Statines et angioplastie coronaire

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1 Statines et angioplastie coronaire RÉSUMÉ : Trois études, ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE, démontrent l efficacité de l administration d atorvastatine 8 mg avant une angioplastie coronaire, avec notamment une réduction significative des infarctus du myocarde postprocédure. Cet effet bénéfique est précoce et s explique probablement par les effets pléiotropes de la molécule. Elle s observe même si les patients étaient sous statines avant le geste d angioplastie. Ces données plaident pour l administration systématique d atorvastatine 8 mg avant toute angioplastie coronaire. C. SPAULDING Service de Cardiologie, Hôpital Cochin, PARIS. coronaire représente aujourd hui la méthode L angioplastie de revascularisation coronaire la plus utilisée. Des progrès techniques considérables ont permis d atteindre des niveaux de sécurité et d efficacité remarquables. Cependant, les cardiologues interventionnels sont formatés au cours de leur formation sur le modèle du toujours mieux et il n est donc pas étonnant de voir des équipes poursuivre la recherche clinique pour améliorer encore plus les résultats de cette technique. En particulier, des publications récentes ont démontré l intérêt de l administration de statines à fortes doses dans la préparation à une angioplastie. dans les deux groupes. Le critère principal, la survenue d événements cardiaques graves (décès, infarctus du myocarde ou nouvelle revascularisation en urgence) était analysé à 3 jours (fig. 1). A 1 mois, on note une différence significative en faveur de l administration avant l angioplastie de 8 mg d atorvastatine. Le critère principal est survenu chez 5 % des patients du premier groupe versus 17 % chez ceux du deuxième groupe, sans prétraitement (fig. 2). On note de plus une différence significative dans les taux de troponine I et de CK-MB dosés après les procédures, toujours en faveur d un prétraitement par atorvastatine (fig. 3). ARMYDA-ACS : le syndrome coronaire aigu n est pas invincible! Dans cette étude remarquable, Patti et al. [1] ont randomisé 171 patients présentant un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST en deux groupes : le premier recevait 12 heures avant une angioplastie 8 mg d atorvastatine (86 patients), et le deuxième un placebo (85 patients). Une dose d entretien de 4 mg d atorvastatine était administrée après la procédure NAPLES II confirme Dans une autre étude italienne, Briguori et al. [2] ont randomisé 688 patients avant une procédure d angioplastie en deux groupes : le premier recevait 8 mg d atorvastatine et le deuxième aucun traitement par statine. Le critère d évaluation était la survenue d un infarctus postprocédure, évalué par des anomalies ECG et un dosage des CK-MB et de la troponine I 6 et 12 heures après la procédure. La fréquence des infarctus du myocarde postprocédure a été dimi-

2 58 patients exclus pour : 451 : traitement par statine 41 : angiographie en urgence 43 : FEVG < 3 % 3 : contre-indications aux statines 15 : insuffisance rénale sévère 2 patients exclus traitement médical pontage 771 patients ayant un SCA sans sus-décalage du ST Randomisation (n = 191) Atorvastatine 8 mg 12 h avant l'angio suivie de 4 mg 2 h avant n = 96 Placebo aux mêmes doses et horaires n = 95 Coronarographie Angioplastie Atorvastatine n = 86 Angioplastie Placebo n = 85 Critère primaire : Survenue à 3 jours de décès, IDM, nécessité de revascularisation 1 er prélèvt sanguin avant l'angioplastie 2 e et 3 e prélèvts sanguins 8 et 24 h après l'angioplastie CK-MB, troponine I, myoglobine, CRP FIG.1:Schéma de l étude ARMYDA-ACS. Survivants indemnes d'événements graves Atorvastatine Placebo p =, Jours après angioplastie CK-MB (%) fois > 3 fois p =,2 Troponine I (%) Atorvastatine Placebo Atorvastatine Placebo p =,28 FIG.2:ARMYDA-ACS : Courbes de survie sans événement cardiovasculaire grave (décès, infarctus du myocarde, revascularisation en urgence). FIG.3:Augmentation des CK-MB et de la troponine I dans ARMYDA-ACS.

