La rage est une zoonose mettant en péril la santé

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1 Human rabies in the world: epidemiology, control and prophylactis C. Strady* La rage est une zoonose mettant en péril la santé humaine. Le virus rabique et les autres lyssavirus sont responsables chez l homme d une encéphalomyélite presque toujours mortelle (1, 2). En effet, depuis 1970, seuls cinq patients ont survécu à cette encéphalite en ayant reçu préalablement des injections de vaccin antirabique selon un schéma non optimal, et une patiente de 15 ans a survécu après l induction d un coma sans avoir reçu de vaccin (2, 3). Il s agit d un virus neurotrope à ARN de la famille des Rhabdoviridae, du genre Lyssavirus. Plusieurs espèces de carnivores et les chiroptères constituent les différents réservoirs du virus (1, 2, 4). Sept génotypes différents peuvent être distingués (tableau I). D autres génotypes ont été isolés chez des chauves-souris dans les pays de l ex-urss (5). À l échelle mondiale, le chien constitue le réservoir et le principal vecteur du virus de la rage classique (génotype 1), à l origine de 95 % des cas humains (6, 7, 8). La rage humaine est la résultante exclusive de la contamination animale par morsure, griffure ou léchage sur plaie ou muqueuse. Impact de la rage sur la santé humaine dans les pays en développement Selon les estimations de l Organisation mondiale de la santé (OMS), la rage venait au dixième rang des maladies infectieuses mortelles en 1996 (6). Grâce aux moyens de surveillance actuels, qui sont parfois rudimentaires dans de nombreux pays, il est estimé que cette infection est la cause d un décès toutes les dix minutes dans le monde et que, pendant ce temps, 300 autres sujets sont exposés (1, 8). Son impact sur la santé humaine est reconnu par l OMS, qui la définit comme une maladie prioritaire en termes de prévention et de contrôle (7). Des vaccins animaux et humains, efficaces et bien tolérés, sont disponibles, ce qui n est pas le cas pour d autres zoonoses sur le devant de la scène comme le virus West-Nile. Pourtant, la rage reste une maladie relativement négligée et non contrôlée sur le plan épidémiologique dans de nombreux pays en développement. * Centre antirabique, service de médecine interne et des maladies infectieuses, hôpital Robert-Debré, CHU de Reims. Tableau I. Classification des lyssavirus selon leur génotype ; distribution géographique et espèces animales concernées (4). Génotype Nom du virus Distribution et espèces d origine 1 Virus de la rage classique Carnivores (chien+++) du monde entier. Chauves-souris en Amérique Autres hôtes sensibles (cas décrits) Nombreux mammifères dont Homme 2 Lagos bat Chauves-souris frugivores en Afrique Chiens et chats 3 Mokola 4 Duvenhage 5 Europan bat lyssavirus 1 (EBLV-1) 6 Europan bat lyssavirus 2 (EBLV-2) 7 Australian bat lyssavirus (ABLV) Afrique. Non retrouvé chez les chauvessouris Chauves-souris insectivores en Afrique du Sud Chauves-souris insectivores (Eptesicus serotinus) en Europe Chauves-souris insectivores (Myotis) en Europe et Asie centrale Chauves-souris insectivores et frugivores en Australie orientale Musaraignes, rongeurs, chiens, chats et homme Homme Homme (Ukraine et Russie), mouton et fouine Homme (Royaume-Uni et Finlande) Homme (Australie) 210 La Lettre de l Infectiologue Tome XXIII - n 6 - novembre-décembre 2008

2 Résumé»» La rage est une zoonose mettant en péril la santé humaine. Le virus rabique et les autres lyssavirus sont responsables chez l homme d une encéphalomyélite presque toujours mortelle. À l échelle mondiale, le chien constitue le réservoir et le principal vecteur du virus de la rage classique (génotype 1), à l origine de 95 % des cas chez l homme. Selon le dernier rapport de l Organisation mondiale de la santé, datant de 2004, la rage humaine est à l origine de décès par an, essentiellement en Asie (56 %) et en Afrique (44 %). La plupart des cas surviennent en zone rurale (86 % des cas) et notamment chez des enfants de moins de 15 ans (40 % des cas). Sur