GUIDE DE TARIFICATION VERSION DU 22 JUILLET 2014

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1 GUIDE DE TARIFICATION VERSION DU 22 JUILLET Tarifs journaliers d hospitalisation Hospitalisation complète LIBELLE Unité Date d effet Tarifs Base Médecine (médecine générale, médecine gériatrique, pédiatrie, pneumologie, dermatologie, cardiologie, oncologie, neurologie, porte urgences) Chirurgie (chirurgie générale, ORL, ophtalmologie, orthopédie) journée 15/06/ (régime commun) (régime particulier) journée 15/06/ (régime commun) (régime particulier) Psychiatrie adulte journée 15/06/ (régime commun) 975 (régime particulier) Psychiatrie enfants journée 15/06/ (régime commun) 975 (régime particulier) Gynécologie-obstétrique journée 15/06/ (régime commun) (régime particulier) Spécialités couteûses (réanimation, réa-cardiaque, néonatologie, soins intensifs chirurgicaux) 1.1/ Tarifs de prestations journalières en hospitalisation journée 15/06/ (régime commun) (régime particulier) Moyen séjour journée 15/06/ (régime commun) 744 (régime particulier) Médecine physique et de réadaptation journée 15/06/ (régime commun) (régime particulier) Placement familial thérapeutique journée 15/06/ (régime commun) Hospitalisation incomplète Chirurgie ambulatoire journée 15/06/ (régime commun) (régime particulier) Hospitalisation de jour journée 15/06/ (régime commun) Dialyse-hémodialyse journée 15/06/ (régime commun) Hôpital de jour psychiatrie adulte journée 15/06/ (régime commun) Hôpital de jour psychiatrie enfant journée 15/06/ (régime commun) Hôpital de jour rééducation fonctionnelle journée 15/06/ (régime commun) Hôpital de nuit psychiatrie journée 15/06/ (régime commun) Hôpital de nuit (autres cas) journée 15/06/ (régime commun) Hôpital de jour psy/temps partiel journée 15/06/ (régime commun) Majoration hospitalisation - chambre particulière Tarif de la chambre particulière en hospitalisation journée 15/06/14 47, Majoration hospitalisation - chambre particulière sans hébergement Tarif de la chambre particulière sans hébergement journée 15/06/14 25,00 Décision Interruption volontaire de grossesse IVG avec anesthésie - 12h acte 26/03/13 586,01 Arrêté ministériel IVG avec anesthésie - 24h acte 26/03/13 644,71 Arrêté ministériel IVG sans anesthésie - 12h acte 26/03/13 437,03 Arrêté ministériel IVG sans anesthésie - 24h acte 26/03/13 477,66 Arrêté ministériel IVG médicamenteuse acte 26/03/13 257,91 Arrêté ministériel Forfait journalier Forfait journalier d'hospitalisation MCO journée 01/01/10 18,00 Arrêté ministériel Forfait journalier d'hospitalisation SSR journée 01/01/10 18,00 Arrêté ministériel Forfait journalier d'hospitalisation PSY journée 01/01/10 13,50 Arrêté ministériel EHPAD hébergement permanent Tarifs hébergement Chambre simple humanisée journée 01/02/14 55,96 Conseil général Chambre simple à humaniser journée 01/02/14 52,04 Conseil général Chambre double à humaniser journée 01/02/14 48,13 Conseil général Tarifs dépendance Tarif dépendance Gir 1 et 2 journée 01/02/14 25,91 Conseil général Tarif dépendance Gir 3 et 4 journée 01/02/14 16,45 Conseil général Tarif dépendance Gir 5 et 6 journée 01/02/14 6,97 Conseil général Tarif des - de 60 ans journée 01/02/14 75,26 Conseil général Tarifs à la charge du résident (hébergement + dépendance GIR 5-6) Chambre simple humanisée journée 01/02/14 62,93 Conseil général Chambre simple à humaniser journée 01/02/14 59,01 Conseil général Chambre double à humaniser journée 01/02/14 55,10 Conseil général EHPAD - accueil jour Tarif hébergement journée 01/02/14 30,84 Conseil général Tarifs dépendance Tarif Gir 1 et 2 journée 01/02/14 25,91 Conseil général Tarif Gir 3 et 4 journée 01/02/14 16,45 Conseil général Tarif Gir 5 et 6 journée 01/02/14 6,97 Conseil général Tarif à la charge du résident (hébergement + dépendance GIR 5-6) journée 01/02/14 37,81 Conseil général 1.2/ Activité de transport S:\Comptabilite Transport Budgetaire\2014\Budget SMUR 2014\Tarifs\Tarifs 2014.xls 10/09/2014 Transport par ambulance 1/2 d'heure 15/06/14 420,00

