Anaphylaxie. Dr Lynda Vandertuin 17 septembre 2014

Transcription

1 Dr Lynda Vandertuin 17 septembre

2 L anaphylaxie est une urgence médicale = L anaphylaxie est potentiellement FATALE 2

3 Quelle est l épidémiologie? «chiffres» sont sous-estimés/peu de données pédiatriques incidence annuelle avec troubles sévères de l hémodynamique de 7.9 à 9.6/ (CH) augmentation de 7 x les derniers 7 ans (GBR) 1 enfant sur 1000 possède un plan de traitement personnalisé en cas d anaphylaxie (FR) 1% de la population a déjà eu une prescription d adrénaline (Canada) anaphylaxie sévère avec décès dans 0.65 à 2% des cas (EU) 3

4 L anaphylaxie, qu est ce que c est? C est une réaction d hypersensibilité systémique, sévère, aiguë et menaçant la vie! Due à la libération systémique de médiateurs depuis les mastocytes et les basophiles induites par des allergènes! Atteinte des voies aériennes, de la respiration ou de l hémodynamique et souvent une atteinte cutanéomuqueuse 4

5 Comment poser le diagnostic? Plusieurs panels d experts se réunissent régulièrement afin de définir l anaphylaxie, sa prise en charge et son traitement juillet 2005: 2ème symposium sur Définition and Management of Anaphylaxis avec les critères cliniques avril 2007: publication de guidelines par «European Academy of Allergology & Clinical Immunology (EAACI)» sur la prise en charge d anaphylaxie pédiatrique mars 2011: guidelines publiés par «World Allergy Organization on Anaphylaxis» 5

6 Comment poser le diagnostic? AbiKhalil et al. Anaphylaxie. RMS 14 aout

7 Diagnostic en présence de critères cliniques? le début est rapide et aigu : minutes à quelques heures! atteinte cutanée : dans 80 à 90% des enfants si la présentation clinique est typique et le patient a des antécédents d allergie si la présentation clinique est typique après une exposition à un probable allergène 7

8 Physiopathologie de l anaphylaxie : Science & Technology 6th Report. July

9 Physiopathologie d anaphylaxie : copyright Alila Medical Media 9

10 Types de réponses immunologiques : Selon Gell& Coombs Type I : IgE médié Type II : médié par les anticorps de type IgG(avec cytolyse) ou IgGet IgM(avec activation du complément) Type III : médié par les Complexes Immuns avec activation du complément et de l inflammation Type IV : médié par les cellules (Th1 avec sécrétion cytokines et activation des macrophages) 10

11 Principaux médiateurs impliqués : PRIMARY Histamine Serotonine Eosinophil Chemotactic Factor Neutrophil chemotactic factor Proteases SECONDARY Platelet-activating factor Leukotrienes (SRS-A) Prostaglandins Bradykines Cytokines IL-1 and TNF-α IL-2 to IL-6, TGF-β, GM-CSF Effects Augmentation perméabilité vasculaire: contraction muscles lisses Augmentation perméabilité vasculaire : contraction muscles lisses Chemotaxis des Eosinophils Chemotaxis des Neutrophils Sécrétion de la muqueuse bronchiale; dégradation de la membrane des vaisseaux sanguins; génération des produits de complément Effects Agrégation plaquettaire et dégranulation; contraction muscles lisses pulmonaire Augmentation perméabilité vasculaire; contraction muscles lisses pulmonaire Vasodilatation; contraction muscles lisses pulmonaire; agrégation plaquettaire Augmentation perméabilité vasculaire; contraction muscles lisses Anaphylaxie systémique;augmentation l expression des CAMssur des cellules endothéliales veineux; Autres effets 11

12 Réponse selon le site de contact avec l allergène : 12

13 Agents principaux responsables d anaphylaxie en pédiatrie : 56 % Aliments 5 % Médicaments 5 % Venins d insectes (hyménoptères) Hypersensibilité au Latex Substances Bioactives p.ex. Sang, plasma Induit par l Exercice Allergènes de l environnement p.ex. acariens, pollen Idiopathique 13

14 Principaux Allergènes Alimentaires : cacahuètes et autres oléagineux grains de sésame poisson fruits de mer lait œufs blé & orge soja cèleri, épices édulcorants 14

15 Principaux Allergènes Alimentaires : Moneret-Vautrin et al. Allergy

16 Principaux allergènes médicamenteux : antibiotiques p.ex. pénicilline intra-musculaire, antituberculeux antiviraux antifungique AINS βéta-bloquants agents de chimiothérapie p.ex. Carboplatin, doxorubicin agents biologiques p.ex. anticorps monoclonaux : cetuximab, rituximab, infliximab & omalizumab contaminants contenus dans les médicaments p.ex. sulfate d héparine herbes médicinales produits de contraste radiologique médicaments utilisés en anesthésie: bloquants neuromusculaire, hypnotiques, opioïdes immunothérapies avec des allergènes Vaccins (rarement) 16

