Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial Kare Hardee Jill Gay Elisha Du-Georgiou March 2010
Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial Remerciemets Le préset documet a été préparé par Populatio Actio Iteratioal das le cadre de ses activités destiées à l Iitiative de mobilisatio pour l itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH. L Iitiative de mobilisatio e vue de l itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH (l Iitiative) iclut ue coalitio de parteaires : Frieds of the Global Fud Africa, Global AIDS Alliace, Iteract Worldwide, Iteratioal HIV/AIDS Alliace, Iteratioal Plaed Parethood Federatio Africa Regioal Office, et Populatio Actio Iteratioal. L Iitiative apporte so assistace et so appui aux orgaismes de la société civile pour le développemet de propositios à adresser au Fods modial de lutte cotre le Sida, la tuberculose et le paludisme. Ces propositios comportet la saté reproductive comme élémet essetiel de prévetio, du traitemet et des sois du VIH, aisi que des activités de cotrôle du VIH. Le préset guide a été révisé par u certai ombre de collègues associés à l Iitiative de mobilisatio pour l itégratio de la SR/VIH : Elisha Du-Georgiou du PAI ; Suita Grote de l Iteratioal AIDS Alliace ; Lawrece Oteba, Adam Garder et Kevi Osbore de l IPPF. Le Dr Kare Hardee (vice-présidet chargé de la recherche au PAI) et Mme Jill Gay (cosultate) ot rédigé ce documet.
Populatio Actio Iteratioal 1 Table des matières 1 Itroductio 3 2 Qu est-ce que l itégratio? 5 3 Quelle est la preuve que l itégratio a ue icidece sur les résultats? 8 4 Compte teu du cotexte spécifique d u pays, quels sot les programmes et politiques susceptibles d être mis e liaiso et itégrés? 17 5 De quoi a-t-o besoi pour ue itégratio réussie? 32 6 Commet l itégratio peut-elle être suivie et évaluée? 42 7 Coclusio 45 8 Aexe: Choix de mauels et de matériels pour des prestatios itégrées 47 9 Référeces 44
2 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial Abréviatios TAR Thérapie atirétrovirale TME Trasmissio mère-efat CP CCC Cosultatio préatale Commuicatio pour le chagemet de comportemet OGAC PPE Bureau du Coordoateur de US Global AIDS Prophylaxie post-expositio CNC CDC OSC EDS PF FM Fods modial HAART RSS CIPD CIF Comité atioal de coordiatio Ceters for Disease Cotrol, Etats-Uis Orgaisatios de la société civile Equêtes démographiques de saté Plaificatio familiale Fods modial Fods modial de lutte cotre le Sida, la tuberculose et le paludisme Thérapie atirétrovirale hautemet active Reforcemet des systèmes de saté Coférece iteratioale sur la populatio et le développemet Commuauté iteratioale des femmes vivat avec le VIH/Sida PEPFAR PTME SR PSRS IST MST TB FNUAP USAID CDV OMS Pla d urgece du présidet des Etats-Uis pour le Sida Prévetio de la trasmissio mère-efat Saté reproductive Services de saté reproductive et sexuelle Ifectios sexuellemet trasmissibles Maladies sexuellemet trasmissibles Tuberculose Fods des Natios Uies pour la populatio Agece américaie pour le développemet iteratioal Coseil et dépistage volotaires Orgaisatio modiale de la saté UDI Utilisateur de drogues par ijectio IEC Iformatio, éducatio, commuicatio IPPF Iteratioal Plaed Parethood Federatio DIU Dispositif itra-utéri S & E Suivi et évaluatio
chapitre 1 Itroductio Tous les résultats doivet être coçus pour réduire l icidece du VIH/Sida, de la tuberculose et du paludisme sur les pays das le besoi. (Global Fud Framework, ND)
4 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial Le Pla d actio de Maputo de 2006, adopté par l Uio africaie, demade à tous les pays de «reforcer l egagemet à atteidre l accès uiversel aux services de saté reproductive - y compris la plaificatio familiale, de recoaître et d appuyer la cotributio de ces services aux activités de prévetio du HIV/Sida.» Lors de récets cycles de propositio, le Fods modial de lutte cotre le Sida, la tuberculose et le paludisme (le Fods modial) a affirmé plus explicitemet que les pays pouvaiet iclure la saté reproductive das leurs propositios e matière de Sida, de tuberculose et de paludisme, pour autat que soit prouvée l icidece de la saté reproductive (SR) sur la réductio de la prévalece de quelcoque de ces trois maladies. 1 Le préset documet est destié aux pays et orgaismes, parmi lesquels les CNC, les orgaisatios gouveremetales et o gouveremetales aisi que les orgaisatios de la société civile, pour aider à l itégratio de la saté reproductive, y compris la plaificatio familiale, SR et le VIH/Sida, das les propositios adressées au Fods modial. Le documet adopte ue approche pays pour l itégratio, état doé que le Fods modial veut appuyer les propositios capitalisat sur les programmes atioaux et les reforcer. Tout au log de ces derières aées, u certai ombre d orgaisatios iteratioales, parmi lesquelles l Orgaisatio modiale de la saté, le FNUAP, l ONUSIDA, la Sessio spéciale de l Assemblée géérale des Natios Uies et l Uio africaie 2, ot précoisé des liaisos plus fortes etre les programmes et services de saté reproductive, de plaificatio familiale et de VIH/Sida. Plusieurs orgaisatios ot publié des orietatios sur la écessité des lies et de l itégratio, y compris l OMS, le FNUAP, l IPPF, l ONUSIDA et l USAID. 3 De ombreuses coféreces et recotres se sot préoccupées de ces problèmes de liaisos et d itégratio. 4 La liaiso et l itégratio de la SR et du VIH/Sida accroisset l accès des populatios à ue gamme de reseigemets et services qui ot ue icidece sur les résultats de la lutte cotre le VIH. Ceci est particulièremet importat pour les femmes et les jeues ges puisqu o déombre près de 60 % des cas d ifectio de VIH e Afrique subsahariee chez les femmes, tadis que les jeues âgés de 15 à 24 as représetet eviro 45 % des cas de ouvelles ifectios de VIH das le mode. 5 E outre, et malgré les avacées das le traitemet, ue seule persoe débute u traitemet aux atirétroviraux pour près de trois persoes ifectées par le VIH. 6 Afi d accroître les activités de prévetio, il est idispesable d atteidre les persoes à risque a tous iveaux du programme, y compris celui de la SR. Fodé sur la recherche, aisi que sur la littérature programmatique et politique sur les questios de liaisos et d itégratio, aisi que sur des propositios pays qui traitet les questios d itégratio de maière satisfaisate, le préset documet cherche à répodre à quatre questios pricipales : 1. Qu est-ce que l itégratio? 2. Compte teu du cotexte spécifique d u pays, quels sot les programmes et politiques susceptibles d être liés et itégrés? 3. Quels sot les défis à la mise e œuvre du processus d itégratio, dot il faut teir compte das la rédactio d ue propositio? 4. Commet l itégratio peut-elle être suivie et évaluée? Le documet cofirme égalemet que l itégratio avec la SR peut avoir ue icidece décisive sur les résultats de la lutte cotre le VIH/Sida. Cette cofirmatio est essetielle état doé les exigeces du Fods modial qui spécifie que le fiacemet des programmes itégrés déped e partie de leur impact sur les activités de prévetio, de sois et de traitemet du VIH. Le documet comporte des référeces bibliographiques et des lies Iteret à de ombreuses autres ressources dispoibles sur divers aspects de la liaiso et de l itégratio. Il fourit égalemet des exemples de programmes pays et de composates «d itégratio» das des propositios approuvées au 8ème cycle. i Note sur la termiologie : bie que le préset documet porte autat sur les aspects de liaiso que d itégratio de la SR/VIH, ous utilisos plus courammet le terme «itégratio» parce que le Fods modial utilise ce terme das u ses large pour iclure les liaisos.
