LA DOULEUR. PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS

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Bernard Fabien Alarie
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1 LA DOULEUR PRINCIPES DE TRAITEMENT en SOINS PALLIATIFS

2 Principes : Conserver le plus possible l autonomie du patient privilégier la voie orale Ne pas attendre la plainte prévenir : administration à horaires fixes entredoses pour douleur instable Prescrire le bon niveau de l OMS Penser aux co analgésies Prévenir les effets secondaires Informer le patient Savoir faire évoluer sa prescription dans le temps 2

douleur instable Prescrire le bon niveau de l OMS Penser aux co analgésies Prévenir les

3 Pics douloureux transitoires Douleur de fond Entre dose : morphine à libération immédiate Traitement de fond : morphine à libération prolongée 3

4 Les antalgiques Palier I Classe non-opioïdes D.C.I. Noms commerciaux ( liste non exhaustive) /posologies Paracétamol Max 4 g/24h (DT 10g) Salicylés Max 4 g/24h (DT 15g) Codéine max 240 mg/24h Tramadol max 400mg/24h Palier II opioïdes faibles Dextropropoxyphène max 240mg/24h Nefopam Acupan max 120mg/24h associations Palier III opioïdes forts Morphiniques antidépresseurs tricycliques Laroxyl corticoïdes carbamapézine Tégrétol Co-analgésiques antiépileptiques clonazepam Rivotril gabapentine Neurontin AINS biphosphonates Aredia, Bondronat,Clastoban, Lytos, Zometa, 4

Noms commerciaux ( liste non exhaustive) /posologies Paracétamol Max 4 g/24h (DT 10g) Salicylés Max 4 g/24h (DT 15g) Codéine max 240 mg/24h

5 Ord onnances sécurisées Ordonnances sécurisées (simples ou bi-zones*) : Papier filigrané Numéro de lot sur chaque ordonnance Le nombre de substances prescrites est indiqué dans un carré en bas de l ordonnance Nécessaires pour les prescriptions de stupéfiants et de produits de substitution ainsi que pour leur commande à usage professionnel Obligatoires depuis le 1er janvier 1999, elles remplacent les «carnets de toxiques» délivrés par les Conseils départementaux de l Ordre des Médecins Rédaction : La date, la posologie, la durée précise du traitement, doivent être écrits en toutes lettres afin d éviter toute modification par le patient Les ratures et surcharges sont interdites Validité de l ordonnance : Durées de prescription de 7 à 28 jours selon le produit Délai de carence Chevauchement * fournies par la SS 5

remplacent les «carnets de toxiques» délivrés par les Conseils départementaux de l Ordre des Médecins Rédaction : La date, la posologie, la durée précise du traitement, doivent être écrits en toutes

6 Papier filigrané Numéro de lot (sur chaque ordonnance) nombre de substances prescrites 6

7 06/12/07 Monsieur Gilles Antal Skenan LP trente (30)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant sept (7) jours 1 7

8 Chevauchement : une nouvelle ordonnance ne peut être établie ou exécutée par les même praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf mention expresse portée sur l ordonnance. Ainsi dans le cas d une ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer : 06/12/07 Monsieur Gilles Antal ordonnance complémentaire à la prescription du 03/12/07. La prise totale par 24 heures sera ainsi de cent vingt (120mg) de Skenan Skenan LP soixante (60)mg gélule Une (1) gélule matin et soir pendant quatre (4) jours 1 8

Ainsi dans le cas d une ordonnance complémentaire rendue nécessaire par une augmentation de posologie il faudra indiquer : 06/12/07 Monsieur

9 La Morphine Nom commercial Dosages et formes Délai d action Durée d action Action brève Morphine amp. inj. (SC/IV) à 1, 10, 20, 50, 100, 200, 400 et 500mg amp. buv. à10 et 20 mg 3 mn IV/ 4 h 10 mn ss cut / 4h 60mn / 4h Morphine Aguettant Sirop à 5mg/ml 60mn / 4h Actiskenan gél. à 5, 10, 20 et 30mg 20 à 60mn / 4h Sevredol cp à 10 et 20mg 20 à 60mn / 4h Oramorph Action retardée Moscontin LP Skenan LP Sol buv à 10, 30 et 100mg/5ml (unidoses de 5ml) Sol buv à 20mg/1ml (=16 gttes) cp à 10, 30, 60, 100 et 200mg 20 à 60mn / 4h 1 h / 12h Kapanol LP gél. à 20, 50 et 100mg 1 h / 24h 9

à10 et 20 mg 3 mn IV/ 4 h 10 mn ss cut / 4h 60mn / 4h Morphine Aguettant Sirop à 5mg/ml 60mn / 4h Actiskenan gél.

