Insuffisance rénale aiguë en milieu obstétrical

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Gérard Fournier
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1 U702 Insuffisance rénale aiguë en milieu obstétrical Pr. Alexandre HERTIG Urgences Néphrologiques et Transplantation Rénale Hôpital Tenon, Paris Séminaire national du CUEN, Gressy, le 6 février 2012 TIME IS EVERYTHING Hyperstimulation ovarienne Hyperemesis Gravidarum Preeclampsie HELLP syndrome Hémorragie de la délivrance Urinome Avortement Septique PTT SHU 20 SA Accouchement 1

2 Le premier trimestre de la grossesse spontanée Hyperemesis Gravidarum «Vomissements incoercibles de la grossesse» ~1% des grossesses Typiquement : 8 à 12 SA Etiologie inconnue ßHCG? Hyperemesis Gravidarum Perte de H + Cl - Alcalose métabolique et déplétion chlorée Excrétion rénale de HCO 3- Na + DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE 2

3 Hyperemesis Gravidarum Complications Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle Syndrome de Mallory Weiss Hyperthyroïdie clinique modérée (βhcg//tsh) Encéphalopathie de Wernicke (confusion / diplopie / ataxie) Hyperemesis Gravidarum Traitement Anti-émétiques / Sonde naso-gastrique Réhydratation et réplétion en chlore: NaCl 0.9% Apports de vitamine B1 Attendre 3

(confusion / diplopie / ataxie) Hyperemesis Gravidarum Traitement Anti-émétiques / Sonde

4 Me K, 30 ans, Adressée à 14 SA pour insuffisance rénale aiguë Pas d antécédents, pas de prise médicamenteuse HDM 8 SA Voyage en Turquie 9 SA : Douleurs abdominales, perte de poids Biologie : cholestase, discrète cytolyse Echographie : sludge vésiculaire CHOLECYSTECTOMIE / coelioscopie Retour à domicile J4 post-opératoire : vomissements, céphalées, diplopie Examen clinique : amaigrissement (-7 kgs) vigilance altérée, nystagmus, ataxie oligurie (500 ml/j) ; créatininémie 359 µmol/l IRA créatinémie à 359 µmol/l (42µmol/l en juin 2005) Alcalose métabolique: Réserve alcaline : 42 mmol/l Hypokaliémie à 2,4 mmol/l; Kaliurèse inadaptée (109 mmol/l) Protidémie à 82 g/l; Natriurèse basse (18 mmol/l); Excrétion fractionnelle du sodium à 0.2%; Rapport U/P urée à 8.6, U/P créatinine à 157 IRM cérébrale: En séquence T2, hypersignal bilatéral des corps mamillaires, caractéristique d une encéphalopathie de Gayet Wernicke. 4

$: 42 mmol/l Hypokaliémie à 2,4 mmol/l; Kaliurèse inadaptée (109 mmol/l) Protidémie à 82 g/l; Natriurèse basse (18 mmol/l); Excrétion fractionnelle du sodium à 0.2%; Rapport U/P urée à 8.$

5 Le premier trimestre de la grossesse induite Hyperstimulation Ovarienne Hyperstimulation Ovarienne ~1% des procréations médicalement assistées stimulation folliculaire trop poussée suivie d'une injection de gonadotrophines chorioniques 5

des procréations médicalement assistées stimulation

6 Hyperstimulation Ovarienne Ascite exsudative, et volumineuse Insuffisance rénale aiguë Parfois obstructive / ovaires «fonctionnelle» / P oncotique? Répond peu à l expansion volémique / albumine Syndrome du compartiment abdominal Syndrome du compartiment abdominal P abdo > 10 mm Hg : oligurie P abdo > 30 mm Hg: anurie 6

Répond peu à l expansion volémique / albumine Syndrome du compartiment

7 Syndrome du compartiment abdominal / HSO Prise en charge Mesure de la pression intra-abdominale Diminution de la pression : ponction d ascite Sous contrôle échographique +++ Itérative En attendant que ça passe Avortement septique Loi Veil, Janvier

ponction d ascite Sous contrôle échographique +++ Itérative En

8 PREECLAMPSIE Apparition après 20 SA de : 1. Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg) 2. Protéinurie > 300 mg/24h (BU: 1+) 2 à 10% des grossesses (typiquement: primipares) C est un syndrome ENDOTHELIAL anomalies glomérulaires micro angiopathie thrombotique posterior reversible encephalopathy syndrome HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIE 8

Protéinurie > 300 mg/24h (BU: 1+) 2 à 10% des grossesses (typiquement: primipares) C

9 Lésion organique: «endothéliose» Rein normal Préeclampsie sévère Préeclampsie: Défaut de pseudovasculogénèse ischémie placentaire Grossesse normale Préeclampsie 9

