COMMENT METTRE EN PLACE LE DARI EN EHPAD? DARI: Document d Analyse des Risques Infectieux

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1 COMMENT METTRE EN PLACE LE DARI EN EHPAD? DARI: Document d Analyse des Risques Infectieux

2 PLAN I/ GENERALITES II/ COMMENT FAIRE UN DARI EN THEORIE? (Contexte, outils à disposition) III/ EXEMPLE D ORGANISATION: LES SIX ETABLISSEMENTS du CCAS de NANTES IV/ EXEMPLES DE RESULTATS, COMMENTAIRES, PLAN d ACTION V/ CONCLUSION Ville de Nantes - titre de la présentation 2

3 I/GENERALITES: EHPAD, infections, analyse des risques infectieux Les résidents à haut risque d infection: - âgés - fragilisés par des pathologies chroniques - parfois dénutris Enquêtes (nationales, régionales): La fréquence des infections dans les structures d hébergement se situe entre 4 à 11%. Le recensement des risques infectieux en EHPAD: CCLIN OUEST, en 2011 cartographie générale des risques infectieux sur 63 EHPAD volontaires Ville de Nantes - titre de la présentation 3

4 II/ COMMENT FAIRE UN DARI EN THEORIE? Ville de Nantes - titre de la présentation 4

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6 Suite : Comment faire le DARI en théorie? -Nouvelle circulaire, 15 Mars 2012: Le DARI doit être formalisé, dans le cadre de l évaluation interne, au chapitre «Prévention des risques», «La prise en compte du risque infectieux s inscrit dans une démarche collective d amélioration continue de la qualité» (Annexe 1) Nomination d un responsable référent Comité de suivi composé du directeur, du médecin coordonnateur et de l infirmier coordonnateur + L engagement du directeur est présenté comme indispensable. Deux principaux outils sont recommandés: -le manuel d auto évaluation du GREPHH - les fiches techniques du CCLIN Ville de Nantes - titre de la présentation 6 6

7 Suite : Comment faire le DARI en théorie? Le DARI comporte: une évaluation du niveau de maîtrise du risque infectieux une analyse des risques infectieux sur les trois dernières années (épidémies (IRA, GEA, gale), maladies infectieuses graves (tuberculose, légionellose, TIAC, Listeriose) (Annexe B de la circulaire de Mars 2012) un plan d actions prioritaires un plan de communication une évaluation des actions une actualisation du plan d actions Ville de Nantes - titre de la présentation 7

8 Rappel: Démarche qualité Le DARI (avec l outil d évaluation de la maîtrise des risques infectieux du GREPHH, le plan d action qui en découle, ainsi que les évaluations des actions menées, s inscrit dans la démarche qualité). Ville de Nantes - titre de la présentation 8

9 Suite : Comment faire le DARI en théorie? OUTILS SPECIFIQUES A L ELABORATION DU DARI Le manuel d auto évaluation de la maîtrise des risque infectieux en EHPAD Ville de Nantes - titre de la présentation 9

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13 Suite : Comment faire le DARI en théorie? OUTILS SPECIFIQUES A L ELABORATION DU DARI Ville de Nantes - titre de la présentation 13

15 Suite: Outils spécifiques à l élaboration du DARI Ville de Nantes - titre de la présentation 15

16 Suite: Outils spécifiques à l élaloboration du DARI Ville de Nantes - titre de la présentation 16

19 Suite: OUTILS SPECIFIQUES POUR L ELABORATION DU DARI MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX EN EHPAD, fiches techniques/pratiques, Décembre 2011, CCLIN Objectif principal: proposer aux EHPAD des fiches techniques permettant d améliorer les situations identifiées comme insuffisamment maîtrisées lors de l autoévaluation du GREPHH Exemple: cahier des charges pour la réalisation d un diagnostic de réseau d eau, fiche d entretien de la robinetterie, conduite à tenir devant une Légionellose, conduite à tenir devant une contamination environnementale à la Légionnelle Ville de Nantes - titre de la présentation 19