chapitre 2 Qu est-ce que l itégratio?
6 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial Liaisos et itégratio Les liaisos et l itégratio de la SR et du VIH peuvet se faire à plusieurs iveaux et à divers degrés das le cadre du système de saté. E outre, pour réaliser les liaisos et l itégratio de la SR et du VIH, certais autres secteurs e dehors de celui de la saté doivet être pris e compte. Par exemple, e ce qui cocere l éducatio sexuelle des adolescets, le Miistère de l Educatio et les orgaisatios de la société civile se cosacrat aux efats o-scolarisés peuvet être d ue importace cruciale pour des services de saté adaptées aux besois des jeues. Les liaisos impliquet la prise e compte des problèmes structurels qui redet les persoes vulérables, tadis que l itégratio implique la réorgaisatio et la réorietatio des politiques, des programmes et des services pour permettre u esemble essetiel d itervetios das le cadre du cotiuum de la prévetio, des sois et du traitemet du VIH, de maière à satisfaire égalemet les besois e SR des cliets. (Ecadré 2.1). Composates des liaisos La liaiso des politiques, programmes et services de SR et de VIH/Sida peut cotribuer à résoudre des problèmes structurels plus importats qui ifluecet la capacité d idividus à se protéger cotre le VIH. Par exemple, les problèmes structurels fodametaux tels que l iégalité des sexes et la pauvreté peuvet etraîer la stigmatisatio et la discrimiatio, les violeces sexuelles, les mariages précoces et l icapacité de égocier l utilisatio des préservatifs, etre autres facteurs itermédiaires qui affectet la capacité des femmes et des hommes de tout âge à se protéger cotre le VIH. Aisi que l a oté le Fods modial e 2008 : «Les ormes éfastes e matière de gere, y compris celles qui reforcet la soumissio des femmes, les activités sexuelles etre persoes de géératios différetes, les parteariats multiples et les violeces sexuelles sot les pricipaux facteurs de la padémie de VIH/Sida. Les discrimiatios écoomiques, Ecadré 2.1 Liaisos et itégratio Liaisos: syergies de politiques, de programmes, de services et de plaidoyer etre la saté sexuelle et reproductive/plaificatio familiale et le VIH/Sida. Itégratio: divers types de services ou de programmes opératioels e matière de saté sexuelle et reproductive/plaificatio familiale qui peuvet être reliés afi d améliorer les résultats. Source: OMS, FNUAP, ONUSIDA, et IPPF, 2008a. juridiques, éducatives et politiques auxquelles les femmes et les filles sot cofrotées cotribuet à leur vulérabilité». 7 Les lois qui crimialiset la trasmissio du VIH peuvet empêcher les femmes vivat avec le virus d accoucher e toute sécurité, et empêcher les hommes d effectuer des tests par peur de sactios péales. Les violeces sexuelles ou la peur de ces violeces peuvet empêcher la divulgatio du statut sérologique. 8 La prise e compte de ces problèmes structurels ou juridiques, qui fait partie de la ouvelle Stratégie gere du Fods modial, est essetielle pour limiter la prévalece du VIH. Composates de la SR à itégrer Le cosesus atteit à la Coférece iteratioale sur la populatio et le développemet au Caire est le fodemet des appels à forger des liaisos et à promouvoir l itégratio de la SR et du VIH/ Sida. Réitéré das le cadre de l Appel à l actio de Glio, la CIPD recoaît «les droits des femmes à décider libremet de leur sexualité, y compris leur saté sexuelle et reproductive, sas aucue coercitio, discrimiatio ou violece, et la écessité d améliorer l accès aux services pour que les couples et les idividus puisset décider libremet du ombre de leurs efats, aisi que de l espacemet et du momet des aissaces. 9 Pour garatir le respect de ces droits, les politiques, programmes et itervetios doivet promouvoir l égalité des sexes et doer la priorité aux populatios pauvres et qui e bééficiet pas de services suffisats.» 10
Populatio Actio Iteratioal 7 Fods modial e 2008: «Les ormes éfastes e matière de gere, y compris celles qui reforcet la soumissio des femmes, les activités sexuelles etre persoes de géératios différetes, les parteariats multiples et les violeces sexuelles sot les pricipaux facteurs de la padémie de VIH/Sida. Pour les besois de l itégratio, le Fods des Natios Uies pour la populatio (FNUAP) distigue trois grads domaies de la SR : les services e matière de cotraceptio, les services de saté materelle, et les services pour les ifectios sexuellemet trasmissibles (IST), y compris le VIH/Sida et autres problèmes gyécologiques et urologiques. Approche «cycle de vie» de l itégratio E plus du reforcemet de l eviroemet pour le redre propice à la réalisatio des liaisos structurelles das les domaies d itersectio etre la SR et le VIH/Sida, e adoptat ue approche «cycle de vie» pour les jeues et les adultes, les iformatios et services ci-après peuvet grademet cotribuer à la réductio de la prévalece du VIH/Sida : Educatio des jeues ges sur les problèmes de sexualité, de reproductio, sur les maladies, et sur les rapports hommes/ femmes ayat u impact sur les relatios sexuelles et les relatios de pouvoir. Réductio des grossesses o désirées. Dissémiatio d iformatios adéquates sur le VIH et ue vaste paoplie d autres problèmes de saté, y compris la saté e matière de reproductio. Faciliter les opportuités d accès aux services à divers poits d accès, de maière à itégrer le VIH das la SR et la SR das le VIH. Formes d itégratio : itégratio admiistrative et itégratio des services L itégratio peut predre des formes diverses, et elle est complémetaire aux activités qui forget des lies plus étroits etre la SR et le VIH/Sida e vue de la résolutio de problèmes structurels. Il est importat de cocevoir l itégratio comme l uio de questios admiistrative et de prestatio de services. L itégratio admiistrative met esemble les élémets de politiques et de programme, tadis que l itégratio des services coecte les services au momet du cotact avec les cliet. 