2 LIBELLE Unité Date d effet Tarifs Base 1.3/ Tarification des actes pratiqués en consultations et soins externes Tarifications prévues à la CCAM Médecins - cotations CCAM Acte d'obstétrique acte 21/12/08 CCAM dernière version tarif selon codification Acte d'anesthésie acte 21/12/08 CCAM dernière version tarif selon codification Acte de chirurgie acte 21/12/08 CCAM dernière version tarif selon codification Acte d'échographie acte 21/12/08 CCAM dernière version tarif selon codification Acte d'imagerie acte 21/12/08 CCAM dernière version tarif selon codification Acte technique médical acte 21/12/08 CCAM dernière version tarif selon codification Acte dentaire acte 21/12/08 CCAM dernière version tarif selon codification Tarications prévues à la NGAP Médecins - cotations NGAP Consultation médecin omnipraticien acte 01/07/07 22,00 J.O. & NGAP Médecin spécialiste acte 01/07/07 23,00 J.O. & NGAP Majoration de la CS : patients de plus de 16 ans acte 01/07/07 3,00 J.O. & NGAP Majoration de la CS : patients de moins de 16 ans acte 01/07/07 5,00 J.O. & NGAP Majoration de coordination de la CS acte 01/07/07 3,00 J.O. & NGAP Majoration pédiatre secteur 1 pour les enfants 0 à 2 ans acte 01/07/07 5,00 J.O. & NGAP Majoration de la CS pour les médecins spécialistes en médecine physique et réadaptation acte 01/07/07 20,00 J.O. & NGAP Majoration de la CS pour les médecins spécialistes en endocrinologie acte 01/07/07 10,00 J.O. & NGAP Forfait pédiatrique 0 à 2 ANS acte 01/07/07 5,00 J.O. & NGAP Consultation spécifique par médecin spécialiste en cardiologie acte 01/07/07 45,73 J.O. & NGAP Majoration de coordination de la CSC acte 01/07/07 3,27 J.O. & NGAP Consultations de praticien hospitalier ancien interne à la demande du médecin traitant et sans donner de soins continus acte 01/07/07 44,00 J.O. & NGAP Avis ponctuel du Chirurgien agissant à titre de consultant suite à une demande du médecin traitant acte 01/07/07 44,00 J.O. & NGAP Consultation préanesthésique pour un patient dont l'état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur de la classification de l'a.s.a. acte 01/07/07 44,00 J.O. & NGAP Consultations de praticiens PHPU à la demande du médecin traitant et sans donner de soins continus acte 01/07/07 66,00 J.O. & NGAP Consultations de praticien hospitalier ancien interne à la demande du médecin traitant et sans donner de soins continus psychiatries, neuropsychiatries et neurologues acte 01/07/07 55,00 J.O. & NGAP Medecin neuropsychiatre, psychiatre acte 01/07/07 34,30 J.O. & NGAP Majoration de la CNPSY : patients de plus de 16 ans acte 01/07/07 2,70 J.O. & NGAP Majoration de la CNPSY : patients de moins de 16 ans acte 01/07/07 6,70 J.O. & NGAP Majoration de coordination de la CNPSY acte 01/07/07 4,00 J.O. & NGAP Psychiatrie, Neuro-psychiatrie et neurologie acte 01/07/07 4,00 J.O. & NGAP Prise en charge intensive continue d'un épisode de décompensation - actes de soins complexes tarif = 80 % de CNPSY acte 01/07/07 27,44 J.O. & NGAP Soins conservateurs pratiqués par le médecin acte 01/07/07 2,44 J.O. & NGAP Traitements d'orthopédie dento faciale Orthodontie pratiqués par le médecin acte 01/07/07 2,15 J.O. & NGAP Actes de prothèse dentaire pratiqués par le médecin acte 01/07/07 2,15 J.O. & NGAP Anatomie et cytologie pathologiques humaines acte 01/07/07 0,28 J.O. & NGAP Majorations médecins spécialistes (sauf pédiatres) : Majoration pour actes de nuit acte 01/07/07 J.O. & NGAP acte 01/07/07 25,15 J.O. & NGAP Majorations médecins spécialistes : Majoration pour actes de dimanche et jours fériés acte 01/07/07 19,06 J.O. & NGAP Majorations pédiatres : Majoration pour actes de nuit de 20H à 0H et de 6H à 8H acte 01/07/07 35,00 J.O. & NGAP Majorations pédiatres : Majoration pour actes de nuit de 0H à 6H acte 01/07/07 40,00 