Drecon de la recherche, des éudes, de l évaluaon e des sasues DREES SÉRIE ÉTUDES ET RECHERCHE DOCUMENT DE TRAVAIL Le parage volume-prx à l hôpal dans les Compes naonaux de la sané Malk Koub, Anne Fenna n 118 mars 212 MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L'EMPLOI ET DE LA SANTÉ MINISTÈRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS ET DE LA RÉFORME DE L'ÉTAT MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA COHÉSION SOCIALE
Remercemens Cee noe méhodologue do beaucoup aux parcpans du groupe de raval «Parage volume-prx à l hôpal» u s es enu au cours de l année 21-211. Agence echnue de l nformaon hospalère (ATIH ) : Florence Naudn, Véronue Sauvade. Drecon de la Sécuré socale (DSS) : Anne-Clare Horel, Roman Roussel. Drecon de la recherche, des éudes, de l évaluaon e des sasues (DREES) : Franck Evan, Dens Raynaud, Engn Ylmaz. Drecon générale de l offre de sons (DGOS) : Hammad Abhza, Maheu Joyau, Gaël Rambaul. Casse naonale d assurance malade Travalleurs salarés (CNAMTS) : Jérôme Droun, Claude Gsso, Dorohée Jolly, Jean-Phlppe Perre Cee éude n engage ue ses aueurs 3
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Sommare I - La méhode «oupu», appluée aux éablssemens ex-dg, consse à calculer un ndce de volume à parr de l acvé à un nveau fn... 9 I.1 Le conour des sons hospalers publcs des Compes de la sané... 9 I.2 L ndce de volume oupu : une approche économue en len drec avec l acvé... 1 I.3 La moyenne des évoluons des uanés pondérées par le pods fnancer de chaue pose... 11 I.4 Une méhode adapée aux comparasons nernaonales... 12 I.5 Un ndce de volume global basé sur l acvé de ros seceurs : MCO, PSY e SSR... 13 I.6 Les dfférenes composanes de l ndce de volume e les sources ulsées... 14 I.7 Un calcul fa à un nveau élémenare déallé pour l acvé MCO e plus agrégé pour ce u es des champs PSY e SSR... 15 I.8 Les produs de l acvé non prs en compe dans le calcul... 16 I.9 L mpossblé de fare un parage volume-prx pour les MIGAC... 17 I.1 Des dfférences avec l approche du parage volume prx effecué par l Observaore... 17 I.11 Une applcaon généralsée de la méhode, à parr de l année 212, grâce à une dsponblé plus précoce des données... 18 I.11 L ndce de volume dffère de l ndce des uanés, même à un nveau d agrégaon nermédare... 19 II - La méhode «npu», appluée pour le compe provsore 21 dans les Compes de la sané compora ceranes lmes... 25 II.1 L évoluon des prx des faceurs de producon... 25 II.2 La non-prse en compe des gans de producvé... 26 III -Vers l applcaon dans le compe saelle de la sané d une méhode «oupu» pour les clnues prvées... 29 III.1 Indce de volume calculé par la méhode «oupu» pour les fras de séjour unuemen... 29 III.2 Indce de volume compose prenan en compe les honorares... 3 Bblographe... 33 Annexe 1 - Déal du calcul de l ndce de volume par la méhode «oupu»... 35 Annexe 2 - Les prncpales dfférences méhodologues enre la méhode «oupu» du calcul e l approche de l Observaore... 39 Annexe 3 - Le champ des dépenses suves par l observaore e ses évoluons, le changemen de pérmère de l ONDAM e les ransfers budgéares enre sous-objecfs... 45 Annexe 4 - Lse des sgles e acronymes ulsés... 49 5
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La compablé naonale évalue des agrégas ayan une sgnfcaon macroéconomue, els ue la producon, la consommaon ou la valeur ajouée e elle en mesure les évoluons en prx e en volume. Pour la Compablé naonale, comme pour les Compes de la sané u en consuen un compe saelle, la décomposon de l évoluon en valeur de la Consommaon de sons e bens médcaux, ou CSBM, en un effe prx e un effe volume es donc fondamenale pour l analyse économue des évoluons en cours dans le seceur de la sané. Cee noe a un double objecf. D une par celu de précser la méhodologe du parage volume-prx ulsée pour le seceur publc hospaler des Compes de la sané, seceur u comprend les hôpaux publcs e les hôpaux prvés fnancés par le passé par doaon globale (ex-dg). D aure par d explcer les chox e les hypohèses u sous-enden l exercce. Cela mplue en parculer de décrre les méhodologes alernaves e de dscuer leur pernence par rappor aux objecfs des Compes de la sané. Les deux premères pares de cee noe méhodologue concernen le seceur publc hospaler. La premère pare déalle la méhode prncpale ulsée dans les Compes, de «méhode oupu», u repose sur la mesure drece de l acvé. Elle précse égalemen ce u dsngue l ndcaeur calculé de ceux habuellemen présenés pour mesurer l acvé des éablssemens de sané. La deuxème pare monre les lmes de la méhode de «npu», basée sur les faceurs de producon e u éa ulsée jusu c par défau pour les compes sem-défnf e provsore, pour des rasons de délas de dsponblé des données. Une proposon es fae pour s affranchr défnvemen de cee méhode à parr de la campagne 212-213 des Compes de la sané. Enfn, la rosème pare propose égalemen une exenson de la méhode «oupu» aux éablssemens prvés. 7
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I - La méhode «oupu», appluée aux éablssemens ex-dg, consse à calculer un ndce de volume à parr de l acvé à un nveau fn Cee pare présene la méhode «oupu» elle u elle es acuellemen appluée au seceur publc hospaler, seceur u comprend les hôpaux publcs e les hôpaux prvés fnancés par le passé par doaon globale 1. I.1 Le conour des sons hospalers publcs des Compes de la sané L agréga mesuré chaue année par les Compes de la sané comprend l ensemble de la Consommaon de sons e de bens médcaux (CSBM). Le champ des Compes de la sané dffère donc sensblemen du pérmère de l ONDAM par le champ couver (ableau 1). En effe, la CSBM nclu non seulemen les monans remboursés par la Sécuré socale, mas égalemen la pare de la dépense non remboursée, ue celle-c so fnancée par les ménages, par les organsmes complémenares ou non fnancée (défc de l hôpal). Les sons hospalers des Compes de la sané corresponden à la producon non marchande de sané du seceur publc hospaler (y comprs PSPH 1 ) de la compablé naonale (pose P13 de la compablé naonale). Les éablssemens du seceur publc hospaler apparennen en effe au seceur non marchand de la sané. Conformémen aux règles de la compablé naonale (don les Compes de la sané consuen un compe saelle), leur producon, u es rès majoraremen de ype non marchand, es évaluée au coû des faceurs 2 (Dupus, 27). Leur producon non marchande es ans égale à la somme des coûs des faceurs de producon (coûs salaraux, consommaons nermédares, consommaon de capal fxe, mpôs mons subvenons à la producon) ue les éablssemens du seceur publc hospaler meen en œuvre pour la produre, déducon fae des venes résduelles. 1 Le champ couver par ces derners correspond presue exacemen à celu des éablssemens prvés à bu non lucraf (EBNL). Ce champ regroupe les éablssemens prvés parcpan au servce publc hospaler (PSPH) e uelues éablssemens prvés eux auss à bu non lucraf ayan opé pour le fnancemen par doaon globale en 1998. 2 Une pare de la producon du seceur publc hospaler es de naure marchande. Elle es ualfée de «venes résduelles» (pose P11 de la compablé naonale). Les venes résduelles comprennen un ceran nombre de rubrues, parm lesuelles on peu cer la mse à dsposon de personnel facuré, la majoraon pour chambre parculère ou encore le produ des presaons au re des convenons nernaonales. 9