11 Ue détermiatio claire du type et du iveau d itégratio à proposer, aisi que des obstacles relatifs e ce qui cocere les politiques et programmes, est importate pour le succès de l itégratio das les propositios, mais égalemet pour sa mise e œuvre. Parmi les divers iveaux d itégratio, o peut oter : liaisos de politiques atioales : ue politique régissat la SR aisi que le VIH/ Sida ou ue politique spéciale d orietatio de l itégratio e vue de reforcer les liaisos etre la SR et le VIH/Sida. liaisos sectorielles et itermiistérielles : directives claires régissat le travail d itégratio de divers secteurs (par ex. éducatio. agriculture, justice) et le travail de diverses divisios au sei des miistères (par ex. divisios de la saté reproductive, des MST, du VIH, etc.) itégratio ifraatioale : ampleur de l itégratio admiistrative des programmes aux iveaux de la provice, du district et de la localité (ou autres divisios admiistratives e existece das chaque pays). itégratio des services : das quelle mesure les services au iveau du poit d accès écessiteraiet la modificatio des tâches du prestataire, la répartitio de so temps de travail, et ses besois e matière de référeces, etc. Itégratio des programmes au iveau des commuautés, y compris das le cadre de la mobilisatio pour la SR et le VIH et des activités pour la modificatio des comportemets sociaux. D avatage de détails sur l itégratio admiistrative et l itégratio des services sot fouris plus loi das ce documet.
chapitre 3 Quelle est la preuve que l itégratio a ue icidece sur les résultats?
Populatio Actio Iteratioal 9 L itégratio de la SR et du VIH/Sida accroît l accès des populatios à ue paoplie d iformatios et de services ifluat sur les résultats de la lutte cotre le VIH. Ceci est particulièremet importat pour les femmes et les jeues ges puisqu o déombre près de 60 % des cas d ifectio de VIH e Afrique subsahariee chez les femmes, tadis que les jeues âgés de 15 à 24 as représetet eviro 45 % des cas de ouvelles ifectios de VIH das le mode. 12 E outre, et malgré les avacées das le traitemet, ue seule persoe débute u traitemet aux atirétroviraux pour près de trois persoes ifectées par le VIH. 13 Pour permettre d accroître les activités de prévetio, il est idispesable d atteidre les persoes à risque au iveau de tous les poits d accès au programme, y compris celui de la SR. L aexe 1 présete la preuve irréfutable que l itégratio a ue icidece sur les résultats. L itégratio cotribue à réduire la mortalité résultat du VIH et du Sida L accès rapide à la thérapie atirétrovirale hautemet active (HAART, Highly Active Atiretroviral Therapy) peut accroître l espérace et la qualité de vie des persoes vivat avec le VIH. Pour les femmes eceites vivat avec le VIH, «l itervetio la plus importate susceptible de réduire la mortalité materelle, la trasmissio du VIH au ouveau-é et la mortalité ifatile, à savoir l iitiatio rapide de la thérapie atirétrovirale à vie, demeure largemet sous-utilisée. Ni les coûts i la dispoibilité des médicamets e costituet les pricipaux obstacles qui tieet plutôt du dysfoctioemet des services des sois de saté». 14 E itégrat les sois des malades affectés par le VIH das les cosultatios routies préatales au lieu d e faire u programme distict, o peut sauver la vie des femmes. Grâce à la formatio adéquate des prestataires de sois de saté materelle, les cosultatios préatales peuvet permettre le suivi rapide des femmes vivat avec le VIH (après u dépistage au cours des cosultatios préatales) das le cadre des «programmes fourissat des sois holistiques, y compris par la thérapie HAART» 15 Les femmes à u stade d ifectio avacée, détermié par la présece d ue charge virale élevée, d u faible taux de CD4 et du Sida, sot les plus susceptibles de trasmettre le virus pedat la grossesse et l accouchemet, et c est chez cette catégorie de femmes eceites que la thérapie HAART peut avoir le plus grad impact sur la réductio de la trasmissio mère a efat. Avec l utilisatio des atirétroviraux, la trasmissio mère à efat du VIH peut être réduite à mois de 1-%. 16 Exemple pays: mise des femmes sous HAART e Afrique du Sud Das la provice occidetale du Cap e Afrique du Sud, les femmes eceites ayat des taux de cellules CD4 de 200 ou mois sot immédiatemet référées à des services disticts de traitemet du VIH par HAART, ce qui cotribue à la réductio du taux de trasmissio verticale du VIH. Parmi d autres alteratives figuret le traitemet par HAART das le cadre de la Prévetio de la trasmissio de la mère à l efat (PTME) ou par des avigateurs pour patiets. Le retard das l iitiatio du traitemet chez les adultes est lié à des résultats isatisfaisats. (Abrams et al., 2007). De 9 à 15 % des femmes eceites vivat avec le VIH ot des taux de CD4 iférieurs à 200 cellules/ml et doivet recevoir u traitemet HAART. «E dépit de cette relatio remarquable et de la possibilité d améliorer les résultats e saté materelle et ifatile, i la mise e scèe du VIH e divers milieux sociaux, i les doées sur la morbidité résultat du VIH, e sot gééralemet eregistrées das les dossiers de cosultatios préatales (Rollis et Mphatswe, 2008: 182).