17 Principaux Allergènes Médicamenteux : Moneret-Vautrin et al. Allergy

18 Insectes : Venin d Hyménoptères : guêpe, abeille Diptères : moustique Acariens : tiques Anaphylaxie peut arriver après la première piqure 18

19 Le même allergène peut produire des réponses différentes selon le mécanisme immunologique (type I, II, III, IV) : 19

20 Signes & Symptômes d anaphylaxie : 20

21 Signes & Symptômes d anaphylaxie : Manifestations Cutanées urticaire, prurit, angio-oedème, érythème Enfants 80-90% 21

22 Signes & Symptômes d anaphylaxie : Respiratoires Voies Aériennes Supérieures (VAS) : stridor, voix rauque, œdème laryngé, œdème de la luette, gonflement lèvres/ langue, éternuements, rhinorrhée Voies Aériennes Inférieures (VAI) : toux, dyspnée, bronchospasme, sibilances, tachypnée, arrêt respiratoire Enfants 60-70% 22

23 Signes & Symptômes d anaphylaxie : Cardio-vasculaires tachycardie, hypotension, syncope, arythmies, pâleur, cyanose, arrêt cardiaque Enfants 10 30% 23

24 Anaphylaxis Signes & Symptômes d anaphylaxie : Gastro-intestinaux nausée, vomissements, diarrhées, douleur abdominale, dysphagie Enfants < 10% 24

25 Signes & Symptômes d anaphylaxie : Généraux et Neurologiques Céphalée, Irritable, fatigue, léthargie, vertige, somnolence, inconscience, coma 25

26 Signes & Symptômes d anaphylaxie : Moneret-Vautrin et al. Allergy

27 Anaphylaxie touche des systèmes multiples : 27

28 Stades d Anaphylaxie (selon Muller) : Stade Cutanée Digestif Respiratoire Cardiovasculaire I Urticaire généralisée avec prurit Neurologique Ø Ø Ø Changement d activité II I + Angio-oedème Douleur abdominale, diarrhées, vomissements III II II + Dysphagie Ø Ø Anxiété, vertiges Dyspnée, dysphonie, stridor, sibilances Ø Nausée, sensation de mort imminente IV II III + incontinence III + cyanose, saturation < 92%, arrêt respiratoire Hypotension, dysrythmie, bradycardie, arrêt cardiaque Confusion, perte de connaissance 28

29 Choc d autres origines septique, hémorragique, cardiaque: sans signes cutanés pour soutenir le diagnostic d anaphylaxie Asthme aigu : sans urticaire ni angio-oedème, douleur abdominale avec hypotension Malaise : hypotension mais sans pâleur ni sudation Anxiété/crise de panique : associé avec sentiment de mort imminente, dyspnée, érythème, tachycardie et symptômes gastro-intestinaux mais sans urticaire, sibilancesni hypotension Syndromes postprandiaux, Sécrétion excessive d histamine endogène, Maladies non-organiques D autres diagnostic différentiel selon l âge et le genre : aspiration de corps étrangers, étouffement sur fausse route chez les enfants 29

30 Diagnostic différentiel de l anaphylaxie : WHO Pediatric Handbook 30

31 Diagnostic différentiel: Anaphylaxie 31

32 Prise en charge du Patient : 1. Traitement initial (Pré-hospitalier) 2. Prise en charge hospitalière 32

33 Traitement d urgence à l extérieur de l hôpital : Epinéphrine(adrénaline) auto-injectableintramusculaire (IM) Disponible en 2 dosages EPIPEN/JEXT : 0.15 mg (Junior, pour enfants de 10 à 30 kg) 0.3 mg Chez l enfant le dose d épinéphrine recommandée est de 0.01mg/kg (1:1000) : 33

34 Utilisation de l épinéphrine auto-injectable : 34

35 Utilisation de l épinéphrine auto-injectable : 35

36 Traitement d urgence à domicile: si l EPINEPHRINE a été administrée ou non, il faut de toute urgence CONSULTER LE SERVICE MEDICAL LE PLUS PROCHE 36

37 Prise en charge en milieu Hospitalier (1) : 1. Evaluation rapide et complète des voies aériennes, respiration et circulation (ABC) 2. Administration immédiate de l épinéphrineen intramusculaire (si pas encore administré) en même que l évaluation initiale 3. Si les signes montrent une obstruction des voies aériennes (stridor, œdème de la langue ou de la luette) OU une détresse respiratoire sévère, préparer précocement pour une intubation : «séquence rapide d intubation! 4. Etablir une voie veineuse (ligne IV) rapidement sans retarder l administration d épinéphrine 37