10 Si la voie orale n est plus possible : Morphine orale / sc = 2 / 1 Morphine orale / IV = 3 / 1 10

11 Les autres opioïdes activité antalg / Morph. Nom commercial Dosages et formes fentanyl 100 Durogésic Actiq patchs à 12, 25, 50,75 et 100µg cp. avec applicateur buccal 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600µg buprénorphine 30 Temgésic Cp. à 0,2mg inj. à 0,3mg sc, IM ou IV hydromorphone 8 Sophidone LP gél. à 4, 8, 16 et 24mg oxycodone 2 Oxycontin LP Oxynorm cp. à 5, 10, 20, 40 et 80mg gél. à 5, 10 et 20mg nalbuphine 1 Nalbuphine inj. à 20mg sc,im ou IV pethidine 0,1 Péthidine amp. IM à 100mg 11

avec applicateur buccal 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600µg buprénorphine 30 Temgésic Cp. à 0,2mg inj.

12 Opiacés : relation dose - effet % Réponse maximale Effet plafond Dose Agoniste pur : Agoniste antagoniste : Agoniste partiel effet dose dépendant pas d effet plafond effet plafond interactions avec agonistes purs - risque de sevrage 12

Agoniste partiel effet dose dépendant pas d effet plafond

13 Instauration d un traitement de morphine per os Posologie initiale : 1 mg/kg/24h (1/2 voire 1/4 dose chez personne âgée) soit pour un patient de 60kg : 60mg = 30mg de morphine LP toutes les 12h = 10mg de solution de morphine toutes les 4h 13

âgée) soit pour un patient de 60kg : 60mg = 30mg de morphine

14 Adaptation des doses : En cas d'antalgie insuffisante : traiter avec de la morphine à libération immédiate AUSSI SOUVENT QUE NECESSAIRE (durée d action : 4 heures) dose supplémentaires : 1/6 de la dose de 24 heures = dose des 4 heures les entredoses jusqu à sédation de la douleur Si le nombre de doses est > 4 adapter la posologie de la forme LP Aboutit à une augmentation de la dose / 24 h de 30 à 50% 14

dose de 24 heures = dose des 4 heures les entredoses jusqu à sédation de la douleur Si le nombre de

15 Effets secondaires des opiacés FREQUENCE ACCOUTUMANCE TRAITEMENT Constipation 95% Non Laxatifs Nausées, vomissements 30% Oui Halopéridol Métoclopramide Confusion 20% Non Supprimer les autres sédatifs Hallucinations 1% Non Rotation morphiniques Halopéridol Rétention aiguë d urine? Oui Surveillance Sonde urinaire et les autres 15

20% Non Supprimer les autres sédatifs Hallucinations 1% Non Rotation morphiniques

16 La constipations sous opiacés Effet secondaire quasi systématique (95%) Dose-dépendant Pas de tolérance ou habituation Doit être prévenue systématiquement dés la prescription 16

17 Constipation : thérapeutiques (1) Laxatifs émoliants : effet osmotique ou lubrifiant Huile de paraffine: Lansoyl, Lubentyl Osmotiques: Duphalac, Forlax, Importal, Lactulose, Sorbitol, Transipeg Laxatifs stimulants : augmentent la motricité colique et la sécrétion d eau Anthraquinoniques: Tamarine, Modane Bisacodyl: Contalax, Dulcolax Docusate de Na: Jamylène Laxatifs rectaux : action stimulante du réflexe de la défécation Eductyl, Microlax, Rectopanbiline Lavements Normacol Autres : PEG : Colopeg, Klean-Prep, Fortrans X-Prep, Prepacol, Cholinergiques : Mestinon, Prostigmine Naloxone per os: Narcan 17

