INT J TUBERC LUNG DIS 16(11):1455 1460 2012 The Uio Tuberculose de la prime eface au Nord-Ouest de la Tazaie G. PrayGod,* J. Todd, J. M. McDermid Mwaza Research Cetre, Natioal Istitute for Medical Research, Mwaza, Tazaia ; Departmet of Populatio Studies, Lodo School of Hygiee & Tropical Medicie, Lodo, UK ; Divisio of Nutritioal Scieces, Corell Uiversity, Ithaca, New York, USA RÉSUMÉ CONTEXTE : Les doées cocerat la tuberculose (TB) pédiatrique e proveace des régios à edémie élevée de TB et à ressources limitées sot peu ombreuses, ce qui a u impact sur la cosciece du fardeau de la maladie et ifluece les actios de diagostic. OBJECTIF : Obteir l icidece eregistrée de la TB de l efat âgé de <5 as das la Muicipalité de Mwaza e Tazaie, estimer l icidece réelle et explorer les raisos spécifiques au cotexte pour les différeces etre les deux. SCHÉMA : L icidece eregistrée a été obteue etre 2006 et 2010 à partir des registres TB de Mwaza. O a utilisé les cas icidets de TB pulmoaire à bacillo scopie positive recrutés à partir de quatre dispesaires TB pour estimer les efats exposés et l icidece théorique de la maladie, e supposat que soit 10%, soit 23% des efats progresseraiet à la suite de l expositio. Les raisos de la sous-estimatio ot été évaluées das les dossiers médicaux des efats décédés das u hôpital secodaire. RÉSULTATS : Etre 2006 et 2010, 279 cas de TB das la prime eface ot été eregistrés (icidece de la TB 63/100 000/a). Au cours d ue période de 3 mois e 2011, 44% des patiets atteits de TB à bacilloscopie positive des frottis, traités à Mwaza, vivaiet avec u total de 139 efats. A partir des doées du recesemet, ous avos estimé que 1279 efats avaiet été exposés à Mwaza e 2011. E utilisat les estimatios de la probabilité et de progressio vers la maladie, l i cidece théorique de la TB de la prime eface se situe etre 134,2 et 308,5/100 000/a. CONCLUSIONS : Le fardeau véritable de la TB de la prime eface est vraisemblablemet beaucoup plus élevé que celui qui est eregistré. Les déclaratios spécifiques e foctio de l âge, l augmetatio de la prise de cosciece cliique et le dépistage peuvet réduire l im portace des sous-estimatios du diagostic das cette populatio vulérable. MOTS-CLÉS : pédiatrique ; Afrique ; Mycobacterium tuberculosis ; diagostic ; épidémiologie SUR LES 8,8 MILLIONS de cas de tuberculose (TB) diagostiqués au iveau modial e 2010, 1 20% eviro sot des efats âgés de 14 as. 2,3 Les jeues efats, particulièremet ceux âgés de < 5 as, ecouret u risque plus importat de développer ue TB active après ue ifectio par Mycobacterium tuberculosis. 4 E Tazaie, les cas pédiatriques e sot pas déclarés séparémet pour ce groupe d âge à risque plus élevé. Comme das beaucoup de cotextes à ressources limitées, la tuberculose de la prime eface est fréquemmet diagostiquée par des siges cliiques subjectifs et objectifs o spécifiques, aléatoires, suffisats pour obteir iitialemet u degré suffisat de suspicio cliique. Se fier à u seuil de suspicio pour ue actio diagostique est problématique, vu que la réelle prise de cosciece de la prévalece de la maladie cotribue à la suspicio cliique et vu qu ue idicatio réaliste du vrai fardeau de la TB déped de la précisio des diagostics aisi que du caractère approprié des déclaratios spécifiques pour l âge. Les objectifs de cette étude ot été 1) de calculer la différece d icidece effectivemet déclarée des cas de TB de la prime eface traités etre 2006 et 2010 et d obteir ue idée approximative du fardeau réel de TB de la prime eface à Mwaza, Tazaie ; 2) de détermier si les siges subjectifs et objectifs de TB ot échappé das les dossiers médicaux des efats âgés <5 as qui sot décédés de maladies graves (o-traumatiques) ; et 3) d évaluer les facteurs e associatio avec des résultats favorables chez les efats qui ot bééficié d u traitemet atituberculeux à Mwaza. POPULATION ÉTUDIÉE ET MÉTHODES Cotexte de l étude Mwaza est la deuxième ville la plus importate de Tazaie (populatio estimée e 2006 : 500.000 habitats). 