3 % p =,14 9,5 15,8 Groupe atorvastatine (n = 338) Groupe contrôle (n = 33) FIG. 4:Augmentation des CK-MB à plus de trois fois la normale dans NAPLES II. nuée de façon significative dans le groupe recevant 8 mg d atorvastatine: 9,5 % versus 15,6 % (fig. 4) (odds ratio (OR):,56; intervalle de confiance (IC) 95 %:,35-,89; p =,14). Une augmentation de la troponine I à plus de 3 fois la normale a été constatée dans 26,6 % des cas dans le groupe atorvastatine versus 39,1 % dans le groupe contrôle (OR:,56; IC 95 %:,4-,78; p <,1) (fig. 5). Et ARMYDA-RECAPTURE enfonce le clou! Di Sciascio et al. [3] se sont intéressés aux patients hospitalisés pour une angioplastie et qui reçoivent déjà un traitement par statines: faut-il poursuivre les statines aux mêmes doses, ou peut-on accroître la sécurité de la procédure d angioplastie en administrant une dose de charge de statine? Dans ARMYDA-RECAPTURE, 383 patients avec un angor stable (53 %) ou avec un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (47 %) sont randomisés en deux groupes. Le premier recevait 8 mg avant la procédure et le deuxième un placebo. Tous les patients recevaient un traitement par 4 mg d atorvastatine au long cours. % p =,1 26,6 Les résultats confirment ceux d AR- MYDA-ACS : la survenue d un décès, d un infarctus ou d une revascularisation urgente survient dans 3,7 % des patients du groupe atorvastatine 8 mg versus 9,4 % des patients du groupe placebo (p =,37) (fig. 6). La troponine I et les CK-MB ont été dosés 6 et 12 heures après les procédures d angioplastie. Dans le groupe placebo, les élévations de la troponine I au-dessus de la normale sont notées dans 49 % des cas, et seulement dans 37 % des cas dans le groupe atorvastatine (p =,21). Effets pléiotropes? 39,1 Groupe atorvastatine (n = 338) Groupe contrôle (n = 33) FIG. 5:Augmentation de la troponine I à plus de trois fois la normale dans NAPLES II. Evts CV grave % p =,45 3,4 Atorvastatine 9,1 Placebo FIG. 6: Critère de jugement principal dans ARMYDA-RACAPTURE : survenue d un événement cardiovasculaire grave (décès, infarctus, revascularisation urgente). L effet bénéfique de l atorvastatine constaté dans ces trois études ne passe probablement pas par son effet sur le LDL-cholestérol. Il existe en effet une relation linéaire entre la baisse du LDLcholestérol et la survenue d événements cardiovasculaires graves [4], mais cet effet est plus tardif que celui constaté dans ARMYDA-ACS, ARMYDA- RECAPTURE et NAPLES II. Le mécanisme d action est probablement lié aux nombreux effets pléiotropes de l atorvastatine : amélioration de la fonction endothéliale [5], vasodilatation des microvaisseaux coronaires [6], effet antithrombotique direct [7] et surtout diminution du niveau sanguin de la CRP [8] (fig. 7). Il est intéressant de noter que dans ARMYDA-ACS, les effets sur la CRP sont notés essentiellement chez les patients ayant un niveau basal de CRP élevé [1]. Ces résultats sont à rapprocher de ceux de MIRACL [9], étude pilote qui avait testé pour la première fois l atorvastatine 8 mg dans les syndromes coronaires aigus, et de PROVE-IT [1]. On note en effet, dans ces deux études, un effet bénéfique de l administration d atorvastatine 8 mg sur la survenue d événements intercurrents cardiovasculaires graves, et cela dès les premières semaines. Dans PROVE- POINTS FORTS L atorvastatine 8 mg réduit la survenue d événements cardiovasculaires graves (décès, infarctus du myocarde, revascularisation urgente) à 3 jours après une angioplastie coronaire. Cet effet s observe surtout chez les patients à haut risque (syndromes coronaires aigus). L effet de l atorvastatine 8 mg est bénéfique même chez les patients sous statines.