les autres continents comme l Europe et l Amérique, le nombre de décès ne dépasse pas quelques dizaines de cas par an. Dans ces régions, les vecteurs sont plus diversifiés. La vaccination antirabique post-exposition avec des vaccins produits sur culture cellulaire est un traitement efficace et bien toléré, mais il n est couramment disponible que dans les pays développés. Mots-clés Rage Zoonose Épidémiologie Traitement post-exposition Vaccination pré-exposition L Asie et l Afrique sont les principaux continents concernés. L absence de contrôle vétérinaire, de programme de vaccination spécifique et de traitement post-exposition (TPE) efficace explique en grande partie cette situation épidémiologique (6). Dans son dernier rapport de 2005, l OMS estime à cas par an le nombre de décès provoqués par la rage (56 % des cas en Asie et 44 % en Afrique) [8]. La majorité de ces décès survient en région rurale (86 % des cas) et notamment chez des enfants de moins de 15 ans (40 % des cas). Il existe une très probable sous-notification, en particulier en Afrique, où 238 décès ont été déclarés en 1996, tandis que décès étaient déclarés en Asie la même année (9). Une étude menée en Tanzanie a estimé le nombre de décès grâce à une série de calculs permettant de déterminer la probabilité de contracter la rage après avoir été mordu par un chien suspect (10). Le calcul effectué s est fondé sur les données de terrain en tenant compte de l incidence des lésions par morsure d animal, de l exactitude du diagnostic de rage, de la distribution des lésions par morsure et du TPE. La mortalité due à la rage humaine a ainsi été estimée à décès par an soit une incidence annuelle de 4,9 décès/ habitants, lorsque étaient utilisées les données de terrain sur la surveillance active des morsures, et à 193 décès par an, soit une incidence annuelle de 0,62 décès/ , lorsque étaient utilisées les données nationales relatives aux notifications de morsures. La moyenne annuelle de déclaration officielle à l OMS pour la même période d étude en Tanzanie était de 10,8 décès par rage. Plusieurs éléments expliquent cette sous-notification : les patients ne décèdent pas tous dans une structure de soins, les cas ne sont pas tous reconnus par les acteurs de soins, la plupart des cas reconnus ne sont pas confirmés par un laboratoire de référence, les cas diagnostiqués ne sont pas tous transmis au système de surveillance (10, 11). Une autre étude menée au Malawi sur trois ans à partir de mars 2002 tend à montrer que l encéphalite rabique est une cause non négligeable d infections du système nerveux central (14 cas d encéphalite rabique sur 133 patients inclus, soit 10,5 % des cas) [12]. Une présentation clinique inhabituelle (absence d hydrophobie) était relevée dans 4 de ces 14 cas, aboutissant à un diagnostic de rage en post mortem. Trois (11,5 %) des 26 décès attribués initialement à un neuropaludisme étaient en fait consécutifs à une encéphalite rabique. L estimation de l impact relatif de la rage sur la santé humaine dans le monde a fait l objet d une étude spécifique publiée en 2004 (13). La mesure de cet impact reposait sur le nombre d années perdues ajustées sur le handicap résiduel (disability-adjusted life year [DALY]). Cette mesure relative de l impact permet une comparaison avec d autres maladies, notamment infectieuses, pour établir les priorités en termes d interventions. Dans le cadre de la rage, la mesure des DALY se limite aux années de vie perdues compte tenu de la mortalité quasi constante. Le poids de cette maladie est estimé à 1,16 million de DALY ; loin derrière le paludisme ou la tuberculose, mais devant la dengue (tableau II). L impact relatif de cette maladie infectieuse est donc conséquent, si l évaluation, faite en 2002 par l OMS, de l impact des autres maladies est correcte (14). La mortalité quasi constante de cette maladie et le fait que les personnes exposées aux morsures de chiens sont en majorité des enfants constituent deux éléments d explication de cet impact relatif. Celui-ci est probablement