J.O. & NGAP Cas des Médecins généralistes intervenants à l'ucsa acte 01/07/07 J.O. & NGAP Majorations déplacement médecins généralistes : Majoration pour actes de nuit de 20H à 0H et de 6H à 8H acte 01/07/07 46,00 J.O & circulaire Majorations déplacement médecins généralistes : Majoration pour actes de nuit de 0H à 6H acte 01/07/07 55,00 J.O & circulaire Majorations déplacement médecins généralistes : Majoration pour actes de dimanche et jours fériés acte 01/07/07 30,00 J.O & circulaire Forfait technique scanner Scanner - forfait normal ( 6000 actes) acte 12/09/07 100,51 J.O & CCAM Scanner - forfait réduit ( 6000<activité<11000 actes) acte 12/09/07 59,72 J.O & CCAM Scanner - forfait réduit ( 11000<activité<13000 actes) acte 12/09/07 42,88 J.O & CCAM Scanner - forfait réduit (activité>13000 actes) acte 12/09/07 30,63 J.O & CCAM Biologistes Actes de biologie acte 05/07/02 0,27 J.O & NABM Actes d'anatomie et cytologie pathologiques effectués dans un laboratoire de biologie acte 05/07/02 0,27 J.O & NABM Prélèvement (autre que sanguin) effectué par un biologiste non médecin acte 05/07/02 1,92 J.O & NABM Prélèvement sanguin effectué par un biologiste non médecin acte 05/07/02 2,52 J.O & NABM Prélèvement sanguin effectué par un technicien de laboratoire acte 05/07/02 2,52 J.O & NABM Forfait sécurité pour echantillon sanguin 9003 acte 05/07/02 0,79 J.O & NABM Forf. sécurité pour traitement d'un échantillon sanguin 9105 acte 05/07/02 1,08 J.O & NABM Forf sécurité pour échantillon bactério., mycologiques, parasitologiques 9106 acte 05/07/02 1,35 J.O & NABM Chirurgiens dentistes Consultation chirurgien dentiste omnipraticien acte 01/08/06 21,00 JO & NGAP Autre actes de spécialisté dentaire acte 01/08/06 1,92 JO & NGAP Actes de chirurgie et spécialité dentaires acte 01/08/06 2,09 JO & NGAP Soins conservateurs pratiqués par le chirurgien dentiste acte 01/08/06 2,41 JO & NGAP Actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien dentiste acte 01/08/06 2,15 JO & NGAP Actes utilisant des radiations ionisantes pratiqués par le chirugien dentiste ou le médecin acte 01/08/06 1,33 JO & NGAP Majorations médecins dentistes : actes de nuit acte 01/08/06 25,15 JO & NGAP Majorations médecins dentistes : actes de dimanche et jours fériés acte 01/08/06 19,06 JO & NGAP

3 LIBELLE Unité Date d effet Tarifs Base Sages-femmes Consultation sage femme acte 23/04/08 17,00 JO & NGAP Actes pratiqués par une sage femme (soins maternité) acte 22/11/04 2,65 JO & NGAP Examen médical de suivi de grossesse réalisé par la sage-femme acte 23/04/08 19,00 JO & NGAP Séance de suivie postnatal réalisée par la sage -femme acte 23/04/08 18,55 JO & NGAP Majoration sage-femme - actes de nuit de 20H à 0H et 6H à 8H acte 22/11/04 35,00 JO & NGAP Majoration sage-femme - actes de nuit de 0H à 6H acte 22/11/04 40,00 JO & NGAP Majoration sage-femme - actes de dimanche et jours fériés acte 22/11/04 21,00 JO & NGAP Actes infirmiers pratiqués par une sage femme acte 22/11/04 2,18 JO & NGAP Majoration sage femme : actes infirmiers de nuit acte 22/11/04 9,15 JO & NGAP Majoration sage femme : actes infirmiers de dimanche et jours fériés acte 22/11/04 7,62 JO & NGAP Infirmiers Actes pratiqués par les infirmiers acte 26/07/07 3,00 JO & NGAP Majoration infirmier : actes de nuit 20h-23h et 5h-8h acte 26/07/07 9,15 JO & NGAP Majoration infirmier : actes de nuit de 23h-5h acte 26/07/07 18,30 JO & NGAP Majoration infirmier : actes de dimanche et jours fériés acte 26/07/07 7,80 JO & NGAP Orthophonistes Actes pratiqués par les orthophonistes acte 27/12/07 2,40 JO & NGAP Masseurs kinésithérapeutes Actes pratiqués dans une structure de soins ou un établissement acte 10/05/07 2,04 JO & NGAP Actes ostéoarticulaires acte 10/05/07 2,04 JO & NGAP Majoration kinésithérapeute : actes de nuit acte 10/05/07 9,15 JO & NGAP Majoration kinésithérapeute : actes de dimanche et jours fériés acte 10/05/07 7,62 JO & NGAP Orthoptiste Actes pratiqués par l'orthoptiste acte 29/06/02 2,38 JO & NGAP Majoration orthoptiste : actes de nuit acte 29/06/02 9,15 JO & NGAP Majoration orthoptiste : actes de dimanche et jours fériés acte 29/06/02 7,62 JO & NGAP Pédicure Séance pédicurie liés à une pathologie acte 29/06/02 27,00 JO & NGAP

