L éducation thérapeutique chez le sujet âgé : un défi à relever

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1 L éducation thérapeutique chez le sujet âgé : un défi à relever Dominique Bonnet 1 - Sylvie Legrain 2 1 PHC - URC Groupe hospitalier Bichat - Claude Bernard - Paris 2 PU-PH - Faculté Paris Diderot - Hôpital Bretonneau - Paris A- Les sujets âgés : des besoins éducatifs accrus... mais des obstacles potentiels L éducation thérapeutique du patient est «un processus continu, dont le but est d aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique» 1. Les programmes en ETP, qu ils soient seuls 2,3,4 ou intégrés dans une intervention multifacette 5,6, ont démontré leur efficacité clinique chez les personnes souffrant d une maladie chronique. Le vieillissement s accompagne d une prévalence plus élevée de maladies chroniques et donc de polypathologie. En France, 93% des personnes de plus de 70 ans souffrent de polypathologie, la moitié de ces personnes déclarant au moins 6 maladies (3% ne déclarent aucune maladie, 4% n en déclarent qu une seule) 7. Cette polypathologie est associée à une polymédication, à une moindre qualité de vie, une moindre autonomie avec un risque accru d accidents iatrogènes, de problèmes d observance, de recours aux soins et finalement de mortalité 8, 9,10. L évolution d une maladie chronique, la survenue de complications liées à celle-ci tout comme la survenue d accidents iatrogènes ou de problèmes d observance sont en partie liées au degré d implication du patient dans sa prise en charge. Le besoin d éducation thérapeutique est ainsi théoriquement très élevé chez les patients polypathologiques et donc chez les sujets âgés. Pourquoi alors parler de «défi»? Plusieurs questions se posent lorsqu on évoque l éducation thérapeutique du patient âgé. 1) Les patients âgés sont-ils demandeurs d être partenaires actifs dans leurs soins? Les études indiquent que, plus grand est l accord concernant les problèmes de santé et le traitement entre le médecin et son patient, plus hautes sont l observance et la satisfaction du patient. Qu expriment les sujets âgés de leur état de santé et de leur implication dans les soins?

2 1-1 Seuls les patients âgés eux-mêmes savent évaluer la «valeur» de leur santé Les patients, même très âgés, sont capables d exprimer leur opinion sur la valeur de leur santé. Une étude longitudinale prospective multicentrique auprès de 414 patients octogénaires hospitalisés a montré qu ils seraient peu enclins à «échanger» une durée de vie importante dans leur état actuel de santé contre une durée de vie plus courte en excellente santé ; cette position persistait et même se majorait chez les survivants pouvant répondre à nouveau au questionnaire un an plus tard 11. Le plus important, c est qu aucun élément n était vraiment prédictif de la réponse du patient et que notamment l avis de sa personne de confiance n était que faiblement corrélé avec l avis du patient. Cette étude montre que les octogénaires ont bien une opinion sur leurs priorités en santé et que la manière la plus fiable de les appréhender est un entretien avec le patient lui-même. 1-2 Il existe un désir fort chez les sujets âgés d être impliqués dans les décisions de soins Une étude dans trois unités de gériatrie en France, a mis en évidence que les patients âgés hospitalisés, en état stable de santé, étaient fréquemment demandeurs d être impliqués dans leurs soins 12. En effet, 46.7% des patients interrogés estimaient que les médecins devaient les informer et recueillir leur consentement pour toute procédure invasive ; 32.6% estimaient que cela devait être réalisé quelle que soit la procédure diagnostique ou thérapeutique envisagée. Ainsi, même si un âge jeune est souvent prédictif d une volonté plus grande d implication dans les soins 13, un âge plus élevé en revanche ne présage en rien d une volonté d être passif. En effet, une étude chez des vétérans âgés atteints d insuffisance cardiaque suggère que c est plutôt la perception du patient de son implication dans les soins que l âge lui-même qui est corrélé au souhait d un rôle plus passif dans les soins 14. Enfin, la notion de «rôle actif» peut recouvrir différents concepts : choisir, décider et/ou participer 15 : le plus important pour un patient n est pas forcément tant de «faire les choix» que d «avoir le choix», comme le souligne la définition de la participation du patient suivante :... an interaction, or series of interactions... in which the patient is active in providing information to aid diagnosis and problem-solving, sharing his/her preferences and priorities for treatment or management, asking questions and/or contributing to the identification of management approaches that best meet his/her needs, preferences or priorities