Tableau 1 - Comparason des champs des Compes de la sané e de l Ondam 21 don Sécuré socale CSBM 174 968 132 71 ONDAM Vlle - Hôpal 145 6 Sons hospalers (1) (2) 75 526 69 59 Sons hospalers 7 8 Seceur publc 61 75 56 961 y c. FMESPP (1) 2 Seceur prvé (2) 13 776 12 548 y c. USLD (2) 1 à re d'nformaon (1) non prs en compe dans les Compes de la sané Sons hospalers (y comprs honorares) 81 24 73 79 (2) dans la Dépense courane de sané (DCS) pour les Compes de la sané. (1) y comprs le défc des hôpaux publcs ans ue le solde de leurs charges e produs dvers. Sources : Rappor de la CCSS de jun 211. (2) hors honorares des professonnels de sané des clnues prvées compablsés dans ONDAM vlle. Sources : DREES, Compes de la sané - base 25. NB : la valeur d ONDAM cée dans ce ableau exclu en parculer le seceur médco-socal u ne relève pas du champ de l analyse menée c (l ONDAM oal arrêé pour 21 aen 162,4 Md pour un consa de 161,8 Md, cf. CCSS de sepembre 211). 21 I.2 L ndce de volume oupu : une approche économue en len drec avec l acvé Pluseurs méhodes peuven êre ulsées pour réalser le parage volume-prx. Le résula obenu e son nerpréaon dépenden du chox de la méhode reenue. Celu-c do enr compe de pluseurs aspecs : résula souhaé, conranes u s mposen (noammen européennes), données dsponbles, ec. Dans son manuel de 25 (Eurosa, 25), Eurosa évalue de manère exensve les dfférenes méhodologes de parage volume-prx. Pour chaue seceur économue, l nsu européen classe les dfférenes méhodes en ros caégores (A/B/C) selon leur degré de pernence. Il noe u une même méhode peu êre plus ou mons pernene selon les caracérsues du seceur de l économe ue l on consdère. Ans, dans le cas d une acvé non marchande, la producon es évaluée au coû des faceurs e non aux prx du marché car ceux-c n exsen pas par défnon 3. S on désre appluer une méhode reposan sur des prx, la seule manère (ndrece) de procéder es de parr des faceurs de producon pour lesuels l peu exser des ndces de prx (méhode «npu»). Ce fasan, on ne réalse pas un parage prx-volume sur la producon elle-même, mas sur les faceurs de producon. Il s ag d une approxmaon u n es valable ue condonnellemen à des hypohèses fores sur l évoluon de la producvé (cf. pare II). C es pouruo Eurosa recommande de ne pas ulser cee méhode s les données permeen une approche alernave basée sur les uanés, comme c es le cas par exemple pour les seceurs non marchands où la producon consse en des bens e servces ndvdualsables. Ans, dans des seceurs comme la sané ou l éducaon, s on ne dspose pas d ndces de prx de la producon, l es souven possble de dsposer de mesures de uanés produes, en rason même du caracère ndvdualsable de la producon. Eurosa 3 Les arfs nrodus à parr de 24-25 par la arfcaon à l acvé (T2A), u se son subsués à des enveloppes globales pour une large par de l acvé des hôpaux ne sauraen êre assmlés à des prx de marché. Les arfs corresponden aux arfs remboursés par la Sécuré socale e non au prx global facuré. 1
préconse alors dans ce cas d ulser préférenellemen des méhodes basées sur l évaluaon drece de la producon par l acvé (méhode «oupu») 4. I.3 La moyenne des évoluons des uanés pondérées par le pods fnancer de chaue pose La méhode «oupu» consse à calculer d abord un ndce de volume à parr d une mesure drece des uanés pour une lse déallée de produs élémenares (annexe 1). Il fau dsposer d une mesure des uanés à un nveau de poses fn e dans une nomenclaure u so la même enre l année de base e l année consdérée (par exemple une verson de la nomenclaure des Groupes homogènes de malades, GHM). S cee condon n es pas remple, un raval prélmnare de reclassemen do êre effecué pour dsposer d une nomenclaure consane, comme cela es fa dans le cas des GHM lors des changemens de nomenclaure. L ndce de volume es alors défn comme l évoluon de la valeur de la producon au prx de l année de base (annexe 1). Dans le cas d ndces chaînés comme c es le cas dans les Compes de la sané, l année de base es smplemen l année précédene. L ndce de volume possède une aure expresson éuvalene, u es celle ulsée en praue pour les calculs. Dans cee expresson, l évoluon du volume es obenue comme la moyenne des évoluons des uanés relaves à chaue pose élémenare, moyenne pondérée par le pods fnancer de chaue pose l année de base. S désgne un pose don on observe les uanés, IQ l évoluon par rappor à l année de base de ces uanés, le pods fnancer du pose l année de base, l ndce de volume global se calcule selon la formule suvane. m = Ivol * IQ m Pour calculer l ndce de volume, l suff donc de dsposer de l évoluon des uanés au sen de chaue pose élémenare, ans ue de la srucure en valeur de ces poses l année de base. Dans la formule, la pondéraon es l élémen u dfférence l ndce de volume d une smple addon de oues les uanés. Cee pondéraon radu le fa ue les uanés élémenares ne peuven êre addonnées smplemen car les produs élémenares correspondans son dssemblables e leur agrégaon do enr compe des dfférences de ualé exsan enre eux. Une méhode auss fruse u une smple sommaon des uanés néglgera par exemple l effe de la déformaon de la srucure enre produs de ualés dfférenes. Au nveau des poses les plus élémenares, l ndce de volume se confond avec l évoluon de la uané. Mas ce n es pas le cas à un nveau plus agrégé, où le volume deven un ndce synhéue u ne mesure pas seulemen l évoluon des uanés produes mas égalemen, par le ruchemen de la pondéraon, celle de la ualé des produs. Ans, s la srucure m 4 Pour les bens non marchands non ndvdualsables (comme la polce par exemple), seule une évaluaon par les faceurs de producon («npu») es possble. Mas celle-c ne prenan pas en compe les gans de producvé, Eurosa recommande pour ce ype d acvés d assorr l esmaon «npu» d une mesure ndépendane des gans de producvé. 11