5 Les services TB sot fouris gratuitemet das les multiples dispesaires TB du gouveremet Auteur pour correspodace : Joa M McDermid, Divisio of Nutritioal Scieces, Corell Uiversity, 310 Savage Hall, Ithaca, NY 14853, USA. Tel : (+1) 607 255 2490. Fax : (+1) 607 255 1033. e-mail : jmm585@corell.edu [Traductio de l article : «Early childhood tuberculosis i orthwester Tazaia» It J Tuberc Lug Dis 2012; 16(11): 1455 1460. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0532]
2 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease et du secteur privé. E 2009, l icidece de la TB a été de 183 pour 100.000 habitats (itervalle de cofiace [IC] à 95% 171 195/100.000), le taux de succès du traitemet a été de 83% 1 et la prévalece de la TB à germes multirésistats de 1,1% (IC95%0,6 2,0) das les ouveaux cas et de 3,9% (IC95% 1,3 8,9) das les cas de rechute. 6 Ue equête a idiqué e 2006 ue prévalece du virus de l immuodéficiece humaie (VIH) de 7,6% (IC95% 6,3 9,3) chez les femmes eceites. 7 Schéma de l étude Les doées ot été recueillies de trois maières. Premièremet, ue aalyse rétrospective de tous les registres de TB du district à Mwaza a permis de costater le ombre âgés < 5 as traités pour TB etre 2006 et 2010. Alors qu il est possible que certais efats bééficiat d u traitemet atituberculeux das les dispesaires privés aiet pas été eregistrés, o s atted à ce que cette pratique soit limitée car les dispesaires se voiet obligés de déclarer les cas au registre de TB du district pour recevoir gratuitemet les médicamets TB. Des doées complémetaires ot comporté l âge au momet du diagostic, le gere, le service de traitemet, le type de TB (ouveau cas, rechute, échec, retour après abado, trasfert depuis l extérieur), la classificatio de la TB (TB pulmoaire [TBP] à positifs, à frottis égatif ou TB extrapulmoaire [TEP], statut VIH et résultat du traitemet (guériso, traitemet achevé, échec, décès, abado, trasfert vers l extérieur) coformémet aux directives du Programme Natioal Tazaie cotre la TB et la lèpre (NTLP). 8 Deuxièmemet, o a meé pedat 3 mois (mars mai) e 2011, ue equête prospective das quatre dispesaires TB (Sekou-Toure, Bugado, Nyamagaa, Buzuriga) qui représetet 44% des cas TB à Mwaza. Tous les cas de TBP à frottis positif, qu ils soiet ouveaux ou déjà sous traitemet, ot fait l objet d ue equête pour détermier le ombre et l âge des efats co-résidats âgés <5 as. Les efats ot pas été cotactés au sei de cette étude mais étaiet éligibles pour ue chimioprophylaxie atituberculeuse selo les directives atioales TB. Grâce à ces résultats et aux doées du recesemet le plus récet (2002), idiquat le ombre vivat à Mwaza pedat cette période, ous avos calculé le ombre estimé âgés <5 as exposés à u cas de TBP à frottis positif. 5 Nous avos meé ue aalyse de sesibilité au moye des doées publiées cocerat la TB de l eface das les régios à edémie TB et VIH e Afrique de l Est et du Sud afi de servir de base à ue estimatio de la probabilité de progressio vers la maladie das le but de fourir ue estimatio de l icidece réelle de la TB chez les efats de Mwaza âgés <5 as. La populatio spécifique par âge à Mwaza a fait l objet d ue projectio par le Bureau Tazaie des statistiques ; 5 la limite iférieure de l aalyse de sesibilité a été estimée à partir d ue étude basée sur la collectivité e Ougada, où 10% des efats âgés 5 as ot développé ue TB ; la limite supérieure a été estimée à partir du Malawi où 23% des efats symptomatiques âgés 5 as suspects de tuberculose ot été diagostiqués comme TB. 9,10 Troisièmemet, u aget médical a revu les dossiers médicaux des efats âgés <5 as