Bulltin d souscription Xaélidia Contrat d assuranc vi libllé n uros t/ou n unités d compt Cods produits : Duré viagèr : 2277 Duré détrminé : 2278 A. Souscriptur/Assuré Co-Souscriptur/Co-Assuré* Tous ls champs sont obligatoirs. A défaut, votr Bulltin d souscription n pourra êtr accpté t vous sra rtourné. Vous dvz joindr la (ou ls) copi(s) rcto-vrso d un pièc officill d idntité, n cours d validité. Nouvau Clint Clint xistant - N clint Ancinnté d la rlation avc Gnrali : M. Mm Nom Prénom Nom d jun fill Adrss moins d un an plus d un an Nouvau Clint Clint xistant - N clint Ancinnté d la rlation avc Gnrali : M. Mm Nom Prénom Nom d jun fill Adrss moins d un an plus d un an Cod Postal Vill Résidnc fiscal (1) Situation familial Célibatair dont vuf(v), séparé() ou divorcé() Marié() dont séparé() Union libr ou pacsé() Dat d naissanc A Départmnt Nationalité Franc t DOM/COM Union Europénn Pays hors Union Europénn. Précisz Profssion (2) Cod CSP (3) Si TNS : cod NAF (3) Téléphon Adrss mail Documnt présnté : N d SIREN CNI Passport Prmis d conduir Cart d séjour ou d résidnt Cod Postal Vill Résidnc fiscal (1) Situation familial Dat d naissanc A Marié() Départmnt Nationalité Franc t DOM/COM Union Europénn Pays hors Union Europénn. Précisz Profssion (2) Cod CSP (3) Si TNS : cod NAF (3) Téléphon Adrss mail Documnt présnté : N d SIREN CNI Passport Prmis d conduir Cart d séjour ou d résidnt (1) Si la résidnc fiscal st hors d Franc t DOM/COM, complétz l annx «Non résidnt Prsonn Physiqu». (2) si vous êts rtraités ou sans mploi, mrci d indiqur la drnièr profssion xrcé. (3) Mrci d vous rportr à la list au vrso d c bulltin. * La co-souscription n st possibl qu pour ls coupls mariés sous l régim d la communauté légal ou sous l régim d la communauté univrsll.sauf stipulation contrair, l vrsmnt du capital, n cas d décès, sra ffctué au prmir (1 r ) décès. Un copi du contrat d mariag doit êtr joint au Bulltin d souscription. Vrsmnt du capital au scond décès (4) (4) L vrsmnt du capital au scond décès n st possibl qu dans l cadr d la communauté univrsll avc claus d attribution intégral d la communauté au conjoint survivant. B. Duré du contrat (pour complétr ct ncart, rportz-vous au pavé B d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») Duré viagèr Duré détrminé ans (minimum 8 ans) C. Montant d la souscription (pour complétr ct ncart, rportz-vous au pavé C d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») C1. Montant total du vrsmnt initial (n chiffrs) (minimum d 3 000 uros) (Somm n touts lttrs) C2. Moyn d paimnt : La prim st-ll payé par débit du compt bancair du souscriptur? OUI (5) NON (6) L instrumnt d paimnt éman-t-il d un établissmnt d crédit situé sur l trritoir français? OUI (5) NON (6) (5) Joindr un RIB ou un RICE t l Avis d xécution l cas échéant. (6) Dans la négativ, complétz la rubriqu «Instrumnt d paimnt». C3. Mod d règlmnt : Par chèqu ci-joint n auprès d la banqu établi xclusivmnt à l ordr d Gnrali Vi t tiré sur mon compt ouvrt Par virmnt (joindr obligatoirmnt un copi d l avis d xécution d virmnt t un RIB ou RICE) sur l compt d Gnrali Vi ouvrt dans ls livrs d la Société Général (IBAN : FR76 30003 03450 00050055375 57 t Cod BIC : SOGEFRPP). Tout vrsmnt n spècs st xclu.