4 Statines TXA2 I-PA PAI-1 Taille des macrophages Rac1 RhoA ET-1 AT1 récepteur MMPs TF hs-crp Adhésion molécule ROS NO Activation plaquettaire Effet thrombotique Stabilité plaque Inflammation vasculaire Hypertrophie CML Dysfonction endothéliale Prolifération CML Vasoconstriction Hypertension Athérosclérose Maladies cardiovasculaires FIG.7:Effets pléiotropes des statines. D après Takemoto et Liao. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 21 ; 21 : IT, l effet bénéfique de l atorvastatine est également particulièrement net dans le sous-groupe des patients à CRP élevé. En pratique? L arrivée des stents actifs a permis aux cliniciens de comprendre l importance d une dose de charge de thiénopyridine avant la pose d une endoprothèse coronaire. L administration de 8 mg d atorvastatine devrait faire également partie de la préparation d un patient à une angioplastie coronaire, même s il est déjà sous statine. La dose d entretien dépendra du contexte clinique. PROVE-IT a en effet démontré l effet bénéfique de 8 mg d atorvastatine en dose d entretien chez des patients se présentant avec un syndrome coronaire aigu. Chez les autres, les résultats d ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE plaident pour l administration de 4 mg d atorvastatine pendant le mois qui suit le geste thérapeutique. Les doses ultérieures seront basées sur les résultats des bilans lipidiques. Conclusion ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE sont des études remarquables par leur conception et réalisation. Elles posent une question provocante : l administration d atorvastatine 8 mg avant une angioplastie coronaire peut-elle améliorer la sécurité de l angioplastie coronaire? La réponse est indiscutablement oui, et s intègre dans un faisceau d arguments qui plaident pour l utilisation de l atorvastatine 8 mg chez les patients coronariens à haut risque. Espérons que ces résultats permettent l intégration de l atorvastatine 8 mg dans les prescriptions d un patient devant bénéficier d une angioplastie. Bibliographie 1. PATTI G, PASCERI V, COLONNA G et al. Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol, 27 ; 49 : BRIGUORI C, VISCONTI G, FOCACCIO A et al. Novel Approaches for Preventing or Limiting Events (NAPLES) II Trial. J Am Coll Cardiol, 29 ; 54 :

5 3. DI SCIASCIO G, PATTI G, PASCERI V et al. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin teramy undergoing percutanous coronary intervention. J Am Coll Cardiol, 29 ; 54 : RAY KK, CANNON CP. Early time to benefit with intensive statin treatment : could it be the pleiotropic effects? Am J Cardiol, 25 ; 96 : 54F-6F. 5. WASSMANN S, FAUL A, HENNEN B et al. Rapid effect of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibition on coronary endothelial function. Circ Res, 23 ; 93 : e HINOI T, MATSUO S, TADEHARA F et al. Acute effect of atorvastatin on coronary circulation measured by transthoracic Doppler echocardiography in patients without coronary artery disease by angiography. Am J Cardiol, 25 ; 96 : SANGUIGNI V, PIGNATELLI P, LENTI L et al. Short-term treatment with atorvastatin reduces platelet CD4 ligand and thrombin generation in hypercholesterolemic patients. Circulation, 25 ; 111 : ALBERT MA, DANIELSON E, RIFAI N et al. PRINCE Investigators. Effect of statin therapy on C-reactive protein levels : the pravastatin inflammation/crp evaluation (PRINCE) : a randomized trial and cohort study. JAMA, 21 ; 286 : SCHWARTZ GG, OLSSON AG, EZEKOWITZ MD et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA, 21; 285: RAY KK, CANNON CP, MCCABE CH et al. Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes. Results from the PROVE IT- TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol, 25 ; 46 : L auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d intérêt concernant les données publiées dans cet article.