das ue salle de cosultatio uique, avec le même matériel de mesure, après cosetemet oral du sujet vu le faible iveau de risque de l étude. Les oms, préoms, âge, see, et les autres doées ot été saisis das u tableur Ecel. U ordiateur o coecté à Iteret a été cosacré à cette étude, restat das ue pièce à accès limité pour garatir la sécurité des doées et l isu des testeurs. Nous avos mesuré la distace etre les bords médiau des talos avec ue règle rigide, de type «Maped» et du papier millimétré, pour réaliser le positioemet stadardisé des sujets. La positio de référece a été choisie avec l outil Médical Aalyse Posture (MAP) [16 ] appareil de mesure de posture testé et validé (figure 1). Objectifs de l étude Notre objectif pricipal est d évaluer la cocordace itertesteur du TFD. Nous avos égalemet souhaité pouvoir répodre à ue questio cocerat la méthodologie de la réalisatio du TFD : doit-o laisser le patiet se positioer spotaémet, ou le soumettre à ue positio stadardisée? Matériel et méthode Populatio de l étude L étude a été réalisée das les locau de l Uité Recherche de otre établissemet d eseigemet. 295 étudiats e ostéopathie etre la deuième et la siième aée, présets selo leur caledrier de cours cliique, ot été recrutés afi de costituer u groupe de sujets et répodre au eigeces de sigificativité statistique calculées a priori : 245 sujets à iclure, au coditios bilatérales avec u risque α=0,05 et ue puissace de 0,80. Nous avos utilisé les ressources e lige du site BiostaTGV de l uiversité de Jussieu via le logiciel R. Les sujets devaiet être majeurs, cosetats, e présetat i douleur i gêe au iveau du bassi, dispoibles 30 mi, et s egageat à e divulguer aucue iformatio cocerat l étude. ur les 295 étudiats volotaires iitialemet recrutés, 20 ot été eclus pour scoliose, euf pour port de semelles orthopédiques corrigeat u trouble de la statique du pied, deu pour ligametoplastie du geou récete, u pour maladie de Croh, u pour sacralisatio de L5. La présece de ces critères Figure 1. Outil Médical Aalyse Posture. (Photo des auteurs). Équipe des testeurs Les tests et le recueil de doées ot été cofiés à quatre opératrices ostéopathes, étudiates e siième aée d étude, d âge moye 25 as, dot deu droitières et deu gauchères, pratiquat l ostéopathie depuis deu as das la cosultatio cliique de otre établissemet d eseigemet. Le plaig de l epérimetatio a été orgaisée e foctio des dispoibilités des opérateurs et e s efforçat de respecter ue égalité das la répartitio du temps. Elle a été réalisée du 22 septembre 2011 au 20 javier 2012 par équipes de trois : deu testeurs réalisaiet chacu huit tests successifs sur le même sujet, l u après l autre, e isu, et u observateur réalisait les mesures et recueillait les doées. 33 a 2 (p=0,05)

4 Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout Protocole epérimetal Pré-tests Ue série de pré-tests a été réalisée pour défiir l écart iitial des pieds des sujets et le pas d augmetatio de l écart pour les si mesures. Nous avos choisi de positioer les sujets avec ue distace iitiale des bords médiau des talos de 4 cm, car ue distace ulle e permettait pas l équilibre de la majorité des patiets. Nous avos choisi d affecter u pas d augmetatio de 6 cm qui permet d eplorer l amplitude afi de détermier «l écart idéal» et de recueillir suffisammet de doées pour effectuer ue aalyse comparative, mais o ehaustive. U pas iférieur aurait eu pour coséquece d effectuer u ombre de tests plus importat, ce qui aurait etraîé u phéomèe d