Nouveaux contrats responsables : enjeux et obligations

Transcription

1 Regards d experts Nouveaux contrats responsables : enjeux et obligations CERTIFIÉ 100 % Expertise Humanis CONFORME Décryptons ensemble ces nouveautés réglementaires : obligations du nouveau cahier des charges, calendrier de mise en place, avantages fiscaux humanis.com

2 Nouvelle réglementation sur les contrats responsables : nos experts répondent à vos questions, Encadrer les dépenses de santé, tel est l objectif initial des contrats responsables, entrés en vigueur en Un cahier des charges strict doit être respecté par les complémentaires Santé. Fin 2014, la Loi de financement de la Sécurité sociale renforce les conditions d un contrat responsable par de nouvelles dispositions, qui doivent s appliquer à toutes les complémentaires Santé collectives et obligatoires d ici au 31 décembre 2017 : vous êtes donc directement concerné. Qu est-ce qu un contrat responsable? Pour être considéré comme «responsable», un contrat Frais de santé doit encourager les assurés à respecter le parcours de soins, c est-à-dire à consulter leur médecin traitant avant tout spécialiste, et prendre en charge des garanties minimales, conformément à un cahier des charges clairement défini. Sont concernés aussi bien les contrats santé pour les travailleurs non salariés et les individuels que les contrats santé d entreprises (pour les salariés). Le cahier des charges : des obligations à respecter Pour être considéré comme responsable, votre contrat doit prendre en charge : Virginie Hauswald - Directeur Clients, Stratégie, Marketing et Innovation Ces contraintes s appliquent à Humanis comme à l ensemble des acteurs du marché de la complémentaire santé (institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d assurance).» Consultations et actes médicaux 100 % du ticket modérateur* sauf pour les médicaments remboursés à hauteur de 30 % ou 15 % par la Sécurité sociale, l homéopathie et les cures thermales Forfait journalier hospitalier 100 % du forfait, sans limitation de durée Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD). Dépassements d honoraires (si le contrat prévoit leur prise en charge) L intégralité des dépassements d honoraires pour les médecins adhérents au Contrat d accès aux soins (CAS), dans la limite des garanties contractuelles Les dépassements d honoraires des médecins non adhérents au CAS ne peuvent donner lieu à une prise en charge supérieure à 100 % du tarif opposable (ce montant est fixé à 125 % pour les soins délivrés en 2015 et 2016 afin de faciliter la transition). Cette prise en charge doit être inférieure d au moins 20 % du tarif de responsabilité à celle prévue pour les médecins adhérant au CAS. C est le moins favorable des deux plafonds qui est appliqué. * Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale (moins, s il y a lieu, la participation forfaitaire de 1 ).

3 conseils à l appui OPTIQUE >>> Limité à un équipement (verres + monture) tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 18 ans (limité à un équipement par an) Equipement (verres + monture) MINI MAXI A 2 verres simples foyer. Sphère comprise entre - 6 et + 6 et cylindre Monture C 2 verres complexes. Sphère hors zone de - 6 à + 6 ou cylindre supérieur à + 4 multifocaux ou progressifs + Monture F 2 verres hypercomplexes. Verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 ou a verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 pour adulte + Monture A+C=B 1 verre simple foyer et 1 verre complexe + Monture A+F=D 1 verre simple foyer et 1 verre hypercomplexe + Monture C+F=E 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe + Monture Dans tous les cas, le prix de la monture est limité à 150. Les contrats Frais de santé collectifs et obligatoires d entreprises «responsables» ont en revanche l interdiction de rembourser en cas de non respect du parcours de soins : les majorations de ticket modérateur appliquées par la Sécurité sociale ; les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques des spécialistes consultés dans la limite de 8 (règle générale), (pratiqués par les spécialistes hors parcours de soins coordonnés et hors protocole de soins). Par ailleurs, quel que soit le cas, les contrats responsables ne prennent pas en charge le forfait d 1 sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie. De la même manière, ils ne remboursent pas les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport. et des avantages fiscaux et sociaux pour tous Le régime fiscal et social des contrats responsables est particulièrement avantageux : pour les entreprises : la part de cotisation prise en charge par l employeur est exonérée de charges sociales*. Elle est toutefois soumise au forfait social de 8 % dans les entreprises de plus de 10 salariés ; pour les travailleurs non salariés : les primes versées sont fiscalement déductibles (dans la limite d un certain plafond) dans le cadre du dispositif des contrats Madelin ; pour les salariés : la part de cotisation salariale restant à charge est déductible du revenu imposable* ; pour tous **: la taxe sur les conventions d assurance (TSCA) est à 7 %, contre 14 % pour les contrats non responsables. Bertrand Bourdanel Directeur Juridique Adjoint en charge de l Assurance de personnes Le caractère responsable d un contrat s apprécie au regard de l ensemble des garanties proposées (y compris en cas de présence d options). L entreprise qui souhaiterait proposer à ses salariés le bénéfice de garanties optionnelles dépassant les plafonds légaux devra donc scinder ses contrats : souscrire un contrat socle continuant à bénéficier du régime fiscal et social de faveur et un autre contrat dit surcomplémentaire pour les garanties optionnelles dépassant les plafonds légaux.» Annick Bombardier Directeur fiscal Le non-respect des dispositions «contrat responsable» fait encourir le risque à l entreprise de perdre le bénéfice du régime de faveur social en cas de contrôle URSSAF.» * dans la limite d un plafond réglementaire - ** des particularités existent pour les entreprises relevant du régime agricole.