3 2) Les patients âgés sont-ils capables d être partenaires actifs dans leurs soins? Existe-t-il un ou (des) programme(s) éducatif(s) pertinent(s) et qui a (ont) démontré leur efficacité chez les patients âgés? A l origine, les programmes éducatifs développés spécifiquement en gériatrie se sont adressés aux aidants des patients atteints de troubles cognitifs sans implication des patients eux-mêmes. Les programmes éducatifs avec pour cible le patient lui-même ont émergé après que l on a pris conscience du désir des sujets âgés, d une part que l on considère leurs priorités, d autre part d être actifs dans leurs soins. Une revue récente a identifié trois essais d intervention dont le but était d augmenter l implication des sujets âgés en ville dans leurs soins. Ces trois études montrent que l implication des sujets âgés peut être majorée, mais malheureusement la qualité de ces études n est pas optimale : aucune n a de suivi à long terme et surtout aucune n a cherché à en mesurer l impact sur le statut de santé, le bien-être du patient ou la morbi-mortalité 17. Certains programmes éducatifs promouvant le rôle actif du patient dans ses soins, intégrés dans une intervention multi-facette et centrés sur une maladie, ont montré leur efficacité en terme de morbidité chez des sujets âgés 5. Malheureusement, ce type de programme «centré sur la maladie» n est pas adapté pour un sujet polypathologique. En effet, en cas de maladies chroniques multiples, l intégration de plusieurs programmes «centrés sur une maladie» amène à une accumulation inappropriée de «guidelines» d où dérivent des prescriptions inappropriées et même dangereuses, des messages éducatifs contradictoires et finalement une mauvaise qualité de soin 18,19 Des programmes éducatifs seuls, combinés avec un suivi ou encore combinés à une révision des traitements, ont été mis en place pour tenter d améliorer l observance des sujets âgés. Néanmoins, les revues de la littérature sur ces programmes mettent en évidence que les résultats de ces études ne sont pas suffisamment robustes (échantillons trop petits, manque de données sur l efficacité de l intervention à distance de son arrêt, mise en place de programmes éloignés de la pratique habituelle ) et surtout l impact clinique d une amélioration de l observance n est que très rarement évalué 20,21. Enfin, un petit nombre d interventions «centrées sur le patient» ont intégré une éducation dont l objectif était de promouvoir le sujet âgé actif dans son suivi. Elles ont démontré une efficacité en termes de morbidité «objective», en pratique en termes de réhospitalisations 22,23,24. Néanmoins le caractère unicentrique de ces études et le fait que les patients aient été très sélectionnés empêchent d envisager une reproductibilité de ces interventions à plus large échelle. De plus, les programmes éducatifs proposés ne permettaient pas l intégration des préférences ou des valeurs du patient dans la conception du plan de soin