d acvé se déforme en faveur des aces ou produs les plus coûeux, le volume peu augmener même avec une dmnuon ou une sagnaon des uanés (annexe 1). La modfcaon de la srucure des produs résule en général d une augmenaon de la ualé des produs, les produs ancens de mondre ualé éan peu à peu remplacés par des produs nouveaux. Lorsue la nomenclaure des produs es foremen revue, l effe srucure ans calculé peu égalemen nclure un effe codage non néglgeable. C es ce u s es passé en 29 avec le passage à la verson 11 de la classfcaon des GHM (groupes homogènes de malades), u peuven êre consdérés comme des produs élémenares. La nouvelle verson a consdérablemen accru le nombre de poses de la nomenclaure, en dsnguan dans la V11 pluseurs nveaux de sévéré pour chaue ancen pose de la V1. À l effe ualé, u correspond à un accrossemen réel de la lourdeur des cas raés s es ajoué un effe puremen dû au codage. La séparaon de l effe ualé pur de l effe codage, u se radu dans l observaon par une augmenaon des GHM avec complcaons, es sasuemen dffcle à éablr. Pour ce u es du passage à la V11 des GHM, l ATIH donne une esmaon de l effe codage u se suera auour de 2 % pour une augmenaon du volume économue de 3,8 % (éablssemens ex-dg 5 ) évoluon du volume srucure des produs uané de produs effe du codage effe ualé des produs I.4 Une méhode adapée aux comparasons nernaonales Les Compes de la sané son fréuemmen ulsés pour les comparasons nernaonales de dépenses de sané. Or la comparablé nernaonale es l un des crères ms par Eurosa dans sa préconsaon de la méhode «oupu». En effe, elle consse à calculer un ndce de volume à parr des uanés observées. Elle se rapproche en cela de l dée nuve de volume e cee consrucon peu êre fae de manère assez proche d un pays à l aure. Elle a par alleurs l avanage de mons dépendre ue les aures méhodes du cadre nsuonnel e des normes propres à chaue pays, comme par exemple les modes de régulaon. Elle es égalemen mons sensble à l évoluon nsuonnelle, conraremen à l approche de l Observaore (encadré 1). 5 Noe semesrelle de jun 21 de l Observaore économue de l hospalsaon publue e prvée. 12
Encadré 1 - La méhode de parage volume-prx mse en œuvre dans les rappors de l Observaore économue de l hospalsaon publue e prvée : une approche budgéare de suv des dépenses Dans ses noes e rappors, l Observaore opère une décomposon de l évoluon de la valeur budgéare u n es pas de même naure ue le parage volume-prx ms en œuvre dans les Compes de la sané (selon la méhode «oupu»). Les objecfs poursuvs dans les deux cas son en effe dfférens : suv budgéare de l acvé des éablssemens de sané pour l Observaore, approche économue de l acvé pour les Compes de la sané. De ce fa, les raemens ne son opérés, n sur le même champ, n par la même méhode (cf. annexe 2). Enfn, les poses élémenares de dépenses u serven au calcul son égalemen dfférens. Des fnalés dfférenes Les Compes de la sané cherchen à mesurer un phénomène puremen économue à ravers le parage volume-prx réalsé. Il s ag de cerner l évoluon de l acvé en cohérence avec les conceps de la Compablé naonale e de manère à assurer la melleure comparablé nernaonale possble. En parculer, la méhode ulsée (méhode «oupu») cherche dans la mesure du possble à s affranchr des évoluons nsuonnelles, comme par exemple les modfcaons apporées chaue année au champ de l ONDAM (cf. annexe 3). Tel n es pas le cas de l exercce réalsé par l Observaore, u s nscr au conrare enèremen dans le cadre nsuonnel e a pour msson d assurer le suv des dépenses d assurance malade relaves aux fras d hospalsaon. Prévu par la lo de fnancemen de la Sécuré socale pour 27, ce observaore consue une nsance de conceraon enre l Éa, l assurance malade e les fédéraons représenaves des éablssemens de sané. Poran sur l année en cours, ses ravaux doven conrbuer à la réflexon sur l élaboraon de l Objecf naonal des dépenses de l assurance malade (ONDAM) pour l année à venr, radonnellemen nscr dans le proje de lo de fnancemen de la Sécuré socale (PLFSS). À cee fn, l observaore reme au Gouvernemen e au Parlemen un rappor sur les dépenses de l année précédene en ma e un rappor sur les dépenses du premer semesre de l année en cours en ocobre. Il a pour bu la comparason avec l'hypohèse d'évoluon sur lauelle se fonde la consrucon arfare, dans le cadre d'un objecf de dépense prédéermné. Son acon es complémenare de celles menées par le Consel de l hospalsaon (compéen en maère de fnancemen des éablssemens de sané e u éme des recommandaons relaves à la préparaon du PLFSS) e par le Comé de ploage de l ONDAM don les décsons s appuen sur les analyses développées dans le cadre d un groupe de suv sasue apprécan au mos le mos les rsues évenuels de dépassemen de l ONDAM. D un pon de vue praue e conraremen à l approche par les arfs ou par les prx, la méhode «oupu» apparaî relavemen facle à mere en œuvre dans la mesure où l exse une grande pare de l acvé des hôpaux pour lauelle on peu mesurer une évoluon de l acvé. Elle es ouefos subordonnée à la dsponblé des données à un nveau fn. La méhode perme en oure de se dspenser de ceranes hypohèses mplces, comme c es le cas par exemple dans l approche par les faceurs de producon (méhode «npu», vor pare suvane), u fa l hypohèse d un parage volume/prx des faceurs de producon denue à celu de la producon e néglge de ce fa l évoluon évenuelle de la producvé. I.5 Un ndce de volume global basé sur l acvé de ros seceurs : MCO, PSY e SSR L ndce de volume calculé par la méhode «oupu» possède de bonnes propréés d agrégaon, ce u perme, pour obenr l ndce global, de procéder de manère emboîée, en calculan des ndces de volume à un nveau nermédare d agrégaon e en agrégean ensue ces ndces nermédares avec la bonne pondéraon. Cee propréé perme même d amélorer l esmaon en négran au nveau nermédare de calcul des nformaons exéreures sur la srucure fnancère (annexe 1). Dans le cadre des Compes de la sané, cee propréé es ulemen mse à conrbuon pour décomposer le calcul en fasan apparaîre comme nveau nermédare les ros grands 13