Tamarine, Modane Bisacodyl: Contalax, Dulcolax Docusate de Na: Jamylène Laxatifs rectaux : action stimulante du réflexe de la défécation Eductyl,

18 Constipation : thérapeutiques (2) Principes TT préventif régulier Hydratation Activité (si possible) Doses à adpater Exemple de protocole (réseau «Quiétude») J1: laxatifs osmotiques J3 : suppositoires + laxatifs stimulants J5 : lavement doses de laxatifs stimulants ou remplacer par PEG et/ou médicaments cholinergiques 18

J1: laxatifs osmotiques J3 : suppositoires + laxatifs stimulants J5 : lavement

19 Douleur : les faits nouveaux cas de K par an 30 à 45% des patients vont souffrir aux stades précoces et intermédiaires de la maladie 75 à 90% au stade avancé Chez 60% d entre eux, la douleur est instable. (Riley J, et al. Sydney 2005) 19

intermédiaires de la maladie 75 à 90% au stade avancé Chez

20 La résistance à la morphine Si, dans 85% des cas le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement les malades, dans 15% ils vont continuer à souffrir, pour des raisons multiples : Facteurs mécaniques Association à des douleurs de déafférentations Anxiété Mauvaise tolérance Résistance au produit 20

continuer à souffrir, pour des raisons multiples : Facteurs mécaniques

21 La rotation des opioïdes (1) Pour les deux dernières causes, on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites isoantalgiques, on pouvait améliorer considérablement l'état algique des patients. 97% des patients cancéreux douloureux sont soulagés lorsque la morphine, inefficace ou mal tolérée, est relayée par un autre opioïde 21

22 La rotation des opioïdes (2) 22

23 La rotation des opioïdes en pratique : Changement de produit -> tables d équivalence)) 23

24 24

25 La rotation des opioïdes en pratique : Changement de produit -> tables d équivalence) Morphine orale Hydromorphone Fentanyl Morphine à la Pompe(PCA) Oxycodone 25

26 La rotation des opioïdes en pratique : Changement de produit -> tables d équivalence) Morphine orale Hydromorphone Fentanyl oxycodone Changement de voie d administration per os transdermique sous-cutanée IV (à la pompe) 26

27 Arrêt des opioïdes! attention au syndrome de sevrage Diminuer progressivement les posologies : 1/3 tous les 2 à 3 jours 27

28 Les douleurs neurogènes En rapport avec atteinte du fonctionnement du SNP ou du SNC qui ne répond plus au mécanisme normal de contrôle de l'influx douloureux. Ces douleurs répondent parfois assez mal au traitement par opiacés. On distinguer les douleurs neurogènes : d origine périphérique d'origine centrale : par déafférentation dystrophiques 28

29 Tt des douleurs neurogènes Traitement opiacé monter progressivement les doses jusqu' à obtention soit d'une rémission clinique majeure des phénomènes douloureux, soit d'intolérance morphinique majeure(= titration) Les doses sont souvent élevées, témoignant d une résistance relative aux morphiniques. Dans la majorité des cas, pas de réponse thérapeutique. Médicaments adjuvants leur nombre et la diversité des classes thérapeutiques démontrent les difficultés rencontrées dans ces douleurs persistantes. antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl ), imipramine (Tofranil ), desipramine (Pertofran) paroxetine (Deroxat ), maprotiline (Ludiomil ), gabapentine (Neurontin ), anesthésiques locaux par voie orale : mexiletine (Mexitil ), flecaïnide (Flecaïne ), anticonvulsivants : carbamazépine (Tégrétol ), phenytoïne (Di-hydan ), acide valproïque (Dépakine ) gabapentine(neurontin) Agonistes alpha-2 adrenergiques : clonidine (Catapressan ) anesthésique : ketamine (Ketalar ), Approche anesthésique blocs sympathiques des atteintes plexiques brachiales, blocs anesthésiques tronculaires ou radiculaires Techniques de neuro-stimulation. Techniques chirurgicales Sections nerveuses sélectives ou la dénervation d'une partie du corps trop douloureuse (cordotomie). 29

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