ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS. 42 Boulevard Jourdan PARIS

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS 42 Boulevard Jourdan PARIS JANVIER 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 DÉCISIONS DE LA HAS 5 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE... 7 THÉMATIQUE MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE EN ENDOSCOPIE ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS Adresse Département / région Statut Type d'établissement 42 Boulevard Jourdan Paris PARIS / ILE DE FRANCE Privé Etablissement de santé privé d intérêt collectif Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique MFPASS 62 rue Jeanne d Arc Le Palatino Paris 13 Établissement principal INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS 42 Boulevard Jourdan Paris Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire MCO Chirurgie 193 / 30 MCO Gynéco- Obstétrique 30 / / MCO Médecine / Santé Mentale Psychatrie infanto juvénile / ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration. 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION Management de la qualité et des risques Droits des patients Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire. 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30 juin ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Oui Suite à la réception du rapport de certification, l Institut Mutualiste Montsouris a identifié et hiérarchisé de nouveaux risques dans son compte qualité permettant d établir un lien avec l ensemble des écarts constatés dans le rapport de certification. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? Partiellement L établissement a associé certains de ses risques aux différents constats réalisés par les experts visiteurs lors de la visite de certification. Cependant, le compte qualité ne présente pas systématiquement d analyse des causes à proprement parler sur tous les risques identifiés et les actions engagées. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Oui Le niveau de maitrise a été défini pour chaque risque retenu. L établissement présente, pour chacun de ces risques, le dispositif de maîtrise mis en place au regard du niveau défini. Ils sont cohérents avec les niveaux de maîtrise définis par l établissement. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Oui Le plan d actions a été actualisé au regard des risques hiérarchisés pour permettre de répondre aux écarts relevés dans le rapport de certification V2014. Cohérence et déploiement du plan d actions? En grande partie Les actions décrites sont, en grande partie, cohérentes au regard des constats du rapport de certification. Des pilotes chargés du suivi des actions sont identifiés. L institut mutualiste de Montsouris a révisé sa politique bloc opératoire et sa cartographie des ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

8 risques, validées par les instances. La charte de bloc opératoire, intégrant les éléments relatifs aux circuits et à la checklist, est en cours d actualisation. Des travaux sont programmés en août 2017 pour améliorer l aménagement de deux zones de désinfection au bloc opératoire et ainsi permettre l optimisation des pratiques, la professionnalisation de la désinfection et la réduction du nombre d accès au bloc opératoire. Pour sécuriser la prise en charge des patients, l établissement travaille à la mise en œuvre systématique de la checklist. Il sensibilise les professionnels sur ce thème et en mesure le suivi par des audits quantitatifs réguliers. Parallèlement, pour appuyer la démarche de sensibilisation et de formation des professionnels du bloc, six auditeurs internes ont été formés pour réaliser des audits qualitatifs avec un focus sur la mesure d impact de l utilisation de la checklist et sur les spécialités présentant des non conformités. Le changement du logiciel au bloc opératoire en novembre 2017 inclura l informatisation de la checklist pour assurer sa traçabilité dans le dossier patient. L établissement communique les résultats des audits auprès des instances et des professionnels par mail et affichage. Pour maîtriser le risque infectieux, l établissement s attache à renforcer les bonnes pratiques concernant le respect des circuits du bloc opératoire (port des tenues adéquates, respect des «douanes» entre les différentes zones du bloc opératoire). Il a formalisé un document, fruit d un travail collectif et pluridisciplinaire, annexé à la charte de bloc opératoire et validé par les instances, dans lequel est précisé le règlement propre à chaque zone du bloc opératoire et le respect des tenues adéquates y compris dans les espaces de restauration de l établissement. Des audits, affichages et formations seront organisées à l été 2017 par l EOH pour renforcer l implication des professionnels. Des protections spécifiques (calots, blouses) et distributeurs de SHA ont été installés à l entrée de la SSPI pour que les brancardiers s équipent de protections adaptées lors du transfert des patients. La révision de la procédure pour ajuster les bonnes pratiques porte également sur le risque ionisant pour les brancardiers du bloc opératoire lors de l utilisation des amplificateurs de brillance en radiologie. En revanche, il n est pas déployé d action portant sur la formation quant à la manipulation et aux réglages précis de ces appareils, à destination de ces professionnels, leur assurant la radioprotection. Échéances définies et acceptables? oui Les échéances pour les actions définies sont acceptables. Les différentes actions sont en partie «finalisées» ou «en cours» de mise en œuvre au moment de l envoi du compte ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

