Parcours de santé des personnes âgées, comment améliorer l efficience de notre système de santé?

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1 ECOLE DES DIRIGEANTS DE LA PROTECTION SOCIALE Parcours de santé des personnes âgées, comment améliorer l efficience de notre système de santé? Patrick Marx Chef de projet «gestion du risque», ARS Lorraine «La stratégie nationale de santé, c est un choix, celui de réorganiser notre système de santé autour du patient, et de structurer une médecine de parcours». Cet engagement, tiré du discours du Premier ministre en février 2013 puis repris par la ministre de la Santé quelques semaines plus tard devant la communauté hospitalière, illustre l ambition majeure de notre système de santé pour les décennies à venir. Pour autant, parcours de soins, qualité, efficience, performance, sont autant de notions qui s imbriquent et s entrechoquent, tel un puzzle déroutant. Une complexité sémantique alimentée par une littérature abondante et de multiples expériences autour de la notion de parcours. C est donc dans ce contexte que plusieurs textes tentent de définir et d encadrer ce concept en promouvant diverses actions pour mieux prendre en charge le patient, plus particulièrement le patient âgé. Il s agit bien d organiser un travail collectif autour de la personne âgée confrontée aux pathologies délétères liées au vieillissement pour lui permettre d obtenir une réponse pertinente adaptée à ses besoins et non dispendieuse. Exprimé de manière très simple : ce n est pas au patient à mobiliser le système de soins, c est aux professionnels de santé de premier recours de se coordonner et de permettre au patient de bénéficier d une prise en charge adaptée. L article 48 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 prévoit la possibilité d expérimenter de nouveaux modes d organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des Personnes Âgées en Risque de Perte d Autonomie (PAERPA). L objectif de ces expérimentations est d éviter les ruptures dans l accompagnement des personnes âgées et de diminuer le recours à l hospitalisation non justifiée. Cette mesure met en œuvre une des recommandations du Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie (HCAAM) qui, dans un rapport de 2010, insistait sur la nécessité d engager une réflexion sur l efficience de notre système de santé et de rompre avec la logique en silos des modes de financement et de structuration de l offre en développant une approche basée sur les parcours de soins (1). Cette recommandation a servi de support à la rédaction du cahier des charges de l expérimentation, article 70 de la LFSS 2012 qui fixe comme objectif de «favoriser la continuité du parcours de soins», à la fois par «une meilleure organisation des soins permettant d éviter quand c est possible une hospitalisation et de prévenir des ré hospitalisations des sujets âgés» et par «un véritable partage des informations entre les professionnels». Deux textes complémentaires qui identifient la personne âgée en perte d autonomie comme cible prioritaire des parcours à construire. (1) Avis du Haut Conseil pour l avenir de l Assurance maladie du 22 avril 2010 : «Vieillissement, longévité et Assurance maladie». 77

2 I. Une priorité : améliorer le parcours de santé de la personne âgée en perte d autonomie L ensemble des acteurs l admet : l organisation de notre système de santé n est pas optimale pour la prise en charge des personnes âgées. L analyse des données statistiques fournies par l Assurance maladie et l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH) corroborent les informations tirées de l examen de nombreuses situations individuelles : les parcours des personnes âgées sont trop souvent fragmentés et obéissent plus à des carences dans l offre de soins qu aux besoins mêmes des personnes. Ainsi le recours à l hôpital reste trop systématique avec toutes ses conséquences délétères : rupture dans le mode de vie, désorientation et perte d autonomie. Plusieurs études anglo-saxonnes récentes démontrent ce que l on présupposait : un séjour à l hôpital même court (plus d une nuit) provoque souvent désorientation chez un patient âgé et perte de facultés cognitives (2). L hôpital est trop souvent le lieu d accueil de situations restées sans solutions ailleurs : manque de places en EHPAD, réaction trop tardive des services sociaux, lacunes dans l information des familles Il devient le creuset dans lequel se concentre la majorité des problèmes de coordination et de prise en charge du vieillissement, que ces difficultés aient ou non leur origine en son sein. L hôpital cumule au final les carences, les cloisonnements et les ambiguïtés liés à son propre fonctionnement et ceux de son environnement, la médecine de ville en premier lieu. D après le HCCM, les personnes âgées sont ainsi surreprésentées dans la population hospitalisée : les personnes de 60 ans et plus représentent 22 % de la population, mais 33 % de la population hospitalisée au moins une fois au cours d une année. De même, les 75 ans et plus représentent 9 % de la population