PATHOLOGIE DU SEIN CHEZ L HOMME

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1 PATHOLOGIE DU SEIN CHEZ L HOMME F Réty (1), M Charlot (1), O Beatrix (2) PJ Valette (1) (1) Service d imagerie, d (2) Service de chirurgie gynécologique Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite B

2 Rappel (1) Chez l homme l normal : glande mammaire type infantile : quelques canaux galactophores très fins, peu ramifiés. Pas de différenciation lobulaire (cancer lobulaire rarissime, uniquement dans le syndrome de Klinefelter (XXY))

3 Rappel (2) technique MAMMOGRAPHIE Mêmes techniques et incidences que chez la femme mais Baisse des kilovolts (26-27) 27) car faible densité et faible épaisseur Incidence oblique bilatérale systématique, si anomalie réalisation d autres d incidences

4 TENTATIVE DE MAMMOGRAPHIE CHEZ UN SUJET NORMAL Seul le pectoral est visible

5 ECHOGRAPHIE SEIN NORMAL Mamelon Peau hyperéchogène Quelques lobules Graisseux hypoéchogènes Sous cutanés Muscle pectoral Poumon

6 Autre sein normal Mamelon plus étalé moins bien visible

7 GYNECOMASTIE Hyperplasie non tumorale du tissu mammaire chez l homme l : prolifération ration du système canalaire et augmentation du tissu stromal Fréquent (30% des hommes avec ce symptôme) En rapport avec une perturbation de l él équilibre hormonal (augmentation des œstrogènes ou de substances ayant un effet oestrogènique nique)

8 GYNECOMASTIE étiologies Physiologique : période p néonatale, n pubertaire et personnes âgées. Iatrogène : nombreux médicaments m en cause Tumeurs: testicule, poumon, rein Cirrhose

9 Gynécomastie clinique Masse glandulaire ferme centrée e sur l arl aréole, uni ou bilatérale, symétrique ou asymétrique. Volume à évaluer Caractère re douloureux surtout quand gynécomastie récenter Écoulement absent Absence d add adénopathie Toujours examiner les testicules

10 Gynécomastie clinique diagnostics différentiels Cancer du sein : unilatéral, excentrée/ar e/aréole, irrégulier et dure, écoulement sanglant, souvent indolore Adipomastie : masse molle plus étalée e sans modification de l arl aréole et prédominant nettement chez les obèses

11 GYNECOMASTIE Mammographie Aspect dendritique : le plus Fréquent. Opacité triangulaire à sommet rétro-aréolaire.. Limite antérieure régulir gulière. Limite postérieure irréguli gulière. Aspect de gynécomastie ancienne. Aspect nodulaire : opacité dense arrondie, à contours réguliers r centrée e sur l arl aréole : aspect précoce, floride de la gynécomastie. Aspect diffus : comparable à un sein de femme

12 Gynécomastie dendritique Patient de 78 ans ayant une gynécomastie ancienne devenant douloureuse Mamelon Extensions postérieures progressives dans le tissu graisseux profond Opacité triangulaire à sommet Rétro-mamelonnaire Prédominance de la glande en Supéro-externe comme chez la femme Aspect le plus fréquent de la gynécomastie

13 Gynécomastie dendritique Aspect échographique chez Le même patient Mamelon Image triangulaire Hypoéchogène centrée Sur le mamelon à contours Postérieurs irréguliers = gynécomastie

14 Même patient Sein droit et gauche de face Très minime opacité Glandulaire centrée Sur le mamelon dans Le sein droit Mamelon Image hypoéchogène Centrée sur le mamelon de petite taille corrélée à la Mammographie : image De glande normale Chez l homme

15 01 Echos mammaires Gynécomastie dendritique Image hypoéchogène triangulaire De sommet rétromamelonnaire À contours irréguliers Identique à un sein De femme de densité Type II Aspect hyperéchogène De la glande mammaire Patient de 58 ans, gynécomastie droite Douloureuse depuis 4 mois.