4 GUIDE DE TARIFICATION VERSION DU 22 JUILLET ème partie - Tarifs établis par l'administration hospitalière et opposables aux tiers LIBELLE Unité Date d effet Tarifs Base 2.1/ Soins et prestations non pris en charge par l'assurance maladie Implantologie a) Phase préparatoire Dantascan (scanner dentaire) acte 01/02/09 150,00 Décision b) Phase chirurgicale Frais de bloc HN 01/12/11 150,00 Décision Os de banque, Biooss 0,5 grammes HN 28/03/11 300,00 Décision Implant HN 28/03/11 390,00 Décision Fibrine HN 01/12/11 150,00 Décision Sinus lift HN 28/03/11 520,00 Décision Greffe sandwich HN 28/03/11 900,00 Décision Chirurgie muco-gingivale implantaire HN 01/01/10 175,00 Décision Régénération osseuse guidée HN 01/04/08 500,00 Décision Greffe osseuse d'apposition HN 01/04/ ,00 Décision Elévation de sinus par voie crestale (ostéotomie)+ bio os HN 01/12/11 sur devis Décision c) Phase prothétique Couronne céramo métallique sur implant SPR30 01/12/11 500,00 Décision Mise en fonction par élément HN 01/12/11 60,00 Décision Pilier prothétique HN 01/12/11 300,00 Décision Fourniture de la prothèse dentaire prothèse 01/04/08 sur devis Décision Bridge implanto porté : 3 dents SPR30 01/12/ ,00 Décision dents SPR35 01/12/ ,00 Décision dents SPR40 01/12/ ,00 Décision dents SPR45 01/12/ ,00 Décision dents SPR50 01/12/ ,00 Décision dents SPR ,00 Décision dents SPR60 01/12/ ,00 Décision dents SPR65 01/12/ ,00 Décision dents SPR70 01/12/ ,00 Décision dents SPR75 01/12/ ,00 Décision dents SPR80 01/12/ ,00 Décision dents SPR85 01/12/ ,00 Décision Eléments intermédiaires de pont Inter céramo-métal HN 01/12/11 500,00 Décision Spéciale Barre de stabilisation sur implant (Ackerman) HN 28/03/11 290,00 Décision Mise en place de bouton-pression sur implant x 2 HN 28/03/11 250,00 Décision Cavalier acier x2 HN 28/03/11 160,00 Décision Cavalier or x 2 (variation suivant le coût de l'or) HN 28/03/11 300,00 Décision Gouttière de libération occlusale HN 28/03/11 130,00 Décision ODONTOLOGIE - Prothèses dentaires, Parodontologie, Odontologie 1) Prothèse conjointe a) Incrustations céramiques Facette céramique collée néant 01/01/10 299,00 Décision b) Couronnes Couronne provisoire néant 01/01/10 40,00 Décision c) Dents à tenon Plateau Richmond support d'attachement néant 01/01/10 206,00 Décision d) Fournitures (à ajouter systématiquement au tarif des actes) Matériaux spéciaux néant 01/01/10 devis Décision Attachements néant 01/01/10 devis Décision ) Prothèse adjointe a) Spéciale Plaque palatine pour greffe ou perforation néant 01/01/10 devis Décision Protège dent néant 01/10/10 sur devis Décision Gouttière thermoformée néant 01/01/10 72,00 Décision b ) Fournitures (à ajouter systématiquement au tarif des actes) Dent spéciale néant 01/01/10 devis Décision Matériaux spéciaux néant 01/01/10 devis Décision c) Mise en condition tissulaire néant 01/01/10 41,00 Décision d) Rebasage Rebasage partiel néant 01/10/10 90,00 Décision Rebasage complet néant 01/10/10 120,00 Décision Rebasage résine molle néant 01/01/10 186,00 Décision e) Prothèse et occlusion Décision Analyse occlusale néant 01/01/10 72,00 Décision application de vernis (fluor,chlorhexidine, ) néant 01/01/10 29,00 Décision SEDATION Sédation M.E.O.P.A. néant 01/01/10 50,00 Décision S:\Comptabilite Budgetaire\2014\Budget 2014\Tarifs\Tarifs 2014.xls 10/09/2014