mais 15 % de la population hospitalisée au moins une fois dans l année (3). Dans ce même ordre d idée, les statistiques les plus récentes montrent également un fort recours aux urgences, plus précisément un recours aux urgences suivies d une hospitalisation. Ainsi, à partir de 70 ans, ce taux augmenterait fortement pour dépasser les 40 % à compter de 80 ans. Enfin, les transitions entre les différents modes d hébergement ne sont pas suffisamment anticipées et préparées. Un constat sévère amplifié par d autres facteurs délétères de nature à induire des ruptures. A. La multiplicité des intervenants La multiplicité des acteurs, un atout en soi, peut vite se transformer en piège si la coordination des intervenants conduit à une segmentation de leurs interventions. Les réseaux, Services de Soins Infirmiers À Domicile (SSIAD) ne répondent pas tous aux exigences du développement des nouveaux modes d exercice regroupés encouragé par la loi «HPST» du 21 juillet Les dispositifs pilotés par des établissements de santé, hospitalisation à domicile en particulier, sont souvent mal connus et sous-utilisés par les professionnels de proximité. Les nombreux Comités Locaux d Information (2) Preoperative anxiety as a predictor of mortality and major morbidity in patients aged 70 and more American Journal of Cardiology (3) Direction de la Recherche, des Études, de l Évaluation et des Statistiques (2008), «L état de santé de la population en France rapport 2007», collection études et statistiques, La Documentation Française. 78 N 44 Novembre 2013

3 ECOLE DES DIRIGEANTS DE LA PROTECTION SOCIALE et de Coordination (CLIC) assurent certes un rôle d information, d orientation et de coordination mais demeurent cantonnés dans la sphère sociale ou médicosociale. De plus certains territoires sont mal couverts par une offre de soins de premier recours, cumulant ainsi vieillissement de leur population, induction de nouveaux besoins et démographie médicale fragile. B. Une organisation hospitalière trop axée sur la haute technicité L adaptation des structures hospitalières à la prise en charge des situations rencontrées par les personnes âgées se pose parfois avec acuité. C est notamment le cas pour les services d urgence, peu organisés pour un accueil gériatrique spécifique. Plus généralement, le questionnement porte sur l hyperspécialisation disciplinaire des plus grands hôpitaux, mal adaptée aux situations cliniques poly-pathologiques qui sont souvent la caractéristique du grand âge. Les réponses apportées par les EHPAD ne sont pas totalement adaptées aux besoins : les soins bucco-dentaires sont un maillon faible pour la plupart des EHPAD non équipés de fauteuils dentaires dont le personnel soignant n est pas formé et les familles peu motivées. Or une étude de 2009 menée par plusieurs URCAM a montré l intérêt d une prise en charge précoce de l hygiène buccodentaire des résidents qui, négligée, peut provoquer dénutrition et induire une iatrogénie médicamenteuse ; la multiplicité fréquente d intervenants médicaux au sein d un EHPAD, dont l activité est trop peu souvent coordonnée (moins de 50 % de médecins coordinateurs dans les établissements) est un obstacle à une prise en charge efficiente même s il est légitime que les personnes hébergées et leurs familles souhaitent conserver le lien privilégié avec leur médecin traitant ; la faiblesse de la prévention primaire (chutes, médicaments, nutrition) et l insuffisante prise en charge de la bientraitance par la promotion d actions de prévention (activités physiques adaptées, activités de stimulation intellectuelle et cognitive). L insuffisante prise en compte de la spécificité de la personne âgée par le médecin traitant, confrontée à une fragilité polypathologique, est patente. Plusieurs expériences tentent d ailleurs aujourd hui de promouvoir la formation des médecins au repérage de cette fragilité. L Assurance maladie s est d ailleurs engagée dans des négociations conventionnelles afin de valoriser les consultations «longues» visant tout particulièrement la personne de plus de 75 ans, atteinte ou non d affections de longue durée. Enfin, plusieurs régions financent des temps de formation pour les professionnels de santé avec le concours des organismes d Assurance complémentaire, voire certains laboratoires pharmaceutiques. La conjonction de ces multiples facteurs fragilise plus que de besoin la personne âgée et induit souvent des prises en charge dispendieuses et inadaptées. Dans ces conditions il devient indispensable de changer de paradigme et de mobiliser les acteurs de la santé pour offrir à la personne âgée un parcours intégrant une offre de services graduée et coordonnée. II. Une démarche pragmatique : mener des expériences concrètes sur le territoire national À partir du 1 er janvier 2013, des expérimentations pourront être menées pour une durée n excédant pas cinq ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d organisation des soins destinés à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie, en coordonnant des acteurs très divers, en dégageant des marges de manœuvre 79