20 Suite: OUTILS SPECIFIQUES POUR L ELABORATION DU DARI Ville de Nantes - titre de la présentation 20

21 Suite: OUTILS POUR LE DARI Autres documents utiles «Surveiller et prévenir les infections associées aux soins»: écrit sous forme de recommandations (SFHH, CCLIN, HCSP) (les précautions standard correspondent aux recommandations 29 à 39) Liste positive de désinfectants établie par la SFHH tous les ans «L hygiène au quotidien dans les établissements médico-sociaux», CCLIN Paris Nord (avec en particulier des modes opératoires sur la toilette du résident, les soins de bouche, l hygiène des médicaments, les animaux de compagnie ) KIT BMR pour les établissements accueillant des personnes âgées, CCLIN MOBIQUAL: «Antibiotiques en EHPAD?: bon usage, moindre usage» Ville de Nantes - titre de la présentation 21 21

22 Suite: outils pour le DARI/ autres documents utiles + la circulaire du 21/12/2012 relative aux conduites à tenir devant les infections respiratoires aigues ou des gastroentérites aigues dans les collectivités de personnes âgées Les collectivités de personnes âgées sont invitées à: instaurer une surveillance continue tout au long de l année anticiper (formation du personnel aux précautions complémentaires, matériel à disposition..) faciliter les investigations étiologiques en lien avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur. connaître les critères d intervention des acteurs régionaux pour les IRA (3 décès en moins de huit jours, 5 nouveaux cas ou plus dans la même journée, absence de diminution de l incidence la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle) Ville de Nantes - titre de la présentation 22

23 > Eau > Eau dans les établissements de santé > Guide technique de l eau dans les établissements de santé

24 III/EXEMPLE D ORGANISATION: LES SIX ETABLISSEMENTS DU CCAS de NANTES. Présentation des EHPAD du CCAS Le CCAS NANTES gère six établissements EHPAD, représentant 5x 80 résidents+56 résidents, avec un CANTOU, un PASA, un établissement au GMP contraint à 300. La politique d accueil concerne essentiellement des personnes aux revenus faibles, relevant de l aide sociale. Les établissement sont aidés par le siège: la DEMS (Direction des Etablissements Médico-Sociaux) qui est constitué d un pôle qualité, pôle de gestion, pôle patrimoine, situé sur le site de l hôpital Bellier. La DEMS gère 19 Etablissements Médico-Sociaux: 2 accueils de jour, 6 Foyers Logements, pôle social avec 2 établissements, pôle restauration avec le portage de repas et l unité de production centrale, les restaurants inter-générationnels. Ville de Nantes - titre de la présentation 24

25 La démarche qualité au CCAS PACQ Evaluation externe Projet Etablissement 6 EHPAD Evaluation Interne 6 EHPAD + DEMS Direction des Etablissements Médico Sociaux - Ville de Nantes 25

26 Suite: exemple d organisation PACQ et DARI En cohérence avec la circulaire de Mars 2012, le DARI est intégré à la fiche action n 65. On retrouve au chapitre «Gestion des Risques» du PACQ: «Prévenir le risque infectieux». Ville de Nantes - titre de la présentation 26 26

27 Suite: exemple d organisation ORGANISATION Le recueil de données du manuel d auto-évaluation du risque infectieux est effectué pour chaque EHPAD. Six plans d action en découlent. Le responsable du pôle qualité et les directeurs valident les plans d action, les intègrent dans le PE socle pour les actions communes, et dans chaque PE spécifique pour les actions relevant de chaque EHPAD. Des points d étape sont prévus régulièrement soit avec les directeurs, IDEc (comité de suivi/ehpad), soit avec la DEMS. Mise en œuvre des plans d action avec les acteurs définis. Ville de Nantes - titre de la présentation 27

28 Suite: exemple d organisation QUI FAIT QUOI? Le chef de projet est le responsable qualité à la DEMS, le directeur d EHPAD sur les sites. Le pilote est le Médecin Coordonnateur (Responsable référent). Le recueil de données pour le manuel du GREPHH a été effectué par le médecin coordonnateur et par l adjointe Qualité. Les professionnels concernés ont été interrogés sur les différents chapitres du GREPHH( Responsable restauration, responsable hôtellerie, IDEc, Médecin du Travail). Des entretiens complémentaires ont été organisés avec les responsables ou les agents. Le pilote remplit l outil informatique du manuel d autoévaluation du GREPHH, présente les points forts et faibles de la maîtrise du risque infectieux, propose des actions. Les chefs de projet valident le plan d actions. Ville de Nantes - titre de la présentation 28