5 LIBELLE Unité Date d effet Tarifs Base PARODONTOLOGIE Curetage - surfaçage sous gingival (par sextant) néant 01/12/11 90,00 Décision Allongement coronaire néant 01/01/10 124,00 Décision Lambeau d'accès néant 01/01/10 196,00 Décision Lambeau avec comblement et / ou régénération tissulaire guidée néant 01/01/10 258,00 Décision Equilibration par coronoplastie néant 01/01/10 52,00 Décision Chirurgie muco-gingivale néant 01/01/10 175,00 Décision Biomatériau néant 01/01/10 Devis Décision Pédicure Soins de pédicurie autres 01/01/14 25,78 Décision Prestations de coiffure (résidents EHPAD) Brushing 01/01/14 7,00 Décision Brushing + coupe + fixateur 01/01/14 10,00 Décision Brushing + fixateur 01/01/14 9,00 Décision Couleur + fixateur + coupe + mise en plis 01/01/14 20,00 Décision Couleur + fixateur + mis en plis ou brushing 01/01/14 19,00 Décision Couleur + mise en plis ou brushing 01/01/14 14,00 Décision Couleur + mise en plis ou brushing + coupe 01/01/14 15,00 Décision Coupe + brushing 01/01/14 8,00 Décision Coupe + mise en plis 01/01/14 8,00 Décision Coupe homme 01/01/14 7,00 Décision Mise en plis 01/01/14 7,00 Décision Mise en plis + coupe + fixateur 01/01/14 10,00 Décision Mise en plis + fixateur 01/01/14 9,00 Décision Permanente + fixateur + mis en plis 01/01/14 18,00 Décision Permanente + mise en plis 01/01/14 16,00 Décision Prestations de coiffure (hospitalisés R. BOULIN dans le service et dans le salon) Brushing 14,00 (dans le salon et 01/01/14 dans le service) Décision Brushing + coupe + fixateur 24,00 (dans le salon et 01/01/14 dans le service) Décision Brushing + fixateur 16,00 (dans le salon et 01/01/14 dans le service) Décision Couleur + fixateur + coupe + mise en plis 01/01/14 41,00 (dans le salon) Décision Couleur + fixateur + mis en plis ou brushing 01/01/14 29,00 (dans le salon) Décision Couleur + mise en plis ou brushing 01/01/14 26,00 (dans le salon) Décision Couleur + mise en plis ou brushing + coupe 01/01/14 37,00 (dans le salon) Décision Coupe + brushing 24,00 (dans le salon et 01/01/14 dans le service) Décision Coupe + mise en plis 01/01/14 24,00 (dans le salon) Décision Coupe homme 11,00 (dans le salon et 01/01/14 dans le service) Décision Mise en plis 01/01/14 11,00 (dans le salon) Décision Mise en plis + coupe + fixateur 01/01/14 24,00 (dans le salon) Décision Mise en plis + fixateur 01/01/14 16,00 (dans le salon) Décision Permanente + fixateur + mis en plis 01/01/14 37,00 (dans le salon) Décision Permanente + mise en plis 01/01/14 37,00 (dans le salon) Décision / Activité médico-légale Dépôt de corps journée 01/01/14 52,98 Décision / Prestations logistiques Prestations aux accompagnants Repas accompagnant midi ticket 01/01/14 9,50 Décision Repas accompagnant soir ticket 01/01/14 9,50 Décision Petit déjeuner accompagnant ticket 01/01/14 3,20 Décision Nuitée ticket 01/01/14 9,50 Décision Prestations pour un accompagnant par enfant hospitalisé de moins de 12 ans Repas accompagnant midi ticket 07/03/11 2,00 Décision Repas accompagnant soir ticket 07/03/11 2,00 Décision Petit déjeuner accompagnant ticket 07/03/11 2,00 Décision Nuitée ticket 07/03/11 Gratuite Décision Prestations pour un enfant de moins de 10 ans accompagnant un parent hospitalisé repas midi et soir Repas midi ticket 02/05/2014 5,00 Décison Repas soir ticket 02/05/2014 5,00 Décison Autres services hôteliers Repas pris au self par des personnes extérieures au CH, ticket autres qu'accompagnants 01/01/14 9,50 Décision Repas amélioré pris au self par des personnes extérieures au CH, ticket 15,25 Décision /06/09 autres qu'accompagnants Ticket intitulé "visiteurs" Prestations d'imprimerie et d'édition Photocopie 01/01/14 0,25 Décision Copie supplémentaire d un cd-rom en imagerie 01/10/12 5,00 Décision Prestation carte téléphonique Carte Télephonique 21/11/13 7,50 Décision S:\Comptabilite Budgetaire\2014\Budget 2014\Tarifs\Tarifs 2014.xls 10/09/2014