10 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial La plaificatio familiale «semble être le secret le mieux gardé e matière de prévetio du VIH» (Ward Cates, présidet de Family Health Iteratioal). 17 Exemple: l accès à la cotraceptio cotribue à la PTME U modèle a démotré que pour le même cout, u accroissemet de l utilisatio des cotraceptifs chez les femmes qui e utilisait pas, mais e souhaitat pas tomber eceites, par le biais de services volotaires de plaificatio familiale et d activités de sesibilisatio, permettait de réduire de près de 30 % le ombre de aissaces d efats séropositifs, comparé aux activités de coseil et de dépistage du VIH couplées avec ue prophylaxie à la évirapie. Source: Wilcher et al., 2008 Exemple pays: la PF das la TAR e Ougada Ue étude récete e Ougada a motré qu à la suite de la mise e place de la plaificatio familiale, le ombre de clietes sous TAR ayat accès aux services de plaificatio familiale a été multiplié par trois. Plusieurs clietes ot fait remarqué que les sois TAR s étaiet améliorés depuis la mise e place de la plaificatio familiale. Source: Searig et al., 2008 L itégratio cotribue à réduire les taux de grossesses o désirées aisi que la trasmissio mère a efat Ue grade attetio est accordée à la prévetio du VIH chez les ourrissos ue fois que les femmes eceites se savet séropositives, par le biais du dépistage et des séaces de soutie coseils aisi que du traitemet des ouveau-és à l accouchemet. Ces activités ot meées à ue réductio o égligeable de la trasmissio du VIH «de mère à l efat». Cepedat, il existe ue autre itervetio qui pourrait avoir u impact éorme sur la réductio de la trasmissio mère-efat. Les grossesses o désirées représetet de 14 à 58 pour cet de toutes les aissaces das les pays où la padémie de VIH est la plus développée, 18 et certaies études laisset peser que les taux de grossesses o désirées sot plus élevés chez les femmes vivat avec le VIH. 19 Veiller à ce que les femmes aiet les moyes d éviter les grossesses o désirées, par l accès à la cotraceptio, est u moye efficace-et sous-utilisé-de réduire la trasmissio mère-efat du VIH. 20 21 De fait, la réductio du taux de grossesses o désirées costitue l u des quatre piliers de la stratégie de l Orgaisatio modiale de la saté e vue de préveir la trasmissio de mère à efat (TME) ; elle a pourtat pas bééficié de la même attetio que les autres piliers. 22 Etat doé la faiblesse des activités de dépistage das de ombreux pays, l accroissemet de l accès à la cotraceptio est essetiel. Les femmes e âge de procréer représetet près de la moitié des persoes ifectées par le VIH, et la plupart d etre-elles e coaisset pas leur statut sérologique. 23 Par coséquet, la cotraceptio employée afi d éviter toutes les grossesses o désirées permettra égalemet de réduire le ombre de grossesses o désirées chez les femmes ifectées par le VIH (qui e savet pas qu elles sot séropositives), et peut réduire de maière décisive le ombre de aissaces de bébés séropositifs et, par ailleurs, le ombre d orphelis du Sida. 24
Populatio Actio Iteratioal 11 Les coûts de la réductio de la trasmissio mère-efat dimiueraiet avec l iclusio de la plaificatio familiale das les programmes 25, 26 de VIH. Les cliets des programmes de traitemet du VIH appréciet l accès à la cotraceptio. 27 La plupart des femmes vivat avec le VIH sot sexuellemet actives 28 et ot besoi d accéder à la cotraceptio et aux services complets de SR. Ces services ot u impact sigificatif sur les résultats de la lutte cotre le VIH et permettet d attéuer les effets du VIH/Sida. Les services itégrés peuvet cotribuer à l accroissemet du ombre de tests de dépistage du VIH L accès aux tests de dépistage doit être cosidérablemet développé afi d augmeter le ombre de persoes iformées de leur statut sérologique. Pour de ombreuses femmes das le mode, les services de coseil et dépistage volotaires (CDV) se fot lors des cosultatios préatales ou lors de l accouchemet. L accès aux CDV das le cadre d autres services que celles de la saté materelle augmete le ombre d adolescetes et de femmes susceptibles d avoir accès servicesa ce service. 29 E outre, e raiso de la écessité de la cofidetialité lorsque les femmes sot testées idividuellemet, les services de CDV pour les hommes et les couples peuvet être promues par l itégratio, e fourissat ces services das u certai ombre d eviroemets tels que les cetres de traitemet des IST, les lieux de travail, etc. susceptibles de permettre l accès aux hommes aisi qu aux femmes. Ue étude de cas d itégratio au iveau de l ONG Family Health Optios Keya a motré que les services pour le VIH/Sida au sei des cliiques de saté sexuelle et reproductive attiret de Exemple pays: la FGAE (associatio d orietatio familiale d Ethiopie) Chez l Associatio d orietatio familiale d Ethiopie (FGAE, Family Guidace Associatio of Ethiopia), ue étude des dossiers de CDV démotré que les cliets dot les coseillers pouvaiet fourir à la fois des services de CDV et coseils sur la plaificatio familiale étaiet plus eclis à demader des tests de dépistage que ceux fréquetat les structures das lesquelles les services de VIH et de plaificatio familiale se faisaiet das la même structure, mais pas das la même salle. Les chaces que le cliet fasse lui-même la demade de dépistage étaiet quatre fois plus élevées chez les hommes et plus de sept fois plus élevées chez les femmes das des structures où les services étaiet offerts das la même pièce ou par le même prestataire, comparé aux services fouries das des salles différetes. Les structures avec des services plus étedus e matière de plaificatio familiale augmetet la probabilité que la clietèle fémiie sollicite elle-même des services de CDV. Das l étude, les femmes mariées d âge mûr présetaiet u taux surpreat de prévalece de VIH de 34 %. Il s agit d u groupe ayat pas été spécifiquemet ciblé pour le CDV et qui cepedat a des besois importats e matière de services et de sois, o satisfaits. Bie que les politiques du gouveremet éthiopie e matière de VIH soiet favorables à l itégratio des services de VIH et de saté reproductive, ces services foctioet essetiellemet de maière verticale e termes de gestio des programmes, de fiacemets et de services. Source: Bradley et al., 2008