Inspctur Cod n Courtir D. Profils d gstion (pour complétr ct ncart, rportz-vous au pavé D d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») Ls profils d gstion sont xclusifs ls uns ds autrs. D1. J opt pour l «Profil Librté», t j répartis mon vrsmnt initial comm suit : Support(s) sélctionné(s) - Libllé(s) Cod(s) ISIN Minimum 1 500 par support Euro Epargn Actif Général d Gnrali Vi Euro Innovalia (au moins 40 % du vrsmnt total doivnt êtr invstis sur ds supports n unités d compt)* Elixnc (au moins 20 % du vrsmnt total doivnt êtr invstis sur ds supports n unités d compt)* * Si vous invstissz sur cs dux fonds n uros, alors 40% du vrsmnt total dvront êtr invstis sur ds suppors n unités d compt. D2. J opt pour l «Profil Évolutif» : Âg d l Assuré() ans D3. J opt pour l «Profil Réactif» t j sélctionn un sul ds options d invstissmnt suivants : Total Sécurité Équilibr Dynamism Audac D4. J opt pour l «Profil Dynamisation d l épargn» : J choisis la périodicité : Mnsull (Minimum 150 ) J répartis mon vrsmnt initial comm suit : Support(s) sélctionné(s) - Libllé(s) Euro Epargn Trimstrill (Minimum 150 ) Cod(s) ISIN Dès qu la valur attint sur l fonds Euro Epargn st égal à 7 500, j opt pour ds transfrts vrs ls supports suivants : Support(s) sélctionné(s) - Libllé(s) Cod(s) ISIN Répartition du montant transféré % % % % Total % Total E. Options d gstion (pour complétr ct ncart, rportz-vous au pavé E d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») Cs options sont xclusivs ls uns ds autrs. Par xcption, ls options Vrsmnts librs programmés t ls Transfrts fractionnés sont compatibls. L option Limitation ds moins-valus st compatibl avc l nsmbl ds options d gstion autrs qu l option Limitation ds moins-valus rlativs. L option Limitation ds moins-valus rlativs st compatibl avc l nsmbl ds options d gstion autrs qu l option Limitation ds moins-valus. E1. J opt pour ls Vrsmnts librs programmés dans l cadr du «Profil Librté» ou du «Profil Dynamisation d l épargn». Montant slon un périodicité Mnsull (Minimum 75 ) Trimstrill (Minimum 225 ) Smstrill (Minimum 450 ) Annull (Minimum 900 ) Joindr ls documnts nécssairs à la mis n plac d prélèvmnts automatiqus dûmnt rmplis, accompagnés d un RIB ou d un RICE. Support(s) sélctionné(s) - Libllé(s) Cod(s) ISIN Minimum 75 par support Euro Epargn Actif Général d Gnrali Vi E2. J opt pour ls Transfrts fractionnés dans l cadr du «Profil Librté». Montant mnsul t choix du support à désinvstir : Minimum 1 500 par support Euro Epargn Actif Général d Gnrali Vi Dans c cas, la valur attint sur l fonds Euro Epargn t/ou l Actif Général d Gnrali Vi doit êtr au moins égal à 7 500. Vrs l(s) support(s) sélctionné(s) - Libllé(s) Duré : 6 mois 9 mois 12 mois Cod(s) ISIN Total
E. Options d gstion (suit) (pour complétr ct ncart, rportz-vous au pavé E d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») E3. J opt pour ls Rachats partils programmés dans l cadr du «Profil Librté» uniqumnt (joindr un RIB ou un RICE) Dans c cas la valur attint sur l contrat doit au moins êtr égal à 10 000. Périodicité t montant du rachat : Mnsull (Minimum 150 ) Trimstrill (Minimum 300 ) Smstrill (Minimum 450 ) Annull (Minimum 750 ) Choix du (ds) support(s) à désinvstir : Support(s) sélctionné(s) - Libllé(s) Cod(s) ISIN Minimum 1 000 par support Fonds n uros : Euro Epargn Actif Général d Gnrali Vi Elixnc Option fiscal sélctionné : Prélèvmnt forfaitair libératoir (Mrci d précisr si l montant à désinvstir st : brut ou nt) Déclaration ds produits