4 financières, en diminuant le recours à l hospitalisation et sa durée. Les expérimentations seront mises en œuvre sur quelques territoires par convention entre les agences régionales de santé, les organismes locaux d Assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, les collectivités territoriales volontaires ainsi que, le cas échéant, des organismes complémentaires d Assurance maladie. Un Comité national de Pilotage (COPIL PAERPA) du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie, a été installé en avril dernier sous la présidence de Dominique Libault, pour entamer une large concertation sur l amélioration de l offre de soins et tracer les grandes lignes du cahier des charges national des projets pilotes. Une réflexion qui s appuie sur les préconisations du HCAAM dans ses rapports de 2010 et 2011 de recourir d abord à la mise en place d un dispositif «prototype» sur un nombre limité de territoires (appelés territoires pilotes). Les principes qui devront guider l action publique dans ce domaine sont les suivants : le dispositif doit concerner l ensemble de la population et l ensemble des acteurs de la prise en charge sur un territoire ; le dispositif doit s appuyer sur les acteurs existants ; l organisation mise en place doit être reproductible ; le financement doit favoriser la continuité du parcours de santé ; l évaluation médico-économique doit être réalisée sur le long terme. Une double démarche est donc aujourd hui engagée sur les territoires : 11 projets expérimentaux (7 régions concernées) autour de la prévention des hospitalisations et de la sortie d hôpital sont menés au titre de l article 70 de la LFSS projets seront suivis au titre de l article 48 de la LFSS 2013 et mis en œuvre en septembre 2013 puis 3 autres effectifs début 2014 : Centre (territoire du Lochois), Île-de-France (territoire parisien), Lorraine (territoire nancéen), Midi-Pyrénées (territoire des Hautes-Pyrénées), Pays de la Loire (territoire mayennais), Aquitaine (territoire de Bordeaux), Limousin (territoire corrézien), Nord-Pas-de-Calais (territoire du Valenciennois-Quercitain). Ces actions permettront à plusieurs régions qui, par leur Projet Régional de Santé (PRS), se sont engagées à offrir à toute personne un égal accès à un parcours de santé en tous points du territoire régional, de trouver une traduction concrète sur des territoires identifiés, ruraux, urbains ou mixtes. Il est trop tôt pour tirer les premiers bilans de ces expérimentations débutantes mais les pistes tracées semblent prometteuses. Ainsi ont été retenus les projets de développement des téléconsultations dans les EHPAD et MSP en Poitou-Charente, la mise en place d un programme expérimental pour organiser de façon coordonnée le parcours de santé des personnes âgées atteintes d insuffisance cardiaque dans 3 arrondissements de Paris ou encore la modélisation d un parcours en chirurgie ambulatoire pour les patients isolés sur le territoire du Grand Nancy. Toutes ces pistes de travail devront veiller à la fluidité du parcours respectant le choix du patient, la qualité de la prise en charge et l efficience des moyens utilisés. Le parcours doit permettre des trajectoires réversibles. Il faut envisager des allers et retours. 80 N 44 Novembre 2013

5 ECOLE DES DIRIGEANTS DE LA PROTECTION SOCIALE III. Les ARS doivent accompagner la coordination autour de la personne âgée et promouvoir le décloisonnement des professionnels de santé La coordination des acteurs est un maillon essentiel du parcours du patient âgé en perte d autonomie. Un maillon qui doit se renforcer par une étroite collaboration formalisée entre les acteurs autour de la notion de «communication confiante». Plusieurs leviers peuvent être mobilisés pour actionner cette indispensable coordination : identifier et analyser les conditions de l efficience des parcours de santé et de soins au profit du patient et de la qualité des soins sur les territoires ; favoriser les coopérations entre professionnels de santé et le partage de l information. Tous ces «leviers» doivent être désormais actionnés par l ARS, avec la possibilité de mobiliser, sur un territoire, l ensemble des acteurs sur des objectifs quantifiés simples et visibles. Il conviendra également de cordonner les partenaires institutionnels, l Assurance maladie en particulier, engagés sur des expériences de parcours aujourd hui parallèles. Ainsi la convergence entre les Programmes d Aide au Retour à Domicile (PRADO) et parcours devra se faire dans un double souci de lisibilité et d efficience. Il conviendra également de veiller à ce que les projets locaux testent une des propositions du comité national de pilotage visant à construire, autour et en accord avec la personne âgée, une «coordination clinique de proximité» rassemblant, autour du médecin traitant, un infirmier, un pharmacien et, si besoin est, un masseur-kinésithérapeute ou tout autre professionnel de santé pouvant intervenir régulièrement à domicile. A. Substituer progressivement une médecine de parcours à une médecine d actes Concrètement, mettre