Dilatation ± stent dans les sténoses. contre. PF Plouin, Unité d Hypertension, HEGP et Université René Descartes

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1 Dilatation ± stent dans les sténoses athéroscléreuses reuses des artères res rénales contre PF Plouin, Unité d Hypertension, HEGP et Université René Descartes 2008

2 Qu est-ce qu une sténose significative? n= test seuil A van de Ven 1 48 DFG sous IEC bilat 50% du côté le mieux perfusé Caps risque d occlusion 60% Simon 3 49 Rénine sténose/vci>2 80% Drieghe 4 47 gradient Pd/Pa< % Essais et recommandation AHA 5 50% Beaucoup d essais et de cohortes ont inclus des patients qui n avaient pas de sténose significative 1 Kidney Int 1998;53: Circulation 1998;98: Am J Hypertens 2000;13: Eur Heart J 2008;29: Rundback et al, Circulation 2002;106:1572

3 Métaanalyse des essais dans l HTA Différences intergroupes des variations: Moyenne 95% CI p de PAS, mmhg -6,3-11,7/-0,8 0,02 de PAD, mmhg -3,3-6,2/-0,4 0,03 du score de TT (DDD) -0,8 0,001 de créatinine, µm -6,2-12,5/0,15 0,06 Ives et al., Nephrol Dial Transplant 2003;18:298

4 Le stent réduit le risque de resténose mais ne modifie pas le résultat fonctionnel Stent No stent No. randomisés Succès primaires, % <0,05 Complications, % NS Resténoses, % <0,01 Perméabilité à 6 mois, % <0,05 Différences: -de PA, mm Hg -19/12-19/12 NS -de créatinine, µm NS p Van de Ven et al., Lancet 1999;353:282

5 Fragments released from ex-vivo angioplasty Number of fragments guide wire first balloon second balloon µm µm µm >1 mm Hiramoto J et al, J Vasc Surg 2005;41:1026 (n=31) Pore size of filter baskets 100 µm

6 Embolic protection and abciximab for stenting 100 patients avec HTA, IRC, ins. Cardiaque ou angor et au moins une sténose >50% PAS <160 mmhg avant abciximab + ASA/clopidogrel at lib Abciximab bolus + infusion/12 h Filter-based embolic protection device Protection device + abciximab n=25 No protection device + abciximab n=25 Protection device, no abciximab n=22 No protection device, no abciximab n=28 Cooper CJ et al, Circulation 2008;117:2752

7 GFR at baseline and 1 month No difference in procedural or bleeding complications

8 La deuxième génération d essais contrôlés ASTRAL 1 STAR 2 CORAL 3 Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions Indication: uncertain whether to revascularise 2n=1000, 5-year FU, reciprocal creatinine plot STent placement in Atherosclerotic ostial RAS Indication: controlable HTN and GFR n=140, 2-year FU, renal events Cardiovascular Outcomes in RA Lesions Indication: SBP >155, >2 drugs, RAS >60% 2n=1080, 5-year FU, CV and renal events 1 MRC and University of Birmingham CTU 2 Utrecht University & Dutch Kidney Foundation 3 NHLBI

9 ASTRAL Inclusion Physician uncertain whether to revascularise 1 renal artery stenosis confirmed by angiogram Procedure Angioplasty ± stenting (403) vs medication (403) Baseline features BP 151/76 mmhg, Rx score 2.8, egfr 40 ml/min Mean stenosis grade 76% 2 to 4-year outcome No difference in BP, GFR, time to first renal event, CV morbidity and mortality, and hospitalizations Philip Kalra, ACC Chicago, March/April 2008

10 STAR GFR <80 ml/min, stable BP control, stenosis >50% medication stent No BP, mmhg 163/82 160/83 Rx score egfr, ml/min 46±16 45±15 Bilateral stenosis, % Primary endpoint,* % ns BP at FU 155/79 151/77 ns egfr at FU 46±20 50±22 ns All cause mortality, % 8 8 ns * 20% decrease in egfr from baseline L Bax et al, submitted

11 Faut-il renoncer à la recherche des SAR athéroscléreuses? 1. Information sur le risque cardiovasculaire global 2. Risque de progression au niveau rénal 3. Les indications exclues des essais contrôlés

12 Une SAR athéroscléreuse reflète l atteinte d autres territoires vasculaires SAR+ SAR- N= Antécédents d IDM, % 19 6 <0,01 Sténose CI, % <0,01 IPS<0,90, % ,07 RR d événement coronaire incident 1,96 (p=0,05) Risque indépendant de la PA et de la charge d athérome Effet de l activation du SRA sur l inflammation, la dysfonction endothéliale, la vulnérabilité de plaque? CV Health Study, Arch Intern Med 2005;165:207

13 La plupart des patients ont besoin d IEC Patients avec: n= SAR Essais 50% probants Sténose coronaire HOPE, ALLHAT Ant. d AVC PROGRESS Ant. d IDM EUROPA AOMI CONSENSUS Ins. cardiaque etc. Néphropathie diabétique métaanalyse 6 1 Conlon, Kidney Int 2001;60: Kuroda, Stroke 2000;31: Uzu, Am J Kidney Dis 1997;29: Swartbol, Int Angiol 1992;11: MacDowall, Lancet 1998;352:13. 6 Strippoli, Br Med J 2004;329:828

14 Sécurité rénale des IEC en cas de SAR 108 patients à risque de SAR bilatérale sévère traités par enalapril La créatinine a >20% dans les SAR bilatérales Elle s est normalisée à l arrêt de l IEC % de SAR bilatérales sévères 0 Créatinine inchangée >20% àj4 >20% às2 >20% sous furosémide Van de Ven et al., Kidney Int 1998;53:986

15 5-year renal and vital outcome in ARVD 41 rises by 1/3 in creatinine 46 CV deaths ACE inhibitors (n=62), but not revascularisation (n=136), independently improved survival and event-free survival Losito A et al, Nephrol Dial Transplant 2005;20:1604 (n=195)

16 18 La progression dans les SAR % avec progression % avec atrophie 6 Normal à l entrée 28 SAR<60% N=170, suivi de 33 mois * SAR 60% Progression: détectable du degré de sténose Atrophie: réduction de hauteur rénale > 1 cm Occlusion* : 3% Caps et al., Circulation 1998;98:2866 and Kidney Int 1998;53:735

17 HTA résistante Ccr sous IEC OAP répétés Index de résistance > 80 Longueur du rein < 8 cm Angiographie indiquée oui Opacifier les AR SAR 60% ou bilatérale oui non non Angioplastie ± stent Angio-scan, angio-irm ou Doppler Traitement non-invasif, Suivi à 6-mois de Ccr ou de taille du rein oui