dans l rvnu imposabl E4. J opt pour la Dynamisation ds plus-valus dans l cadr du «Profil Librté» : Dans c cas la valur attint sur l fonds Euro Epargn t/ou l Actif Général d Gnrali Vi doit au moins êtr égal à 10 000 avc un minimum par support d 100 à arbitrr. J choisis l(s) support(s) d dynamisation suivant(s) (Ls indiqur dans l ordr d priorité souhaité) : 1 r support 2 èm support 3 èm support E5. J opt pour la Sécurisation ds plus-valus dans l cadr du «Profil Librté» pour ls supports financirs t slon ls modalités suivants : Dans c cas la valur attint sur l contrat doit au moins êtr égal à 10 000. Pourcntag d plus-valu d référnc D 5 % 10 % 15 % 20 % vrs l support suivant : La totalité ds supports autrs qu ls fonds n uros présnts t à vnir Euro Epargn ou Actif Général d Gnrali Vi OU GF Fidélité, ou Du (ds) supports présnts t à vnir BGF Euro Short Duration Bond A2 EUR, ou Gnrali Trésorri, ou Amundi Dynarbitrag Volatilité P, ou BSF Europan Absolu Rturn E2 EUR, ou Echiquir Patrimoin, ou EdR Allocation Rndmnt C E6. J opt pour la «Limitation ds moins-valus» dans l cadr du «Profil Librté» pour ls supports financirs t slon ls modalités suivants : ou J opt pour la «Limitation ds moins-valus rlativs» dans l cadr du «Profil Librté» pour ls supports financirs t slon ls modalités suivants : Pourcntag d moins-valu d référnc Du (ds) fonds suivant(s) (libllé(s) t Cod(s) ISIN) 5 % 10 % 15 % 20 % Support(s) récptacl(s) : Euro Epargn Actif Général d Gnrali Vi GF Fidélité, BGF Euro Short Duration Bond A2 EUR, Gnrali Trésorri, Amundi Dynarbitrag Volatilité P, BSF Europan Absolu Rturn E2 EUR, Echiquir Patrimoin, EdR Allocation Rndmnt C F. Accès à la consultation t à la gstion n lign En souscrivant au contrat Xaélidia, j dmand à rcvoir mon cod d accès confidntil afin d pouvoir consultr t gérr mon contrat n lign. C cod sra attribué sous résrv d rspctr ls règls prévus par l articl «Consultation t gstion du contrat n lign» t d l Annx 3 «Consultation t gstion du contrat n lign» d la Not d Information valant Conditions Générals. Si j dispos déjà d un cod d accès au srvic n lign pour d autrs contrats d Gnrali Vi, accssibls via l sit www.accs-clints.com ou via la boutiqu virtull d mon Courtir, j dmand à c qu ctt nouvll souscription soit égalmnt accssibl via c mêm cod. G. Bénéficiair(s) (Rportz-vous au pavé G d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») En cas d vi d l Assuré : En cas d décès d l Assuré : L Assuré (contrat d Duré Détrminé uniqumnt). L conjoint ou l partnair d PACS d l Assuré, à défaut ls nfants d l Assuré, nés ou à naîtr, vivants ou rprésntés, par parts égals ntr ux, à défaut ls héritirs d l Assuré. Ou autr(s) bénéficiair(s), à défaut ls héritirs d l Assuré. Vous pouvz égalmnt rédigr votr claus bénéficiair d la façon la plus complèt possibl sur l annx joint à votr Bulltin.
H. Valurs d rachat (pour complétr ct ncart, rportz-vous au pavé H d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») C tablau doit êtr obligatoirmnt complété, à défaut, l bulltin d souscription n pourra êtr accpté t m sra rnvoyé ainsi qu mon vrsmnt. H1. Caractéristiqus du contrat (12) Frais d ntré t sur vrsmnts % (a) montant du vrsmnt initial brut d frais d ntré t sur vrsmnts N pas complétr (b) t (c) si un garanti d prévoyanc st souscrit. (b) montant du vrsmnt initial brut d frais d ntré t sur vrsmnts affcté au(x) support(s) n