décédés das le seul hôpital régioal e 2010 (les dossiers médicaux proveat des services de saté primaires étaiet pas dispoibles pour cette révisio). Les doées ot été extraites afi de détermier si des siges subjectifs et objectifs de TB avaiet été documetés das le dossier médical sas que des ivestigatios aiet été meées à la recherche d ue TB. Ceci a permis de détermier la probabilité d occasios maquées de diagostic de TB das la prime eface. Aalyse statistique Les différeces etre groupes ot été explorées au moye des tests χ 2 et t ; P < 0,05 a idiqué les facteurs pouvat être itéressats pour des ivestigatios complémetaires. E utilisat les doées rétrospectives, la modélisatio par régressio logistique a fouri des odds ratios (OR) pour les facteurs e associatio avec des résultats favorables du traitemet (guériso ou achèvemet du traitemet), après cotrôle pour les facteurs cofodats potetiels et pour le regroupemet e grappes au sei des dispesaires. Cosidératios éthiques Ue approbatio éthique a été obteue du Tazaia Natioal Istitute for Medical Research, de la Lodo School of Hygiee & Tropical Medicie, UK et de la Corell Uiversity, Ithaca, NY, USA. Tous les participats à l equête prospective ot doé par écrit u cosetemet éclairé. RÉSULTATS Pedat les aées 2006 et 2010, au total 9.156 cas de TB ot été eregistrés ; 3,0% ( = 279) étaiet âgés de <5 as. E moyee, o a traité chaque aée 56 cas de TB. Les filles représetet 41,9% ( = 117) et plus de 33% de l esemble des cas de TB étaiet âgés <24 mois (Tableau 1). L âge moye lors du diagostic a été de 29 mois (limite 3 57) le diagostic ayat été porté plus tard de maière sigificative chez les filles par rapport aux garços (31,4 vs. 27,4 mois ; P = 0,03). O a trouvé ue co-ifectio VIH chez 34,1% (78/229) des efats testés pour le VIH, la proportio état plus élevée chez les filles (41%) que chez les garços (29%). Icidece eregistrée de la tuberculose de la prime eface Etre 2006 et 2010, selo les doées du recesemet, il y a 88.166 efats âgés <5 as à Mwaza. 5
TB de la prime eface au Nord-Ouest de la Tazaie 3 Tableau 1 Répartitio des âges des efats âgés <5 as atteits de TB, selo les Registres TB du District, Mwaza, Tazaie, 2006 2010* Age au momet du diagostic de TB, mois Nombre eregistré de cas de TB traités âgés <5 as (%) Nombre moye de cas de TB traités par a 0 11 27 (9,8) 5,4 12 23 76 (27,2) 15,2 24 35 50 (17,9) 10,0 36 47 50 (17,9) 10,0 48 59 76 (27,2) 15,2 Total 279 (100) 55,8 * TB diagostiquée coformémet aux directives du Programme Tazaie de Lutte cotre la TB. 8,11 Tableau 3 Classificatio des cas de TB de la prime eface ( = 279) déclarés selo les Registres TB du District Mwaza, Tazaie, 2006 2010 Classificatio de la TB TB pulmoaire à frottis positif TB pulmoaire à frottis égatif TB extrapulmoaire Adéite TB TB vertébrale Epachemet pleural Péricardite TB Méigite TB No précisé Cas eregistrés (%) 2 (0,7) 136 (48,8) 141 (50,5) 34 (24,1)* 1 (0,7)* 6 (4,3)* 1 (0,7)* 1 (0,7)* 98 (69,5)* * Calculé sous forme d u pourcetage de la totalité des cas de TB e xtrapulmoaire. Avec 279 cas de TB eregistrés das la prime eface pedat cette période d observatio, l icidece estimée de la TB chez les efats âgés <5 as est de 63,3/100.000/a (IC95% 56,1 71,2). L icidece est plus élevée chez les garços (73,4 vs. 53,2/100.000/ a, ce qui etraie ue différece de risque de 20,2/ 100.000/a (IC95% 5,4 35,0 ; Tableau 2). Chez les garços, les pics d icidece se situet à 12 23 mois, et à 48 59 mois (respectivemet 115,3 et 88,5/ 100.000/a), et il est le plus faible das le groupe 0 11 mois (34,6/100.000/a). Chez les filles, les pics d icidece se situet à 24 35 mois et 48 59 mois (respectivemet 53,8 et 97,9/100.000/a) et comme chez les garços, le pic d icidece est le plus faible das le groupe 0 11 mois (24,1/100.000/a). La majorité des cas ot été