16 Gynécomastie ronde Patient de 22 ans Suivi pour une Mucoviscidose Apparition Progressive d une masse douloureuse Rétro-mamelonnaire droite Cliché de face droit Cliché oblique droit Opacité peu dense centrée sur le mamelon à bord antérieur net et bord postérieur flou

17 Gynécomastie : aspect diffus Patient de 25 ans, Hypertrophie isolée Du sein droit connue Depuis 3 ans Sein droit face Oblique Aspect identique à Un sein de femme de densité type 4

18 Même patient en échographie Mamelon Muscle pectoral Quelques lobules Graisseux hypoéchogènes Tissu fibreux glandulaire hyperéchogène

19 Adipomastie Dépôts adipeux dans le tissu sous cutané Consistance molle Survient de façon bilatérale et souvent symétrique Absence de structure radio opaque systématis matisée APPELBAUM RADIOGRAPHICS 1999 CLICHE FACE

20 Adipomastie Mammographie : Sein entièrement clair Echographie : Présence uniquement De lobules graisseux hypoéchogènes Mamelon Muscle pectoral

21 Cancer du sein Rare : 0,5 à 1% des cancers mammaires. Age > 60 ans. 1% des anomalies mammaires chez l homme. Facteurs de risque : radiothérapie rapie thoracique, atrophie testiculaire, facteurs de risque génétique g (syndrome de Klinefelter(XXY), Mutation BRCA 2, mutation BRCA1 moins Fréquente)

22 Cancer du sein Pronostic à histologie identique comparable à celui des femmes >90% des tumeurs ont des récepteurs r hormonaux positifs Histologie : Carcinome canalaire infiltrant (70 à 93%). Carcinome canalaire in situ (0 à 7%). Carcinome lobulaire exceptionnel, vu dans le syndrome de Klinefelter. Métastases M rares (prostate, poumon, mélanome m et lymphome).

23 Cancer du sein Clinique Délai diagnostic, souvent long +++L homme néglige n les nodules mammaires ne pensant pas qu il existe des cancers du sein chez l hommel Le plus fréquent : Masse palpable isolée, dure, indolore, excentrée e par rapport à l aréole. Masse fixée. Rétraction isolée e du mamelon Ecoulement mamelonnaire isolé=biopsie chirurgicale quelque soit les résultats r d imageried Lésions croûteuses et inflammation du mamelon Adénopathies axillaires (25 à 50 % des cas) Métastases

24 Carcinome canalaire infiltrant évoluant depuis plusieurs années. Patient non inquiet car la masse n était pas douloureuse. Délai diagnostic+++

25 Masse du quadrant supéro-externe du sein droit indolore évoluant depuis 2 ans excentrée par rapport au mamelon, typique d une lésion tumorale. Histologie : carcinome canalaire infiltrant.

26 Cancer du sein Mammographie Critères res de malignité identiques à ceux recherchés s chez la femme. Souvent il s agit s d une d masse Les calcifications sont rares

27 Cancer du sein Echographie Critères res de malignité : ils sont identiques à ceux notés s chez la femme. Nodule tumoral tissulaire le plus fréquent Si lésion l kystique complexe, la cytologie seule peut être négative. n Faire une BIOPSIE et quelque soit les résultats, r exérèse chirurgicale obligatoire. Intérêt principal de l él échographie : exploration des chaînes ganglionnaires

28 Cancer du sein IRM Pas d indication d d IRM d chez l hommel MORAKKABATI-SPITZ N. Radiology 2005

29 Profil Nodule indolore évoluant depuis plusieurs années chez un patient de 66 ans. A signalé le nodule au chirurgien qui venait de l opérer d une cholécystite aiguë. Spicule Face Nodule spiculé dense excentré par rapport au mamelon : Image ACR5 Carcinome canalaire infiltrant