uros (c) montant du vrsmnt initial nt d frais d ntré t sur vrsmnts affcté au(x) support(s) n uros qui st égal à (b) x (1 - taux d frais d ntré t sur vrsmnts). C montant invsti corrspond à la valur d rachat minimal au trm d chacun ds huit (8) prmièrs annés du contrat sur l(s) support(s) n uros. H2. Tablau ds valurs d rachat t montant cumulé ds vrsmnts bruts J complèt l tablau avc ls valurs (a) t (c) indiqués précédmmnt. Anné Montant cumulé ds vrsmnts bruts ffctués sur l contrat, xprimé n uros Support(s) uros : valurs d rachat minimals prsonnalisés xprimés n uros (N pas complétr si un garanti d prévoyanc a été souscrit) 1 (a) * (indication manuscrit par l clint) (c) * (indication manuscrit par l clint) 2 (a) (c) 3 (a) (c) 4 (a) (c) 5 (a) (c) 6 (a) (c) 7 (a) (c) 8 (a) (c) * valur idntiqu pour ls huit ans. Si j ai souscrit un garanti d prévoyanc, alors il n xist pas d valur d rachat minimal xprimé n uros. Ds simulations ds valurs d rachat avc pris n compt d la garanti d prévoyanc sont indiqués à l articl «Montant cumulé ds vrsmnts bruts t valurs d rachat au trm ds huit prmièrs annés» d la Not d Information valant Conditions générals. I. Options garantis d prévoyanc (Rportz-vous au pavé I d la rubriqu «Commnt rmplir votr bulltin?») Chaqu garanti st xclusiv l un d l autr L bénéfic ds garantis d prévoyanc n st accordé qu si l (ls) Assuré(s) st (sont) âgé(s) d 12 ans minimum pour ls garantis Planchr, Vi univrsll t Vi ntièr, t d moins d 75 ans pour ls garantis Planchr t Vi Univrsll. J opt pour la garanti planchr t l un ds options suivants : Option 1 - «Planchr simpl» Option 2 - «Planchr Indxé» J opt pour la garanti «Vi Univrsll» * - Montant du capital assuré J opt pour la garanti «Vi Entièr» * - Montant du capital assuré Ctt garanti n put pas êtr rtnu dans l cadr d un contrat d duré détrminé. * Rmplir obligatoirmnt l formulair d déclaration du risqu joint au Bulltin d souscription. (y compris valur attint) (y compris valur attint) J. Connaissanc Clint Donnés financièrs t patrimonials Rvnus annuls du foyr Moins d 25 000 > 100 000 à 150 000 > 25 000 à 50 000 > 150 000 à 300 000 > 50 000 à 75 000 > à 300 000 précisz : > 75 000 à 100 000 (facultatif) Estimation du Patrimoin du foyr Moins d 100 000 > 1 000 000 à 2 000 000 > 100 000 à 300 000 > 2 000 000 à 5 000 000 > 300 000 à 500 000 > 5 000 000 à 10 000 000 > 500 000 à 1 000 000 > 10 000 000 précisz : (facultatif) Origin ds fonds affctés à l opération Natur Dat Montant affcté à l opération Épargn Rvnus Héritag Donation Cssion d actifs : mobilirs immobilirs profssionnls autrs (à précisr)
J. Connaissanc Clint (suit) Natur Dat Montant affcté à l opération Gain au ju (justificatif obligatoir) Autrs (précisz) (justificatif obligatoir) Objctifs du vrsmnt Transmttr un capital à ms héritirs ou à ds tirs Constitur un capital à horizon d plus d 8 ans Financr un projt futur TOTAL Disposr d rvnus complémntairs futurs (rtrait) Utilisr l contrat d assuranc comm un instrumnt d garanti Disposr d rvnus complémntairs immédiats Autr (précisz) K. Signaturs Mrci d bin vouloir apposr votr (vos) signatur(s) dans l(s) cadr(s) ci-dssous L Souscriptur rconnaît avoir rçu t pris connaissanc d la Not d Information valant Conditions Générals du contrat Xaélidia figurant dans la Proposition d assuranc rmis avc un xmplair du présnt Bulltin d souscription, t notammnt ds conditions