9 qualité, avec des échéances de réalisation fixées à la fin du 2ème semestre Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? En grande partie Les modalités de suivi des actions planifiées sont renseignées. En dehors du nombre d audits quantitatifs et qualitatifs sur le taux de l exhaustivité de la checklist et le taux de participation au CODIR, les modalités de suivi correspondent, pour la plupart, à une donnée informative ne permettant pas la définition d'un indicateur (exemple: affiche, relecture de la charte de bloc en CODIR, réunion d information plénière, document annexé à la charte de bloc, compte rendu de CME, CODIR de bloc). Les modalités de suivi ne reprennent pas toutes une modalité chiffrable par le biais d'un indicateur (score, pourcentage, ). Il n est donc pas possible d objectiver par l évolution de valeurs d indicateurs inclus au compte qualité, l amélioration effective de la situation initiale. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Partiellement La partie «données» du compte qualité a été partiellement actualisée au regard des écarts relevés dans le rapport de certification. Des indicateurs annuels sont suivis depuis Le suivi des indicateurs a été actualisé pour trois actions en lien avec l effectivité de la mise en œuvre: taux de conformité annuel de la qualité de remplissage de la checklist au bloc, mesure d impact de l utilisation de la checklist et nombre de participants à la réunion plénière sur la maîtrise du risque infectieux. L établissement a aussi actualisé une donnée de son compte qualité en ajoutant le résultat de l audit qualitatif dans une pièce jointe. En revanche, cette donnée disponible n est pas retranscrite dans les onglets «Autres résultats d évaluation» et «EPP». Présence de résultats démontrant une amélioration? En grande partie Les quelques indicateurs, en lien avec les actions d amélioration, présents dans le compte qualité démontrent une amélioration des résultats : le taux de conformité de la qualité de remplissage de la check-list au bloc est passé de 57% en janvier 2017 à 79 % en juin 2017, ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

10 soit une évolution de 22% en 6 mois. Au-delà du remplissage de la checklist, l établissement s attache à mesurer l impact de son utilisation au regard de la sécurité de la prise en charge du patient par un second indicateur : le taux de réponse à l item «la checklist a-t-elle permis de détecter des non conformités? résultat 68% en juin L audit qualitatif réalisé en avril 2017 démontre une marge de progression : 73% des checklists sont notées «très satisfaisantes» sur la base de différents items contre 47% en mai En revanche, l établissement devra alimenter cette partie du compte qualité en intégrant les résultats des évaluations menées permettant d apprécier l efficacité des actions à réaliser après envoi du compte qualité en lien avec les problématiques portant sur la maitrise du risque infectieux et la disponibilité des ressources de la thématique prise en charge du bloc opératoire. ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

11 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE EN ENDOSCOPIE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Oui Suite à la réception du rapport de certification, l Institut Mutualiste Montsouris a identifié et hiérarchisé de nouveaux risques dans son compte qualité permettant d établir un lien avec l ensemble des écarts constatés dans le rapport de certification. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? En grande partie Les risques intégrés dans le compte qualité font, en grande partie, l objet d une analyse de résultats, qui permet d expliquer les choix de l établissement des actions mise en place pour les risques retenus. Toutefois, pour le risque lié à la multiplicité des supports de programmation, il n a pas été réalisé d analyse de causes. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Oui Le niveau de maîtrise a été défini pour chaque risque retenu. L établissement présente, pour chacun de ces risques, le dispositif de maitrise mis en place au regard du niveau défini. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Oui Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des risques, en lien avec les non conformités constatées en visite par les experts visiteurs. Ils touchent à la structuration de la prise en charge en endoscopie sur différents aspects: la stratégie, l organisation et l évaluation. Cohérence et déploiement du plan Oui Les actions décrites sont cohérentes au regard des constats du rapport de certification. Des pilotes chargés du suivi des actions sont identifiés. ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