domanes d acvé aux modalés de fnancemen dfférencées 6, don on connaî par alleurs les pods fnancers relafs : sons de cour séjour de médecne, chrurge, obsérue (MCO), sons de sue e de réadapaon (SSR) e psychare (PSY). Pour ces ros grands domanes, les données exsanes permeen une approche par la mesure de l acvé. Il es ans possble de calculer des ndces de volume élémenares pour chacune des ros grandes acvés du seceur publc hospaler. Dans le calcul de l ndce global, l acvé MCO es prépondérane en ermes de pods fnancer e conrbue pour l essenel à la valorsaon de l ndce de volume global (ableau 2). Néanmons, la conrbuon de chaue domane ne dépend pas seulemen de la pondéraon mas égalemen de l ordre de grandeur des ndces élémenares. Ans, le pose SSR, malgré un pods relavemen rédu, peu avor une conrbuon sgnfcave les années où son acvé es rès dynamue. Tableau 2 - Calcul fnal de l'ndce de volume " oupu " enre 29 e 21 Seceur Publc Hospaler (caégores de SÉJOURS) Srucure fnancère 29 (compablé naonale) Indces de volume 21 MCO,799 1,31 Séjours d'une durée supéreure ou égale à 2 jours,7834 1,36 Séjours d'une durée nféreure à 2 jours,1597,997 Séances,569 1,59 PSY,122 1,24 Enrées en hospalsaon complèe,675 1,28 Venues en hospalsaon parelle,325 1,16 SSR,79 1,23 Enrées en hospalsaon complèe,779 1,1 Venues en hospalsaon parelle,221 1,66 ToTaL 1 1,3 Agrégaon fnale des ndces de volume (MCO, PSY, SSR). Sources : PMSI pour les uanés MCO, SAE pour les uanés PSY/SSR, ATIH e calculs DREES pour la srucure. Champ : Éablssemens Publcs de sané e Prvés à bu non Lucraf (ex-dg). I.6 Les dfférenes composanes de l ndce de volume e les sources ulsées La méhode «oupu» éa jusu alors mse en œuvre unuemen pour le compe défnf des Compes de la sané. Elle consse à esmer le parage volume-prx de la producon (non marchande) de l hôpal à parr des données d acvé du seceur hospaler. Désormas, la dsponblé plus précoce des données d acvé ans ue les ess fas sur la ualé de ces données précoces permeen d appluer la méhode à l ensemble des compes (défnf, sem-défnf, provsore). Ces données provennen de sources dfférenes pour les ros grands domanes d acvé, pour lesuels les ndces de volume son d abord calculés dans les Compes de la sané, avan d êre agrégés en un ndce global. 6 À l acvé pour le MCO, par doaon globale pour le SSR e la PSY. 14
Pour les acvés MCO, le programme de médcalsaon des sysèmes d nformaon (PMSI) fourn des ndcaeurs de uanés par GHM (Groupes homogènes de malades) an en journées u en séjours ou en nombre de séances. Ces données son confronées avec celles de l enuêe SAE, ce u perme à la DREES de présener des données redressées pour chacun des GHM regroupés en 27 caégores majeures de dagnoscs (CMD). L échelle naonale de coûs (ENC) es par alleurs, jusu en 28, ulsée pour valorser les séjours. Pour les années poséreures, la srucure fnancère es calculée à parr des arfs. Par conre, le PMSI n es pas dsponble pour les sons de sue e de réadapaon (SSR), n pour la psychare (PSY) : les ndcaeurs de uané reenus pour chacun de ces deux ypes de séjour son donc, d une par le nombre global de séjours en hospalsaon complèe, e d aure par le nombre de venues en hospalsaon parelle. La sasue annuelle des éablssemens de sané (SAE) donne, en effe, des ndcaeurs de uanés (nombre d enrées e de séjours en hospalsaon complèe e nombre de venues en hospalsaon parelle, nombre de journées, de séances ) pour le cour séjour, les sons de sue e de réadapaon e les sons en psychare. I.7 Un calcul fa à un nveau élémenare déallé pour l acvé MCO e plus agrégé pour ce u es des champs PSY e SSR Les évoluons du ableau précéden son obenues par agrégaon d ndces calculés à un nveau rès fn pour l acvé MCO, mas pas pour les champs PSY e SSR. L ndce de volume sur la pare MCO agrège en effe l ensemble des poses correspondan aux dfférens GHM. Les poses PSY e SSR ne son décomposés u en deux sous-poses, ceux u fguren déjà dans le ableau 2 (hospalsaon parelle e oale). La source ulsée pour ces derners es la SAE. Le ableau 3 c-dessous llusre les résulas obenus sur la pérode 25-21. Sur cee pérode, les GHM son passés de la verson 9 à la verson 11 : pour chaue couple d année, les ndces on éé calculés dans une même verson. La srucure fnancère a éé calculée à l ade de sources budgéares. Tableau 3 - Calcul fnal de l ndce de volume «oupu» annuel enre 25 e 21 Seceur Publc Hospaler Indces de volume Srucure fnancère 25 TYPES DE SEJOUR 26 27 28 29 21 TOTAL en Médecne, Chrurge, Obsérue (MCO),785 1,21 1,14 1,33 1,36 1,31 Séjours d'une durée supéreure ou égale à 2 jours,814 1,18 1,15 1,34 1,41 1,36 Séjours d'une durée nféreure à 2 jours,186 1,34 1,7 1,29 1,17 1,13 TOTAL Sons en Psychare (PSY),135,996 1,3,99,993 1,24 Enrées en hospalsaon complèe,689,99,992,991,988 1,28 Venues en hospalsaon parelle,311 1,1 1,26,989 1,3 1,16 TOTAL Sons de sue e de réadapaon (SSR,8 1,8 1,22 1,2 1,3 1,23 Enrées en hospalsaon complèe,813 1,1 1,12 1,6 1,17 1,1 Venues en hospalsaon parelle,187 1,39 1,64 1,76 1,75 1,66 TOTAL INDICES de VOLUME 1 1,17 1,13 1,26 1,3 1,3 Champ : seceur publc hospaler (y comprs EBNL ex-dg). Sources : PMSI, SAE, calculs DREES. 15
Le ableau 4 suvan présene l effe srucure sur l ensemble MCO des séjours d une durée supéreure à deux jours en rappelan les évoluons respecves des uanés e des volumes de 25 à 21. Tableau 4 - Comparason enre ndces de uanés e de volume (effe srucure) de l acvé MCO hors séances e hors séjours de durée nféreure à 2 jours pour le MCO ANNEE 25 26 27 28 29 21 Volume,27,18,15,34,41,36 Quané,11,14,1,19,9,1 Effe Srucure,16,4,14,15,32,26 Champ : seceur publc hospaler (y comprs EBNL ex-dg). Sources : PMSI, SAE, calculs DREES. I.8 Les produs de l acvé non prs en compe dans le calcul Cerans poses de dépense relevan de l acvé MCO ne son pas explcemen prs en compe dans le calcul de l ndce de volume par la méhode «oupu». Ans, les enveloppes de fnancemen globales (elles ue les MIGAC Mssons d nérê général e ade à la conracualsaon) ne peuven pas êre raachées à des bens e servces précs e ndvdualsables don on pourra observer les uanés. Pour ces enveloppes, on fa l hypohèse ue leur évoluon en volume es la même ue celle des aures poses, c es-à-dre ue le calcul es en praue fa hors ces enveloppes. De même, les fnancemens forfaares son égalemen exclus du calcul pour les mêmes rasons, ans ue les consulaons exernes e la HAD. Il n a par alleurs pas paru pernen de dsnguer cerans poses annexes don l ulsaon