appretissage et de fatigue pour le sujet et le testeur. Déroulemet du recueil de doées pour chaque sujet Chaque testeur a effectué huit TFD successivemet, e débutat par u TFD e positio spotaée, où l observateur mesurait avec ue règle rigide l écart etre les bords médiau des talos, le sujet ayat pour cosige de se teir debout das sa positio de cofort, sas lui avoir doé d idicatio sur l écart et la rotatio des pieds. Le deuième TFD a été réalisé e positio de référece. Le sujet plaçait ses talos sur le MAP, de part et d autre d ue cale de 19,7 cm de largeur, ce qui correspod à u écart de pied type utilisé das la positio radiologique stadard. Les si mesures suivates ot été réalisées avec des écarts successifs iter-talos de 6 cm, à partir d ue positio de 4 cm Tableau I. Tau et coefficiets de cocordace iter testeur sur l effectif global =256 sujets. Écarts talos Cocordace (%) Kappa IC 95% p potaé 54,7 0,06 [-0,07-0,18] N MAP [réf] 64,5 0,17 [0,03-0,31] < 0,02 4 cm 56,6 0,12 [0,00-0,25] N 10 cm 58,2 0,15 [0,02-0,27] < 0,02 16 cm 55,9 0,08 [-0,05-0,21] N 22 cm 59,4 0,16 [0,03-0,28] < 0,02 28 cm 57,0 0,13 [0,00-0,25] < 0,05 40 cm 56,3 0,12 [0,00-0,25] < 0,05 Moyee 57,8 0,12 Tableau II. Répartitio et distributio des latéralités des résultats positifs des TFD. Valeurs eprimées e effectifs (%). Écarts talos TFD + Cocordace TFD + Dte TFD + Gche potaé 154 (60,2) 140 (54,7) 103 (66,9) 51 (33,1) MAP [réf] 178 (69,5) 165 (64,5) 115 (64,6) 63 (35,4) 4 cm 143 (55,9) 145 (56,6) 87 (60,8) 56 (39,2) 10 cm 148 (57,8) 149 (58,2) 83 (56,1) 65 (44,0) 16 cm 156 (60,9) 143 (55,9) 99 (63,5) 57 (36,6) 22 cm 154 (60,2) 152 (59,4) 94 (61,1) 60 (39,0) 28 cm 147 (57,4) 146 (57,0) 96 (65,3) 51 (34,7) 40 cm 136 (53,1) 144 (56,3) 97 (71,3) 39 (28,7) Moyee 152 (59,4) 148 (57,8) 97 (63,7) 55 (36,3) d écart, puis de 10, 16,, 40 cm. Nous avos estimé que 40 cm était la distace maimale acceptable pour que le TFD soit réalisable par les différets morphotypes, correspodat à la largeur des épaules d u adulte mesurat 1,80 m. De l autre côté du MAP, ous avos tracé sur papier millimétré les écarts de pieds pour aider le sujet à se placer (figure 2). Le relevé des 16 mesures par les deu testeurs durait au miimum 15 miutes par sujet. a Figure 2. Positio des pieds sur l outil Médical Aalyse Posture et distaces etre les bords médiau des talos. a : distace de 19,7 cm, b : distace de 40 cm. (Photos des auteurs). Traitemet statistique des doées Les doées ot été saisies das u tableur Ecel et trasmises à u aalyste etérieur, pour gel des doées, vérificatio et aalyse après les avoir codées et aoymisées. Nous avos calculé des coefficiets de kappa avec itervalle de cofiace à 95 % et test Z bilatéral de sigificativité statistique. Nous avos égalemet calculé les tau de cocordace, la fréquece du TFD, la répartitio des positivités vues droites et gauches et les cocordaces itra-testeur. Résultats Cocordaces sur l esemble de la populatio E positio spotaée, la distace moyee etre les bords médiau des talos des sujets était de 16,2 ± 4,7 cm. E positio MAP de référece, le tau de cocordace est de 64,5 % etre les testeurs (tableau I), avec u coefficiet κ de 0,17. Ce coefficiet est près de trois fois supérieur au κ calculé e positio spotaée (0,06). C est das cette positio MAP que le TFD est le plus grad ombre de fois positif : 178 fois sur 256 (69,5 %) alors que la fréquece moyee est de 59,4 % (tableau II). Résultats des eclusios pas-à-pas Nous avos cherché les coditios qui augmetet la fiabilité du calcul de cocordace selo les écarts de pieds, par ue procédure cosistat à élimier pas-à-pas les positios où les κ étaiet pas sigificatifs. À partir des résultats sur la populatio totale de l étude, ous avos coservé ciq écarts : MAP, 10, 22, 28 et 40 cm et ous avos retiré les doées des sujets ayat ue tesio des muscles ischiojambiers, afi de costituer u groupe plus homogèe de 228 sujets (tableau III). b 34 2 (p=0,05) a