4 B- L expérience de l essai OMAGE : l éducation Thérapeutique du patient âgé polypathologique est possible et efficace et elle doit être combinée avec une action sur la prescription et la coordination Contexte : en pratique clinique comme dans la littérature, une grande partie des réhospitalisations des sujets âgés apparaissent évitables. Les principaux facteurs modifiables de risque de réhospitalisation chez les sujets âgés sont : les problèmes liés aux médicaments (iatrogénie, observance, «underuse» ou sous-prescription), la dépression et la dénutrition. Dans ces trois domaines, l ETP est un moyen d optimisation. L idée : créer une intervention innovante centrée sur le patient et intégrant de l ETP pour diminuer les réhospitalisations indues en gériatrie Création du programme OMAGE : La finalité de ce programme éducatif était de répondre aux besoins éducatifs spécifiques des sujets âgés polypathologiques. Il a été conçu en collaboration avec le département d éducation thérapeutique du patient de Genève (A. Lasserre Moutet). Une analyse des besoins de ces patients a été effectuée à l aide d interviews semi-structurées de patients âgés lucides hospitalisés en gériatrie aiguë. Ces entretiens ont permis de mettre en évidence que : L hospitalisation en urgence est une cassure, mais que la santé s est souvent dégradée avant et que cette dégradation a été sous-estimée par le patient ; Les sujets ne connaissent pas bien leurs maladies et leurs traitements, mais qu ils sont demandeurs d en savoir plus ; Les sujets font confiance à leur médecin traitant, mais ne se sentent pas toujours légitimes pour y faire appel ; Les sujets sont souvent dépressifs et ont un sentiment d inutilité ; Les sujets réfléchissent à l entrée en maison de retraite du fait d un besoin de socialisation et d un besoin d être secouru en cas de problème. En résumé, les sujets âgés avaient le sentiment d être souvent un objet de soins et souhaitaient devenir plus actifs dans leurs soins. Le programme éducatif OMAGE a été conçu avec plusieurs priorités : être centré sur le patient ; être formalisé ; être porteur d information ; être capable de mettre en mouvement le patient (rôle motivationnel). Il comprenait 4 séquences formalisées et 1 séquence facultative (cf tableau ci-après). Chaque séquence répondait à un objectif spécifique pour le patient et pour l éducateur. Un outil a été spécifiquement conçu pour chaque séquence

5 L essai OMAGE (Optimisation des Médicaments chez les sujets AGEs), financé par le PHRC national, a été mené en Ile de France d avril 2007 à mai Il avait pour objectif de démontrer, chez des sujets âgés hospitalisés en unité gériatrique aiguë, l efficacité sur les réhospitalisations dans les 6 mois suivant la sortie d une intervention multi-facette centrée sur le patient. Cet essai d intervention était pragmatique, randomisé, contrôlé et a impliqué 6 UGA d Ile de France et 4 gériatres interventionnels. L intervention était innovante car (1) elle ne se focalisait pas uniquement sur les problèmes liés aux médicaments (iatrogénie, insuffisance de prescription et observance) mais aussi sur la dépression et la dénutrition et (2) elle a utilisé un nouveau programme d éducation thérapeutique dédié pour la première fois aux sujets âgés polypathologiques. Le patient et/ou son aidant (en cas d incapacité du patient) participaient à ce programme. Celui-ci était combiné à une optimisation de la prescription et à une coordination précoce, renforcée et simplifiée avec les professionnels de ville. Ont été inclus dans l étude et suivis après leur sortie pendant 6 mois 665 patients consécutifs (348 dans le groupe soins usuels, 317 dans le groupe intervention). Ces patients avaient un âge moyen de 86 ans et en moyenne 6.8 traitements chroniques prescrits. La durée moyenne de l intervention était de 3h30 par patient. L intervention a permis

6 une diminution relative de 28.9% du nombre de patients réadmis en urgence à 3 mois (p = ) et de 14.9% à 6 mois (p = 0.12), alors même que l essai manque de puissance (800 patients étaient théoriquement nécessaires pour démontrer un effet) et que l intervention n avait lieu que pendant le séjour hospitalier. De plus, l intervention a permis d économiser 519 euros par patient. Enfin, l intervention a été efficace quels que soient le lieu et le gériatre interventionnel, ce qui laisse présager une bonne reproductibilité des résultats à plus grande échelle. En conclusion : - l ETP est réalisable chez des sujets très âgés hospitalisés et peut dans la majeure partie des cas s adresser au patient (65% des programmes éducatifs dans OMAGE avaient pour cible le patient) - l ETP permet de remettre le patient âgé au cœur du soin. Via le programme OMAGE, les patients ont participé à l élaboration de leurs plans de soin par la mise en valeur de leurs priorités et ils ont été des acteurs actifs de leurs suivis. - si on associe le programme ETP OMAGE à une action sur la prescription et la coordination, l ETP diminue les réhospitalisations de sujets très âgés fragiles. Ce point est essentiel, car ce critère de jugement a une triple pertinence : critère de qualité de vie pour le patient, critère de qualité des soins, mais aussi critère économique, les réhospitalisations en urgence engendrant un surcoût considérable, ce qui ne peut être négligé dans le contexte actuel de croissance des dépenses de santé