d xrcic du droit d rnonciation. L Souscriptur put rnoncr au présnt contrat pndant trnt (30) jours calndairs révolus à comptr d la dat d signatur du Bulltin d souscription. Ctt rnonciation doit êtr fait par lttr rcommandé avc avis d récption, nvoyé à l adrss suivant : Gnrali Vi - 11 boulvard Haussmann - 75311 Paris Cdx 09. Ell put êtr fait suivant l modèl d lttr inclus dans la proposition d assuranc ou l contrat. L Souscriptur rconnaît avoir rçu ls documnts d information financièr (prospctus, documnt d information clé pour l invstissur, not détaillé, tc) ds supports n unités d compt sélctionnés dans l présnt Bulltin d souscription, tant pour son vrsmnt initial qu pour ls options d gstion qu il a choisis, t pris connaissanc d lurs principals caractéristiqus. Ls documnts d information financièr (prospctus, documnt d information clé pour l invstissur, not détaillé, tc.) ds supports n unités d compt présnts au contrat sont disponibls sur simpl dmand auprès d son Courtir ou via l sit Intrnt ds sociétés d gstion. L Souscriptur déclar avoir été clairmnt informé qu n invstissant sur ds supports n unités d compt, il prnait à sa charg l risqu lié à la variation ds cours d chacun d cux qu il a souscrits. L Souscriptur rconnaît avoir pris connaissanc ds caractéristiqus d la garanti d prévoyanc évntullmnt souscrit, ainsi qu son mod d tarification, définis dans l annx 1 «Garanti d prévoyanc» d la Not d Information valant Conditions Générals. L Souscriptur rconnaît avoir pris connaissanc ds modalités d fonctionnmnt ds options Limitation ds moins-valus t Limitation ds moins-valus rlativs, concrnant notammnt ls dats d constatation n moins-valu t d réalisation ds arbitrags. À défaut d récption d vos Conditions Particulièrs dans un délai d trnt (30) jours, vuillz contactr Gnrali Patrimoin. Fait à, l Souscriptur/Assuré Signatur précédé d la mntion manuscrit «lu t approuvé» Co-Souscriptur/Co-Assuré Signatur précédé d la mntion manuscrit «lu t approuvé» Ls informations dmandés sont nécssairs aux fins d satisfair à votr dmand ou d ffctur ds acts d souscription ou d gstion d vos contrats. Cs informations, d mêm qu clls rcuillis ultériurmnt, pourront êtr utilisés par Gnrali Vi pour ds bsoins d connaissanc clint, d prospction (sous résrv du rspct d votr droit d opposition ou d l obtntion d votr accord à la prospction conformémnt aux xigncs légals) d animation commrcial, d étuds statistiqus, d rcouvrmnt, d évaluation t gstion du risqu, d sécurité t prévntion ds impayés t d la fraud, d rspct ds obligations légals t réglmntairs. Cs informations pourront êtr communiqués n tant qu d bsoin t au rgard ds finalités mntionnés ci-dssus, aux ntités du Group Gnrali n Franc, ainsi qu si nécssair à ss partnairs, intrmédiairs t réassururs, sous-traitants t prstatairs, dans la limit nécssair à l xécution ds tâchs qui lur sont confiés. Par aillurs, n vu d satisfair aux obligations légals t réglmntairs, Gnrali Vi put êtr amné à communiqur ds informations à ds autorités administrativs ou judiciairs légalmnt habilités. Conformémnt aux dispositions d la loi Informatiqu t librtés du 6 janvir 1978 modifié, vous disposz d un droit d accès, d rctification, d supprssion t d opposition pour motifs légitims sur l nsmbl ds donnés vous concrnant qu vous pouvz xrcr sur simpl dmand auprès d Gnrali Vi Dirction d la Conformité - 7 boulvard Haussmann - 