12 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial Exemple pays: l accroissemet de l utilisatio des cotraceptifs par les femmes séropositives par le biais des services de CDV Au Malawi, ue étude récete sur les femmes se présetat pour le CDV a costaté qu à la suite de l aoce de leur séropositivité, l utilisatio des cotraceptifs était passée de 38 % avat les services de CDV à 52 % ue semaie plus tard. Les femmes séropositives et o eceites ot reçu des sois pour le VIH et bééficié de l accès aux services de plaificatio familiale. Au cours d u suivi sur ue aée etière, chaque femme e cosultatio répodait a la questio suivate : «Souhaiteriez-vous avoir u autre efat, ou voudriez-vous e plus e avoir?» Coscietes de leur séropositivité, les femmes étaiet peu eclies à désirer des grossesses à l aveir, et les taux de grossesse étaiet plus faibles chez les femmes qui e désiraiet pas d efats à l aveir. Ces femmes séropositives utiliset des méthodes de plaificatio familiale afi d éviter les grossesses o désirées. Source: Hoffma et al., 2008. ouveaux cliets, y compris les services de CDV pour u groupe cible qui traditioellemet est pas atteit par ces services. Récemmet, ue observatio systématique récete a démotré que la majorité des études aalysées das le cadre de l itégratio de la SR et du VIH a sigalé u accroissemet ou ue amélioratio des comportemets liés au VIH, à savoir ue plus grade utilisatio des préservatifs et de plus ombreux tests de dépistage. 30 Par exemple, l amélioratio de l accès aux cotraceptifs obarrières pour les couples utilisat déjà des préservatifs pour la prévetio du VIH a augmeté l utilisatio de protectio double, selo ue étude des comportemets de couples effectuée par ue cliique de CDV à Lusaka, e Zambie. 31 L itégratio de la plaificatio familiale das les services de CDV et des services de CDV das la plaificatio familiale est acceptable tat pour les prestataires que pour les cliets et e semble pas affecter la qualité des services. 32 Des services itégrés peuvet permettre d étedre les programmes et services pour atteidre davatage de groupes cibles Les jeues sot mobilisés de faço plus efficace das le cadre de programmes itégrés. Les jeues sot plus portés à utiliser les préservatifs pour préveir les grossesses o désirées que pour se protéger du VIH. Par coséquet, les programmes qui mettet l accet sur ces deux écessités peuvet accroître l utilisatio des préservatifs. 33,34 L utilisatio des préservatifs qu elle soit motivée par le désir de prévetio de la grossesse ou du VIH - permettra de réduire à la fois les risques de grossesses o désirées et les risques de trasmissio ou d acquisitio du VIH. Les jeues femmes accédat pour la première fois aux services de saté, que ce soit la plaificatio familiale, la saté materelle, les violeces sexuelles ou les services de CDV, ot besoi de services itégrées pour la satisfactio de leurs besois multiples. Ue étude sur l itégratio de la PF et du VIH/Sida a motré que les femmes accédat aux services de CDV e Ethiopie, au Keya, au Rwada, e Afrique du Sud et e Ougada étaiet de jeues ges disposat de coaissaces limitées sur la plaificatio familiale. Cosidérat que tel pourrait être leur premier poit d accès à u système de saté, il est écessaire de doer à ces jeues femmes des iformatios précises sur les alteratives e matière de cotraceptio. Des élémets ot été fouris sur plus d ue déceie prouvat que das les pays disposat de services de saté sexuelle et de saté reproductive orietées explicitemet vers la jeuesse, les cas de grossesse, d avortemet et d IST chez les jeues étaiet systématiquemet iférieurs e ombre à ceux das les pays où ces services étaiet pas
Populatio Actio Iteratioal 13 Les adolescets orphelis et les efats vulérables ot des besois spécifiques e matière d accès aux services de SR. dispoibles. 35 Les adolescets orphelis et les efats vulérables ot des besois spécifiques e matière d accès aux services de SR. Ue étude e Afrique du Sud a motré que les adolescets orphelis mâles et femelles âgés de 14 à 18 as étaiet otammet plus susceptibles que les o orphelis d avoir été sexuellemet actifs, et à de plus jeues âges. 36 Ue étude meée au Zimbabwe a égalemet costaté que les adolescetes orphelies âgées de 15 à 18 as avaiet u taux plus élevé d ifectio de VIH que celles qui e le sot pas. 37 Des programmes de sois commuautaires (PSC) peuvet égalemet icorporer des services itégrés visat les cliets, les membres de leurs familles et les prestataires. Ue étude au Keya a costaté qu u pourcetage importat de cliets aisi que de prestataires de sois de VIH/ Sida à domicile avait des besois o satisfaits e matière de plaificatio familiale ; certais désiraiet davatage d efats. Près de la moitié des membres de ces deux groupes avaiet eu des rapports sexuels pedat les six mois précédets. 38 L accès aux femmes désirat avorter et requérat des sois post-avortemet peut égalemet permettre d étedre la portée des programmes et services vers davatage de groupes cibles. E Tazaie, ue étude sur 706 femmes ayat accédé à des sois post-avortemet démotre qu elles ot cocomitammet bééficié de coseils sur la cotraceptio, le VIH et les IST, avec plus de la moitié d etre-elles acceptat des services de CDV. 39 Etat doé que das le mode, ue grade partie des tests de dépistage du VIH chez les femmes a lieu pedat la période de grossesse, les services de saté materelle doivet aller de pair avec les services de VIH afi que les femmes séropositives puisset être suivies pedat la période post-partum pour le traitemet du VIH et autres sois associés. 40 Des études ot démotré que das certais pays, aucue iformatio était doée aux Exemple pays: rôle clé des OSC (orgaisatios de la société civile das les résultats e matière de VIH et de SSR U projet de l Alliace iteratioale pour le VIH/Sida e Ide, cosistat d ue sesibilisatio accrue à la SR et au VIH -- y compris e ce qui cocere la cotraceptio, les grossesses et la thérapie atirétrovirale, l eseigemet des aptitudes à égocier l utilisatio des préservatifs, la sesibilisatio aux lois et aux droits, le reforcemet des capacités de leadership et des aptitudes de égociatio des femmes, u répertoire de toutes les ressources pour le VIH, le CDV, les grossesses et autres services de SR, et des activités de sesibilisatio par des pairs éducateurs et des travailleurs d approche -- a coduit à des résultats remarquables. D autre part, ue equête auprès de 2 284 femmes au travers de ciq sites e Ide a commecé avec ue base de référece de 86 % des femmes qui étaiet coscietes du fait qu il existe des méthodes pour éviter le VIH. U a plus tard, 96 % des femmes savaiet qu il existe des méthodes pour éviter le VIH. Au départ, 54 % des femmes avaiet déclaré que les femmes étaiet justifiées das leur refus d avoir des rapports sexuels avec leur mari si celuici avait ue IST. Après u a de projet, 74 % étaiet d accord que les femmes avaiet le droit de refuser des rapports sexuels das les mêmes circostaces. Au bout d ue aée, 71 % des femmes affirmaiet qu elles décidaiet cojoitemet avec leur mari de leurs besois e matière de cotraceptio. Source: Alliace iteratioale pour le VIH/Sida e Ide, 2007.