29 Suite: exemple d organisation AUTRES ORGANISATIONS POSSIBLES. Les IDE peuvent avoir cette compétence et être pilote de cette action, avec une formation complémentaire (DU d Hygiène et Epidémiologie Infectieuse).Les réseaux de proximité de la région sur les risques infectieux peuvent proposer cette expertise, avec élaboration du DARI seule ou avec mise en place des actions en particulier de formation (Service à financer en général).(réseaux Colines, Clind Reve, Lutin 72 ). «L expertise de l Equipe Opérationnelle d Hygiène (EOH) de proximité, de la Cellule Inter Régionale d Epidémiologie (CIRE) ou du réseau CCLIN-ARLIN pourra être sollicitée en cas de difficulté)», Annexe 1 de la circulaire..des services dits «supports», comme celui d un qualiticien, peuvent être externalisés et mutualisés (Groupement de Coopération Sociale et Médico-Social,GCSMS). Des manuels d auto évaluation différents de celui du GREPHH peuvent être élaborés et utilisés. Ville de Nantes - titre de la présentation 29 29

30 La circulaire de Mars 2012 reconnaît des difficultés pour parvenir à élaborer le DARI en EHPAD. La population en EHPAD «ne diffère pas beaucoup de celle qui réside dans les unités gériatriques hospitalières, dans les unités de soins de longue durée, mais les taux d encadrement, le ratio de personnels au lit des résidents sont plus faibles dans les établissements médico-sociaux et ne permettent pas de dégager des ressources en interne pour acquérir des capacités d expertise par rapport aux infections associées aux soins ou aux infections communautaires»(annexe 1 de la circulaire). Ville de Nantes - titre de la présentation 30

31 IV/ EXEMPLE DE RESULTATS, ANALYSE, COMMENTAIRES Ville de Nantes - titre de la présentation 31 31

32 Résultats globaux Le score global est exprimé en pourcentage d objectifs atteints (nombre de points obtenus/nombre de points attendus)/100 est calculé et décliné pour chaque chapitre. Les chapitres III, V et IV sont ceux qui obtiennent le moins de points, situation identique à l enquête de 2011 sur 63 EHPAD de l inter région Ouest. Notre meilleur résultat concerne la prévention des AES, ( les 63 EHPAD l obtenaient sur la gestion des risques épidémiques). Ville de Nantes - titre de la présentation 32 32

33 Suite: exemple de résultats Chapitre I Moyens: 3 réponses sont négatives concernant le référent hygiène avec un temps dédié, la formation hygiène destiné aux médecins et à l encadrement administratif Surveillance: pas de participation à une enquête dans les trois dernières années, pas de protocole de suivi BMR, pas de personnes ressources à la CIRE Antibiotiques: pas de protocole de prescription ni de référent Tenue: réponses négatives car pas de règlement intérieur ou document équivalent sur le type de blouses, sur les bijoux, les ongles et cheveux. Ville de Nantes - titre de la présentation 33

34 Suite: exemple de résultats Chapitre II Restauration: pas de procédures de nettoyage validées par le médecin coordonateur et le directeur pour les réfrigérateurs, microondes, chauffe laits et bouilloires Gestion des déchets: seuls les DASRI sont suivis, et insuffisamment car la production est connue en volume mais pas en poids, la traçabilité de collecte est insuffisante, les délais de stockage non conformes Chapitre III: L usage unique est privilégié, mais pas de procédures concernant le brassard à tension, thermomètre, lève-malade, plate-forme de pesée, bassin et urinoir Ville de Nantes - titre de la présentation 34

35 Suite: exemple de résultats Chapitre IV: Pas de procédures pour les injections, la pose d une voie veineuse, le prélèvement veineux, les sondes vésicales, les stomies, ni pour les soins de nursing Pas de protocole d utilisation des antiseptiques, pas de choix consensuel de deux antiseptiques La surveillance de l état buccodentaire n est pas organisée, et le lavage des mains n est pas particulièrement appliqué aux résidents, en dehors de précisions sur les précautions d hygiène complémentaires. Chapitre V: <50% résidents vaccinés contre le pneumocoque, <80% de résidents vaccinés contre la grippe saisonnière, <50% de personnel vacciné contre la grippe saisonnière et la coqueluche Ville de Nantes - titre de la présentation 35 35