75440 Paris Cdx 09. Dans l cadr d l application ds dispositions du cod monétair t financir, l rcuil d un crtain nombr d informations à caractèr prsonnl sont nécssairs à ds fins d lutt contr l blanchimnt ds capitaux t financmnt du trrorism. Dans c cadr, vous pouvz xrcr votr droit d accès auprès d la Commission National d l Informatiqu t ds Librtés - 8 ru Vivinn - 75002 Paris. PA2277BS1D (2277/2278) - Janvir 2014 - Gstion ds Imprimés 1 r xmplair : Assurur - 2 èm xmplair : Courtir - 3 èm xmplair : Souscriptur/Co-Souscriptur
Cods CSP 10 - Agriculturs xploitants 21 - Artisans 22 - Commrçants t Assimilés 23 - Chfs d ntrpris d 10 salariés ou plus 31 - Profssions libérals 33 - Cadrs d la Fonction publiqu 34 - Profssurs, profssions scintifiqus 35 - Profssions d l information, ds arts t ds spctacls 37 - Cadrs administratifs t commrciaux d ntrpris 38 - Ingéniurs t cadrs tchniqus d ntrpris 42 - Instituturs t assimilés 43 - Profssions intrmédiairs d la santé t du travail social 44 - Clrgé, rligiux 45 - Profssions Intrmédiairs administrativs d la Fonction publiqu 46 - Profssions intrmédiairs administrativs t commrcials ds ntrpriss 47 - Tchnicins 48 - Contrmaîtrs, agnts d maîtris 52 - Employés civils t agnts d srvic d la Fonction publiqu 53 - Policirs t militairs 54 - Employés administratifs d ntrpris 55 - Employés d commrc 56 - Prsonnls ds srvics dircts aux particulirs 61 - Ouvrirs qualifiés 66 - Ouvrirs non qualifiés 69 - Ouvrirs agricols 71 - Ancins agriculturs xploitants 72 - Ancins artisans, commrçants, chfs d ntrpris 73 - Ancins cadrs t profssions intrmédiairs 76 - Ancins mployés t ouvrirs 81 - Chômurs n ayant jamais travaillé 82 - Autrs prsonns sans activité profssionnll 84 - Elèvs t étudiants 99 - Non rnsigné (Inconnu ou sans objt) Cods NAF A - Agricultur, sylvicultur t pêch B - Industris xtractivs C - Industri manufacturièr D - Production t distribution d élctricité, d gaz, d vapur t d air conditionné E - Production t distribution d au, assainissmnt, gstion ds déchts t dépollution F - Construction G - Commrc réparation d automobils t d motocycls H - Transports t ntrposag I - Hébrgmnt t rstauration J - Information t communication K - Activités financièrs t d assuranc L - Activités immobilièrs M - Activités spécialisés, scintifiqus t tchniqus N - Activités d srvics administratifs t d soutin O - Administration publiqu P - Ensignmnt Q - Santé humain t action social R - Arts, spctacls t activités récréativs S - Autrs activités d srvics T - Activités ds ménags n tant qu mployurs activités indifférnciés ds ménags n tant qu producturs d bins t srvics pour usag propr U - Activités xtra-trritorials PA2277BS1D (2277/2278) - Janvir 2014 - Gstion ds Imprimés
Bulltin d souscription Xaélidia Contrat d assuranc vi libllé n uros t/ou n unités d compt Gnrali Vi, Société Anonym au capital d 299 197 104 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 602 062 481 RCS Paris Sièg social : 11 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 Cods produits : Duré viagèr : 2277 Duré détrminé : 2278 Commnt rmplir votr bulltin? A. Idntité du souscriptur/assuré() L souscriptur st la prsonn physiqu qui souscrit l contrat d assuranc. C st aussi l payur d prim. L assuré() st la prsonn physiqu sur laqull rpos l risqu garanti par la souscription. La co-souscription n st possibl qu pour ls coupls mariés sous l régim d la