5 Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout La modificatio du κ moye passe 0,12 à de 0,15, accord très faible etre les testeurs. Nous avos coservé les écarts MAP, 22 cm et 40 cm, et calculé les κ séparémet pour les sujets hommes et femmes. Le κ moye de 0,25 lui permet de frachir le seuil de 0,20, doc de passer d u d accord très faible à u accord dit faible etre les testeurs (0,21-0,40) (tableau IV). euls les écarts de référece MAP et de 22 cm coservet ue sigificativité statistique : la cocordace la plus élevée s obtiet das les coditios d u écart de référece MAP chez les sujets masculis : κ= 0,37 avec le plus fort degré de sigificativité (p<0,001). Tableau III. Variatio de la cocordace iter testeur sur les ciq positios d écart de pieds sigificatives avec u effectif des sujets sas tesios des muscles ischio-jambiers (=228 sujets). Écarts talos Cocordace (%) Kappa IC 95% p MAP [réf] 64,0 0,15 [0,00-0,30] < 0,04 10 cm 57,0 0,13 [0,00-0,26] N 22 cm 59,2 0,16 [0,03-0,29] < 0,02 28 cm 56,6 0,12 [0,00-0,25] N 40 cm 57,5 0,15 [0,02-0,28] < 0,03 Moyee 58,9 0,14 Tableau IV. Variatio de la cocordace iter testeur sur les trois positios d écart de pieds sigificatives pour les sujets masculis (=110 sujets). Écarts talos Cocordace (%) Kappa IC 95% p MAP [réf] 72,7 0,37 [0,19-0,57] < 0, cm 63,6 0,24 [0,05-0,43] < 0,02 40 cm 56,4 0,13 [-0,06-0,31] N Moyee 64,2 0,25 Cocordaces itra testeurs Pour les cocordaces itra-testeurs répétabilité - le mode est à ciq TFD sur huit, et globalemet 80,7 % des TFD cocordet à plus de 4 TFD sur 8 (tableau V). Discussio Le TFD est u test de mobilité assez réactif, puisque ous retrouvos sur otre populatio ue fréquece moyee de 58,9 % de TFD déclarés positifs chez des sujets asymptomatiques, laissat supposer u ombre relativemet élevé de dysfoctios potetielles, ou u ombre élevé de fau positifs, ce que ous pourros défiir lorsqu il eistera u gold stadard pour mettre e évidece la présece d ue dysfoctio ostéopathique e gééral, et sacro-iliaque e particulier. La fréquece de TFD déclarés positifs augmete e positio d écart de 22 cm et e positio de référece MAP. Il serait itéressat de positioer le sujet das u écart etre 19,7 cm et 22 cm pour ue positio médiae de 20,9 cm qui serait à tester. Le tau de cocordace iter-testeur est égalemet amélioré par la stadardisatio e positio MAP. La reproductibilité itra testeur idique que les testeurs ot e majorité de ciq tests sur huit cocordats, avec otammet 63,8 % des tests ayat plus de ciq cocordaces sur huit. Nos résultats sot à relativiser: l articulatio sacro-iliaque présete des variatios aatomiques et des différeces etre le côté droit et gauche. C est pour cette raiso que ous avos choisi de calculer le κ, puisque si différeces aatomiques il y a sur le sujet, chaque testeur devrait s accorder sur cette différece. Le résultat est pas aussi frac. Iflueces posturales Fred Mitchell précise que les lombaires ifluecet directemet le sacrum et doc les articulatios sacro-iliaques. Il met l accet sur le fait qu ue dysfoctio lombaire modifie toujours les résultats de ce