10 2002 Etude de phase II (cancer colo-rectal) 5FU +/- bevacizumab (anticorps anti VEGF) - Progression tumorale ralentie - Survie augmentée mais «Hypertension and proteinuria were potential safety concerns» (19 patients / 68) (17 patients / 68) Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003 HTA et Protéinurie sous Anti-VEGF????? Marshall Lindheimer Vikas Sukhatme «Statistiquement parlant, c est sûrement une pré-eclampsie!» 10

concerns» (19 patients / 68) (17 patients / 68) Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003 HTA et Protéinurie

soluble traverser la membrane placentaire agir sur l endothélium 20 gènes d intérêt

11 Comparaison du profil d expression des gènes dans le placenta normal et pathologique Ananth Karumanchi 200 gènes exprimés différentiellement Le gène d intérêt doit : être soluble traverser la membrane placentaire agir sur l endothélium 20 gènes d intérêt SUREXPRESSION PLACENTAIRE DE LA FORME SOLUBLE DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF «sflt1» 11

12 Flt1 Flk1 Maynard S, J Clin Invest

13 HYPOTHESE VEGF sflt1 Préeclampsie? Infection de la rate gravide par un adénovirus recombinant codant pour sflt1 : Hypertension, proteinurie et endothéliose Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: n PAM (mmhg) Albumine/Créa Pregnant contrôle 5 75 ± ± 21 sflt ± ± 658 Non Pregnant contrôle 5 89 ± ± 78 sflt ± ± 2776 Maynard S, J Clin Invest

proteinurie et endothéliose Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: 649-658 n PAM (mmhg)

14 Infection de la rate gravide : Avec un adénovirus contrôle (Fc) Codant pour sflt-1 Codant pour Flk-1 ( PlGF) Maynard S, J Clin Invest 2003 PARADIGME VEGF sflt1 Hypertension Protéinurie 14

15 Quelle est la source de VEGF pour l endothélium glomérulaire? VEGF-LacZ mouse Maharaj AS, Am Pathol

16 Importance du VEGF (podocytaire) pour l endothélium glomérulaire Eremina V, N Engl J Med 2008 Pré-eclampsie sévère: prise en charge Stabilize and Deliver! Thérapeutiques plus «subtiles» en cours d évaluation 16

Pré-eclampsie sévère: prise en charge Stabilize and

17 SHU / PTT Fakhouri F et al, J Am Soc Nephrol 2011 Hémorragie de la délivrance Etat de choc hémorragique / Coagulation intra-vasculaire disséminée IRA de profil «organique» (à volémie vraie normale) Pertes de sang massives voire état de choc Perte de facteurs de coagulation CIVD avec IRA par nécose tubulaire aiguë ischémique voire nécrose corticale patchy ou diffuse Prise en charge pré-ira PG, Plasma, Fibrinogène, facteur VII, anti-plasmine, etc 17

massives voire état de choc Perte de facteurs de coagulation CIVD avec IRA par nécose tubulaire aiguë ischémique

18 Hémorragie de la délivrance Distinguo avec la microangiopathie thrombotique («CIVL») parfois difficile Me M., G2P2, césarienne (échec de déclenchement à terme; PA normale, pas de Protéinurie) Hémorragie de la délivrance massive traitée par: 7 CG, 6 Plasma V.I. (CIVD), 2 CP, Novoseven, Exacyl, vitamine K Ligature des deux artères hypogastriques LDH 3200 ASAT 169 ALAT 131 UI/L Hb 9.2 g/dl, pas de schizocytes, haptoglobine 0.37 g/l, Plaquettes /mm3 Transférée pour IRA anurique et suspicion de M.A.T. Hémorragie de la délivrance Distinguo avec la microangiopathie thrombotique («CIVL») parfois difficile Me M., G2P2, césarienne (échec de déclenchement à terme; PA normale, pas de Protéinurie) Hémorragie de la délivrance massive traitée par: 7 CG, 6 Plasma V.I. (CIVD), 2 CP, Novoseven, Exacyl, vitamine K Ligature des deux artères hypogastriques LDH 3200 ASAT 169 ALAT 131 UI/L Hb 9.2 g/dl, pas de schizocytes, haptoglobine 0.37 g/l, Plaquettes /mm3 Transférée pour IRA anurique et suspicion de M.A.T. 18

(CIVD), 2 CP, Novoseven, Exacyl, vitamine K Ligature des deux artères hypogastriques LDH 3200 ASAT 169 ALAT 131 UI/L Hb 9.2 g/dl, pas de schizocytes, haptoglobine 0.

19 Hémorragie de la délivrance Traitement symptomatique jusqu à guérison Angio-IRM ou échographie de contraste à visée pronostique (recherche de nécrose corticale patchy ou diffuse) Nécrose corticale 19

20 Insuffisance rénale aiguë inexpliquée dans les suites d une césarienne Urinome Plaie vésicale insoupçonnée au cours d une césarienne 20

21 CONCLUSIONS La grossesse per se a une forte influence sur le DFG IRA fonctionnelle: déshydratation / hyperemesis gravidarum IRA «mécanique» : o Hyperpression abdominale / HSO o Urinome IRA organique : o Nécrose tubulaire aiguë / hémorragie aiguë de la délivrance o Néphropathie vasculaire aiguë: Endothéliose aiguë / pré-eclampsie Microangiopathie thrombotique (PTT / SHU atypique) 21

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