es lée à celle de produs prncpaux. Par exemple, les médcamens e les dsposfs médcaux mplanables facurés en sus ne son pas consdérés en propre mas raachés à l acvé des GHM auxuels ls conrbuen. Par alleurs, l héérogénéé des produs u consuen cee lse e la varaon annuelle parfos mporane de celle-c enraînera des flucuaons erraues d un ndce de volume calculé sur ce seul champ. Pour l nsan, l Hospalsaon à domcle (HAD) n a pas éé prse en compe dans le calcul de l ndce de volume, essenellemen parce ue, faue de recul suffsan, l experse de l évoluon des produs élémenares ue consuen les groupes homogènes de arfs n a pas éé effecuée. Cee experse devra fgurer parm les prochanes améloraons méhodologues car, ben ue la par de la HAD dans l acvé oale rese pour l nsan modese, ce domane es relavemen dynamue. Les mêmes rasons expluen la non prse en compe des consulaons exernes. Enfn, pour les acvés PSY e SSR l sera sans doue nécessare de dsposer d un nveau de déal plus grand en ermes d acvé ue la smple venlaon enre hospalsaon parelle ou complèe. 16
I.9 L mpossblé de fare un parage volume-prx pour les MIGAC Parm les produs non prs en compe dans le calcul, les MIGAC posen un problème méhodologue mporan en rason de leur pods crossan dans le fnancemen des hôpaux publcs. Ans, le monan des MIGAC es passé de mons de 6 mllards d euros en 27 à presue 7,8 mllards en 21. Or l n es méhodologuemen pas possble à ce jour d opérer un parage volume-prx de cee enveloppe car l faudra par exemple pouvor calculer les ndces d acvé u corresponden à ce fnancemen. Parvenr à effecuer un parage volume-prx pour cee enveloppe consuera pouran une nformaon rès ule. En effe le pods de l enveloppe MIGAC n es pas néglgeable e s le parage volume-prx réalsé sur cee enveloppe dfféra sensblemen de celu des aures acvés, l pourra nfluencer l ndce de volume e l ndce de prx globaux. I.1 Des dfférences avec l approche du parage volume prx effecué par l Observaore L approche du parage volume-prx des Compes de la sané dffère sensblemen de celle adopée dans les publcaons de l Observaore (encadré 1). De ce fa les raemens ne son opérés, n sur le même champ, n par la même méhode. Le champ de l Observaore se resren aux remboursemens de l assurance malade e pour le seceur publc à la seule acvé MCO, alors ue celu des Compes de la sané couvre l ensemble de la consommaon e nclu les acvés PSY e SSR du seceur publc (annexe 2). Les dfférences dans la naure e les objecfs des deux exercces se radusen dans les méhodes ulsées, basée sur les arrêés arfares pour l Observaore e sur la mesure des uanés produes pour les Compes de la sané. S, sur la seule acvé MCO (par arfs, hors médcamens e dsposfs médcaux mplanables en sus e forfas annuels), les ndces de volume des deux exercces peuven êre proches, les ndces de prx peuven êre rès dfférens en rason même de ces dfférences méhodologues e de champ (ableau 5). En effe, par la méhode «oupu», l ndce de prx es obenu par solde enre l ndce de valeur e l ndce de volume. Or la valeur consdérée dans les Compes de la sané es l ensemble de la consommaon alors u l s ag de la dépense budgéare dans le cas de l Observaore. Ces deux valeurs (consommaon e dépense budgéare) n évoluen en général pas au même ryhme. 17
Tableau 5 - Comparason enre les ndces de volume de l Observaore e des Compes de la sané pour le seceur publc hospaler 29 21 Observaore aux de crossance en valeur avan correcon champ 2,3 2,6 (ODMCO par arfs) (1) aux de crossance en valeur après correcon champ (2) 3,7 2,7 effe arfs,5 aux de crossance en volume (3) 3,7 3,1 Compes de la sané aux de crossance en valeur 3,6 2,5 (MCO+PSY+SRR) aux de crossance en volume 3, 3, don MCO 3,6 3,1 don PSY -,7 2,4 don SRR 3, 2,3 ndce de prx,5 -,5 (1) hors médcamens e DMI (dsposfs médcaux mplanables) en sus, e hors forfas annuels (2) en parculer, après neuralsaon de l'négraon du servce de sané des armées (SSA) en 29 e de la Guyane en 21 ; e des mouvemens de créds enre ODMCO e MIGAC (cf. annexe 3) (3) volume de l'acvé va les arfs y comprs forfas echnues e consulaons exernes e HAD Champ : seceur publc hospaler I.11 Une applcaon généralsée de la méhode, à parr de l année 212, grâce à une dsponblé plus précoce des données Grâce aux gans de emps réalsés dans la mse à dsposon des données d acvé, l es désormas possble de réalser les ros compes (défnf, sem-défnf, provsore) en suvan la méhode «oupu». En effe, les données du PMSI son dsponbles au mos de ma. Quan aux données de la SAE, elles son collecées au mos d avrl e reraées jusu au mos de julle. Néanmons, les exploaons faes sur les données défnves e celles provsores dsponbles au mos d avrl monren ue les données du mos d avrl avan reraemen son suffsammen fables au nveau macroéconomue pour êre ulsées dans le calcul des ndces de volume sur les champs PSY e SSR. Le ableau 6 suvan donne les écars d esmaon de uanés enre les données du mos de ma e celles de julle. Dfférens ypes d écars on éé calculés. Ceux provenan des dfférences de champ (éablssemens présens à une des deux daes e pas à l aure) son rès lmés. Sur le champ commun, les écars on éé calculés au nveau de chaue éablssemen. Le ableau donne la dsrbuon de ces écars. Ceux-c resen lmés e les écars enre les exploaons aux deux daes son suffsammen rédus pour auorser une esmaon pour le compe provsore, compe enu du pods des dfférens poses dans l ndce global, dans leuel le PSY e le SSR ne représenen u envron 2 % du champ. 18