30 Clichés de face Patient de 66 ans Nodule indolore tumoral Évoluant depuis plusieurs années Patient de 22 ans Nodule rétromamelonnaire Douloureux récent Gynécomastie ronde Diagnostic différentiel entre la gynécomastie ronde et le nodule tumoral: C est avant tout clinique Densité plus importante du nodule tumoral aspect excentré Par rapport au mamelon Du nodule tumoral ce qui n est pas le cas de la gynécomastie ronde

31 droit gauche Monsieur V. consulte pour un nodule du sein droit indolore évoluant depuis 2 ans Déformation de la glande mammaire droite qui est attirée en profondeur Clichés obliques Gynécomastie Gauche dendritique

32 Droit Gauche Monsieur V. consulte pour un nodule du sein droit indolore évoluant depuis 2 ans Opacité, du quadrant externe Droit, dense à contours flous en arrière de la glande mammaire Clichés de face Gynécomastie dendritique gauche

33 Centré sur le quadrant externe sein droit On visualise plusieurs microcalcifications punctiformes dans la masse

34 Echographie de Monsieur V Quadrant supéro-externe du sein droit Nodule tissulaire avec une petite portion anéchogène kystique à grand axe horizontal, sans Modification du faisceau en postérieur Histologie : carcinome canalaire infiltrant

35 droit Patient de 68 ans consultant pour une rétraction mamelonnaire droite évoluant depuis plusieurs semaines : Importance de la clinique Opacité rétromamelonnaire Droite à contours irréguliers Sein gauche : petit résidu Glandulaire rétroaréolaire Clichés obliques gauche

36 Correlation échographique : image Hypoéchogène irrégulière à grand axe vertical avec cône d ombre postèrieur : carcinome canalaire infiltrant

37 Deux nodules du quadrant supéro-externe du sein gauche apparus chez un patient de 64 ans Nodule dense rétromamelonnaire à contours lobulés Nodule moins dense à Contours postérieurs flous Deux métastases ganglionnaires D un mélanome du bras gauche

38 Diagnostics différentiels Lésions bénignesb Gynécomastie ronde : importance de la localisation par rapport au mamelon Lipome : image claire en mammographie Hématome Ganglion bénin b intra mammaire Cytostéaton atonécrose Abcès

39 Adipomastie bilatérale Macrocalcification dans le Sein gauche Probable calcification De cytostéatonécrose

40 Patient de 75 ans insuffisant rénal chronique. Altération de l état général et apparition d un nodule du quadrant supéro externe du sein droit. Biopsie : aspect inflammatoire d un nodule sous cutané sans cellule tumorale

41 Gynécomastie dendritique Oblique Gauche Face Profil

42 Même patient clichés agrandis Quelques microcalcifications punctiformes régulières Et une macrocalcification

43 Même patient en échographie Gynécomastie centrée sur le mamelon Confirmation d une gynécomastie sans lésion suspecte après chirurgie

44 INDICATIONS DE L IMAGERIEL du sein chez l hommel (S assurer du sexe à la naissance ) Nouveau nén et adolescent : examen clinique seul Adulte de moins de 40 ans : avec élargissement diffus du sein ou masse mobile non indurée e, centrée e en arrière re du mamelon : il s agit d une d gynécomastie : pas de mammographie sauf autre indication clinique (Famille BRCA2, Irradiation thoracique.. ). Examen et échographie des testicules. Adulte de plus de 40 ans : Cancer rare, souvent cliniquement évident nécessitant n d embld emblée e une biopsie. Echographie pour la recherche d add adénopathie. Mammographie pour confirmer une gynécomastie ou adipomastie. Seul bénéfice b de la mammographie : guidée e les prélèvements d une masse suspecte (Hines( Hines,, Mayo Clinic Proc 2007)

45 BIBLIOGRAPHIE Appelbaum AH, Radiographics Chen L, Radiographics Hines SL, Mayo Clin Proc Munn S, AJR Yang WT, AJR 2001.