communauté légal ou d la communauté univrsll. Sauf stipulation contrair, l vrsmnt du capital n cas d décès sra ffctué au 1 r décès. L vrsmnt du capital au 2 èm décès n st possibl qu dans l cadr d la communauté univrsll avc attribution intégral au conjoint survivant. Dans c cas, la cas «Vrsmnt du capital au 2 èm décès» doit êtr coché dans l pavé A. B. Duré du contrat Indiquz dans l pavé B, la duré souhaité d votr souscription. Duré viagèr : la souscription s dénou au décès d l assuré() ou par l rachat total du contrat. Vous êts libr d y mttr fin à tout momnt. Duré détrminé : la prstation consist à vrsr un capital ou un rnt à l assuré() n vi au jour du trm du contrat. La duré minimum consillé d 8 ans st préconisé pour minimisr au miux la fiscalité ds rvnus réalisés. La duré qu vous allz indiqur détrmin l trm d votr contrat. Au-dlà d c trm, l contrat s prolongra automatiqumnt. Bin ntndu, vous pouvz y mttr fin totalmnt par rachat. L décès d l assuré() ntraîn égalmnt la clôtur du contrat. Ls capitaux sont alors vrsés aux bénéficiairs désignés n cas d décès. C. Montant d la souscription Indiquz dans l pavé C1, l montant d votr vrsmnt n chiffrs puis n touts lttrs (minimum d 3 000 ou d 2 mnsualités si l choix d mis n plac d vrsmnts librs programmés mnsuls). Précisz dans l pavé C2, la provnanc d votr vrsmnt. Dans crtains cas, il convindra d complétr l annx «Instrumnt d paimnt» tnu à votr disposition par votr Courtir t accssibl via l sit www.accs-clints.com. D. Profils d gstion Cochz la cas corrspondant au profil d gstion sélctionné dans l pavé D. Dans l cadr du «Profil Librté» (pavé D1), t du Profil «Dynamisation d l épargn» (pavé D4) précisz la répartition d votr vrsmnt initial slon ls supports qu vous avz sélctionnés t qui sont listés dans l annx financièr d la Not d Information valant Conditions Générals. E. Options d gstion Sélctionnz l option d gstion compatibl avc votr profil d gstion dans l pavé E. Ls fonds Euro Innovalia t Elixnc n puvnt pas êtr choisis comm support dans l cadr ds options «Vrsmnts librs programmés», «Transfrts fractionnés», «Sécurisation ds plus-valus», «Dynamisation ds plus-valus» t «Limitation ds moins-valus / Limitation ds moins-valus rlativs». E1. Option Vrsmnts Librs Programmés Si vous souhaitz mttr n plac ds Vrsmnts librs programmés, indiquz dans l pavé E1 lur montant t lur périodicité. Dans l cadr du «Profil Librté» t du «Profil Dynamisation d l épargn», indiquz la répartition d votr vrsmnt libr programmé sur ls supports qu vous aurz sélctionnés. Dans l cadr ds autrs profils d gstion, ls invstissmnts sont réalisés n fonction d un répartition pré-détrminé. E2. Option Transfrts Fractionnés L choix d ctt option st possibl uniqumnt dans l cadr du «Profil Librté». Indiquz la périodicité t la répartition sur ls supports sélctionnés. La valur attint sur ls fonds n uros Euro Epargn t/ou l Actif Général d Gnrali Vi doit au moins êtr égal à 7 500. L montant transféré doit êtr au moins égal à 1 500. E3. Option Rachats partils programmés L choix d ctt option n st possibl qu dans l cadr du «Profil Librté». Ls Rachats partils programmés n sont pas compatibls avc ls options suivants : Vrsmnts librs programmés, Transfrts fractionnés, Sécurisation ds plus-valus t Dynamisation ds plus-valus. Indiquz la périodicité, l montant ds rachats, l(s) support(s) à désinvstir t l option fiscal