Tableau 6 - Écars enre les données d acvé sur le champ PSY e SSR enre les données de la SAE 21 de ma 211 e celles de julle 211 champ Psychare (PSY) Sons de sue e de réadapaon (SSR) Enrées en hospalsaon complèe Venues en hospalsaon parelle Enrées en hospalsaon complèe Venues en hospalsaon parelle Dfférence enre ma e julle, en % Toal des séjours ou enrées compés en ma Toal des séjours ou enrées compés en julle Ecar de champ 129 3 763 Champ commun -,5 623 853 623 85 2 ou plus 13 58 13 332 Ecar de champ 2 ou plus 44 28 Champ commun -,5 5 21 579 5 21 581,25-,3 47 68 47 29 1,7-1,75 72 197 73 449 2 ou plus 4 87 126 649 Ecar de champ 2 ou plus 61 2 983 Champ commun -,5 916 125 916 125,4-,45 1 46 1 46,5-,55 1 173 1 179,6-,65 1 418 1 427,65-,7 443 446,95-1 24 785 25 22 1,5-1,1 364 368 2 ou plus 6 417 13 696 Ecar de champ 2 ou plus 1 985 Champ commun -,5 2 432 599 2 432 64 1,5-1,1 659 666 2 ou plus 12 463 52 33 Noe de lecure : le ableau synhése les écars u exsen enre la verson provsore de la SAE du mos de ma e celle défnve du mos de julle. Premère lgne : sur le champ PSY e pour ce u concerne les enrées en hospalsaon complèe. Écars de champ : 129 enrées relèven d éablssemens présens en ma e pas en julle, 3763 enrées relèven de la suaon symérue. Lgne 2 : sur le champ commun aux deux années, les écars de nombre d enrées observées son mnmes. Les éablssemens pour lesuels l écar es nféreur à,5 % compen 623 853 enrées en ma e 623 85 enrées en julle. Sources : données SAE ma e julle 21. Champ : PSY e SSR. I.11 L ndce de volume dffère de l ndce des uanés, même à un nveau d agrégaon nermédare Au nveau des poses élémenares, l ndce de volume se confond avec celu des uanés. L ndce de volume «oupu» possède par alleurs de bonnes propréés d agrégaon (annexe 1). On peu donc l évaluer à dfférens nveaux d agrégaon ou en conservan une cohérence d ensemble. La caégore majeure de dagnosc (CMD) consue un nveau d agrégaon nermédare néressan à éuder enre l ensemble de l acvé MCO e le nveau le plus fn où l on observe les uanés par GHM. Cee secon examne le processus de formaon de l ndce de volume global par agrégaon des ndces de volume au nveau de chaue CMD. L écar enre ndce de volume e ndce de uané es sgnfcaf à ce nveau car l perme de vor d où proven l écar global (graphue 1). L écar es beaucoup plus marué pour ceranes CMD ue pour d aures, ce u ndue ue la srucure par GHM se déforme au sen de ces CMD parculères. Au sen d une CMD, un écar posf enre ndce de volume e ndce de uané ndue un effe de srucure posf, c es-à-dre une déformaon de la srucure d acvé favorable aux GHM les plus coûeux (annexe 1). Ans, enre 29 e 21, l ndce d évoluon de la CMD 5 (affecons de l apparel respraore) progresse sensblemen plus ve en volume u en uané e accuse donc un effe srucure rès posf. À l nverse, l effe srucure es presue nul pour la CMD 6 (affecons du ube dgesf), les deux ndces de volume e de uané éan proches. 19
Il es égalemen néressan de repérer les CMD les plus dynamues. La conrbuon d une CMD à l ndce de volume global dépend du pods de cee CMD e de l écar de l ndce de volume esmé au nveau de cee CMD avec l ndce de volume global (annexe 1). Graphue 1 - Relaon enre pods de la CMD dans la srucure fnancère e ndces de uané e de volume Ecar enre ndce de volume e ndce de uané par CMD Indce d'évoluon 21/29 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,,99,98,97,96,95,94,93,92 2 2 19 27 28 16 2 11 2 9 3 17 28 1 8 19 1 7 27 6 5 15 11 12 26 21 13 15 14 4 22 16 13 3 7 1 8 14 26 12 9 5 1 21 25 4 25 18 17 23 23,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,1,11,12,13 Par fnancère relave de chaue CMD en 29 dans l'ensemble des dépenses MCO I_volume I_uanés Lecure : pour chaue CMD, on a représené en abscsse son pods fnancer dans l ensemble des GHM e en ordonnée son ndce de uané (ronds plens) e son ndce de volume enre 29 e 21. Sources : PMSI. Champ : seceur publc hospaler- dépenses de MCO. 1 Affecons du sysème nerveux 2 Affecons de l'oel 3 Affecons des orelles, du nez, de la gorge, de la bouche e des dens 4 Affecons de l'apparel respraore 5 Affecons de l'apparel crculaore 6 Affecons du ube dgesf 7 Affecons du sysème hépaoblare e du pancréas 8 Affecons e raumasmes de l'apparel musculosueleue e du ssu conjoncf 9 Affecons de la peau, des ssus sous-cuanés e des sens 1 Affecons endocrnennes, méabolues e nuronnelles 11 Affecons du ren e des voes urnares 12 Affecons de l'apparel génal masculn 13 Affecons de l'apparel génal fémnn 14 Grossesses pahologues, accouchemens e affecons du pos-parum 15 Nouveau-nés, prémaurés e affecons de la pérode pérnaale 16 Affecons du sang e des organes hémaopoïéues 17 Affecons myéloprolféraves e umeurs de sège mprécs ou dffus 18 Malades nfeceuses e parasares 19 Malades e roubles menaux 2 Troubles menaux organues lés à l'absorpon de drogues ou ndus par celles-c 21 Traumasmes, allerges e emposonnemens 22 Brûlures 23 Faceurs nfluan sur l'éa de sané e aures mofs de recours aux servces de sané 24 Séjours de mons de 2 jours 25 Malades dues à une nfecon par le VIH 26 Traumasmes mulples graves 27 Transplanaons d'organes 28 Séances 2
La srucure fnancère par CMD a connu des flucuaons sur la pérode éudée (graphue 2). Le graphue 2 perme de consaer la dsparon de la CMD 24 (séjours d une durée nféreure à deux jours e séances en 25) à parr de 29. La par de cee CMD dmnue dès 28 (négraon des séances à la CMD 28). L évoluon de la par fnancère des CMD llusre en pare la dversé des versons de GHM au cours du emps : passage de la verson 9 à la verson 1 pus à la verson 11 en 21. Dans cee dernère verson, on passe à plus de 2 GHM conre 5 à 7 dans les versons précédenes. Dans cee dernère verson, les séjours d une durée nféreure à 2 jours ne fon pas l obje d une classfcaon à par mas son négrés dans leur GHM d orgne. C es pouruo la CMD 24 n exse plus en 29. Graphue 2 - Évoluon de la srucure fnancère des CMD de 25 à 26 Par relave,14,13,12,11,1,9,8,7,6,5,4,3,2,1 Pods fnancer des caégores majeures de dagnosc (CMD) dans l'acvé MCO, 25 26 27 28 29 21 5 24 8 4 6 1 14 28 7 23 11 17 1 9 15 3 18 19 13 21 16 2 12 27 2 26 22 25 Sources : PMSI. Champ : seceur publc hospaler. 21
Tableau 7 - Exemple de la CMD 7 (Affecons du sysème hépaoblare e du pancréas), nombre de GHM, pods des GHM dans la masse fnancère de la CMD GHM_ v11 LIBELLE Srucure fnancère 29 Cumul du pods fnancer 29 Indces d'evolution du nombre de SEJOURS enre 29 e 21 7C141 Cholécysecomes sans exploraon de la voe blare prncpale à l'excepon des affecons agües, nveau 1,75,7 1,31 7M62 Affecons malgnes du sysème hépao-blare ou du pancréas, nveau 2,52,12 1,1 7C131 Cholécysecomes sans exploraon de la voe blare prncpale pour affecons agües, nveau 1,45,17,971 7M22 Affecons des voes blares, nveau 2,36,2 1,63 7M72 Crrhoses alcoolues, nveau 2,41,24,919 7M63 Affecons malgnes du sysème hépao-blare ou du pancréas, nveau 3,29,28 1,297 7M14Z Sympômes e aures recours aux sons de la CMD 7,35,31,983 7M21 Affecons des voes blares, nveau 1,33,34 1,14 7M73 Crrhoses alcoolues, nveau 3,3,37 1,94 7M23 Affecons des voes blares, nveau 3,27,4 1,145 7C132 Cholécysecomes sans exploraon de la voe blare prncpale pour affecons agües, nveau 2,31,43,988 7C133 Cholécysecomes sans exploraon de la voe blare prncpale pour affecons agües, nveau 3,27,46 1,44 7M12 Pancréaes agües, nveau 2,24,49 1,74 7M61 