14 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial femmes vivat avec le VIH sur l iteractio etre les cotraceptifs et les atirétroviraux. 41 Das d autres pays, les femmes déjà iformées de leur séropositivité et se présetat pour des services de saté materelle sot fortemet stigmatisées. 42 Les femmes vivat avec le VIH ot besoi de services de SR qui satisfasset leurs besois. Ue étude récete a démotré que 40 femmes séropositives sur 230 e Namibie avaiet été stérilisées cotre leur gré (et sas leur cosetemet) das les structures publiques de saté, e dépit des directives du Miistère de la Saté pour permettre de garatir la protectio des droits de l homme des persoes vivat avec le VIH. Des femmes séropositives e Namibie ot idiqué que la peur de la stérilisatio cotraite et forcée les empêchait d avoir recours à des services de saté. 43 De plus, o ote «le recours gééralisé à la évirapie à dose uique, malgré la recommadatio de l OMS d utiliser d ue combiaiso plus efficace de thérapies ayat pas d impact égatif potetiel sur l ; impact du traitemet.» 44 E outre, les populatios les plus meacées d ifectio par le VIH, telles que les femmes qui travaillet das l idustrie du sexe, ot pas souvet accès aux services de saté das les structures publiques malgré leurs grads besois. Ue étude auprès de 522 professioelles du sexe, e 2008, das quatre Etats de l Ide, a motré que celles-ci souhaitaiet pouvoir accéder aux services de CDV et de saté materelle, aux sois pour les IST, à l avortemet, à la plaificatio familiale aisi qu aux services de des maifestatios de stigmatisatio de la part des prestataires. 45 Les professioelles das l idustrie du sexe doivet souvet payer des sommes supplémetaires pour des services cesées être dispoibles gratuitemet au iveau des structures publiques de saté. 46 Ue cartographie de 1 545 professioelles das l idustrie du sexe, de jeues et de persoes vivat avec le VIH a motré qu il était écessaire d élaborer des directives opératioelles sur la saté sexuelle et reproductive. Car, tat les prestataires que les persoes vivat avec le VIH avaiet ue coaissace isuffisate des problèmes de saté sexuelle et reproductive Exemple pays: la République domiicaie La Clíica Evagelia Rodríguez de l ONG Profamilia à Sato Domigo, e République domiicaie, offre ue paoplie de services parmi lesquelles la plaificatio familiale, le CDV, les échocardiogrammes, la PPE, aisi que les traitemets et les sois pour le VIH. Chacu des cliets das la salle d attete peut s y trouver pour u certai ombre de problèmes de saté différets, et o pas spécifiquemet pour des services liées au VIH. Das u pays où les persoes atteites du VIH sot ecore stigmatisées, les pa- tiets atteits du VIH appréciet la possibilité d obteir des services de plaificatio familiale et de VIH de grade qualité sas avoir à parler de leur statut sérologique aux persoes qu ils peuvet coaître das la salle d attete. E outre, les précautios uiverselles sot mises e pratique, avec u persoel disposat de tous les équipemets écessaires. La formatio pour lutter cotre la stigmatisatio et la discrimiatio à l edroit des persoes vivat avec le VIH est obligatoire et permaete, avec des liceciemets de persoel e cas de discrimiatio à l ecotre des patiets vivat avec le VIH. Les traitemets et les sois pour les patiets vivat avec le VIH ot été itégrés das les services de saté reproductive, ce qui a etraîé u accroissemet des taux de CD4 après six mois pour 32 patiets sur 35, et l utilisatio de la thérapie HAART pour 72 femmes eceites vivat avec le VIH. Source: Mir et al. 2006; Mir et al., 2008.
Populatio Actio Iteratioal 15 chez les persoes vivat avec le VIH. Les persoes vivat avec le VIH désiraiet avoir accès aux services de plaificatio familiale et de sois pour les IST das les cetres de TAR. 47 La sesibilisatio des commuautés par des orgaismes de la société civile sur les doées et services de saté sexuelle et reproductive permet aux programmes et services d atteidre ceux qui e ot le plus besoi. Comme le démotre ue étude récete, e dépit du taux plus élevé de prévalece du VIH das les populatios clés telles que les professioels das l idustrie du sexe, l évaluatio e 2006 des 360 parties preates du Fods modial a costaté que la satisfactio des besois des populatios vulérables et margialisées restait l u des plus grads défis du Fods modial. 48 La carece de coaissaces, chez les prestataires, sur les besois spécifiques e saté sexuelle des professioelles das l idustrie du sexe sigifie que les sois qu elles reçoivet sot souvet iadéquats et fragmetées. 49 Des prestatios itégrées peuvet réduire la stigmatisatio et la discrimiatio, et accroître l accès aux prestatios et leur utilisatio. L itégratio des services de VIH aux services de SR/PF peut permettre aux femmes d accéder aux services de VIH avec mois de stigmatisatio que si elles allaiet das u cetre de CDV ou u cetre dédié au VIH. De ombreux etreties avec des persoes vivat avec le VIH ot démotré que lorsque les services de VIH étaiet fouries das ue structure spéciale, les persoes qui y etraiet et e ressortaiet gagaiet la réputatio être séropositives, et par coséquet étaiet sujettes a la stigmatisatio et a la discrimiatio. 50 Ue étude e 2008 sur 522 professioelles das l idustrie du sexe das quatre Etats de l Ide a démotré que ces derières désiraiet accéder au CDV, à la saté materelle, aux sois pour les IST, à l avortemet, à la plaificatio familiale aisi qu aux services de saté sexuelle et reproductive das les structures ordiaires, mais qu elles e étaiet dissuadées par des actes de stigmatisatio de la part des prestataires. 51 De la même maière, offrir aux femmes et aux hommes des services de SR das des structures de VIH/Sida peut réduire la stigmatisatio et la discrimiatio auxquelles ils/ elles pourraiet être exposé(e)s avec la révélatio de leur statut aux persoels de SR. Par la même occasio, la formatio de prestataires de SR, e leur doat des coaissaces supplémetaires pour réduire la stigmatisatio et la discrimiatio, das leurs iteractios avec les persoes vivat avec le VIH est écessaire. Ue réductio des violeces sexuelles afi de réduire les risques d ifectio par le VIH La lutte cotre les facteurs accroissat la vulérabilité, comprise comme problème de liaiso, fait partie d ue stratégie globale pour améliorer la saté reproductive et les résultats de la lutte cotre le VIH. La violece est u facteur de risque d ifectio du VIH. 52 Des rapports sexuels forcés avec ue persoe vivat avec le VIH augmetet le risque d ifectio par le VIH. Les femmes dot les parteaires sot violets sot mois susceptibles de pouvoir égocier l utilisatio de préservatifs. Le Fods modial appuie plus spécifiquemet les propositios visat à lutter cotre les violeces sexuelles ou à les limiter, y compris par le plaidoyer pour la modificatio des lois et leur applicatio. Des études au travers du mode ot costaté des taux élevés de violeces et de viols, 53 et les actes de violece durat la grossesse e sot pas rares. 54 La prophylaxie post-expositio (PPE), quad elle est iitiée das les 72 heures suivat le viol, peut réduire la probabilité que les femmes cotractet le VIH. Les femmes violées doivet être iformées de l existece de la prophylaxie post-expositio, de méthodes de cotraceptio d urgece et des possibilités d avortemet là où celui-ci est légal. Ue étude e Afrique du Sud a démotré que l itégratio des tests de