6 LIBELLE Unité Date d effet Tarifs Base Frais de communication du dossier médical Film mamographie 20 X 25 01/01/14 1,00 Décision Film mamographie 25 X 30 01/01/14 1,00 Décision CD neutre 01/01/14 2,75 Arrêté du Photocopie dossier médical 01/01/14 0,18 Arrêté du / Locations Locations immobilières Studio mois 01/01/14 159,85 Décision semaine 01/01/14 63,94 Décision nuitée 01/01/14 16,81 Décision Appartement mois 01/01/14 320,00 Décision semaine 01/01/14 75,28 Décision nuitée 01/01/14 22,69 Décision Grand appartement (co-location) semaine (par personne) 01/01/14 75,54 Décision Appartement n 13 mois 01/11/12 400,00 Décision semaine 01/11/12 100,00 Décision nuitée 01/11/12 30,00 Décision / Centre de formation IFSI Frais d'inscription aux concours IFSI Frais d inscription IDE année scolaire ,00 Arrêté ministériel du 28 juillet 2012 Frais de dossier concours infirmier 01/11/ ,00 Décision Frais de dossier concours aide-soignant 01/11/ ,00 Décision Frais de scolarité des élèves infirmiers ,00 Décision Frais de scolarité aide-soignant autres PPH, CIF année scolaire ,00 Décison Tarif du coût de formation professionnelle continue dispensée par les module 01/07/ ,30 /heure Décision cadres formateurs de l IFSI/IFAS soit 100 la journée Frais de gestion pédagogique première année 12/10/11 100,00 Décison deuxième année 12/10/11 80,00 Décison troisième année 12/10/11 60,00 Décison Carte de photocopie (pour 200 photocopies) ,00 Décision Carte multimédia annuelle personnalisée pour les aides-soignants année scolaire ,00 Décision S:\Comptabilite Budgetaire\2014\Budget 2014\Tarifs\Tarifs 2014.xls 10/09/2014

7 GUIDE DE TARIFICATION VERSION DU 22 JUILLET ème partie - Tarifs établis non opposables aux tiers à l'exception des dépassements d'honoraires LIBELLE Lettre Clé Sécurité Sociale Date d effet Tarifs Base Cotation S.S. Dépasst Honoraires Actes HN 3.1/ Soins pris en charge par l'assurance maladie 1) Prothèse conjointe a) Incrustations métalliques Inlay 1 face SC 7 01/01/10 102,87 Décision ,87 86,00 Inlay 2 faces SC 12 01/01/10 132,92 Décision ,96 103,96 Onlay 3 faces SC 17 01/01/10 163,97 Décision ,97 123,00 b) Incrustations composites Inlay 1 face SC 7 01/01/10 102,87 Décision ,87 86,00 Inlay 2 faces SC 12 01/01/10 132,92 Décision ,92 104,00 Onlay 3 faces SC 17 01/01/10 163,97 Décision ,97 123,00 c) Incrustations céramiques Inlay 1 face SC 7 01/01/10 236,87 Décision ,87 220,00 Inlay 2 faces SC 12 01/01/10 266,92 Décision ,92 238,00 Onlay 3 faces SC 17 01/01/10 297,97 Décision ,97 257,00 d) Eléments intermédiaires de pont Inter métallique SPR 30 01/01/10 230,00 Décision ,50 165,50 Inter métal-résine SPR 30 01/01/10 239,50 Décision ,50 175,00 Inter métal-céramique SPR 30 01/10/10 450,00 Décision ,50 342,50 e) Inlay core Inlay core métal SPR 57 01/10/10 180,00 Décision ,55 57,45 Inlay core métal claveté SPR 67 01/01/10 144,05 Décision ,05 0,00 Inlay core céramique SPR 57 01/01/10 171,55 Décision ,55 49,00 Inlay core céramique claveté SPR 67 01/01/10 193,05 Décision ,05 49,00 f) Couronnes Couronne coulée SPR 50 01/10/10 250,00 Décision ,50 142,50 Civ céramique SPR 50 01/10/10 420,00 Décision ,50 312,50 Couronne céramo métallique (ou céramique) SPR 50 01/01/10 450,00 Décision ,50 342,50 SPR 50 01/10/10 450,00 Décision ,50 342,50 2) Prothèse adjointe a) Spéciale DEVIS avec entente Attelle de contention métallique coulée SC 40 préalable Décision Prothèse attelle de contention quelque soit le nombre de dents ou de crochets SC 70 DEVIS avec entente préalable Décision b) Résine Appareil de 1 à 3 dents SPR 30 01/10/10 250,00 Décision ,50 185,50 Appareil de 4 dents SPR 35 01/10/10 305,00 Décision ,25 229,75 Appareil de 5 dents SPR 40 01/10/10 360,00 Décision ,00 274,00 Appareil de 6 dents SPR 45 01/10/10 415,00 Décision ,75 318,25 Appareil de 7 dents SPR 50 01/10/10 470,00 Décision ,50 362,50 Appareil de 8 dents SPR 55 01/10/10 525,00 Décision ,25 406,75 Appareil de 9 dents SPR 60 01/10/10 580,00 Décision ,00 451,00 Appareil de 10 dents SPR 65 01/10/10 635,00 Décision ,75 495,25 Appareil de 11 dents SPR 70 01/10/10 690,00 Décision ,50 539,50 Appareil de 12 dents SPR 75 01/10/10 745,00 Décision ,25 583,75 Appareil de 13 dents SPR 