Anévrysmes Aortiques JFC Paris 2015 Pr JP Becquemin HPPE, Groupe Ramsay GDS Champigny 94500, France
Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions
1491 endoprothèses entre 2005 et 2014 269 publications majoritairement consacrées aux anévrysmes
Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions
Anérysme Aor:que
Prévalence : 1% and 12 % Mortalité : 15 000 décès / an
UK / Adam Trials Intervention 5.5 cm chez l homme 4.5 cm chez la femme
European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM) EVAR vs OPEN 2003-2012* Line Chart EVAR OPEN 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012* *only until and inclusive of Q3 2012
USA 45 000 cas / an 2000 : 5 % endoprothèse 2010 : 74 % endoprothèse
ENDOPROTHESES / AN EN FRANCE
Évolu:on personnelle de la pra:que AAA : Chirurgie vs. EVAR 250 200 150 100 Total AAA chir EVAR 50 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Cochran review
2011 : Cinq RCTs EVAR 1 2010 EVAR 2 Lancet 2004, 2005, NEJM # 3000 pa:ents Lancet 2004, NEJM 2010 DREAM NEJM 2004, 2006, 2010 FU : 2 to 10 ans OVER ACE JAMA 2010 JVS 2011
Leçons Résultats précoces Mortalité à moyen terme Mortalité due à l anévrysme Reinterven:ons Rupture
Non respect des IFU 41% at 5 years Circulation, 2011;123:00-00
Rupture après endoprothèse nombre % Evar 1 13 2% Dream 3 1% Over 1 0.5% ACE 3 2.6%
Grad related complica:ons lead to rupture Wyss et al. Ann Surg 2010;252:805 812
IFU Collet sous rénal Endurant ( Medtronic ) 15 mm 10 mm Excluder C3 (Gore) 15 mm 18-32 Inner wall Lenght Diameter AngulaRon Others 18-32 < 75 < 60 Longueur 15 mm Diamètre 18-32 mm Angulation < 60 Pas de thrombus/calcification < 60 < 25% thrombus calcifica:on cone shaped>2 mm Zenith (Cook) 15 mm 18-32 < 60 circular thrombus calcifica:on cone - shaped Anaconda (Vascutek) 15 mm 17.5-31* no limit AFX (Endologix) 15 mm 18-32 < 60 Circular thrombus or calcifica:on
Endofuite de type 2 8 % to 25 %
700 EVAR suivis 15 ans
Clinical significance : Survival with and without type II endoleak At least one El 2, n=201 No El 2, n=499 p=0,49
Transient or Persistent Growth > 5 mm Persistent type II, n= 44 Transient type II, n=157 p<0,001
Clinical significance : Complica:ons Type II endoleak No type II endoleak p<0,001
Peut- on améliorer ces résultats? OUI
Améliora:ons Planning Imagerie per opératoire Endoprothèses
Planning Première évalua:on de faisabilité : Osirix Mesures proprement dites : Terrarecon
Salle hybride : 3 D Imaging
Salle hybride : 3 D Imaging Angiographie Rota:onnelle 3D Haute résolu:on Cone- beam CT- like Fusion d image Mobile avec le bras et la table
Fusion d images
Fusion avec et sans les structures osseuse
Allergie iode IRC Endoprothèse Zero CM
Nouvelles endoprothèses
Endurant Medtronic
Differences Meilleure conformabilité Aqache plus solide Connexion des modules plus solide Plus grande versa:lité des extension iliaque Aqen:on plus marquée sur zones d aqache proximale et distale
ENGAGE Global Registry Medtronic 1263 patients 30 pays 6 continents ENDURANT Clinical Program
Mortalité toutes causes 3 YR 80.6% ENDURANT Clinical Program
Freedom from AAA Related Mortality Freedom from Aneurysm related Mortality 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0-30 days 98.8% 31-365 days 98.6% 366-731 days 98.4% No new ARM between 2-3 years 732-1096 days 98.4% 0.1 0.0 0 183 366 549 732 915 1098 ENDURANT Clinical Program Days