sous-estimé, car il repose sur la déclaration des décès datant de Dans le dernier rapport de l OMS, datant de 2004, les décès estimés dus à la rage sont responsables de 1,74 millions de DALY perdus par an dans le monde, Tableau II. Estimation de l impact relatif de certaines maladies infectieuses au niveau mondial par la mesure des scores d années de vies perdues ajustées sur le handicap (14). Maladies Total des DALY perdues ( 1 000) Paludisme Tuberculose Filariose lymphatique Leishmaniose Bilharziose Trypanosome Rage Onchocercose 987 Dengue 653 Lèpre 177 DALY : disability-adjusted life year (année de vie perdue ajustée sur la qualité de vie). Highlights Rabies remains a world-wide public health problem. This infectious disease with the highest case-fatality ratio, is an acute viral encephalitis caused by a member of the Rhabdoviridae family. In the world, the dog is the major reservoir and vector; dogs cause 95% of the human deaths. Human mortality from endemic canine rabies was estimated by the WHO to be deaths per year, with 56% of the deaths estimated to occur in Asia and 44% in Africa. The majority (86%) of these deaths occur in rural areas, most of these (40%) concerning children under 15 years. For the European region and the region of the America, the number of human cases is very small and the vectors are more diversified. Post-exposure treatment with modern cell culture vaccines are effective and generally well tolerated. In many less developed countries, deaths occur mainly because of the lack of access to affordable biological agents needed for effective post-exposure treatment. Keywords Rabies Zoonosis Epidemiology Post-exposure treatment Pre-exposure vaccines La Lettre de l Infectiologue Tome XXIII - n 6 - novembre-décembre

3 auxquels s ajoute 0,04 million de DALY perdus du fait des effets indésirables des vaccins dérivés des tissus nerveux (8). Impact sur la santé humaine beaucoup plus limité dans les autres régions du monde Sur les autres continents comme l Europe et l Amérique, le nombre de décès par an ne dépasse pas quelques dizaines de cas chaque année. Dans ces régions, les vecteurs sont plus diversifiés. Les contaminations par l intermédiaire des chauves-souris représentent 70 % des cas aux États-Unis et dépassent maintenant le nombre de cas causés par les chiens au Mexique et au Brésil. En Europe, la rage humaine est toujours d actualité (15). Son incidence est faible (moins de 15 cas par an) et stable. Ce continent dispose de moyens diagnostiques (plusieurs centres de référence OMS), d une surveillance épidémiologique des cas humains et animaux (Rabies Bulletin Europe) et d une politique coordonnée de lutte par la vaccination orale des renards roux (Vulpes vulpes), qui sont les principaux acteurs du cycle épidémiologique actuel. Trois génotypes de lyssavirus sont endémiques : le génotype 1, ou virus rabique, qui infecte les animaux non volants, et les génotypes 5 et 6, respectivement lyssavirus européens de chauves-souris de type 1 (EBLV-1) et de type 2 (EBLV-2) [16, 17]. De plus, des cas d importation peuvent faire apparaître sur notre continent des virus appartenant à d autres génotypes. L Europe dispose de vaccins et d immunoglobulines antirabiques de qualité, les deux plus grands producteurs mondiaux étant européens. Les quelques cas annuels en Europe résultent d une mauvaise prise en charge ou d une absence de prise en charge des patients contaminés. Les causes les plus fréquentes sont la Tableau III. Cas européens humains autochtones survenus de 2000 à 2004 (18-22). Pays Total Lettonie 1 1 Lituanie Roumanie 1 1 Russie Ukraine Royaume-Uni 1* 1 Total * Encéphalite rabique à EBLV-2 chez un chiroptèrologue, Écosse. non-administration de TPE, la non-administration d immunoglobulines antirabiques et une prise en charge trop tardive après contamination. Il n existe pas de contamination interhumaine directe. Cependant, quelques cas de transmissions de la rage par greffe d organe ont été décrits dans le monde, dont trois récemment en Allemagne. Des