eregistrés comme TBP à frottis égatif (48,8%) ou comme TEP (50,5%), alors qu ue TBP à frottis positif a été déclarée chez 2 efats (Tableau 3). Les doées sur les orgaes atteits pour les TEP (43 cas/141) sot limitées, mais parmi ces doées, il y a eu 79,1% ( = 34) d adéites TB, 13,9% ( = 6) d épachemets pleuraux, 1 TB de la coloe vertébrale, 1 péricardite et 1 méigite TB. La proportio atteits d ue TEP est plus élevée chez ceux âgés de 37 à 59 mois que chez ceux âgés <37 mois (62% vs. 45% ; χ 2 = 8,0 ; P = 0,02), mais il y a pas d associatio etre la classificatio de la TB et le gere. La TBP à frottis égatif est plus courate chez les efats atteits d ue ifectio VIH (65% vs. 43% ; χ 2 = 11,1 ; P = 0,004). Les doées cocerat les résultats du traitemet sot dispoibles pour 235 efats (84%), parmi lesquels les résultats du traitemet sot favorables chez 218 (93%). Les doées maquates provieet de 44 patiets dot le traitemet commecé e 2010 était ecore e cours. O a observé ue probabilité plus élevée de résultats favorables das le gere masculi (OR 2,66 ; IC95% 0,95 7,45 ; P = 0,06) aisi que chez les efats 24 mois par rapport aux e fats plus jeues (OR = 2,88 ; IC95% 0,98 8,47 ; P = 0,05). Das u modèle multi varié, après ajustemet l ue pour l autre, ces deux variables ot ue sigificatio accrue pour des résultats favorables : âge 24 mois (OR 3,12 ; IC95% 1,05 9,27 ; P = 0,04) et gere masculi (OR 2,88 ; IC95% 1,01 8,19 ; P = 0,047). Fardeau théorique de la tuberculose de la prime eface Au cours de l equête prospective, 139 efats âgés <5 as cohabitaiet avec 96 cas de TBP à frottis Tableau 2 Icidece de la TB das la prime eface (efats <5 as) déclarée au Registre TB du District, avec répartitio par gere et aée de diagostic, Mwaza, Tazaie, 2006 2010 Garços Filles Aée Cas de TB eregistrés* Efats <5 as résidat à Mwaza Taux de TB/ 100.000 habitats Cas de TB eregistrés* Efats <5 as résidat à Mwaza Taux de TB/ 100.000 habitats 2006 23 41508 55,4 22 41536 53,0 2007 29 42891 67,6 25 42828 58,4 2008 20 44253 45,2 16 44041 36,3 2009 43 45496 94,5 26 45226 57,5 2010 47 46660 100,7 28 46391 60,4 Total 162 220808 73,4 117 220022 53,2 * TB diagostiquée coformémet aux directives du programme Tazaie de lutte cotre la TB. 8,11 Doées proveat des projectios à partir du recesemet de 2002 e Tazaie. 5 Das u district TB, les doées étaiet dispoibles que depuis le 23 août 2006.
4 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease Tableau 4 Evolutio vers ue TB cliique projetée spécifique pour l âge chez les efats âgés <5 as exposés à ue TB pulmoaire cotagieuse à Mwaza, Tazaie, 2011 Age, mois Nombre effectif dot l expositio est coue (equête prospective, mars mai 2011) Projectio du ombre exposés e 2011* Projectio du ombre atteits de TB active e 2011 e se basat sur des comparaisos avec des doées d Ougada Projectio du ombre atteits de TB active e 2011 e se basat sur des comparaisos avec des doées du Malawi Nombre vivat à Mwaza (projectio à partir des doées du recesemet) Projectio des cas de TB/100.000 basée sur les comparaisos des doées d Ougada Projectio des cas de TB/100.000 basée sur les comparaisos des doées du Malawi # 0 11 15 138 14 32 19724 70,0 160,9 12 23 29 267 27 61 19733 135,2 311,0 24 35 25 230 23 53 19285 119,3 274,3 36 47 33 304 30 70 18813 161,4 371,2 48 59 37 340 34 78 17790 191,3 440,1 Overall 139 1279 128 294 95345 134,2 308,5 * Comme le ombre effectif dot l expositio est coue (2ème coloe) ot été observés das 44% eviro des patiets TBP cotagieux au Malawi au cours de 3 mois seulemet, le ombre projeté exposés e 2011 (3ème coloe) a été calculé e multipliat le ombre effectif exposés par 2,3 et esuite par 4 (par exemple, pour l âge 0 11 mois, la projectio du ombre âgés < 5 as avec expositio à TB a été calculé comme : 15 2,3 4 = 138). Calculé e se basat sur la suppositio que 10% des efats exposés à la TB âgés <5 as évoluerot vers ue TB active comme sigalé e Ougada. 