test. Aisi il recommade de corriger les dysfoctios lombaires avat de réaliser le TFD, ajoutat que le test est valable que lorsque l o retrouve u résultat positif avat et après la correctio lombaire [1]. Pour augmeter la fiabilité du TFD, ous aurios peut être dû ormaliser le rachis lombaire au préalable. L ifluece des muscles ischio-jambiers reste relativemet faible selo os résultats. O remarque qu e calculat le κ après avoir eclu, a posteriori, les sujets ayat les muscles ischio-jambiers tedus, les valeurs de cocordace et le κ variet de faço égligeable. Le TFD semble mois sujet au variabilités dues au cotractios des muscles ischios-jambiers qu au morphologies du bassi. Latéralisatio majoritaire à droite Nous costatos des TFD majoritairemet positifs à droite, avec ue moyee de 63,7 % pour 36,3 % de TFD positifs à gauche. Tableau V. Cocordaces itra testeurs selo effectif (e %). Nombre moye de cocordaces itra-testeurs = 256* 5,1 14,1 16,8 27,7 16,8 12,1 4,3 1,6 1,6 = 228 5,3 13,2 15,8 28,1 18,0 11,8 4,8 1,8 1,3 = 146 6,2 7,5 16,4 28,1 18,5 15,1 4,8 2,7 0,7 = 110 3,6 22,7 17,3 27,3 14,6 8,2 3,6 0,0 2,7 Moyee 5,0 14,4 16,6 27,8 17,0 11,8 4,4 1,5 1,6 Moyee cumulée 5,0 19,4 36,0 63,8 80,7 92,5 96,9 98,4 100,0 * : Populatio totale, : populatio sas les sujets présetat des tesios des ischios-jambiers, : femmes, : hommes a 2 (p=0,05)

6 Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout Ayat eu autat de testeurs gauchers que droitiers, au iveau des membres supérieur et des yeu domiats, o peut supposer que la majorité droite des TFD positifs proviet de la latéralité des sujets, qui sollicitet davatage leur côté droit. Ifluece du gere il est logique d obteir ue sigificativité moidre avec u effectif iférieur à 245, calculé a priori, ous costatos ue différece etre les tests effectués sur les 110 sujets masculis où trois κ sot sigificatifs, alors qu aucu test est statistiquemet sigificatif chez les 146 sujets fémiis. Le TFD est-il soumis au gere, du fait de la morphologie du bassi, de la place prise par les orgaes du petit bassi, de la tesio des ligamets du petit bassi, des ligamets larges, et pourrait-il être dépedat des variatios du cycle mestruel? Tous les sujets fémiis de otre étude étaiet cyclés, ullipares, mais ous avos pas réalisé de TFD e foctio de la période du cycle, ce qui pourrait être l objet d ue future étude pour vérifier la pertiece de cette hypothèse. O observe chez les sujets masculis ue plus grade variabilité etre les différets écarts de pieds que chez les sujets fémiis, ous permettat de peser que l écart des pieds a u impact plus importat sur le TFD chez l homme. La sigificativité la plus élevée est pour les sujets masculis avec la positio de référece MAP. Ifluece de la positio des pieds Les résultats de otre étude cofirmet l itérêt de stadardiser l écart des pieds, puisque la tedace sigificative des TFD réalisés e coditios stadardisées autour d u écart de pied de référece, 19,7 cm à 22 cm, augmete légèremet la cocordace iter testeur du TFD. Ifluece du testeur Lorsque ous comparos avec les résultats des études Vicet-mith et Gibbos [12], Potter et Rothstei [9], Frasoo et Legrad [11], ous obteos u κ moye iférieur. Cepedat ces auteurs ot pas idiqué l itervalle de cofiace i le degré de sigificativité statistique de leurs résultats. Vicet-mith et Gibbos costatet ue cocordace itratesteur du TFD sur des sujets asymptomatiques avec di testeurs etre 0,16 et 0,72 [12]. i la valeur 0,16 ous parait compatible avec otre étude, ous