cas de rage humaine surviennent en Europe dans deux situations épidémiologiquement distinctes : cas autochtones au contact d un foyer enzootique connu, ou cas de rage importée à l occasion d un voyage en zone endémique, principalement en Afrique et en Asie. Ces deux situations seront abordées séparément. Rage humaine autochtone Le nombre de cas humains d origine autochtone enregistrés en Europe diminue parallèlement au recul du front de la rage vulpine. De 2000 à 2004, 45 cas de rage humaine autochtone ont été signalés, tous survenus dans des pays où sévit l enzootie de rage vulpine (tableau III), en Europe centrale et en Europe de l Est. Aucun cas n a été identifié durant cette période dans les zones où ne sévit que la rage canine (en Turquie, par exemple). Cette différence n est probablement pas liée à une supériorité du pouvoir pathogène du virus vulpin par rapport au virus canin chez l homme mais plutôt à un défaut de mise en œuvre des procédures de prophylaxie de la rage humaine. En effet, dans de nombreux autres pays d Europe de l Ouest atteints par la rage vulpine, une telle situation ne s est pas présentée. En France, par exemple, plus de cas de rage animale ont été répertoriés entre 1968 et 2002 et aucun cas de rage humaine autochtone n a été recensé. Cependant, un nombre important de traitements antirabiques (3 000 à par an) a été délivré dans ce pays durant les années d enzootie vulpine. Tous ces cas, sauf celui survenu au Royaume-Uni en 2002, ont été attribués à des infections par des lyssavirus du génotype 1 (rage canine classique). Pour tous les patients excepté pour deux d entre eux, diagnostiqués en Lituanie en 2004 et au Royaume-Uni en 2002, un contact contaminant avec un carnivore sauvage ou domestique était rapporté. L origine de l infection du patient lituanien diagnostiqué en 2004 n a pu être déterminée ; il s agissait d un garçon de 5 ans habitant en zone rurale, où des cas de rage vulpine sont régulièrement enregistrés (23). 212 La Lettre de l Infectiologue Tome XXIII - n 6 - novembre-décembre 2008

4 Le patient diagnostiqué au Royaume-Uni en 2002 était un Écossais décédé d une encéphalite à un EBLV-2, virus dont les chauves-souris sont les réservoirs (24, 25). Ce patient, chiroptèrologue professionnel, subissait plusieurs dizaines de morsures au cours de chaque saison de capture. Il n était pas vacciné préventivement contre la rage et ne portait pas de gant pour manipuler les chauvessouris. La dernière morsure connue avant l apparition des symptômes avait été infligée par un murin de Daubenton environ deux mois avant le début des signes de rage. Le patient n avait jamais subi de TPE à la suite d une de ses morsures. Il s agissait du quatrième cas de rage dû à un EBLV décrit au monde, et du second attribuable à un EBLV-2 (26). Le premier cas de rage à EBLV-2 était survenu chez un chiroptèrologue finlandais pratiquant la capture et la manipulation de chauves-souris en Suisse et en Finlande, et décédé de cette maladie en Les deux cas connus de rage humaine à EBLV-1 ont été décrits en ex-urss en 1977 et 1985 chez deux adolescentes de 15 et 11 ans respectivement. Le cas récent survenu en Ecosse a donné lieu à l élaboration de recommandations vaccinales pour les chiroptèrologues dans la plupart des pays d Europe occidentale, dont la France (27). Rage humaine d importation Les cas de rage humaine importée, bien que rares, sont le reflet du manque de sensibilisation des voyageurs au risque rabique (28). Depuis 2000, 6 cas de rage importée ont été enregistrés en Europe (tableau IV) : 3 d entre eux correspondaient à des contaminations sur le continent africain (Maroc, Nigeria, Gabon), 2 à des contaminations dans le sous-continent indien et 1 à une contamination en Asie (Philippines). Le cas de rage importée du Gabon en France en 2003 est survenu chez un patient qui n avait été ni mordu ni griffé, et la contamination a été attribuée à un léchage des muqueuses lors de jeux avec un chien asymptomatique en zone urbaine (29). Les enfants de moins de 10 ans représentent 