12 d actions? Pour définir, organiser et mettre en place la gouvernance de la prise en charge en endoscopie, l Institut mutualiste Montsouris a constitué un groupe de travail pluridisciplinaire composé de la cellule qualité, d un gastro-entérologue, d un pneumologue, de la cadre de l UCA et de l endoscopie, de la cadre des consultations, de l EOH, des responsables biomédicaux et travaux, du directeur Achats et du directeur du Parcours Patient. Ce groupe a : - identifié une unité fonctionnelle spécifique regroupant toutes les endoscopies, - rédigé une charte de l endoscopie et la politique de l endoscopie, précisant la gouvernance, l organisation et la présentation des instances, - nommé le cadre de l endoscopie, pilote du processus endoscopie, - nommé un gastro-entérologue, co-pilote du processus endoscopie, Ces nominations ont été validées par les instances. L établissement intègre depuis janvier 2017, toutes les activités d endoscopie dans les documents qualité (processus parcours patient, cartographie des risques, PAQSS). Cette action est toujours en cours de mise en œuvre, Durant le 2 ème semestre 2017, il prévoit d instaurer un CODIR trimestriel avec une composition enrichie, de remanier les plannings paramédicaux pour identifier les infirmières et aides-soignantes dédiées aux activités d endoscopie et de mettre à jour les formations pour tous les professionnels utilisant les endoscopes. Des travaux pour améliorer la zone de décontamination des endoscopes sont programmés en août Pour assurer le pilotage de l ensemble de l activité d endoscopie et améliorer la programmation des actes en endoscopies, l établissement travaille à mettre en place une cellule de programmation centralisée effective pour décembre Enfin, l IMM a finalisé, en juin 2017, la mise en place d un dispositif d évaluation permettant de mesurer et de maitriser l ensemble des risques de l activité d endoscopie avec pérennité : CREX, référent RMM, audits de pratiques, patients traceurs et tableaux de bord. Échéances définies et acceptables? Oui Les échéances de réalisation sont définies et acceptables pour chaque action. Les différentes actions sont majoritairement «finalisées» ou «en cours» de mise en œuvre au moment de l envoi du compte qualité. Quelques actions, liées à l évaluation des plans ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

13 d actions (audit de pratiques), seront menées dans le courant du 2 ème semestre Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? En grande partie Les modalités de suivi définies dans le compte qualité ne permettent pas totalement d objectiver l efficacité des actions. Quelques modalités de suivi portent sur des audits et des indicateurs (taux, FEI). Néanmoins, nombre de modalités de suivi font référence à des documents: procédures, protocoles, compte rendu, fiche de poste, charte etc. (manque de valeur et indicateurs) ne permettant pas de s assurer de l efficacité des actions mises en œuvre. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Partiellement Quelques données sont disponibles dans le compte-qualité. Elle concerne, par exemple, le taux d endoscopistes formés à la reconnaissance vocale et le suivi des indicateurs annuels depuis L établissement a par ailleurs actualisé une donnée de son compte qualité en ajoutant le résultat de l audit quantitatif de la checklist d endoscopie dans une pièce jointe (progression de 48% entre janvier 2017 et mars 2017). Cette donnée disponible n est pas retranscrite dans les onglets «Autres résultats d évaluation» et «EPP». Les données n ont été que, partiellement, mises à jour suite à la réception du rapport de certification. Un seul indicateur, en lien avec les non conformités du rapport de certification, portant sur la mise à disposition des professionnels des documents validés dans la GED, est actualisé en juin En revanche, Les données ne comportent pas d autres indicateurs définis dans le cadre de l'évaluation des dispositifs d'amélioration mis en œuvre pour répondre aux écarts constatés. L établissement devra alimenter cette partie du compte qualité en intégrant les résultats des évaluations menées permettant d apprécier l efficacité des actions en lien avec les ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER

14 problématiques de la thématique prise en charge du patient en endoscopie. Présence de résultats démontrant une amélioration? Non L établissement ne communique pas dans son compte qualité de résultats récents montrant une amélioration importante de la conformité des organisations et des évaluations du plan d actions finalisé ou en cours. ACC01_F280_A INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS / / JANVIER