Freedom from Secondary Interventions 1.0 Freedom from Secondary Endovascular Procedure 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0-30 days 98.4% 31-365 days 94.4% Majority 2 nd proc1 st year 366-731 days 92.5% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 732-1096 days 90.7% 1 YR 2 YR 3 YR 0 183 366 549 732 915 1098 At risk 500 At risk 483 Days At risk 427 At risk 388 ENDURANT Clinical Program
Ova:on Trivascular
Ges:on des collets courts Endoprothèses fenestrées ou branchées Technique de la Chimney, du Périscope ou du Sandwich
Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions
Vidéo Endoprothèse Fenestrée
Nellix Powerlink
80 ans AAA de 55 mm
Video EVAS
Video Embolisa:on Du Sac
Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions
Cas Cliniques
Mr H A, 57 ans AAA sacciforme de 94 mm de Diamètre Compression des 2 uretères ATCD: Cardiomyopathie F.E. 33%
Que proposez vous? 1) Absten:on 2) Chirurgie 3) Endoprothèse
Pourquoi une endoprothèse standard est contre indiquée? 1) Iliaques grêles 2) Anévrysme sacciforme 3) Collet trop court
Quelle solu:on? 1) Endoprothèse fenestrée industrielle 2) Chirurgie hybride stent + pontage 3) Technique dite de la chimney 4) Endoprothèse fenêtrée faite à façon
Interven:on EP 4 fenestres + bifurquée COOK TC: AMS: ARG: ARD : V12; 8-38 V12; 8-38 V12; 7-22 V12; 7-22
Suite simples
Mr M G 86 ans Traité autre centre pour un AAA de 47 mm Adressé pour Endofuite de type 1A AAA de 62 mm de diamêtre ATCD: 2012: Endoprothèse aorto uni iliaque Collet sous rénal de 5mm Endofuite 1A immédiate à embolisa:on F.E. 45 % Arythmie
Mr M G 86 ans ATCD: 2012: Endoprothèse aorto uni iliaque Collet sous rénal de 5mm Endofuite 1A immédiate à embolisa:on F.E. 45 % Arythmie
Quelle longueur de collet est nécessaire pour une endoprothèse standard? 1) 0.5 cm 2) 1 cm 3) 1,5 cm 4) 2 cm 5) 2,5 cm
Que proposez vous? 1) Extension proximale 2) Chirurgie 3) Endoprothèse fenêtrée 4) Technique de la Chimney 5) Autre?
Interven:on IntervenRon combinée : FenestraRon à façon + Chimney Mésentérique Sup: 1 fenetre Rénale Droite : 1 chimney Renale Gauche : 1 chimney
Quelle technique offre les meilleurs résultats 1 ) Fenestra:on 2) Branche 3) Chimney
Life :me Surveillance 1) Echo Doppler seul 2) Scanner seul 3) Echo doppler et Scanner
Patient de 69 ans Transféré fin 2012 pour prise en charge d un anévrysme Douleur dorsale depuis plusieurs mois
Terrain Tabagique Insuffisance respiratoire Bilan cardiaque normal Fonction rénale normale
Que proposez vous? 1) Abstention 2) Chirurgie ouverte sous CEC 3) Chirurgie mixte endovasculaire et chirurgicale? 4) Chirurgie endovasculaire pure?
Délai pour obtenir une endoprothèse fenestrée ou branchée 1) 48 heures 2) 1 semaine 3) 1 mois 4) 2 mois
Autres solutions? 1) Faire ses fenêtres soi même 2) Chimney 3) Periscope 4) Sandwich
Ce que nous avons fait 1) Endoprothèse Thoracique depuis la sous clavière gauche 2) Home made F EVAR ( 4 fenêtres)
Home made 1) Deux stents couverts pour le tronc coeliaque et la mésentérique supérieure dans les fenetres 2) Deux stents couverts pour les artères rénales ( Periscope )
Simples Suite
Résultats endo/chirurgie 1) Inférieurs 2) Similaires 3) Supérieurs
Couts endo/chirurgie 1) Inférieurs 2) Similaires 3) Supérieurs
Programme de la session 1) Revue générale sur les AAA et les EVAR 2 ) Démonstra:ons opératoires ( vidéo) 3) Cas cliniques interac:fs 4) Conclusions
En Conclusion Les endoprothèses assurent un traitement efficace des AAA 80 % de faisabilité Réalisable en percutané Sous ALR ou hypnose Résultat à long terme équivalent à la chirurgie