80 01/10/10 800,00 Décision ,00 628,00 Appareil de 14 dents SPR 85 01/10/10 850,00 Décision ,75 667,25 c) Métallique Appareil de 1 à 3 dents SPR 90 01/10/10 550,00 Décision ,50 356,50 Appareil de 4 dents SPR 95 01/10/10 605,00 Décision ,25 400,75 Appareil de 5 dents SPR /10/10 660,00 Décision ,00 445,00 Appareil de 6 dents SPR /10/10 715,00 Décision ,75 489,25 Appareil de 7 dents SPR /10/10 770,00 Décision ,50 533,50 Appareil de 8 dents SPR /10/10 825,00 Décision ,25 577,75 Appareil de 9 dents SPR /10/10 880,00 Décision ,00 622,00 Appareil de 10 dents SPR /10/10 935,00 Décision ,75 666,25 Appareil de 11 dents SPR /10/10 990,00 Décision ,50 710,50 Appareil de 12 dents SPR /10/ ,00 Décision ,25 754,75 Appareil de 13 dents SPR /10/ ,00 Décision ,00 799,00 Appareil de 14 dents SPR /10/ ,00 Décision ,75 838,25 d) Réparations Réparation de fracture de la plaque base métal SPR10 01/10/10 91,50 Décision ,50 70,00 Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareils en matière plastique : 1er élement 01/09/2008 SPR10 01/01/10 65,00 Décision ,50 43,50 les suivants, sur le même appareil SPR05 01/01/10 32,50 Décision ,75 21,75 Dents contreplaquée ou massive, ou crochets soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil SPR20 01/10/10 80,00 Décision ,00 37,00 3) Prothèse et occlusion Gouttière de recouvrement pour correction de l'articulé D 60 01/01/ ,20 NGAP 115,20 Gouttière de fluoration (par arcade) D 30 01/01/10 57,60 Décision ,60 Bilan initial C 01/01/10 78,00 Décision ,00 57,00 Gingivectomie (par sextant) DC 20 01/01/10 147,00 Décision ,80 105,20 GOUTTIERE D'AVANCEE MANDIBULAIRE Orthèse base de rembt ,00 Décision ,00 211,00

8 LIBELLE Lettre Clé Sécurité Sociale Date d effet Tarifs Base Cotation S.S. Dépasst Honoraires IMPLANTOLOGIE ODONTOLOGIE SOINS EXTERNES a) Phase prothétique ==> classique Prothèse conjointe Couronnes Couronne coulée SPR 50 01/10/10 250,00 Décision ,50 142,50 Couronne fraisée dento portée SPR 50 01/01/10 285,50 Décision ,50 178,00 C. mixte (C.I.V) résine et composite denti portée SPR 50 01/01/10 316,50 Décision ,50 209,00 CIV céramique dento portée SPR 50 01/10/10 420,00 Décision ,50 312,50 C Céramo métal dento portée SPR 50 01/10/10 450,00 Décision ,50 342,50 Actes HN Prothèse adjointe Appareil de 1 à 3 dents résine SPR 30 01/10/10 250,00 Décision ,50 185,50 Appareil de 4 dents résine SPR 35 01/10/10 305,00 Décision ,25 229,75 Appareil de 5 dents résine SPR 40 01/10/10 360,00 Décision ,00 274,00 Appareil de 6 dents résine SPR 45 01/10/10 415,00 Décision ,75 318,25 Appareil de 7 dents résine SPR 50 01/10/10 470,00 Décision ,50 362,50 Appareil de 8 dents résine SPR 55 01/10/10 525,00 Décision ,25 406,75 Appareil de 9 dents résine SPR 60 01/10/10 580,00 Décision ,00 451,00 Appareil de 10 dents résine SPR 65 01/10/10 635,00 Décision ,75 495,25 Appareil de 11 dents résine SPR 70 01/10/10 690,00 Décision ,50 539,50 Appareil de 12 dents résine SPR 75 01/10/10 745,00 Décision ,25 583,75 Appareil de 13 dents résine SPR 80 01/10/10 800,00 Décision ,00 628,00 Appareil de 14 dents résine SPR 85 01/10/10 850,00 Décision ,75 667,25 Adjonction d'éléments portées prothétiques ou de matériaux spéciaux pour prothèses implanto portées néant 01/10/10 Décision Sur devis

9 LIBELLE GUIDE DE TARIFICATION VERSION DU 22 JUILLET Odontologie Tarifs CMU prothèse dentaire jointe, réparation prothèse, prothèse dentaire conjointe Lettre Clé Sécurité Sociale Lettre clé forfait cmu Tarifs Base Participat S.S. 70% Participat Compl. 