9 Calculé e se basat sur la suppositio que 23% des efats exposés à la TB âgés <5 as évoluerot vers ue TB active comme sigalé au Malawi. 10 Doées dérivées par projectio du recesemet de 2002 e Tazaie. Projectio de l icidece de la TB calculée e se basat sur les doées d Ougada suggérat que 10% des efats exposés à la TB âgés <5 as évoluerot vers ue TB active. 9 # Projectio de l icidece de la TB calculée e se basat sur les doées du Malawi suggérat que 10% des efats exposés à la TB âgés <5 as évoluerot vers ue TB active. 10 p ositif. Après ue extrapolatio icluat tous les dispesaires TB de l esemble de la ville pedat la période de 12 mois, o a estimé que 1.279 efats âgés <5 as étaiet exposés à M. tuberculosis e 2011 (Tableau 4). Si 10% des efats exposés développet ue TB active, alors les 128 cas de TB supplémetaires coduiraiet à ue icidece de TB de 134,2/ 100.000/a (IC95% 112 159 ; Tableau 4). Toutefois, si ue TB active se développait chez 23% des efats, les 294 cas supplémetaires etraieraiet ue icidece de 308,5/100.000/a (IC95% 274,2 345,6 ; Tableau 4). Ces estimatios sigalet que l icidece globale de la TB de la prime eface pourrait être de deux à ciq fois supérieure à celle qui a été eregistrée (Figures 1 et 2). Siges subjectifs et objectifs de tuberculose, suspicio cliique et actios e matière de diagostic Sur les 95 dossiers médicaux revus, l âge média du décès était de 11 mois (limite iterquartile 0,25 54), et il s agissait de garços das 58,5% des cas ( = 55). E se basat sur les otes dispoibles, les causes prédomiates de décès ot été ue malaria compliquée (30,5%), ue peumoie grave (19%), ue diarrhée aiguë (16%) et la malutritio (11,5%) ; les autres causes comportat l aémie grave, la septicémie, ue brulure grave, la méigite ou la déshydratatio. Eviro 46,3% ( = 44) souffraiet de peumoie grave ou de malutritio comme cause primaire ou secodaire de décès ; toutefois, parmi Figure 1 Comparaiso des icideces globale et spécifique pour le gere et l âge das le fardeau déclaré (2006 2010) et estimé (2011) chez les efats âgés < 5 as à Mwaza, Tazaie. L icidece théorique de la TB a été calculée e se basat sur les doées déclarées e Ougada. 9
TB de la prime eface au Nord-Ouest de la Tazaie 5 Figure 2 Comparaiso des icideces globale et spécifique pour le gere et l âge das le fardeau déclaré (2006 2010) et estimé (2011) chez les efats âgés < 5 as à Mwaza, Tazaie. L icidece théorique de la TB a été calculée e se basat sur les doées déclarées au Malawi. 10 ceux-ci, 4,5% seulemet ( = 2) avaiet bééficié d u cliché thoracique. Chez u efat, il y a eu u épachemet pleural et chez u autre, des gaglios cervicaux augmetés de volume quoique des ivestigatios de suivi pour exclure ue TEP aiet pas été meées. Des atécédets de cotact étroit avec u cas de TB ot été eregistrés chez aucu efat et aucu a béé ficié d u test de Matoux. La carte de score 11 du NTLP TB a été utilisée pour évaluer la vraisemblace combiée globale de TB chez aucu efat. DISCUSSION L icidece eregistrée de TB das la prime eface chez les efats âgés <5 as à Mwaza a été de 63,3/ 100.000 etre 2006 et 2010. Toutefois, le véritable fardeau d icidece de la TB de la prime eface das cette zoe edémique pour la TB et à ressources limitées pourrait être de deux à ciq fois plus élevée. Le ombre de cas précoce de TB eregistrés à Mwaza est comparable à celui observé chez les efats âgés 14 as das la régio voisie du Kilimajaro e Tazaie, 12 où ue révisio des registres TB a révélé ue icidece de TB traitée de 52,8/100.000 (IC95% 50,4 55,7), avec des différeces marquées etre le taux urbai de 147/100.000 (IC95% 135 163) et le taux rural de 42/100.000 (IC95% 39,6 44,7), peut-être e relatio avec des opportuités différetes de diagostic. Notre icidece eregistrée a été plus faible qu au Malawi où l icidece a été de 81,9/100.000 (IC95% 77,9 85,9) chez les jeues efats âgés 4 as, 13 et e Afrique du Sud où l icidece a été de 770/100.000 (IC95% 736 810). 