choisi. La valur attint sur l contrat doit au moins êtr égal à 10 000. Ls Rachats partils programmés n puvnt pas êtr ffctués à partir du fonds n uros Euro Innovalia. Ls Rachats partils programmés s ffcturont à partir d l Actif Général d Gnrali Vi t/ou du fonds n uros Euro Epargn t/ou du fonds n uros Elixnc t/ou ds supports n unités d compt. E4. Option Dynamisation ds plus-valus L choix d ctt option n st possibl qu dans l cadr du «Profil Librté». Indiquz l(s) support(s) d dynamisation dans l ordr d priorité souhaité. La valur attint sur l fonds n uros Euro Epargn t/ou l Actif Général d Gnrali Vi doit au moins êtr égal à 10 000. La répartition sra fonction du nombr d supports d dynamisation choisi t s fra conformémnt à la Not d Information valant Conditions Générals. La Dynamisation ds plus-valus n st pas compatibl avc ls options Vrsmnts librs programmés, Transfrts fractionnés, Sécurisation ds plus-valus t Rachats partils programmés. E5. Option Sécurisation ds plus-valus L choix d ctt option n st possibl qu dans l cadr du «Profil Librté». Mntionnz l fonds t l pourcntag d plus-valu d référnc qui sra sécurisé. La valur attint sur l contrat doit au moins êtr égal à 10 000. La Sécurisation ds plus-valus n st pas compatibl avc ls options Vrsmnts librs programmés, Transfrts fractionnés, Dynamisation ds plus-valus t Rachats partils programmés. E6. Options Limitation ds moins-valus/limitation ds moins-valus rlativs L choix d ctt option n st possibl qu dans l cadr du «Profil Librté». Choisissz l(s) support(s) d sécurisation parmi la list suivant : Fonds n uros Euro Epargn, Actif Général d Gnrali Vi, GF Fidélité, BGF Euro Short Duration Bond A2 EUR, Gnrali Trésorri, Amundi Dynarbitrag Volatilité P, BSF Europan Absolu Rturn E2 EUR, Echiquir Patrimoin, EdR Allocation Rndmnt C. F. Accès à la consultation t à la gstion n lign Cochz la cas du pavé F, si vous souhaitz un accès confidntil à votr contrat. G. Bénéficiair(s) Complétz l pavé G : si la claus bénéficiair standard vous convint, cochz la cas. dans l cas contrair, rédigz votr claus bénéficiair d la façon la plus complèt possibl. En cas d vi : ctt claus n put êtr rtnu qu dans l cadr d un contrat à duré détrminé. H. Valurs d rachat Complétz l pavé H n rportant ls valurs (a) t (c) comm indiqué. L tablau ds valurs d rachat doit êtr obligatoirmnt complété, à défaut, l bulltin d souscription n pourra êtr accpté t vous sra rnvoyé ainsi qu votr vrsmnt. I. Options garantis d prévoyanc Chaqu garanti st xclusiv l un d l autr. L bénéfic d la garanti d prévoyanc n st accordé qu si l (ls) assuré(s) st (sont) âgé(s) d 12 ans révolus pour ls garantis «Planchr», «Vi univrsll» t «Vi ntièr» t d moins d 75 ans pour ls garantis Planchr t Vi univrsll. J. Connaissanc Clint Indiquz dans l pavé J, ls rvnus annuls d votr foyr ainsi qu l stimation d votr patrimoin. C pavé J doit êtr obligatoirmnt complété, à défaut, l bulltin d souscription n pourra êtr accpté t vous sra rnvoyé ainsi qu votr vrsmnt. Indiquz dans l objctif, l objctif principal d votr placmnt. Cochz un ou plusiurs objctifs. Cochz t rnsignz dans l origin ds fonds, touts ls origins ds fonds affctés à l opération. Cs informations sont obligatoirs qul qu soit l montant vrsé. K. Signatur Datz t apposz votr signatur dans l pavé K, précédé d la mntion «Lu t approuvé». PA2277BS1D (2277/2278) - Janvir 2014 - Gstion ds Imprimés