Affecons malgnes du sysème hépao-blare ou du pancréas, nveau 1,27,51,943 7M11 Pancréaes agües, nveau 1,25,54,99 7M42 Aures affecons hépaues, nveau 2,23,56 1,92 7M24 Affecons des voes blares, nveau 4,2,58 1,21 7C92 Inervenons sur le foe, le pancréas e les venes pore ou cave pour umeurs malgnes, nveau 2,23,6 1,14 7C93 Inervenons sur le foe, le pancréas e les venes pore ou cave pour umeurs malgnes, nveau 3,19,63 1,23 7C91 Inervenons sur le foe, le pancréas e les venes pore ou cave pour umeurs malgnes, nveau 1,22,65,963 7C94 Inervenons sur le foe, le pancréas e les venes pore ou cave pour umeurs malgnes, nveau 4,22,67,963 7C142 Cholécysecomes sans exploraon de la voe blare prncpale à l'excepon des affecons agües, nveau 2,19,69 1,48 7M13 Pancréaes agües, nveau 3,15,7 1,158 7M43 Aures affecons hépaues, nveau 3,15,72 1,171 7M14T Sympômes e aures recours aux sons de la CMD 7, rès coure durée,16,74 1,19 7M41 Aures affecons hépaues, nveau 1,13,75 1,25 7M71 Crrhoses alcoolues, nveau 1,13,76,863 7C134 Cholécysecomes sans exploraon de la voe blare prncpale pour affecons agües, nveau 4,1,77 1,79 INDICE de QUANTITE (sur l'ensemble des 91 GHM composan la CMD7) 1, 1,159 INDICE de VOLUME (sur l'ensemble des 91 GHM composan la CMD7) 1,373 ECART enre Indce de VOLUME e Indce de QUANTITE (sur l'ensemble des 91 GHM composan la CMD_7),213 Champ : seceur publc hospaler. Sources : PMSI (séjours de 2 jours ou plus). À re d exemple, la CMD 7 (Affecons du sysème hépaoblare e du pancréas), u comprend 91 GHM, en verson 11, progresse de 1,6 % en uané (nombre de séjours) e de 3,7 % en volume, so un effe de srucure de 2 pons (ableau 7). Les 3 % des GHM les plus mporans en valeur représenen 77 % de la masse fnancère de la CMD. 22
Tableau 8 - Quané, volume e effe srucure, par CMD, par année, hors séances e séjours de durée nféreure à 2 jours 25 25 26 27 28 29 21 CMD Srucure IQ IVoL effsr IQ IVoL effsr IQ IVoL effsr IQ IVoL effsr IQ IVoL effsr IQ IVoL effsr 1,87,1,3,2,1,2,1,,2,2,1,3,2,3,5,2,1,4,3 2,12 -,1 -,1, -,2 -,2, -,11 -,1,1 -,1 -,1,,2,5,3,5,5,1 3,22 -,1,,1 -,1,, -,3 -,2,1 -,1,,1,1,5,4,1,4,3 4,12,7,7, -,4 -,4,1,3,3,,7,7,,5,7,2 -,2,2,4 5,144,,2,2,1,2,1,,1,2,,2,2,,4,4,1,3,2 6,94,,1,2,2,2, -,1,,1,,1,2,1,3,2,3,4, 7,39,1,1,,,1,,2,1 -,1,1,1,,1,3,2,2,4,2 8,118,1,3,2,1,2,1,1,2,2,1,3,2,2,5,3,1,4,3 9,3 -,2,,2,1,2,1 -,1,1,2 -,2,,2,2,6,3,,4,4 1,3,,1,1,1,1,1 -,3 -,2,1,,1,1,1,5,4 -,1,4,4 11,36,2,4,2,3,4,,1,3,2,2,4,2,4,6,2,3,5,3 12,11,,1,1,1,2,1 -,2 -,1,,,1,1,1,3,2,,2,2 13,18,1,2,1 -,1 -,1, -,2 -,1,1,1,2,1 -,2,1,3,2,2,1 14,66,3,3,,4,4,,,1,1,3,3,,,1,1,,2,2 15,29,8,3 -,5,6,3 -,2,6,3 -,3,8,3 -,5,2,2,,2,3,1 16,13,3,5,2,7,7,,7,8,1,3,5,2,3,5,2,1,5,4 17,31 -,3 -,1,2,1,, -,1 -,1, -,3 -,1,2,3,6,3 -,3,4,7 18,21 -,1,2,3,2,2,1,1,3,2 -,1,2,3 -,4 -,4, -,7 -,13 -,5 19,18 -,1,2,3,3,4,1,2,3,1 -,1,2,3 -,2,,2,3,6,3 2,7 -,5 -,4,1 -,2 -,3 -,1,2,2, -,5 -,4,1,9,13,4,7,7, 21,14 -,8 -,5,4, -,3 -,3 -,4 -,5 -,1 -,8 -,5,4 -,4 -,2,2 -,1,2,3 22,3 -,2 -,3 -,1, -,4 -,4 -,1,1,2 -,2 -,3 -,1 -,4,17,21,1,1,9 23,36,4,1,6,9,12,3,4,5,2,4,1,6 -,1 -,4 -,3 -,4 -,5, 25,3 -,4 -,5 -,1 -,4 -,4,, -,1 -,1 -,4 -,5 -,1 -,1 -,11, -,5 -,1,4 26,5,1,2,1,4,5,,4,5,1,1,2,1,3,1,6 -,1,2,2 27,11,7,12,5,1,2,1,2,4,2,7,12,5,,8,7,3,6,3 TOT 1,,1,3,2,1,2,,,2,1,2,3,2,1,4,3,1,4,3 Champ : seceur publc hospaler. Sources : PMSI (séjours de 2 jours ou plus). 23
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II - La méhode «npu», appluée pour le compe provsore 21 dans les Compes de la sané, compora ceranes lmes La méhode «oupu» n a éé appluée u au compe défnf jusu à la campagne de compes 211 ncluse, pour des rasons de dsponblés ardves des données d acvé e faue d une experse suffsane des données provsores ssues des dfférenes sources. À parr de l année 212, grâce à une dsponblé plus précoce des données d acvé du PMSI e de la SAE, ans u au raval d experse e de valdaon u a éé effecué à l occason du passage à la base 25, la méhode «oupu» s appluera, dès l année 212, sur les compes défnf 29, sem-défnf 21 e provsore 211. Néanmons, la descrpon de la méhode «npu», ulsée de nombreuses années, présene un nérê hsorue. Elle donne égalemen un regard rérospecf sur l hypohèse smplfcarce u la sous-end, à savor l absence de gans de producvé. II.1 L évoluon des prx des faceurs de producon La méhode «npu» consue une approche ndrece du parage volume-prx car elle consse à appluer ce parage aux faceurs de producon (ou charges) e non à la producon elle-même (produs). Par rappor à la méhode «oupu», les paramères esmés proraremen, dans le cas spécfue des éablssemens publcs hospalers, son les ndces de prx des faceurs de producon e non les ndces de volume, l ndce de volume éan calculé par solde. L ndce de prx global es obenu par agrégaon des ndces de prx élémenares, agrégaon pondérée par le pods fnancer de chacun des faceurs de producon. Les ndces de prx élémenares des faceurs de producon son fourns par l INSEE, pour un ceran nombre de poses du compe des hôpaux en compablé naonale. Il s ag essenellemen des consommaons nermédares (P2), des venes résduelles (P11) e de la consommaon de capal fxe (CCF) (proche de la noon de doaon aux amorssemens). Ces ndces de prx par pose son eux-mêmes obenus par l INSEE par agrégaon d ndces de prx élémenares observés à un nveau fn, en nombre varable selon le pose concerné. En ce u concerne les coûs salaraux, la DREES fa une demande spécfue à la Drecon de générale de l offre de sons (DGOS), u fourn des données sur l évoluon de la masse salarale des hôpaux à effecfs consans. Ces données son ssues des budges hospalers évolufs dans l année, c'es-à-dre des monans budgéés en fn d année, hors créaons de poses. Ces données son communuées par grandes rubrues de la masse salarale (glssemen vellesse-echncé GVT, cosaons socales don rerae, ec.) e reraées par la DREES afn d obenr un ndce de prx des coûs salaraux. L ndce de prx global es obenu par agrégaon, pondérée par le pods en année de base des dfférens faceurs de producon, des ndces de prx relafs à ces dfférens faceurs : consommaons nermédares, consommaon de capal fxe, venes résduelles e coûs salaraux. 25