30% Forfait Dépasst PROTHESE DENTAIRE ADJOINTE Appareils : de 1 à 3 dents (FDA6) SPR30 FDA 193,00 Arrêté du 30/05/06 45,15 19,35 128,50 4 dents (FDA7) SPR35 FDA 349,00 Arrêté du 30/05/06 52,68 22,57 273,75 5 dents (FDA8) SPR40 FDA 349,00 Arrêté du 30/05/06 60,20 25,80 263,00 6 dents (FDA9) SPR45 FDA 349,00 Arrêté du 30/05/06 67,73 29,02 252,25 7 dents (FDA10) SPR50 FDA 434,00 Arrêté du 30/05/06 75,25 32,25 326,50 8 dents (FDA11) SPR55 FDA 434,00 Arrêté du 30/05/06 82,78 35,47 315,75 9 dents (FDA12) SPR60 FDA 434,00 Arrêté du 30/05/06 90,30 38,70 305,00 10 dents (FDA13) SPR65 FDA 434,00 Arrêté du 30/05/06 97,83 41,92 294,25 11 dents (FDA14) SPR70 FDA 517,00 Arrêté du 30/05/06 105,35 45,15 366,50 12 dents (FDA15) SPR75 FDA 517,00 Arrêté du 30/05/06 112,88 48,37 355,75 13 dents (FDA16) SPR80 FDA 517,00 Arrêté du 30/05/06 120,40 51,60 345,00 14 dents (FDA17) SPR85 FDA 656,00 Arrêté du 30/05/06 127,93 54,82 473,25 Dent prothétique contre plaquée sur plaque base en matière plastique, supplément (FDA18) SPR10 FDA 21,50 Arrêté du 30/05/06 15,05 6,45 0,00 Plaque base métallique, supplément (FDA22) SPR60 FDA 300,00 Arrêté du 30/05/06 90,30 38,70 171,00 Dent prothétique contre plaquée ou massive sur plaque métallique de base, supplément (FDA23) SPR15 FDA 32,25 Arrêté du 30/05/06 22,58 9,67 0,00 REPARATION PROTHESE Réparation de fracture de la plaque base en matière plastique SPR10 FDR 65,00 Arrêté du 30/05/06 15,05 6,45 43,50 Réparation de fracture de la plaque base métallique, non compris s'il y a lieu, le remontage des dents sur matière plastique SPR15 FDR 65,00 Arrêté du 30/05/06 22,58 9,68 32,74 Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareils en matière plastique : 1er élement (FDR20) SPR10 FDR 65,00 Arrêté du 30/05/06 15,05 6,45 43,50 les suivants, sur le même appareil (FDR21) SPR05 FDR 32,50 Arrêté du 30/05/06 7,53 3,22 21,75 Dents contreplaquée ou massive, ou crochets soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil métallique (par élément) (FDR24) SPR20 FDR 43,00 Arrêté du 30/05/06 30,10 12,90 0,00 Dents ou crochets remontés sur matière plastique après réparation de la plaque base métallique (par élément) (FDR26) SPR03 FDR 6,45 Arrêté du 30/05/06 4,52 1,93 0,00 Remplacement de facette ou dents à tube (FDR27) SPR08 FDR 17,20 Arrêté du 30/05/06 12,04 5,16 0,00 PROTHESE DENTAIRE CONJOINTE Couronne dentaire ajustée ou coulée métallique (FDC1) SPR50 FDC 230,00 Arrêté du 30/05/06 75,25 32,25 122,50 Couronne à incrustation vestibulaire pour incisives, canines, premières prémolaires.(couronne métallique à facette céramique) (FDC2) SPR50 FDC 239,50 Arrêté du 30/05/06 75,25 32,25 132,00 Couronne dentaire céramo metallique pour incisives, canines, premières prémolaires. (FDC3) SPR50 FDC 375,00 Arrêté du 30/05/06 75,25 32,25 267,50 Dent à tenon ne faisant pas intervenir une technique coulée (FDC4) SPR35 FDC 75,25 Arrêté du 30/05/06 52,68 22,57 0,00 Dépose de prothèses conjointes métalliques pour traitement radio thérapique des tumeurs faciales, obturation provisoire comprise par élément pilier (FDC5) SPR18 FDC 38,70 Arrêté du 30/05/06 27,09 11,61 0,00 Conception, adaptation et pose d'une infra structure coronoradiculaire métallique coulée à ancrage radiculaire (inlay simple) (FDC38) SPR57 FDC 122,55 Arrêté du 30/05/06 85,79 36,76 0,00 Conception, adaptation et pose d'une infra structure coronoradiculaire métallique coulée à ancrage radiculaire avec clavette (inlay-core avec clavette) (FDC39) SPR67 FDC 144,05 Arrêté du 30/05/06 100,84 43,21 0,00 FDR

10 GUIDE DE TARIFICATION VERSION DU 22 JUILLET ème partie - Tarifs opposables au personnel de l'établissement LIBELLE Unité Date d effet Tarifs Base 4.1/ Prestations de restauration collective Repas du personnel Unité 01/01/14 0,58 Décision / Forfait repas complet hospitalier Enfant de moins de 10 ans Forfait 02/05/14 5,00 Décision Les salariés de l'hôpital Forfait 29/09/10 5,00 Décision Les étudiants de l'ifsi de Libourne Forfait 30/09/10 5,00 Décision Les stagiaires d'autres écoles ayant une convention de stage signée avec le Ch de Libourne Forfait 01/10/2010 5,00 Décision Les membres d'associations oeuvrant à l'hôpital Forfait 02/10/2010 5,00 Décision Les salariés d'entreprises ayant des employés à demeure dans l'hôpital, Société COFELY, Trésor public Forfait 03/10/2010 5,00 Décision