sommes plus critiques evers la valeur 0,72, s approchat d u accord satisfaisat que ous avos jamais atteit. Quelles sot les raisos de ces variabilités selo les différets auteurs et les coditios de leurs études? Cela peut être dû à ue sesibilité peu mature des testeurs de otre étude, ayat pas suffisammet d epériece sesorielle. Il serait itéressat de poursuivre otre étude avec des praticies epérime tés, aisi que d évaluer l itérêt d utiliser u palpomètre [17]. Biais de l étude La ature subjective de l évaluatio de la positivité du TFD permet de supposer qu il eiste des variatios iter observateurs e foctio de l œil domiat, de la mai domiate, de la pressio eercée ou de l appréciatio la mesure du cetimètre à l œil u, qui reste approimative. D autre part e supposat que les TFD successifs d u patiet puisset être rigoureusemet idetiques, u même testeur pourra l iterpréter différemmet selo so état d éveil, de fatigue, ou par comparaiso avec les tests précédets. Nous avos costaté ue fatigabilité des testeurs e moyee autour du huitième sujet, où la cocetratio commeçait à faiblir, avec baisse d attetio, fatigue itellectuelle et lassitude, se maifestat par ue difficulté à détermier si le test était positif ou égatif. Il a pu se produire u phéomèe de cumul des tests : u TFD positif à 1 cm a pu être jugé égatif s il a été observé juste après u TFD positif à 1,5 cm par effet cotraste. Ce type d erreur viet de la ature subjective de la mesure, soumise à la variabilité de l attetio et de la cocetratio du testeur. Cette otio de cumul des tests pourrait être u facteur epliquat le fait qu au cours de l étude, le TFD a été retrouvé positif pour tous les écarts de pieds d u même patiet testé par u même observateur que das 13 cas sur 256, soit très légèremet au dessus de 5 %. Le groupe des testeurs était costitué de deu droitières et deu gauchères. Le critère d appréciatio état visuel, il serait itéressat de teir compte de l ifluece de la visio, mais ous avos pas itégré ce paramètre au préalable das la coceptio de otre étude, qui mériterait d autres cotrôles pour limiter les effets du hasard [18]. Coclusios Le TFD dot le but est de mettre e évidece ue restrictio de mobilité de l ilium est pas u test très fiable, mais il apparait sesible et o spécifique. Nous avos pas costaté de κ supérieur à 0,40, seuil miimum pour u test à visée cliique. Certaies coditios devraiet lui permettre d être légèremet plus fiable, si o stadardise la positio du sujet, e e le laissat pas se placer de faço spotaée. Il faudrait essayer de cotrôler les paramètres positioels, les mesurer même s ils semblet e pas être plus fiables selo Levagie [19] et les additioer avec d autres tests de mobilité et des tests de provocatio de la douleur (p=0,05) a

7 Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout Référeces Mitchell FL Jr, Mitchell PKG. The Muscle Eergy Maual: Evaluatio & Treatmet of the Thoracic pie, Lumbar pie & Rib Cage. East Lasig (MICH): MET press; Dreyfuss P, Dreyer, Griffi J, Hoffma J, Walsh N. Positive acroiliac creeig Tests i Asymptomatic Adults. pie. 1994;19(10): Karel L, Alois Rosiab, Why yet aother diagostic sig of sacroiliac movemet restrictio? Joural of Maipulative ad Physiological Therapeutics. 1999;22(3): Tullberg T, Blomberg, Brath B, Johsso R. Maipulatio Does Not Alter the Positio of the acroiliac Joit: A Roetge tereophotogrammetric Aalysis. pie.1998;23(10): Vaucher P. Les tests sacro-iliaques [documet électroique]. prof/testssacro-iliaques.pdf. Cosulté le 12/11/2012. autreuil P, Cadoret A. Rachialgie, acupucture et médecie physique, La lombalgie e 2007: aspects pratiques. Abord cliique. 