16 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial grossesse, de la cotraceptio d urgece, du traitemet des IST, du CDV et de la PPE das u hôpital rural de district avait etraîé ue plus grade prédispositio des patiets à termier le régime complet de traitemet e 28 jours, aisi que l amélioratio des services das tous les aspects de la saté reproductive. Le délai etre le momet de l agressio et celui de la réceptio de la première dose de PPE s est vu réduit de 28 heures à 18 heures, avec u accroissemet de l utilisatio des services. 55 La dispoibilité de la PPE et la présece de prestataires formés sot souvet des facteurs décisifs poussat les femmes à rechercher des services après le viol. 56 Ue éducatio sexuelle isistat sur le caractère iacceptable des violeces sexuelles, comme das le cas du programme de formatio de l Alliace de la jeuesse africaie (AYA, Africa Youth Alliace) adopté par le Ghaa das le cotexte de sa propositio approuvée lors du 8ème cycle, peut permettre la mise e place de ormes sexuelles sactioat la violece. Ue évaluatio du programme global de l AYA a motré l impact positif et otable de l AYA sur u certai ombre de variables, otammet l utilisatio des préservatifs, la cotraceptio et la réductio du ombre de parteaires sexuels. 57 Parmi ces rôles figuret u ecouragemet aux hommes d avoir de parteaires multiples, ou de cotrôler le comportemet de leurs parteaires fémiis.» 59 Les participats das ue étude au Botswaa, qui avaiet au mois trois croyaces discrimiatoires sur les questios de gere, avaiet été 2,7 fois plus susceptibles d avoir des rapports sexuels o protégés au cours de l aée précédete que ceux qui avaiet mois de covictios discrimiatoires. 60 La lutte cotre les ormes de gere ifluat sur les rapports sexuels affiche des résultats probats partout das le mode, e particulier das le cadre de programmes mis e œuvre à l itetio des jeues hommes. 61 Note sur les IST et le VIH Tadis que la prévalece accrue des IST a ue corrélatio clairemet établie avec l accroissemet des risques d ifectio par le VIH 62 et que le traitemet des IST est importat pour la saté reproductive, o e sait pas ecore commet le traitemet des IST impacte les résultats de la lutte cotre le VIH. 63 Des recherches sur ce sujet sot e cours. Le rôle joué par les ormes de gere das la promotio des violeces sexuelles et l augmetatio de la padémie du Sida est de plus e plus clair. 58 «Il y a de plus e plus de preuves que les VIH/IST et les risques de violece pour les jeues hommes comme pour les jeues femmes sot liés à ue socialisatio précoce qui promeut certais rôles sexuels comme la orme.
chapitre 4 Compte teu du cotexte spécifique d u pays, quels sot les programmes et politiques susceptibles d être mis e relatio et itégrés?
18 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial «Il existe pas d approche «prêt à porter» e matière de liaisos et d itégratio des services de PF et de VIH» (FP/HIV Itegratio Techical Workig Group, 2008). Les procédures décisioelles e matière d itégratio et de type d itégratio à proposer dépedet de l épidémiologie du VIH das le pays coceré et d autres idicateurs e matière de saté reproductive. Différets iveaux d itégratio peuvet s avérer appropriés pour différetes structures de saté, e foctio des ressources et des capacités dispoibles, et l état de la structure. E même temps que le Fods modial augmetait so appui à l itégratio de la SR et du VIH/Sida, il produisait ue stratégie «gere» pour les liaisos e ecourageat les pays à reforcer leurs efforts de redressemet des iégalités etre les sexes das leurs programmes. 64 Das le cadre de la stratégie «gere», le Fods modial appuie «les programmes assurat u accès égal et équitable aux services de prévetio, de traitemet, de sois et de soutie aux populatios les plus vulérables, y compris les femmes et les filles» 65 L itégratio des programmes de SR et de VIH/Sida et l exame de la questio des liaisos structurelles sot étroitemet liés à la stratégie «gere». Par exemple, cette stratégie écessite la prise e compte des problèmes structurels qui accroisset la vulérabilité des femmes et des adolescetes... y compris les iégalités socioculturelles, juridiques, politiques et écoomiques, aisi que la discrimiatio.» 66 Types de lies et itégratio: SR VIH et VIH SR L itégratio peut être bidirectioelle avec l icorporatio de la SR aux services de VIH/ Sida et l icorporatio des services de VIH/Sida à la SR. Au cours de ces derières aées, u certai ombre de cadres et guides appropriés d orietatio ot été produits et servet de référeces utiles das l élaboratio de programmes itégrés et la promotio de liaisos. Ces cadres et ces guides sot présetés das l ecadré 4.2. Bie qu u iveau miimum d itégratio ou de liaisos etre la plaificatio familiale et le VIH/Sida ait été détermié (voir la Ecadré 4.1 Directives pour l itégratio E matière d itégratio de la saté reproductive et du VIH, les directives du Fods modial pour bééficier d u appui au 9ieme cycle otet la écessité d u soutie : «aux activités visat à réduire la vulérabilité des filles et des femmes aux trois maladies ; il s agit d activités telles que... la prévetio et l attéuatio de la violece sexuelle aisi que le plaidoyer pour des chagemets juridiques et la mise e œuvre de ces chagemets» ; aisi qu «aux itervetios liées aux iteractios etre les trois maladies, otammet la dispoibilité des services de prévetio grâce à des services itégrées de saté, e particulier pour les femmes et les adolescets das le cadre des sois de saté reproductive.» Source: Global Fud, 2008c. Global Fud, 2008c, Roud 9, Aex 3: 61 figure 4.1), il e est pas ecore de même pour d autres domaies de la SR tels que l éducatio sexuelle et la fouriture d iformatios et services, malgré le fait que des suggestios sur des possibilités d itégratio soiet dispoibles, par exemple, das les Guidelies for Itegratig Sexual ad Reproductive Health ito the HIV/ AIDS Compoet Coutry Coordiated Proposals to be Submitted to the Global Fud to Fight AIDS, Tuberculosis ad Malaria. Bie que l itégratio puisse être vitale das certais eviroemets, toutes les propositios faites par les pays e sot pas écessairemet coveables s. L itégratio est pas souhaitable si la décetralisatio etraîe la mise e cocurrece avec d autres priorités. L itégratio de la SR à d autres services fodametalemet déficiets peut etraîer l affaiblissemet de tous