4 O N S E REPÈRES Généralisation de la complémentaire santé en 2016 À compter du 1 er janvier 2016, chaque entreprise devra faire bénéficier à l ensemble de ses salariés d une complémentaire santé collective et obligatoire, sans condition d ancienneté et avec une prise en charge à hauteur de 50 % minimum des cotisations. Si votre contrat imposait jusqu alors une condition d ancienneté ou si la part patronale des cotisations était inférieure à 50 %, vous devrez donc le modifier, sous peine de sanctions et de risque prud homal. Toutes les entreprises, quels que soient leur taille, leur statut ou leur secteur d activité, sont concernées. Pour en savoir plus : santeprohumanis.com Contrat responsable et panier de soins, deux contraintes à respecter Chaque complémentaire santé collective et obligatoire devra faire bénéficier aux salariés de remboursements santé sur des garanties minimales, appelées «panier de soins». Les principaux frais de santé (consultations médicales, soins dentaires, pharmacie, optique, forfait journalier, prothèses dentaires) seront ainsi couverts. Afin d éviter tout risque URSSAF, fiscal et prud homal, tous les contrats collectifs devront obligatoirement respecter, à la fois, le panier de soins au 1 er janvier 2016 mais également le nouveau cahier des charges des contrats responsables. Zoom sur les contrats d accès aux soins Signé entre la Sécurité sociale et les médecins libéraux autorisés à pratiquer des dépassements d honoraires, le contrat d accès aux soins (CAS) vise à encadrer les dépassements d honoraires. En pratique, les médecins signataires s engagent à ne pas augmenter leurs honoraires libres durant trois ans et à effectuer une partie de leurs consultations aux tarifs conventionnés. En contrepartie, ils bénéficient d un allégement de leurs cotisations sociales et d un alignement de leur base de remboursement sur le secteur 1. Pour savoir si un médecin traitant est signataire d un CAS, rendez-vous sur ameli-direct.fr Exemple de prise en charge des dépassements d honoraires Alain consulte un spécialiste, pour un avis ponctuel, dans le respect du parcours de soins. Sa consultation lui coûte 60. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 46. En passant par un médecin sous CAS, Alain bénéficiera d un meilleur remboursement. Si le spécialiste est signataire du CAS Si le spécialiste n est pas signataire du CAS Remboursement de la Sécurité sociale 32,20-1 * 32,20-1 * Exemple de remboursement Humanis (issu du produit Humanis Safe Santé facile - 25,30 16,10 Formule 2) Reste à charge pour Alain 3,50 12,70 * participation forfaitaire Sources : Article 56 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour Décret n du 18 novembre Circulaire N DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales - Informations actualisées au 20 avril 2015.