2007; Villeeuve P. Le pied humai orgae de la posture orthostatique. Kiésithérapie scietifique. 1990;294: Ladis J.R, Koch GG. The Measuremet of Observer Agreemet for Categorical Data. Biometrics. 1977;33(1): Potter NA, Rothstei JM. Itertester Realiability for elected Cliical Tests of the acroiliac Joit. Physical Therapy. 1985;65(11): Bowma C, Gribble R. The value of the forward fleio test ad three tests of leg legth chages i the cliical assessmet of movemet of the sacroiliac joit. J Orthop Med. 1995;17: Frasoo P, Legad D. Tests cliiques de la douleur de la sacro-iliaque - Etude de fiabilité iter-eamiateurs des tests cliiques sacro-iliaques. Kiésithérapie, La revue. 2004;4(31):33-8. Vicet mith B, Gibbso P. Iter-eamier ad itra-eamier reliability of the stadig fleio test. Ma Ther. 1999;4(2): Va Der Wurff P, Meye W, Hagmeijer R. Cliical tests of sacroiliac joit, Part 2: validity. Ma Ther. 2000;5(2): Va Duerse Lljm, Patij J, Ockhuise Al, Vortma BJ. The value of some cliical test of the sacroiliac joit. J Maual Med. 1990;5: Paumard P. L utilisatio combiée de plusieurs tests de provocatio de l articulatio sacro-iliaque permet d obteir ue meilleure chace de diagostic. Kiésithérapie, La revue. 2007;7(61):8-9. Meard H, Fraisse N. Posture et iégalités de logueur de membres iférieurs. Phlébologie aales vasculaires. 2011;64(3):34-9. Bedste L, Jese R, Jese NK, Olese J. Pressure cotrolled palpatio: a ew techique which icreases the reliability of maual palpatio. Cephalalgia. 1995;15(3): Vabelle, Massart V, Giet D, Albert A. Test de cocordace de script : u ouveau mode d établissemet des scores limitat l effet du hasard. Pédagogie Médicale. 2007;8: Levagie PK. Four Cliical Tests of acroiliac Joit Dysfuctio: The Associatio of Test Results With Iomiate Torsio Amog Patiets With ad Without Low Back Pai. Phys Ther. 1999;79(11): a 2 (p=0,05)

8 Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout Évaluatio qualitative de la fiabilité du Test de Fleio Debout Résumé Objectifs : Nous avos testé les coditios de réalisatio du TFD afi d évaluer sa reproductibilité et ses aptitudes d orietatio diagostique, sur lesquelles les ostéopathes e sot pas e accord. Méthodes : Nous avos réalisé des TFD sur 256 sujets volotaires asymptomatiques e stadardisat la positio du sujet avec des écarts de pieds défiis sur 16 tests successifs, réalisés par deu testeurs e isu. Résultats : Les tau de cocordace de 57,8 % et le calcul du coefficiet de kappa moye de 0,12 sot ifluecés par la positio des pieds du sujet et le gere, et sot très peu ifluecé par la tesio des muscles postérieurs de la cuisse. La fiabilité du TFD est deu fois plus élevée si o l effectue e positio stadardisée chez les sujets masculis où l o retrouve le coefficiet de Kappa le plus élevé, κ=0,37 [0,18-0,57] (p<0,001). Le coefficiet de kappa était pas sigificatif lorsque le TFD était eécuté sur les sujets fémiis. Coclusio : Par sa simplicité, et puisqu il est positif das presque 60 % des cas, le TFD est ue étape das la sémiologie cliique ostéopathique, relativemet fiable, avec u faible accord iter testeur à coditio de stadardiser l écart de pieds du sujet autour de 20 cm, au lieu de le laisser predre ue positio spotaée qui dimiue sa fiabilité. Le TFD peut rester u des premiers tests effectué lors de l eame cliique du sujet mais doit être complété par d autres tests (p=0,05) a