Populatio Actio Iteratioal 19 Ecadré 4.2 Pricipaux cadres et guides de liaisos et d itégratio Le documet Sexual ad Reproductive Health & HIV/AIDS: A Framework for Priority Likages, élaboré par l OMS, le FNUAP, ONUSIDA et l IPPF e 2005 «propose u esemble de politiques clés et d actios programmatiques pour reforcer les liaisos etre la SR et les programmes de VIH/Sida.» Le cadre met e évidece quatre domaies prioritaires à l itersectio de la SR et du VIH/Sida, à savoir : la recherche du statut sérologique, la promotio de la sexualité sas risques, l optimisatio de la coexio etre le VIH/Sida et les services pour les IST, et l itégratio du VIH/Sida das la saté materelle et ifatile. Ce cadre est accompagé d u exame systématique des doées, d u outil d évaluatio et d études de cas par pays. E 2007, u cosortium a préparé des directives ititulées Guidelies for Itegratig Sexual ad Reproductive Health ito the HIV/AIDS Compoet Coutry Coordiated Proposals to be Submitted to the Global Fud to Fight AIDS, Tuberculosis ad Malaria (Directives pour l itégratio de la saté sexuelle et reproductive das la composate VIH/Sida des propositios de pays à soumettre au Fods modial pour la lutte cotre le sida, la tuberculose et le paludisme). Lesdites directives éumèret les possibilités d itégratio de la SR et du VIH/Sida par le biais de services de CDV, de PTME, d ARV, de programmes pour les adolescets, de programmes pour les populatios vulérables (cosommateurs de drogues par ijectio, professioels das l idustrie du sexe, homosexuels et persoes vivat avec le VIH), de programmes pour lutter cotre les violeces sexuelles, et de stratégies de reforcemet des systèmes de saté commuautaire. Pour chacue de ces composates, les directives mettet l accet sur la écessité de reforcer les élémets foctioat de maière satisfaisate e ce qui cocere la formatio, les services, les approvisioemets, le plaidoyer, le reforcemet des capacités, de suivi et d évaluatio. Les directives ot été actualisées pour les cycles 8 et 9 e début 2008. E 2007, le projet ACQUIRE fiacé par l USAID a publié u cadre d itégratio de la plaificatio familiale et du traitemet du VIH/ Sida, ititulé Family-Plaig Itegrated HIV Services: A Framework for Itegratig Family Plaig ad Atiretroviral Therapy Services. Ce cadre fourit ue liste de services possibles e plaificatio familiale susceptibles d être itégrées à ciq iveaux de services pour le VIH. U groupe de travail iter-agece sur l itégratio de la PF au VIH/Sida, appuyé essetiellemet par l USAID, élabore actuellemet les Cosidératios stratégiques pour le reforcemet des liaisos etre les politiques, programmes et services de service pour levih/sida. (FP/HIV Iteragecy Techical Workig Group, 2008). Ce documet décrit les avatages et les défis des différets types d itégratios et fourit des exemples d itégratio de la PF das le VIH et du VIH das la PF. Les doées de ces programmes das le mode etier idiquet que l itégratio de la PF et du VIH doit comporter u certai miimum de servicesservices.
20 Guide pratique d itégratio de la saté e matière de reproductio et du VIH das les propositios de subvetio à adresser au Fods modial Tableau 3.1 Niveau miimal d itégratio de la SSR/PF das le VIH/Sida PF VIH VIH PF Dépistage de grossesses o désirées Couselig sur: 4 La protectio double/l utilisatio du préservatif Autres référeces pour: 4 Clietes à risque de grossesses o désirées; référece aux services de PF 4 Clietes désirat des grossesses; référece aux services de PF pour iformatio sur le timig et l espacemet adéquats pour les grossesses 4 Clietes séropositives désirat des grossesses; référece aux services de PTME pour couselig sur les grossesses sas risques et la PTME Source: adapté de Wicher et Askew, 2009. Couselig sur: 4 La trasmissio et la prévetio du VIH, aisi que le dépistage 4 Les optios e saté reproductive et e cotraceptio pour les cliets séropositifs 4 La protectio double et l ecouragemet à l utilisatio du préservatif 4 Iformatio sur le timig et l espacemet adéquats pour les grossesses Dépistage du VIH et des IST Autres référeces pour: 4 CDV pour les cliets à risque d ifectio par le VIH 4 Sois et traitemet pour les cliets séropositifs 4 Importace de la PTME pour toutes les clietes désirat ue grossesse 4 Gestio sydromique des cliets susceptibles d avoir ue autre IST les services. 67 E outre, l itégratio des services de VIH das u programme de SR peut être iappropriée au iveau atioal e cas d épidémie cocetrée ou de faible iveau. Das ce scéario, la majorité des cliets de saté e matière de reproductio peut e pas être à risque de VIH et e pas avoir besoi de services pour le VIH ; par coséquet, des programmes ciblés de services pourraiet avoir davatage d impact. 68 Toutefois, il est essetiel pour les populatios clés, tels que les professioels das l idustrie du sexe, d avoir accès à l esemble de la paoplie des services e matière de saté reproductive. Les professioels das l idustrie du sexe et autres populatios clés aurot mois tedace à rechercher l accès aux services saitaires publiques parce qu ils sot victimes de stigmatisatio et de discrimiatio. 69 Le Fods modial «promouvra et fiacera les activités qui... doet la priorité aux femmes qui ot des difficultés à accéder aux services de saté... telles que les professioelles das l idustrie du sexe.» 70 Nécessité de coaitre la situatio épidémiologique du VIH/Sida aisi que de l eviroemet de la saté e matière de reproductio das votre pays Les propositios destiées au Fods modial e matière de VIH doivet être fodées sur ue compréhesio claire de l épidémiologie du VIH das le pays ; ceci justifie le sloga d ONUSIDA : Coaître votre épidémie. 71 Pour les propositios comportat l itégratio avec la SR, il est égalemet importat de coaître l eviroemet de la saté reproductive -- y compris e matière de politiques et de programmes, aisi qu e ce qui cocere la productio de doées sur les résultats. Le Fods modial demade aux pays de fourir certaies de ces doées épidémiologiques. Pour plaifier l itégratio des programmes de SR et du VIH/Sida, il est importat d avoir le plus large évetail de doées pour pouvoir compredre l eviroemet de la saté reproductive :