Chaue année es élaboré un ableau de synhèse u me en relaon les nformaons concernan le parage prx-volume du côé des charges e du côé des produs. L ndce de prx global de la producon non marchande de sané es ensue obenu par agrégaon des évoluons des dfférens poses pondérée par les monans de l année de base (ableau 9). Dans le compe fasan apparaîre la producon, les charges e les produs du seceur hospaler 7, les charges son majoraremen consuées de salares e de charges socales (64 %) e les produs son essenellemen consués par la producon non marchande (92 %). Enre 29 e 21, les charges augmenen de 2,7 %, u se décomposen en 1,6 % d effe prx (exogène) e par déducon en 1 % d effe volume (ableau 9). La méhode «npu» appluée au P13, u progresse de 2,5 % en valeur, donne un effe prx de 1,5 % (nfluence du P11 avec un effe prx de 3, % u joue en négaf) e par solde un effe volume de 1 %. La méhode «oupu» donne un parage dfféren sur le P13 : un effe volume de 3, % (exogène) e un effe prx u s en dédu de -,5 %. Tableau 9 - Calcul des ndces «npu» e «oupu» enre 29 e 21 pour le seceur hospaler publc (seceur S131421 en Compablé Naonale) Monans 29 en mllons d'euros Srucure (monan) INDICES D'EVOLUTION enre 29 e 21 Srucure (monan) 29 Volume VALEUR Prx 21 Monans 21 en mllons d'euros SALAIRES 3 96,465 1,13 1,27 1,14,465 3 91 CHARGES SOCIALES 11 89,171 1,13 1,18 1,5,17 11 287 Impôs sur la Producon 3 631,56 1,7 1,21 1,14,56 3 78 CCF=Consommaon de Capal Fxe 4 465,69 1, 1, 1,,67 4 465 Consommaon Inermédare 15 436,239 1,25 1,41 1,15,242 16 64 TOTAL des CHARGES 64 717 1, 1,1 1,27 1,16 1, 66 434 P13"npu"=Sané Non Marchande 59 69,922 1,1 1,25 1,15,921 61 166 P13"oupu"=Sané Non Marchande 59 69,922 1,3 1,25,995,921 61 166 P11=Venes résduelles 4 782,74 1,13 1,43 1,3,75 4 99 P11+P13 64 472,996 1,31 1,26,995,996 66 156 D39 245,4 1,119 1,135 1,14,4 278 TOTAL de la PRODUCTION 64 717 1, 1,31 1,27,995 1, 66 434 Ecars sur les ndces du P13 enre "méhode oupu" e " méhode npu",2, -,2 Sources : INSEE, DGOS e calculs DREES (hors hôpaux mlares). II.2 La non-prse en compe des gans de producvé L écar enre les résulas obenus par les deux méhodes me en exergue ceranes lmes de la méhode «npu», lmes soulgnées par Eurosa en 25. La méhode «npu» procède ndrecemen en s appuyan sur les faceurs de producon e non sur la producon. Elle néglge donc les évenuels gans de producvé u modfen la relaon exsan enre les faceurs de producon e la producon elle-même. En effe, la méhode «npu», s appluan aux faceurs de producon alors ue la méhode «oupu» s applue à la producon elle-même, les deux méhodes n aboussen héoruemen au même parage 7 Comme cela a éé d pour la méhode «oupu», la producon du seceur publc hospaler, de naure essenellemen non marchande, es évaluée au coû des faceurs. La producon non marchande (pose P13 de la Compablé naonale) es obenue en reranchan les venes résduelles (P11) e les subvenons d exploaon (D39) de la producon oale, égale en compablé naonale au oal des charges. 26
volume-prx ue sous l hypohèse d une évoluon nulle de la producvé globale. Ans, en 21, l augmenaon de volume de 1 % des faceurs de producon correspond à une augmenaon de 3 % du volume de la producon monran une améloraon du processus de producon e une réalsaon de gans de producvé. Les deux ndces on éé calculés sur la pérode 25-21 (ableau 1). Ce écar es resé relavemen fable jusu en 27, pus l s es accru à parr de 28 pour aendre 2 pons en 21, On peu noer ue ces consaaons coïncden avec le calendrer de la mse en place de la arfcaon à l acvé (T2A) u a profondémen modfé la logue de fnancemen des hôpaux du seceur publc hospaler 8. La mse en place de la T2A, progressve de 25 à 27, a en effe éé appluée à 1 % à parr de 28 Tableau 1 - Écars enre ndces de volume «npu» e «oupu» du seceur hospaler publc de 25 à 21 ANNEES 25 26 27 28 29 21 Méhode "npu" 1,26 1,2 1,16 1,15 1,16 1,1 Méhode "oupu" 1,23 1,17 1,13 1,26 1,3 1,3 Ecar enre "npu" e "oupu" -,3 -,4 -,3,11,14,2 Sources : DREES, Compes de la sané. 8 Jusu en 24, les éablssemens du seceur publc hospaler (y comprs PSPH) éaen doés d une enveloppe de fonconnemen annuelle e lmave (doaon globale, DG), calculée e recondue sur une base hsorue, modulée d un aux de crossance annuel des dépenses hospalères de chaue éablssemen compable avec l évoluon globale reenue. La arfcaon à l acvé, mse en place en 24-25, modfe profondémen cee logue. L allocaon des ressources es désormas fondée sur la naure e le volume de l acvé des éablssemens. 27
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III - Vers l applcaon dans le compe saelle de la sané d une méhode «oupu» pour les clnues prvées Acuellemen, le parage volume-prx dans le seceur hospaler prvé ulse une méhode rès dfférene de la méhode «oupu» mse en œuvre pour le seceur publc hospaler. Cela condu à ce ue les ndces de prx e de volume n aen pas le même sens enre les deux seceurs. Cee pare consue une proposon de calcul d un ndce de volume par la méhode «oupu» pour les clnues prvées. La méhode de calcul e de raemen des données es adapée au fa ue le mode de arfcaon es dfféren dans les deux seceurs. En effe, la arfcaon des GHM/GHS comprend les salares des médecns salarés dans le seceur publc hospaler alors ue la arfcaon dans les clnues prvées comprend seulemen les fras de séjour, à l excluson des honorares des médecns lbéraux. Pour ces derners, u son facurés en lbéral, la méhode de parage volume-prx, de naure dfférene, s appue sur les ndces de prx INSEE. III.1 Indce de volume calculé par la méhode «oupu» pour les fras de séjour unuemen Malgré cee dfférence de champ, la méhode «oupu» a éé appluée dans un premer emps aux fras de séjour des clnues prvées. L exercce es possble car les données dsponbles dans le PMSI s éenden désormas de manère fable aux clnues prvées avec des GHS dfférens. Tableau 11 - Calcul de l ndce de volume «oupu» pour les fras de séjour des clnues CLINIQUES PRIVEES Indces de volume Srucure fnancère TYPES DE SEJOUR 25 26 27 28 29 21 MCO TOTAL,834 1,8,988,997 1,27 1,12 PSY TOTAL,52,997 1,3 1,8 1,18 1,42 PSYoale,689,997 1,3 1,8 1,18 1,42 PSYparelle,311 1,198 1,35 1,457 1,175 1,155 SSR TOTAL,114 1,95 1,44 1,78 1,63 1,27 SSRoale,813 1,55 1,37 1,68 1,23 1,13 SSRparelle,187 1,263 1,72 1,119 1,218 1,82 TOTAL INDICES de VOLUME 1 1,18,995 1,7 1,32 1,16 Champ : éablssemens prvés à bu lucraf, fras de séjour unuemen. Sources : PMSI, SAE. Cee expérmenaon de la méhode «oupu» pour les clnues prvées (éablssemens à bu lucraf - EBL) a éé fae de 25 à 21 (ableau 11). Les résulas monren ou d abord une dfférence sensble de srucure enre les deux seceurs concernan le seceur psycharue (5 % pour les clnues prvées conre 14 % pour le seceur publc en 29). 29