36 Suite: exemple de résultat Chapitre VI: Gale: Pas de produit à disposition du personnel ni de procédure d information au résident Tuberculose: Le protocole concerne les précautions air, pas spécifiquement la tuberculose Gastro-entérite: pas d information prévue au Conseil de Vie Sociale. Chapitre VII: Pas de réponse du service de médecine du travail sur la vaccination contre l hépatite B, pas de formations aux intervenants extérieurs Ville de Nantes - titre de la présentation 36 36

37 LE PLAN D ACTION DECOULANT DE CES RESULTATS Le chapitre V, «Vaccinations contre les affections respiratoires» est le chiffre le plus bas du pourcentage d objectifs atteints =28,6%. Malgré un «Guide des vaccinations en gériatrie» à disposition dans toutes les salles de soins des EHPAD du CCAS, 1% des résidents sont vaccinés contre le pneumocoque. L établissement organise la vaccination anti-grippale des résidents, l encourage pour le personnel, mais les taux restent peu élevés (2% pour le personnel, 60% pour les résidents) Le chapitre III«Gestion du matériel de soins»est le deuxième chiffre le moins élevé en objectifs atteints =50%. Les EHPAD privilégient le matériel à usage unique, mais n ont pas écrit de protocole de nettoyage désinfection pour le brassard à tension, thermomètre, chariot lit/douche, lève-malade, chariot de soins, chariot de distribution de médicaments, chariot linge propre et chariot linge sale, chaise et plate-forme de pesée, bassin et urinoir. Ville de Nantes - titre de la présentation 37 37

38 Suite: plan d action Le chapitre IV «Gestion des soins» est le troisième chapitre avec le moins d objectifs atteints =63,6%, avec les sous-items «antiseptiques» et «actes infirmiers» qui comportent le moins de points, «précautions standard» et «précautions complémentaires» obtenant le total de points. Il existe des procédures précautions standard et complémentaires. Toutefois, concernant les actes infirmiers, en dehors des plaies et de la pose d une perfusion sous-cutanée, il n existe pas de protocole. Sur les antiseptiques, il n y a pas de protocole, ni de choix consensuel de 2 gammes d antiseptiques effectué par le médecin coordonnateur et le pharmacien référent. Par contre, l utilisation des antiseptiques fait bien l objet d une prescription médicale et les antiseptiques alcooliques sont valorisés. Ville de Nantes - titre de la présentation 38 38

39 Suite: plan d action Logiquement, ces trois chapitres vont faire l objet d une recherche d actions correctives: des protocoles de soins infirmiers et de nursing vont rapidement être élaborés des protocoles de prescription d antibiotiques seront validés lors de la prochaine Commission de Coordination Gériatrique des protocoles de nettoyage désinfection du matériel de soins Toutefois, la réflexion sur le plan d action peut s enrichir de l étude d autres paramètres: gravité des conséquences fréquence impact et coût sur le travail facilité à construire des actions correctives objectifs raisonnablement atteignables objectifs demandés par le CHSCT Ville de Nantes - titre de la présentation 3 939

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41 Suite: plan d action En 2013, bien que nos résultats en objectifs atteints concernant les AES soient corrects dans le manuel du GREPHH, la gravité éventuelle des AES et l absence de diminution du nombre d accidents/an expliquent qu une action de sensibilisation sur les AES est prévue, accompagnée d une amélioration du matériel pour 2013 (protection pour le retrait des aiguilles des stylos injectables d insuline) D autres actions sont prévues sur des délais importants comme: La sensibilisation sur les vaccinations L analyse des contrats de collecte des DASRI, nouveau marché La mise en place d une politique antibiotique avec appropriation par les médecins libéraux Ville de Nantes - titre de la présentation 41

42 V/ CONCLUSION Le manuel d auto-évaluation est complet, précis. La phase préparatoire peut être longue mais nécessaire (découverte de réalités de terrain ) Le retour de questionnaires met en évidence un rôle fédérateur autour du risque infectieux de tous les métiers de l EHPAD Les outils d aide sont faciles à se procurer, clairs et répondent aux problématiques mises en évidence dans le manuel d auto-évaluation. Par expérience, le DARI, par ses constats, ses outils de communication, facilite l avancée des actions: fin 2013, déjà plusieurs objectifs atteints ( matériel sécurisé pour les soins infirmiers, campagne de vaccination, protocoles de prescription antibiotiques, soins d hygiène des pieds, soins bucco-dentaires ) Ville de Nantes - titre de la présentation 42

43 Suite: Conclusion Ville de Nantes - titre de la présentation 43