5 Quel est le calendrier de mise en conformité à respecter? Ces nouvelles dispositions doivent être appliquées au 1 er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter de cette date. Pour certains contrats collectifs et obligatoires, un délai de mise en conformité a été accordé : CONTRATS DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ L acte juridique* a-t-il été signé ou modifié après le 18 novembre 2014? Daniel Labat Responsable Service Comptes Clients Si le contrat est signé avant le 1 er avril 2015 Le contrat continue à bénéficier des avantages jusqu à la prochaine échéance principale soit dans la majorité des cas au plus tard le 1 er janvier 2016 où il devra respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable pour continuer à en bénéficier. (Cas pour un contrat conclu entre le 19 novembre 2014 et le 31 mars 2015) OUI Si le contrat est signé à partir du 1 er avril 2015 Le contrat doit alors directement respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux. (Cas pour un contrat conclu à partir du 1 er avril 2015) * Acte juridique : décision unilatérale de l employeur (DUE), référendum ou accord collectif. IMPACTS pour vos contrats Humanis : NON Le contrat doit respecter le nouveau cahier des charges du contrat responsable au plus tard le 1 er janvier 2018 pour continuer à bénéficier du régime fiscal et social favorable. (Cas pour un contrat conclu avant le 19 novembre 2014) Attention : Le contrat doit remplir également le cahier des charges du panier de soins ANI au 1 er janvier La notion d acte juridique modifié concerne toutes les évolutions comme par exemple : les évolutions qui résultent de la conformité au panier de soins minimum de la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013, les changements de garanties ou de la répartition parts patronale et salariale pour être conforme à la généralisation de la complémentaire santé, du montant des cotisations, des dispenses d affiliation etc. Cependant, une clause d indexation des cotisations fixée par l acte de mise en place ne remet pas en cause la période transitoire. En revanche, un redressement technique effectué en début d année supérieur à ce qui est prévu par la clause d indexation implique la modification de l acte. Avant toute modification, vous pouvez vous rapprocher d Humanis.» Questions à Maryannick Frapsauce Directeur du projet Mise en conformité des contrats Humanis et Annika Milville Directeur Grand Courtage Humanis Quel est l objectif du projet mise en conformité? Concrètement, il s agit de définir et d appliquer la politique de mise en conformité afférente aux évolutions règlementaires de la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013 (panier de soins minimum ANI) et du Contrat responsable (plancher et plafonds de garanties). Après avoir posé cet objectif principal, les déclinaisons sont nombreuses pour le groupe Humanis, ses clients et ses partenaires : cartographie des données, devoir d information et de conseil, révision des offres et des contrats, etc. Quelles sont les incidences pour les entreprises et les salariés? Ces évolutions règlementaires sont positives : elles favorisent l accès à certains soins et améliorent la couverture santé des assurés, tout en encadrant certains niveaux de garantie pour maîtriser l évolution des tarifs. Elles nécessitent cependant des aménagements complexes des garanties et, en conséquence, un effort important de communication aux entreprises et aux assurés dans un temps limité. Pour Humanis, la mise en conformité oblige à une étude de l ensemble du portefeuille, ce qui se traduira par une nouvelle définition des garanties. Notre objectif est de poursuivre la satisfaction des besoins et attentes de nos clients en étant en conformité avec les nouvelles dispositions réglementaires et, par notre conseil, d éviter tout risque URSSAF, fiscal et prud homal.

6 Faites confiance à un spécialiste pour vous guider dans vos démarches Acteur de référence de la protection sociale complémentaire, Humanis s engage à vous accompagner dans la mise en conformité de vos régimes actuels. Forts d un savoir-faire technique et d une expertise juridique reconnus, nous vous donnons les clés pour tirer le meilleur profit de la réglementation et attirons votre attention sur les pièges à éviter. Nos conseillers sont à votre disposition pour vérifier la conformité de vos contrats en cours et mener avec vous les adaptations nécessaires. N Cristal APPEL NON SURTAXÉ du lundi au vendredi de 8h à 18h Humanis s engage pour vous au quotidien (Chiffres au 31 décembre 2014) 1 er 700 acteur mille de la santé entreprises collective adhérentes Pour en savoir plus sur la mise en conformité des contrats consultez notre foire aux questions sur entreprises.humanis.com flashez le QR Code ou rendez-vous sur generalisation-complementaire-sante.humanis.com 10 millions de personnes protégées Notre mission de protection sociale : faire en sorte que chaque personne, quels que soient son âge et sa situation, vive mieux. Au quotidien, nous œuvrons pour : garantir les frais de santé des adhérents, les conseiller et leur proposer des actions de prévention, protéger les salariés et leur famille face aux conséquences des aléas de la vie (accident, maladie, décès), accompagner les partenaires dans la gestion de leurs contrats collectifs. Direction communication et développement durable DOC HUMANIS10-15 Crédit photo : Inmagine, Dix-dix.com Produits assurés par Humanis Prévoyance, institution de Prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale siège social : 29 boulevard Edgar Quinet Paris ; ou par les mutuelles membres de l Union Radiance Groupe Humanis, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro siège social : 139/147 rue Paul Vaillant-Couturier Malakoff ; ou par la Mutuelle Interprofessionnelle SMI, mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro siège social : 2, rue Laborde Paris cedex 08.