Douleur thoracique : Coronarienne ou pas?

Douleur thoracique : Coronarienne ou pas? Pr Pierre Coste USIC et Plateau de Cardiologie Interventionnelle Hôpital Cardiologique - Université de Bordeaux

Douleur thoracique : Coronarienne ou pas? Conflits d intérêt Consultant : The Medecines Company Honoraires pour symposia : Sanofi Aventis, Eli Lilly, Daiichi Sankyo; Astra- Zeneca; Servier; Bayer Financements d actions de recherche : Eli Lilly

Cas clinique Mr L-G, 70 ans Antécédents - HTA traitée par bisoprolol Histoire de la maladie Se présente de lui-même à l accueil des Urgences de l Hôpital Cardiologique pour douleur thoracique persistante - pas de notion de symptômes à l effort - douleur précordiale, assez localisée en sus-mammaire G, sans irradiation, sans variation selon la position - Intensité 2-3/10 - début plutôt progressif - permanente depuis une durée d environ 6 heures Examen clinique - bon état général apyrétique - auscultation cardiaque et pulmonaire normale - palpation thoracique non contributive - PA : 150 / 80 mm Hg aux 2 bras

ECG à l entrée du SAU Douleur thoracique résiduelle

Cas clinique (suite) Quel est votre diagnostic? Quelle prise en charge proposez-vous?

Cas clinique (suite) Examens complémentaires non spécialisés - radiographie thoracique normale - bilan biologique normal (troponine I < 0.05 ng/ml, D-dimères normaux) Echocardiographie - mauvaise fenêtre ultrasonore - hypertrophie ventriculaire gauche modérée - FEVG 60% - doute sur une hypokinésie apicale - pas d épanchement péricardique - aorte ascendante de dimension normale Que faut-il faire?

2 ème ECG enregistré 1 heure plus tard alors que la douleur persiste

Epilogue Il s agissait d un authentique SCA avec sus-st et troponine «normale» malgré 6 heures d ischémie Sténose serrée de l IVA moyenne traitée par angioplastie avec stent

Orientations devant une douleur thoracique Rechercher des signes de gravité (collapsus, tachycardie, hyperventilation, hypovigilance

Devant une douleur thoracique le diagnostic de SCA est toujours difficile Forte probabilité de SCA Notion de douleur à l effort Irradiation au(x) bras Douleur + sueurs, nausées, vomissements Douleur identiques à celle d un précédent infarctus Faible probabilité de SCA Douleur positionnelle Douleur de type pleural Douleur sous-mammaire Douleur reproduite à la palpation Si le patient utilise 1 de ces gestes, la probabilité d une origine cardiaque est de 77% Edmondstone Br Med J 1995,311:1660 Swap CJ JAMA 2005;294:2623

Y-a-t-il une douleur coronarienne typique? Douleur entre le pharynx et le creux épigastrique Retro-sternale ou sus-sternale Irradiation au cou et au bras gauche et/ou bras droit

Caractéristiques de la douleur en rapport avec une ischémie myocardique Le siège est peu discriminant souvent zone précordiale étendue Les irradiations sont inconstantes attention aux douleurs des mâchoires et du dos L intensité n est pas corrélée avec la masse myocardique en cause La notion de douleurs identiques à l effort est très suspecte La DUREE et CONTEXTE CLINIQUE sont les éléments primordiaux

Contexte clinique et facteurs de risque : une approche probabiliste Probabilités a priori de maladie coronaire Skinner J NICE Recommandations Heart 2010; 96:974

Probabilité de maladie coronaire dans les Unités de Douleur Coronaire (UK) Skinner J NICE Recommandations Heart 2010; 96:974

Recommandations ESC 2011-2012 ECG < 10 minutes qui suivent l entrée d un patient avec douleur thoracique Répéter les ECG à 6-9h et 24h après l entrée Faire une échocardiographie pour le diagnostic de SCA et éliminer les diagnostics différentiels Doser les biomarqueurs myocardiques (troponines) ESC Guidelines for the management of ACS without ST elevation 2011 ESC Guidelines for the management of ACS with ST elevation 2012

Douleur thoracique : faut-il un score? N= 1974 patients avec douleur thoracique aux urgences Than M Emergency Medecine Australasia 2014;26:34-44

Douleur thoracique : faut-il un score? cohorte initiale (n=1974) Evènements cardiaques majeurs à J30 : - SCA - Arrêt cardiaque - Mort CV validation externe (n=608) Score EDACS Than M Emergency Medecine Australasia 2014;26:34-44

Pronostic de l angor instable N=1011 patients avec douleur thoracique Paramètre HR Douleur angineuse typique 1.7 > 2 crises douloureuses dans les 24h 3.4 Age > 65 ans 1.4 Sexe masculin 2.1 Diabète 1.5 Antécédent de maladie coronaire NS Valeur pronostique des variables cliniques sur les évènements à J30 (infarctus, revascularisation myocardique, mortalité totale) - C statistique 0.74, p = 0.02 Sanchis Am J Cardiol 2008; 101:613-617

Pronostic du SCA sans douleur thoracique N=20881 Présentation atypique : 8,4% des cas Diagnostic de SCA non fait dans 23,8% des cas Complications à J30 Brieger D Chest 2004;126:461

Arguments cliniques en faveur d un syndrome aortique aigu Score de probabilité Haut-risque potentiel Marfan (ou équivalent) Histoire familiale de dissection aortique Valvulopathie aortique Anévrisme aortique connu ATCD de geste sur l aorte (chirurgical ou cathétérisme) Haut-risque sémiologie de la douleur Douleur thoracique, dorsale ou abdominale - brutale - très intense - migratrice ou déchirante Haut-risque à l examen Déficit de perfusion régional - Abolition d un pouls - Asymétrie tensionnelle - Déficit neurologique (avec douleur) Insuffisance aortique (avec douleur) Hypotension ou choc Erbel R et al. ECS Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases 2014

Présentation et complications des syndromes aortiques aigus Symptôme Dissection type A Dissection type B Douleur thoracique 80% 70% Douleur dorsale 40% 70% Douleur brutale 85% 85% Douleur migratrice < 15% 20% Insuf. Aortique 40-75% NA Tamponnade 20% NA SCA 10-15% 10% Insuf. Cardiaque < 10% < 5% Epanchement pleural 15% 20% Syncope 15% < 5% Déficit neurologique (AVC) < 10% < 5% Ischémie mésentérique < 5%? Insuf. Rénale aigue < 20% 10% Ischémie mb inf. < 10% < 10% ESC Guidelines 2014

Douleur aux urgences en France (n=615) Neuro musculo psy. 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 14,6% 25,7% CARDIOLOGIE Pulm. Dig. SCA 9,8% 19,4% 10,0% 5,0% 0,0% 2,1% 7,8% 2,6% 1,8% 0,7% 1,3% 1,5% 5,5% 1,3% 0,8% 2,9% 3% 0,2% 1,7% 1,3% 5,7% EpiDoulTho Charpentier S JESFC 2014

Douleur thoracique : Coronarienne ou pas? Douleur thoracique Douleur persistante Pas de douleur ECG Douleur<20 min Douleur prolongée IRM Echocardio Coronaro???? ECG Troponines Echocardio