50 % des vingt cas de rage humaine importée survenus en France de 1970 à 2003 (28). Le principal lieu de contamination était le continent africain. Les recommandations françaises stipulent que la vaccination est indiquée chez les voyageurs en cas de séjour prolongé ou aventureux et en situation d isolement dans un pays à haut risque (surtout en Asie et notamment en Inde), [...] en particulier chez les jeunes enfants dès l âge de la marche. Néanmoins, cette vaccination se heurte à des considérations économiques, puisque les enfants les plus à risque sont les enfants de migrants, exposés à l occasion d un voyage dans la famille, et que le coût de 3 injections en France est d environ 110 euros. Cette prévention ne doit pas se faire aux dépens d autres pathologies plus probables, comme le paludisme, ou présentant un risque sanitaire (épidémies en milieu scolaire) comme l hépatite A. L éducation reste un moyen peu coûteux mais peu utilisé en pratique et d efficacité aléatoire chez des jeunes enfants. Des cas de rage humaine importée peuvent aussi échapper au diagnostic en raison d une non-spécification (patient inconscient) ou d une non-identification de l exposition (animal excréteur non agressif, contact avec une espèce non connue du patient comme étant vecteur de la rage, méconnaissance de la situation du pays visité). La rage humaine peut en outre se présenter sous une forme aspécifique. Très récemment, l absence de signes cliniques spécifiques et de témoignage évoquant une exposition a conduit à ne pas récuser une jeune femme allemande comme donneuse d organes (30). Les organes de cette patiente, hospitalisée à l origine en psychiatrie, ont été greffés à 6 receveurs (2 receveurs de cornée, 1 receveur de foie, 1 receveur de pancréas et 2 receveurs de reins). Seuls les receveurs des deux reins et du pancréas ont développé une encéphalite rabique mortelle dans les trois semaines qui ont suivi la greffe. Les deux receveurs de cornée ont subi une exérèse des greffons et eu un TPE. Le receveur du foie avait été vacciné préventivement plusieurs années auparavant et a bénéficié d un TPE. Cet événement rarissime mais dramatique souligne la nécessité d évoquer la rage lors d une encéphalite d étiologie inconnue, en particulier chez un patient ayant voyagé. Un examen minutieux des dossiers médicaux avant prélèvement des organes en vue de greffes doit également être recommandé chez des patients présentant des signes neurologiques aspécifiques d origine indéterminée. Tableau IV. Cas de rage humaine importée en Europe de l Ouest entre le 1 er janvier 2000 et le 1 er juillet Pays d importation Année Pays d origine Allemagne 2003 Inde 2005 Inde* Autriche 2004 Maroc France 2003 Gabon Royaume-Uni 2001 Philippines 2001 Nigeria * Cas à l origine d une transmission par greffe (3 cas de rage chez les personnes greffées). La Lettre de l Infectiologue Tome XXIII - n 6 - novembre-décembre

5 Quels moyens de lutte? Traitement post-exposition La vaccination antirabique post-exposition est le seul traitement curatif efficace ; elle n est couramment disponible que dans les pays développés (2, 31). Dix millions de personnes dans le monde reçoivent chaque année cette vaccination après exposition à un animal suspecté de rage (8). Le TPE est à l origine de 96,5% des coûts engagés pour la rage dans les pays en développement, avec 583,5 millions de dollars dépensés par an (563 millions en Asie et 20,5 millions en Afrique). Le TPE (vaccination et éventuellement sérothérapie) a largement fait la preuve de son efficacité sur une population occasionnellement exposée et non vaccinée préventivement. Il comporte toujours des soins locaux. Un protocole comprenant 5 injections par voie intramusculaire avec des vaccins préparés sur culture cellulaire est le plus souvent utilisé dans les pays développés, les immunoglobulines y étant adjointes dans les contacts de gravité (morsures ou griffures ayant traversé la peau ; contamination muqueuse par la salive) [32, 33]. L OMS a également validé des protocoles par voie