7 Bibliographie: 1 - L éducation thérapeutique du patient en 15 questions réponses. HAS et INPES. ETP.pdf 2 - Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation 2005 Jan 18;111(2): Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J, Solomon DH. Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and methodological critique of the literature. Arch Intern Med 2004 Aug 9-23;164(15): (Review). 4 - Effing T, Monninkhof EM, van der Valk PD, van der Palen J, van Herwaarden CL,Partidge MR, Walters EH, Zielhuis GA. Self-management education for patients withchronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct17;(4):CD (Review). 5 - Gonseth J, Guallar-Castillon P, Banegas JR, Rodriguez-Artalejo F. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission in older patients with heart failure: a systematic review and metaanalysis of published reports. Eur Heart J 2004;25: Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA 2006 Dec 6;296(21): Enquête INSEE-CREDES sur la santé et les soins médicaux Gijsen R, Hoeymans N, Schellevis FG, Ruwaard D, Satariano WA, van den Bos GA. Causes and consequences of comorbidity: a review. J Clin Epidemiol 2001;54: Hoffman C, Rice D, Sung HY. Persons with chronic conditions: their prevalence and costs.jama 1996;276: Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, et al. Risk factors for adverse drug events among older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc 2004;52: Tsevat J, Dawson NV, Wu AW, Lynn J, Soukup JR, Cook EF, Vidaillet H, Phillips RS. Health values of hospitalized patients 80 years or older. HELP Investigators. Hospitalized Elderly Longitudinal Project. JAMA 1998 Feb 4;279(5): Paillaud E, Ferrand E, Lejonc JL, Henry O, Bouillanne O, Montagne O. Medical information and surrogate designation: results of a prospective study in elderly hospitalized patients. Age Ageing 2007 May;36(3):

8 13 - Say R, Murtagh M, Thomson R. Patients preference for involvement in medical decision making: a narrative review. Patient Educ Couns 2006 Feb;60(2): (Review) Rodriguez KL, Appelt CJ, Switzer GE, Sonel AF, Arnold RM.Veterans decisionmaking preferences and perceived involvement in care for chronic heart failure. Heart Lung Nov-Dec;37(6): Protheroe J, Bower P. Choosing, deciding, or participating: what do patients want in primary care? Br J Gen Pract 2008 Sep;58(554): Haywood K, Marshall S, Fitzpatrick R. Patient participation in the consultation process: a structured review of intervention strategies. Patient Educ Couns 2006; 63(1 2): Wetzels R, Harmsen M, Van Weel C, Grol R, Wensing M. Interventions for improving older patients involvement in primary care episodes. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1):CD (Review) Tinetti ME, Bogardus ST Jr, Agostini JV. Potential pitfalls ofdisease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004 Dec 30;351(27): Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA 2005 Aug10;294(6): Vik SA, Maxwell CJ, Hogan DB. Measurement, correlates, and health outcomes of medication adherence among seniors. Ann Pharmacother Feb;38(2): (Review) Doggrell SA. Adherence to medicines in the older-aged with chronic conditions: does intervention by an allied health professional help? Drugs Aging 2010 Mar 1;27(3): Courtney M, Edwards H, Chang A, Parker A, Finlayson K, Hamilton K. Fewer emergency readmissions and better quality of life for older adults at risk of hospital readmission: a randomized controlled trial to determine the effectiveness of a 24- week exercise and telephone follow-up program. J Am Geriatr Soc 2009;57: Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. The care transitions intervention: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006;166: Naylor MD, Brooten D, Campbell R, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999;281: