Un jour comme un autre 1
EIG, cause et conséquence? Quel EIG? Paralysie sensitive et motrice Quelle cause immédiate? Erreur de voie d injection pour la Vincristine (intrathécale) Quelle conséquence? Décès 7 cas en France entre 2000 et 2006, tous décédés 2
Que faire devant cet EIG? Signalement interne Mise en place d une analyse Quels participants (et quel rapporteur)? Quelles recherches préalables à l analyse? 3
Comment préparer l analyse? Le rapporteur Dr Duncan Campbell Les participants Dr Fiona Livingstone Dr Simon Robinson Mme Ann Lynch (cadre) Mme Roberts (cadre) Abby (infirmière) Dr Ramesh Shah (pharmacien) Charlotte Green (préparatrice en pharmacie) Dr Munroe Gestionnaire de risques? et l ERAGE? 4
Comment préparer l analyse? Les recherches préalables Dossier du patient Protocoles et procédures de l établissement (et autres) Dispensation des chimiothérapies Administration par voie intra-thécale ou épidurale Accueil et intégration des médecins Recommandations AFSSAPS 2007 : Recommandations destinées à prévenir les risques d erreur d administration intrathécale de vinca-alcaloïdes Articles et cas cliniques de Shepherd 1978 : Accidental intrathecal administration of vincristine à Tilburg 2006 : Health care failure mode and effect analysis: a useful proactive risk analysis in a pediatric oncology ward en passant par Meister 2004 : Preventing vincristine sulfate medication errors et tant d autres 5
Le début de l analyse Rappel des faits chronologiques par le rapporteur Chronologie complétée au besoin par les autres participants 6
La recherche des dysfonctionnements Prescription de Methotrexate par voie IT le même jour qu une prescription de Vincristine par voie IV Les responsabilités du nouveau médecin arrivant ne sont pas clairement définies L inscription sur le registre des intra-thécales du nouveau médecin arrivant est réalisée au dernier moment, apparemment sans évaluation ou formation préalable Le nouveau médecin arrivant ne reçoit pas d'informations sur le fonctionnement du service, sur les procédures particulières (voie intra-thécale notamment) La patiente arrive en retard à la consultation 7
La recherche des dysfonctionnements Des tensions sont présentes dans le service Les infirmières chefs n ont pas de temps d échange pour les transmissions orales (départ en avance de la première pour convenance personnelle) ; l une d entre elles se repose sur l infirmière pour faire ces transmissions Les médecins ne font pas de transmissions orales au départ du médecin responsable du service ; ce dernier demande à la cadre de faire ces transmissions, mais celle-ci se contente de signaler la note écrite (note illisible) Le nouveau médecin arrivant apparaît stressé face à ses responsabilités, sans aide dans un établissement qu il découvre Dr Livingstone ne précise pas les rôles des 2 médecins A la pharmacie, la préparatrice est constamment dérangée par le téléphone ; les documents sur son bureau sont 8 mélangés
La recherche des dysfonctionnements La préparatrice ne fait pas la corrélation entre prescription et délivrance ; elle fait une confusion entre le dosage de la Vincristine (2mg par 2ml) et celui du Méthotrexate (12,5 ng pour 5 ml), le médecin ne relève pas le problème Le médecin remplaçant appelé en renfort sort d une garde de nuit La vérification par le médecin de l'information donnée à la patiente est inadéquate ("vous savez?" - "Oui") Lors de son départ pour une urgence interne, l'infirmière n est pas remplacée ; les médecins restent en place et décident de continuer sans attendre l infirmière 9
La recherche des dysfonctionnements La patiente est inattentive aux soins reçus et aux questions du médecin ; ce dernier ne s en préoccupe pas Le nouveau médecin arrivant demande à son confrère d aller chercher le "produit" dans le réfrigérateur, sans le nommer Le médecin remplaçant semble lire l'étiquette où il est inscrit "Attention : pas d'injection intra-thécale", mais ne réagit pas La prescription originale n est vérifiée que partiellement lors de l administration : la voie d injection n est pas vérifiée Les dernières vérifications effectuées avant l'injection le sont par des médecins étrangers au service, alors que l'infirmière expérimentée sera bientôt disponible 10
Du dysfonctionnement aux causes latentes La méthode ALARM : typologie claire et détaillée Dysfonctionnement 1 Dysfonctionnement 2 Dysfonctionnement 3 Défaillances humaines individuelles Défaillances liées à l équipe (coordination, communication ) Défaillances liées au protocole ou procédure Défaillances liées à l environnement Défaillances liées au patient (information...) Défaillances liées à l organisation Défaillances liées au contexte institutionnel 11
A. Défaillances humaines individuelles - Défaut de qualification des professionnels - Défaut de connaissances théoriques / techniques des professionnels - Défaut d aptitude, de compétence, d expérience des professionnels - Mauvaise disposition physique et mentale (fatigue, maladie, stress) - Non respect des consignes 12
A. Défaillances humaines individuelles - Défaut de qualification des professionnels - Défaut de connaissances théoriques / techniques des professionnels - Défaut d aptitude, de compétence, d expérience des professionnels - Mauvaise disposition physique et mentale (fatigue, maladie, stress) Médecin remplaçant : qualification en oncologie? Médecin nouvel arrivant : connaissances réelles? Médecins : manque d expérience dans la spécialité et dans le geste Médecin nouvel arrivant : stress Médecin remplaçant : sortie de garde Préparatrice en pharmacie : stress - Non respect des consignes Prescription double Médecins : Administration sans infirmière 13
B. Défaillances liées à l équipe (coordination, communication ) - Mauvaise composition de l équipe au moment de l EIG - Défaut de communication interne orale - Défaut de communication interne écrite - Difficulté dans la recherche d information auprès d un personnel - Conflits mauvaise ambiance au sein de l équipe au moment de l EIG - Défaut de supervision 14