intradermique afin de limiter de 60 à 80 % les coûts de la vaccination (32). Cela devrait permettre de remplacer dans les pays en développement les protocoles avec vaccins dérivés du tissu nerveux encore utilisés et à l origine d effets indésirables graves dans 0,3 à 0,8 cas pour doses administrées. Les échecs du TPE, rares, sont souvent la conséquence d un non-respect des recommandations (34-37). En Thaïlande, la demande de TPE augmente de 10 à 15 % chaque année (7). En France, pays déclaré depuis le 30 avril 2001 indemne de rage chez les animaux terrestres autochtones, le nombre de sujets traités en post-exposition a diminué de 60 % entre 1989 et 2003 (38). En 2004, on a noté au contraire une nouvelle progression, de 60 % par rapport à 2003, du nombre de sujets traités, due à l afflux de personnes consultant à la suite de l introduction illégale en Gironde, depuis le Maroc, d un chien infecté. Seule une minorité de patients (4,5 % en 2004) a bénéficié de l injection d immunoglobulines, essentiellement après une exposition survenue en pays d enzootie. Le nombre de vaccins administrés pour une exposition survenue en dehors du territoire national (15 % des traitements en 2004) est en progression constante depuis La moitié de ces traitements ont été initiés à l étranger, avec un délai de mise en route de 24 heures, contre 10 jours quand le traitement est reporté au retour en France. Le nombre de vaccins administrés en cas d exposition aux chauves-souris est également en progression constante (2 % en 2004) depuis 1997, cette progression répondant aux recommandations (27). Vaccination pré-exposition En matière d immunisation antirabique pré-exposition, l OMS et le US Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommandent une administration de vaccin préparé sur culture cellulaire en 3 injections réalisées à J0, J7 et J21 ou J28 (32, 33). La voie intramusculaire est la voie d administration privilégiée. La vaccination pré-exposition est un moyen préventif peu accessible économiquement dans les pays en développement. La voie intradermique peut être envisagée pour réduire le coût de la vaccination. Les injections de rappel, qui ne sont pas systématiquement recommandées, sont assujetties à des contrôles sérologiques réguliers, réalisés en titrant les anticorps neutralisants par le RFFI test (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test). Une injection de rappel est recommandée dès qu un titre inférieur à 0,5 UI/ml (séronégativation) est constaté, les titrages devant être réalisés tous les 6 mois pour les sujets à risque continu d exposition (OMS, ACIP), et tous les ans (OMS) ou tous les 2 ans (ACIP) pour les sujets à risque fréquent d exposition. Dans ces circonstances, et selon les recommandations, l injection de rappel dispense de la sérothérapie en cas d exposition, mais elle doit être complétée par 2 injections vaccinales à 3 jours d intervalle. Quelles politiques de lutte, quelles problématiques? Certains ont proposé d inclure la vaccination préexposition dans le programme élargi de vaccination de l OMS chez les enfants, qui paient le plus lourd tribut à cette infection (39). Cette maladie a une mortalité supérieure à celle d autres maladies infectieuses à prévention vaccinale plus célèbres comme les méningites à méningocoques ou la fièvre jaune (39). Elle est négligée par les autorités politiques des pays d enzootie, en développement, en raison d une méconnaissance de son retentissement réel en termes de santé publique (39-41). Des études récentes s attachent à quantifier plus précisément le poids de cette infection en termes de santé publique ainsi que son poids économique 214 La Lettre de l Infectiologue Tome XXIII - n 6 - novembre-décembre 2008