38 Prise en charge en milieu Hospitalière (2) : 5. Administrez de l Oxygène supplémentaire et mettre en place une surveillance cardiorespiratoire 6. Placez 2 accès veineux de gros calibre (Augmentation de la perméabilité vasculaire avec une perte potentielle de 35% de volume circulant) 7. Administrez agressivement du volume avec des bolusde 20ml/kg de NaCl0.9% si choc hypovolémique/ hypotension et répéter si nécessaire 8. Si l accès veineux n est pas obtenu placez une aiguille Interosseuse (IO) 38

39 Prise en charge en milieu Hospitalière (3) : 9. Répétez l évaluation clinique continuellement (signes vitaux) et évaluez la nécessité d intuber, de donner plus de volume ou d introduire un soutien inotrope. 9. Débutez des traitements de deuxième ligne : antagonistes H1- et H2- histamine & des stéroïdes 9. Evaluez la nécessité d aérosols par exemple d adrénaline (si obstruction des VAS) ou de salbutamol(si des signes d atteinte des VAI avec sibilances ou dyspnée) 9. Evaluez le patient continuellement 39

40 Epinéphrine (Adrénaline) : Traitement d Urgence Médicament essentiel dans le traitement de l anaphylaxie 40

41 Effets de l Epinéphrine : Anaphylaxie Sauver la vie grâce aux effets vasoconstricteurs via les récepteurs alpha-1 adrénergique dans la plupart des organes : capable de prévenir et de relâcher l obstruction des voies aériennes avec l œdème. Prévenir et diminuer l hypotension. Agoniste Beta-1 adrénergique avec propriétés inotropes et chronotropes : augmenter la puissance et la fréquence des contractions cardiaques. Agoniste Beta-2 adrénergique propriétés : diminuer la relâchement des médiateurs, dilatation bronchique et diminuer l urticaire. 41

42 Effets de l Epinéphrine : Anaphylaxie Epinéphrine Alpha-1 adrénergique Alpha-2 adrénergique Beta-1 adrénergique Beta-2 adrénergique vasoconstriction Relâchement Nor Inotrope Bronchodilation Résistance périphérique Relâchement Insuline Chronotrope Vasodilatation Œdème muqueuse Glycogenolyse Relâchement Médiateur Kemp et al. Allergy

43 Epinéphrine (Adrénaline) : administration IM 0.01mg/kg de la solution 1:1000 (1mg/mL) Dosage pédiatrique : 0.3 mg chez l enfant > 30 kg 0.15 mg enfants 10 à 30 kg Pic plasmatique et concentration tissulaire sont obtenus rapidement Répéter la dose toutes les 5 à 16 minutes selon la sévérité de la réaction initiale et de la réponse Réponse est obtenue après 1 à 2 injections Réponse biphasiquedans une fenêtre d une à 72 heures (normalement après 8 à 10 heures) 43

44 Epinéphrine (Adrénaline) : Réponse biphasique Ellis et al. CMAJ,

45 Epinéphrine (Adrénaline) : Effets secondaires Pâleur, trémor, anxiété, palpitations, vertiges, et céphalées Quand ses effets sont présents, l indication qu une dose thérapeutique a été donnée Effets secondaires sérieux : arhythmiesventriculaires, crise hypertensive, œdème pulmonaire -> indication d un surdosage du traitement ou traitement IV trop rapide ou en bolus, erreur du dosage (1:1000 solution donné comme dose IV p.ex 0.1mg/kg of 1:10 000) 45

46 Epinéphrine (Adrénaline) : fenêtre thérapeutique Kemp et al. Allergy

47 Prise en Charge Aigue en milieu hospitalier : Plusieurs Algorithmes pour la prise en charge sont proposés : 1. European Academy of Allergology and clinical immunology (EAACI) taskforce on Anaphylaxis in Children 47

48 What is the mechanism of Anaphylaxis : Source : Muraroet al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007 DOI: /j x 48

49 Prise en Charge aiguë en milieu hospitalier : Plusieurs algorithmes pour la prise en charge sont proposés : 2. Canadian Paediatric Society : Acute Care Committee 49

50 Acute management of anaphylaxis in Hospital 50

51 Pas nécessaire d effectuer des examens particuliers d autant que la situation est potentiellement fatale! Mais, préparer une tube de plasma pour : Tryptasetaux: 15 minutes à 3 heures après le début de la réaction -peut être élevé si l anaphylaxie est suite à une piqûre d insecte ou de médicament injecté -peut être normal si l anaphylaxie est due à un aliment ou chez un patient normo-tensif -utile d effectuer des séries de mesures taux d histamine : 15 à 60 minutes après le début de la réaction Taux des médicaments si suspicion qu il soit la cause d anaphylaxie D autres analyses faites en recherche : PAF et carboxypeptidase A3 51