en place une médecine de parcours et organiser le parcours de soins, signifie que ce n est pas au patient de coordonner lui-même la série d actes ou d interventions dont il a besoin. Cela induit que les professionnels de premiers recours doivent articuler leurs interventions et échanger des informations nécessaires à la continuité des soins. Une exigence qui paraît d une logique évidente mais dont on mesure les difficultés pratiques de mise en œuvre. C est pourquoi la pertinence des systèmes d information doit être repensée et s ouvrir largement aux nouvelles technologies : télémédecine dans le cadre de consultations spécialisées déportées, mise en place du dossier médical personnel Permettre demain à chacun d entre nous de bénéficier d une bonne prise en charge, par le bon professionnel de santé, dans la bonne structure, au bon moment, le tout au meilleur coût est une ambition légitime mais exigeante. Il faut accepter de passer d une médecine pensée comme une succession d actes isolés à une pratique coopérative entre professionnels. Une évolution qui est de moins en moins compatible avec un paiement à l acte exclusif et qui implique, plus qu aujourd hui, une participation active des patients, des aidants et des familles. B. Le cas particulier des urgences gériatriques De nombreux exemples tirés de la littérature médicale illustrent les effets délétères d une hospitalisation chez la personne âgée, aggravés chez la personne atteinte de troubles cognitifs ou de démence et majorés après passage par un sas d urgences. Les urgences gériatriques sont un enjeu de Santé publique car elles stigmatisent la faiblesse de la filière gériatrique et le manque d interfaces entre les différents secteurs. Une étude descriptive portant sur tous les 81

6 patients hospitalisés consécutivement en court séjour gériatrique au CHU de Grenoble entre janvier et avril 2007 a démontré une diminution du score des Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) entre l état de base et la sortie d hospitalisation (4). Le passage aux urgences reste un marqueur particulièrement visible des failles de notre système. Plusieurs pistes d amélioration peuvent être tracées, gage de progrès rapides et mesurables : mieux articuler les activités d urgence et la permanence des soins ambulatoires ; réduire les hospitalisations injustifiées par une meilleure coordination autour du patient en lien avec le médico-social ; améliorer la gestion des lits à destination des établissements de santé MCO pour optimiser la gestion des flux programmés et non programmés (en lien avec le programme national de l ANAP Agence Nationale d Appui à la Performance) ; créer des lits de post-urgence gériatriques. IV. La médecine de parcours peut-elle améliorer l efficience de notre système de santé? L accompagnement des personnes âgées mobilise d ores et déjà des financements importants et variés par le recours aux professionnels de santé, aux établissements médico-sociaux et aux prestations et services sociaux. L équilibre financier des projets pilotes est une condition déterminante de leur réussite et donc de leur pérennité. Si certaines organisations ou prestations innovantes nécessitent des ressources nouvelles, le modèle économique des organisations mises en place doit être soutenable : l ensemble des dépenses doit être gagé par les économies générées sur la consommation de soins. La nature des crédits utilisés est également essentielle. Les fonds mobilisés doivent pouvoir être utilisés pour le soutien de la personne quelle que soit le professionnel ou la structure impliqués. Le Fonds d Intervention Régional (FIR), souple et fongible localement, apparaît pour l heure comme l instrument financier le plus adéquat pour accompagner le financement des projets pilotes. La réflexion sur les parcours de santé des personnes âgées doit permettre d expérimenter sur les territoires ces décloisonnements et de bénéficier ainsi d un retour d expériences intéressant en vue de déployer ensuite plus largement cette démarche et de tester sa réplication. Les actions mises en œuvre doivent permettre d infléchir durablement les comportements de l ensemble des acteurs du système de santé, qu ils soient professionnels de santé en ville ou à l hôpital, assurés, établissements et services de soins. C est peut-être une des seules voies qui nous permettront de concilier qualité de l offre et dépenses de santé. En ce sens, la réponse à la question posée est sans ambigüité : le parcours doit améliorer l efficience de notre système de santé d autant plus, qu expérimenté aujourd hui au profit de nos aînés les plus vulnérables, il devra être généralisé à toute la population. Plus qu une évolution des pratiques, une révolution des comportements! (4) S. Mazière, I. Lanièce, C. Millet, C. Bioteau, P. Couturier, G. Gavazzi, «Facteurs prédictifs du déclin fonctionnel de la personne âgée après une hospitalisation en court séjour gériatrique : importance de l évolution fonctionnelle récente», Clinique Universitaire de Médecine Gériatrique, CHU de Grenoble, France. 82 N 44 Novembre 2013