6 pour les pays en développement (42). La vaccination préventive se heurte là encore à des considérations économiques. Le contrôle de cette maladie chez le réservoir principal qu est le chien est de longue date l objectif prioritaire de l OMS (43). Il est démontré qu il constitue probablement le moyen ayant le rapport coût/efficacité le plus bas pour des pays à ressources économiques limitées. Des considérations éthiques amènent à proposer d y associer le développement de la vaccination post-exposition (44). Plusieurs études récentes montrent que l on peut diminuer le prix de ce TPE en utilisant la voie intradermique (42-46). Une politique sanitaire rigoureuse de contrôle de la maladie chez le chien amènerait à une diminution de la consommation de TPE dans un délai de 5 à 10 ans (41). Néanmoins, le manque de moyens actuels consacrés au développement d une telle politique de prévention aboutit à la situation paradoxale d une majoration de la consommation annuelle de ce type de traitement, qui représente actuellement 96,5 % du poids économique de cette maladie (39). Une étude montre que le ratio coût/ efficacité d une politique généralisée de vaccination pré-exposition, comparé à celui du TPE seul, est très dépendant de l incidence des morsures de chien chez les enfants (42). Très peu de données épidémiologiques sont disponibles, et elles sont difficilement transposables d un pays à l autre (40, 46, 47). Ces deux politiques de soin, vaccination pré-exposition et TPE, ont en Thaïlande, avec les protocoles de vaccination habituellement utilisés dans ce pays, des ratios coût/efficacité à peu près équivalents pour une incidence de morsures comprise entre 7 et 14 % (40). Il est estimé dans ce pays que 30 % des enfants de moins de 15 ans ont été mordus par un chien. Les auteurs concluent que la vaccination pré-exposition généralisée doit être envisagée comme mesure temporaire dans les pays à haute incidence de rage canine non contrôlée par des mesures sanitaires. D autres auteurs ne retiennent pas cette mesure compte tenu d un ratio coût/efficacité défavorable (48). Le protocole de vaccination pré-exposition qui réduit le plus les coûts est l administration des vaccins par voie intradermique, suivie de deux injections par la même voie en cas d exposition ultérieure. Une diminution du prix des vaccins est une autre possibilité pour réduire le poids économique de cette politique de soins (49). Certains pays émergents comme l Inde abandonnent la production de vaccins dérivés des tissus nerveux, peu coûteux mais trop réactogènes, au profit de la production de vaccins modernes par culture cellulaire. Une étude récente montre la bonne immunogénicité d un vaccin de type PVRV produit localement (50). Conclusion La rage n échappe pas à la problématique d autres maladies infectieuses ayant un impact plus élevé sur la santé humaine à l échelle mondiale, comme l infection VIH (faible accès à la trithérapie) : elle est l apanage quasi exclusif des pays en développement, où les vaccins modernes, garantissant efficacité et bonne tolérance, sont difficilement disponibles. Son impact sur la santé humaine est sous-évalué au regard d autres maladies à prévention vaccinale. Sa prise en compte par les autorités politiques est nécessaire pour mettre en route des campagnes de vaccination efficientes des chiens et ainsi contrôler l enzootie canine. En attendant l efficacité de telles mesures sur la santé humaine, l accès à des TPE efficaces et bien tolérés est indispensable et des campagnes de vaccinations pré-exposition des enfants doivent être discutées pour limiter l impact de cette zoonose sur la mortalité à plus court terme. Retrouvez les références bibliographiques sur le site : G rand Prix Éditorial 2008 du SNPM * Lors de la remise des prix, le 17 novembre dernier, notre groupe de presse a été cité et primé. La Lettre de l Infectiologue a reçu le 2 e prix dans la catégorie Meilleur article en santé publique pour Paludisme et infection par le VIH en Afrique subsaharienne, coordonné par le Dr Élise Klement et paru dans le numéro 2 de mars-avril * Syndicat national de la presse médicale et des professions de santé Un grand bravo et merci à l auteur. 2 e Prix Meilleur article en santé publique La Lettre de l Infectiologue Tome XXIII - n 6 - novembre-décembre

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