52 Traitement de 2ème ligne : Ne pas retarder l administration immédiate d Epinéphrine les Effets de ces médicaments sont extrapolés de leur utilisation dans d autres maladies 52

53 Traitement de 2ème ligne : H1-Antihistamines: soulage la prurit, érythème, urticaire, angiooedemeet les symptômes nasaux et oculaires Beta-2 Adrenergic Agonists: traitement supplémentaire si toux, sibilances, dyspnée pas amélioré par le traitement d épinéphrine Glucocorticoids: arrêt la transcription des gènes activé dans la production des protéines pro-inflammatoire & peut potentiellement améliorer les symptômes d anaphylaxie tardif et éviter la réponse biphasique H2-Antihistamines: diminuer l érythème, céphalées, et d autres symptômes généraux 53

54 Traitement de 2ème ligne : H1- antihistamines Chlorpheniramin (iv/im) Clemastine (iv) Diphenhydramin (p.os.) Cetrizine/Levocetrizine (p.os) Loratadine/Desloratadine (p.os) Beta-2 Adrenergic Agonists Salbutamol(aerosol/meterdosed/iv) 0.1mg/kg (max 4mg) mg/kg (max 1mg) 1-2mg/kg(max mg) 0.2mg/kg 10mg (> 12 years) Drops by age/100mcg puff/ 5-10mcg/kg/min Glucocorticoids Hydrocortisone (p.os) Methylprednisolone (iv) Prednisone/solone (p.os) 0.5-2mg/kg (max 50mg) 2mg/kg (max 100mg) 2mg/kg (max 60mg) H2 - antihistamines Cimetidine (iv/p.os) 5-10mg 54

55 Pronostic après anaphylaxie sévère : Fatale : 0.65 à 2% des cas chez les enfants entre 2 et 3 ans Présentation : accompagnée avec bronchospasme sévère dans 96% des cas Allergène : cacahuètes dans 63% des cas & d autres fruits en coques 31% des cas 55

56 Facteurs de risque de gravité de l anaphylaxie : patients avec antécédents d une réaction d anaphylaxie et de réactions sévères âges extrêmes : jeunes/âgés maladies concomitantes : asthme, maladies cardiovasculaire, anomalie des mastocytes (mastocytoses ou désordre clonal) médicaments donnés en même temps : β-adrenergic blockers & inhibiteurs de l IEC drogues et médicaments non-prescrits, alcool D autres facteurs qui peuvent amplifier l épisode aigu : exercice, infection 56

57 Surveillance à l Hôpital : Anaphylaxie Attention réponse bi-phasique chez 11% des enfants Si signes respiratoires et cardiovasculaires minimum 4 heures de surveillance Patients avec réaction sévère ou ayant nécessité des doses répétés d épinéphrine minimum 8 heures de surveillance 57

58 A la sortie d hôpital : Anaphylaxie Identification de l allergène : anamnèse détaillée de l épisode aigu connaître si il existe une Mastocytoseou un déficit en C1-inhibiteur explications sur l utilisation et le traitement par l adrénaline auto-injectable : pourquoi, comment et quand! plan d action personnalisé écrit en cas d urgence Identification médicale soit par bracelet soit par carte Organisez un suivi avec spécialiste en allergologie avec confirmation de l allergène avec un plan d éviction +/- désensibilisation 58

59 Indications à une prescription d adrénaline autoinjectable: Antécédents d anaphylaxie Asthme mal contrôlé Réaction modérée aux noix et arachides Réaction à des traces de l aliment Anaphylaxie Idiopathique ou à l effort Eloignement géographique 59

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61 Aide-mémoire (GSK) : Anaphylaxie 61

62 Aide-mémoire (GSK) : Anaphylaxie 62

63 Aide mémoire (GSK) : Anaphylaxie 63

64 Aide mémoire (GSK) : Anaphylaxie 64

65 Aide mémoire (GSK) : Anaphylaxie 65

66 Aide-mémoire (GSK) : Anaphylaxie 66

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68 Aide-mémoire (GSK) : Anaphylaxie 68

69 Merci pour votre attention! Des questions? 69

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71 Références : 1. Simons et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines : Summary. J Allergy ClinImmunolvol127, no 3. March Muraroet al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the EAACI. Allergy Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. Paediatr Child Health 2011: 16 (1); Kemp et al. Epinephrine : the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008: 63; Stone et al. Mediators Released during Human Anaphylaxis. CurrAllergy Asthma Rep Nov Ellis et al. Diagnosis and Management of Anaphylaxis. CMAJ 2003: 169 (4). 7. Moneret-Vautrinet al. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005: 60; AbiKhalilet al. Anaphylaxieet étatde choc anaphlylactique. RMS 2014: 10;