B. Défaillances liées à l équipe (coordination, communication ) - Mauvaise composition de l équipe au moment de l EIG - Défaut de communication interne orale - Défaut de communication interne écrite Absence de médecin spécialiste Absence d infirmière Infirmière chef : pas de transmission orale Médecins : pas de transmission orale Inscription du nouveau médecin sur le registre - Difficulté dans la recherche d information auprès d un personnel - Conflits mauvaise ambiance au sein de l équipe au moment de l EIG Accueil mitigé du nouveau médecin Tensions dans le service (surcharge) - Défaut de supervision Départ du responsable Absence de précision des rôles des 2 médecins Absence de l infirmière 15
C. Défaillances liées au protocole ou procédure - Absence de protocoles ou de procédures - Protocoles ou procédures non adaptés ou peu compréhensibles - Protocoles ou procédures non disponibles - Protocoles ou procédures non applicables - Protocoles ou procédures insuffisamment diffusés et connus 16
C. Défaillances liées au protocole ou procédure - Absence de protocoles ou de procédures - Protocoles ou procédures non adaptés ou peu compréhensibles - Protocoles ou procédures non disponibles - Protocoles ou procédures non applicables - Protocoles ou procédures insuffisamment diffusés et connus Protocole d administration : concordance avec la prescription Protocole d administration en intra-thécale : contourné pour rendre service à la patiente Protocole d administration en intra-thécale : nouveau médecin arrivant 17
- Locaux inadaptés D. Défaillances liées à l environnement - Fournitures ou équipements non disponibles ou inadaptés - Fournitures ou équipements défectueux - Supports d information du matériel non disponibles ou inadaptés - Défaut de formation ou entraînement des personnels au matériel - Conditions de travail inadéquates (interruption de tâche, horaires ) - Charge de travail trop importante - Modification de l environnement 18
- Locaux inadaptés D. Défaillances liées à l environnement - Fournitures ou équipements non disponibles ou inadaptés - Fournitures ou équipements défectueux - Supports d information du matériel non disponibles ou inadaptés - Défaut de formation ou entraînement des personnels au matériel - Conditions de travail inadéquates (interruption de tâche, horaires ) Réfrigérateur non compartimenté Préparatrice en pharmacie : appels incessants - Charge de travail trop importante Infirmière du service ambulatoire non remplacée dans l urgence - Modification de l environnement Nouveau médecin arrivant 19
E. Défaillances liées au patient (information donnée ) - Insuffisance d échanges d information entre les professionnels de santé et le patient - Insuffisance d échanges d information entre les professionnels de santé et l entourage du patient - Procédure de sortie inadéquate 20
E. Défaillances liées au patient (information donnée ) - Insuffisance d échanges d information entre les professionnels de santé et le patient Vérification inadéquate de l information donnée à la patiente sur son traitement Inattention du patient au moment des soins - Insuffisance d échanges d information entre les professionnels de santé et l entourage du patient - Procédure de sortie inadéquate 21
F. Défaillances liées à l organisation - Changement récent d organisation interne - Mauvaise définition des responsabilités et des tâches - Limitation trop restrictive de la prise de décision des professionnels - Retard dans la prestation ou la programmation des examens - Soins ne relevant pas du champ d activité du service - Défaut de coordination entre services - Défaut d accessibilité, disponibilité de l information en temps voulu - Planification tâches non adaptée 22
F. Défaillances liées à l organisation - Changement récent d organisation interne - Mauvaise définition des responsabilités et des tâches - Limitation trop restrictive de la prise de décision des professionnels - Retard dans la prestation ou la programmation des examens - Soins ne relevant pas du champ d activité du service - Défaut de coordination entre services - Défaut d accessibilité, disponibilité de l information en temps voulu - Planification tâches non adaptée Nouveau médecin arrivé sans accompagnement Responsabilités du nouveau médecin arrivé mal définies Retard au traitement par retard de la patiente 23
G. Défaillances liées au contexte institutionnel - Contraintes financières au niveau de l hôpital - Ressources sanitaires insuffisantes ou défectueuses (matériels, nombres de lits, SAMU ) - Défaut d échanges ou de relations avec d autres établissements ou structures de soins - Absence de culture sécurité et gestion des risques au sein du service - Absence de culture sécurité et gestion des risques au sein de l établissement 24
G. Défaillances liées au contexte institutionnel - Contraintes financières au niveau de l hôpital - Ressources sanitaires insuffisantes ou défectueuses (matériels, nombres de lits, SAMU ) - Défaut d échanges ou de relations avec d autres établissements ou structures de soins - Absence de culture sécurité et gestion des risques au sein du service - Absence de culture sécurité et gestion des risques au sein de l établissement??? 25
Mise en place des actions d amélioration Encadrement et formation des nouveaux arrivants vérification des compétences aide à l intégration (présentation service, procédures ) Transmissions orales à développer Amélioration de l organisation à la pharmacie Amélioration de la participation du patient à ses soins 26
Mise en place des actions d amélioration Adaptation et diffusion du protocole d injection par voie IT Vérification de la concordance entre produit prescrit et produit administré (dose, voie ) Dissocier dans le temps l administration intraveineuse de Vincristine et l administration intrathécale d autres anticancéreux Séparer les circuits d acheminement et de stockage des produits Identifier par un code couleur les produits destinés à la voie intrathécale (étiquette de couleur rouge ) Instaurer une procédure de double lecture (à haute voix) de l étiquette des produits (médecin/infirmière, médecin/médecin) Mettre en place un enregistrement de ce double contrôle après le geste Afficher la liste des produits autorisés par voie intrathécale 27