14 Ces variatios peuvet s expliquer partiellemet par des facteurs de risque différets e matière de trasmissio de M. tuberculosis, de probabilité de progressio vers la TB et de précisio des processus de diagostic das ces différets cotextes. Das les deux pays, l icidece géérale de la TB est plus élevée qu e Tazaie : 925/100.000 (IC95% 753 1115) e Afrique du Sud et 391/100.000 (IC95% 291 423) au Malawi vs. 213/100.000 (IC95% 196 229) e Tazaie e 2005, 1 cette icidece élevée sigifiat ue probabilité plus grade d expositio des efats à M. tuberculosis das ces deux pays. 15 De plus, la prévalece du VIH préatal est plus élevée e Afrique du Sud, (15,7% ; IC95% 11,2 20,2) 16 qu e Tazaie (6,7% ; IC95% 6,3 9,3), 7 ce qui suggère u risque plus élevé de trasmissio de la TB chez les jeues efats. 17 20 L icidece plus élevée de la TB eregistrée das ces pays et l accès potetiel à des techiques plus performates de diagostic de la TEP e Afrique du Sud peut avoir etraié égalemet ue suspicio cliique plus importate et ue meilleure capacité de diagostiquer la TB, qui pourrait redre compte des différeces d icidece des TB sigalées. Au cours de la prime eface, l icidece, le diagostic et le traitemet de la TB ot tedace à être plus élevés chez les garços. Ceci cotraste avec les doées des pays idustrialisés où l icidece de la TB de la prime eface est similaire das les deux geres, e deveat plus élevée chez les garços qu après l âge de 15 as. 21 Les taux plus faibles de déclaratio chez les filles das otre cotexte pourraiet être dus à des différeces das le sous-diagostic et la sousdéclaratio de TB selo les geres. Nous avos trouvé que les filles se présetet 4 mois plus tard que les garços, ce qui pourrait expliquer e partie les résultats plus favorables du traitemet chez les garços, quoique la différece ait pas été statistiquemet sigificative. Des ivestigatios complémetaires s imposet pour détermier das quelle mesure les différeces observées par gere sot dues à u accès i équitable aux sois de saté ou à des différeces biologiques réelles. Les résultats du traitemet sot plus favorables chez les efats âgés 2 as, peutêtre à cause du fait que chez les efats d âge plus avacé, le risque de développemet de formes graves de TB est plus faible et les réposes immuitaires plus mûres. 22 Ceci soulige la écessité d u dépistage actif chez les efats plus jeues puisqu ils ecouret u risque accru o seulemet de progressio vers la
6 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease TB active mais aussi lorsqu ils e souffret, de résultats cliiques plus médiocres et de mortalité. 4,23,24 Nous avos cherché à estimer le véritable fardeau de TB de la prime eface vu la probabilité de sousestimatio de cette doée das les registres TB. 25 La suppositio qu au mois 10% e cotact avec des cas de TBP à frottis positif progresseraiet vers la maladie proviet d ue étude d Ougada, 9 alors qu ue étude du Malawi avait motré ue progressio chez 23% des efats. 10 Le choix des doées de l Ougada comme base de otre limite iférieure de la véritable icidece de TB trouve u appui das ue revue récete suggérat u fardeau de TB d eviro 10% chez les efats-cotact. 26 L utilisatio des doées du Malawi pour otre limite supérieure repose sur d autres études régioales qui suggèret que le fardeau actuel pourrait être plus élevé ; 4,27 ceci pourrait toutefois avoir etraié ue surestimatio de l icidece réelle, vu que ces doées reposaiet sur des hospitalisatios hospitalières. 28 Au moye de ces suppositios, ous avos trouvé que le fardeau réel à Mwaza est probablemet de deux à ciq fois supérieur aux taux réels de déclaratio, ce qui suggère la possibilité d ue sous-détectio de la TB ifatile das otre cotexte. L exame des dossiers médicaux des efats décédés das u hôpital de sois secodaire a idiqué que la TB est i recherchée, i ivestiguée das le groupe à risque élevé de TB, c est-à-dire ceux chez qui existaiet des siges cliiques subjectifs et objectifs. Si l o veut améliorer u diagostic approprié de la TB de la prime eface, des efforts s imposet pour fourir ue formatio iitiale et cotiue aux professioels des sois de saté agissat das le milieu pédiatrique. Ceci pourrait augmeter la prise de cosciece et ifluecer le seuil de suspicio cliique à partir duquel des tests de diagostic s imposet das ce cotexte. Au iveau du programme TB, des efforts sot écessaires pour la mise e route et la réalisatio du dépistage des efats-cotact et leur prise e charge comme mesure visat à réduire la morbidité attribuable à la TB de l eface, e accord avec les recommadatios de l Orgaisatio Modiale de la Saté (OMS). 29 Les doées sur les estimatios eregistrées des TB traitées de la prime eface se sot basées sur des doées rétrospectives proveat du registre TB ; pour cette raiso, ous e sommes pas à même de rapporter les doées sur les cas de TB qui ot été traités ailleurs ou sur ceux qui ot reçu aucu traitemet. De plus, les doées sur les résultats du traitemet fot défaut pour plus de 20% des cas et les détails cocerat l orgae impliqué das les TEP fot défaut das eviro 66% des cas. Au total, il est probable que ous ayos sous-estimé la limite iférieure du fardeau de la TB, mais ous pourrios aussi avoir pas réussi à dépeidre la véritable présetatio cliique de la TB de la prime eface pas plus que les facteurs prédictifs des résultats du traitemet. L icidece théorique de la TB que ous avos estimée est basée sur des populatios comparables e Ougada et au Malawi qui avaiet suggéré que la proportio âgés < 5 as développat ue TB après expositio à u cas cotagieux de TB pourrait se situer etre 10 et 23% ; 9,10 e faisat aisi, otre extrapolatio peut avoir soit sous-estimé soit surestimé le fardeau global das otre cotexte. 30,31 La collecte de doées prospectives pour cette étude proveait d u hôpital régioal dot les dossiers des patiets étaiet corrects, ce qui peut être différet des doées des services de saté primaires. CONCLUSIONS Nos doées suggèret u fardeau réel élevé mais sous-estimé de TB de la prime eface à Mwaza, où les diagostics maquats cotribuet probablemet à la différece etre le fardeau déclaré et le fardeau réel de la maladie. Ue attributio appropriée des ressources cliiques pour la prévetio de la TB, la fouriture d u traitemet prévetif approprié à l isoiazide aux efats et le diagostic et le traitemet de la TB das ce groupe vulérable sot écessaires pour promouvoir la saté et la survie. Des amélioratios faciles à réaliser peuvet doer de meilleures iformatios sur le fardeau de TB das les groupes d âge les plus jeues, y compris u eregistremet séparé de la TB pédiatrique das les groupe d âge 0 4 et 5 14 as coformémet aux directives de l OMS. 3 Des recherches complémetaires s imposet pour détermier le fardeau de la TB de la prime eface et les facteurs prédictifs des résultats de traitemet pour servir de support à des itervetios cliiques et programmatiques basées sur les évideces das les régios edémiques de TB et à ressources limitées. Remerciemets Les auteurs remerciet les ifirmières TB et les sujets de l étude qui y ot participé. Le fiacemet a été assuré grâce à u do du Coseil du Présidet de Corell Wome Affiito-Stewart. Référeces 1 World Health Orgaizatio. Global tuberculosis cotrol. WHO report 2011. WHO/HTM/TB/2011.16. Geeva, Switzerlad: WHO, 2011. 2 Doald P R. Childhood tuberculosis: the hidde epidemic. 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